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Tratamiento del hipertiroidismo con yodo 131: riesgo-beneficio
Treatment of hyperthyroidism with iodine 131: risk and benefit
E. VILARDELL LATORREa
a Servei d'Endocrinologia y Nutrició. Hospital Clínic i Universitari. Barcelona
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El yodo 131 emite dos tipos de radiaciones&#58; beta y gamma&#46; Las part&#237;culas beta destruyen las c&#233;lulas foliculares que atrapan el yodo y tambi&#233;n las del &#225;rea inmediata&#46; Los hallazgos histol&#243;gicos despu&#233;s del radioyodo incluyen necrosis celular&#44; edema&#44; infiltraci&#243;n leucocitaria y fibrosis<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En definitiva&#44; se produce una tiroiditis por radiaci&#243;n que conduce a endarteritis&#44; fibrosis intersticial y eventual atrofia de la gl&#225;ndula&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El yodo 131&#44; con 7 d&#237;as de hemivida efectiva&#44; es el is&#243;topo utilizado para el tratamiento del hipertiroidismo y tambi&#233;n para el del c&#225;ncer de tiroides&#46; No hay unanimidad absoluta en relaci&#243;n con las dosis a administrar&#44; pero se aceptan ciertas recomendaciones&#46; Es habitual considerar criterios diferentes para la selecci&#243;n de dosis seg&#250;n se trate de un hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow o por bocio nodular t&#243;xico<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El m&#233;todo m&#225;s com&#250;n para determinar la dosis a emplear utiliza f&#243;rmulas basadas en el tama&#241;o tiroideo estimado por palpaci&#243;n o por ultrasonograf&#237;a y en el c&#225;lculo de la hemivida del radioyodo a partir de una simple captaci&#243;n realizada a las 24 h de su administraci&#243;n&#46; En cualquier caso&#44; lo que se busca es administrar una radiaci&#243;n suficiente para conseguir el eutiroidismo sin provocarle al paciente un hipotiroidismo&#44; objetivo que desgraciadamente todav&#237;a no se puede alcanzar en muchos casos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento con radioyodo est&#225; absolutamente contraindicado en gestantes&#46; En una publicaci&#243;n reciente<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; se describen los efectos secundarios observados en el caso de una mujer que recibi&#243;&#44; por desconocimiento&#44; tratamiento con radioyodo a las 20 semanas de gestaci&#243;n&#46; Est&#225; igualmente contraindicado en mujeres durante la lactancia&#46; Aquellas mujeres que son candidatas a este tratamiento&#44; pero que desean gestaci&#243;n&#44; deben ser advertidas de que deben posponerla al menos 4-6 meses despu&#233;s de finalizado el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Para Lazarus y Clarke<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; el tratamiento con radioyodo se puede administrar con seguridad a pacientes de todas las edades&#44; y para otros<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; en cambio&#44; estar&#237;a contraindicado antes de los 18 a&#241;os&#46; En ni&#241;os&#44; en general&#44; el radioyodo se ha considerado una opci&#243;n terap&#233;utica secundaria<span class="elsevierStyleSup">9</span> debido al riesgo de c&#225;ncer que puede comportar la exposici&#243;n a radiaciones ionizantes a edades tempranas&#44; a mutaciones gen&#233;ticas y a futuros problemas de fertilidad&#46; Sin embargo&#44; parece demostrado que cuando se utilizan dosis ablativas no se observan diferencias en el riesgo de neoplasias comparado con el de la poblaci&#243;n general e&#44; igualmente&#44; algunos estudios a largo plazo no muestran diferencias en la fertilidad de estos ni&#241;os cuando se comparan con la poblaci&#243;n general&#46; Algunos estudios muestran que el riesgo de c&#225;ncer de tiroides est&#225; aumentado con la exposici&#243;n a dosis bajas o moderadas de irradiaci&#243;n&#44; y es muy bajo despu&#233;s de dosis altas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se ha discutido el beneficio de este tratamiento en pacientes j&#243;venes hipertiroideos con adenomas t&#243;xicos&#44; debido a la elevada dosis de radiaci&#243;n que puede recibir el tejido tiroideo extranodular&#46; En enfermos con grandes bocios t&#243;xicos multinodulares que muestran una captaci&#243;n baja de radioyodo&#44; es predecible deducir&#44; con muchas probabilidades de certeza&#44; la inefectividad del tratamiento&#46; Faber et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> recomiendan tratamiento con radioyodo en mujeres posmenop&#225;usicas con hipertiroidismo subcl&#237;nico para prevenir la progresiva p&#233;rdida de masa &#243;sea que presentan estas pacientes&#46; Se citan&#44; como contraindicaciones relativas&#44; individuos con incontinencia urinaria &#40;necesidad de colocar una sonda urinaria&#41; y alergia al yodo&#46; Sin embargo&#44; las cantidades de yodo que se administran suelen ser muy peque&#241;as y no parecen representar un problema<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; La forma qu&#237;mica de yodo que se administra es yoduro org&#225;nico y la masa de yodo que se encuentra en una dosis terap&#233;utica de radioyodo es de 0&#44;81 &#181; g&#44; lo que explica la pr&#225;ctica ausencia de reacciones al&#233;rgicas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Aun cuando se han descrito alteraciones de las paratiroides &#40;hipo e hiperparatiroidismo&#41;&#44; &#233;stas son muy raras<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El radioyodo puede llegar a producir cicatrizaci&#243;n y distorsi&#243;n del tejido que aumente el riesgo de lesi&#243;n de estructuras vecinas en caso de tener que realizar tratamiento quir&#250;rgico despu&#233;s de su administraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En algunos de los n&#243;dulos t&#243;xicos tratados con radioyodo y tambi&#233;n de n&#243;dulos no t&#243;xicos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; ha aparecido una enfermedad de Graves-Basedow inducida por la aparici&#243;n de anticuerpos contra el receptor de la TSH &#40;TRab&#41;&#46; La existencia previa de anticuerpos antiperoxidasa &#40;anti-TPO&#41; aumenta el riesgo de presentar este tipo de efecto secundario en bocios no t&#243;xicos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El comienzo de acci&#243;n del radioyodo es lento y para conseguir un control adecuado del hipertiroidismo se necesitan varias semanas y aun meses&#46; Inicialmente&#44; puede aparecer una exacerbaci&#243;n de los s&#237;ntomas&#44; generalmente en las primeras 3 semanas despu&#233;s de la administraci&#243;n del radioyodo&#46; En adultos&#44; pero no en ni&#241;os&#44; se han descrito crisis tirot&#243;xicas<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Tambi&#233;n pueden aparecer tiroiditis graves&#44; con dolor local y disfagia por hinchaz&#243;n de la gl&#225;ndula&#44; que responden bien a analg&#233;sicos&#46; Dosis elevadas de radioyodo pueden lesionar las gl&#225;ndulas salivales&#44; por su capacidad de atrapar el yodo&#44; induciendo sialoadenitis y disminuciones de la tasa de flujo salival&#44; dosis m&#225;s peque&#241;as&#44; como las que se utilizan habitualmente en el hipertiroidismo&#44; no parecen inducir cambios&#46; En el hipertiroidismo&#44; aparecen modificaciones en la composici&#243;n de la saliva&#44; sin que se observen cambios significativos entre 3 y 42 semanas despu&#233;s de la administraci&#243;n del radioyodo<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Existe mucha controversia en relaci&#243;n al uso del radioyodo en pacientes afectados de enfermedad de Graves con oftalmopat&#237;a&#46; Para algunos autores&#44; este tratamiento puede empeorar la oftalmopat&#237;a<span class="elsevierStyleSup">11</span> y aconsejan posponerlo hasta que el problema ocular se encuentre estabilizado&#46; DeGroot et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; en un estudio prospectivo con un n&#250;mero reducido de pacientes&#44; observaron un empeoramiento de la oftalmopat&#237;a preexistente con el radioyodo&#44; compar&#225;ndolo con los pacientes tratados con antitiroideos de s&#237;ntesis&#46; Otros<span class="elsevierStyleSup">14</span> se&#241;alan&#44; por el contrario&#44; que la oftalmopat&#237;a mejora con el radioyodo&#46; Recientemente&#44; el trabajo de Bartalena et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> muestra un significativo empeoramiento de la oftalmopat&#237;a en un grupo de pacientes tratados con radioyodo&#44; comparado con otro grupo tratado con metimazol&#46; Seg&#250;n estos autores&#44; un 50&#37; de los pacientes tratados con radioyodo requirieron radioterapia orbitaria y recibieron dosis altas de prednisona para controlar su oftalmopat&#237;a frente a s&#243;lo un 1&#37; de los pacientes tratados con metimazol&#46; Por todo ello&#44; varios grupos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;15</span> consideran la posibilidad de un tratamiento concomitante con corticoides en caso de oftalmopat&#237;a&#44; al inicio de la administraci&#243;n del radioyodo y durante 4-6 o <br></br> 12 semanas<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; empezando con dosis de 40-80 mg&#47;d&#237;a&#44; que reducen progresivamente<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El tabaco y el hipotiroidismo son factores aceptados de riesgo independiente para la oftalmopat&#237;a<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; A diferencia de los adultos&#44; los ni&#241;os raramente desarrollan oftalmopat&#237;a grave y solamente un porcentaje peque&#241;o<span class="elsevierStyleSup">5</span> de ni&#241;os presenta un empeoramiento del trastorno ocular con independencia del tipo de tratamiento empleado&#58; antitiroideos&#44; radioyodo o cirug&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No est&#225; demostrada una clara y s&#243;lida relaci&#243;n causa-efecto entre tratamiento con radioyodo del hipertiroidismo y c&#225;ncer<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; aunque la generalizaci&#243;n de su uso ha inducido <br></br> preocupaci&#243;n en relaci&#243;n a sus potenciales efectos carcinog&#233;nicos&#46; En una publicaci&#243;n reciente&#44; Ron et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> concluyen que ni el hipertiroidismo ni el tratamiento con radioyodo aumentan significativamente el riesgo de mortalidad total por c&#225;ncer&#44; y aun cuando parece m&#225;s elevada la mortalidad por c&#225;ncer de tiroides despu&#233;s del radioyodo&#44; en t&#233;rminos absolutos&#44; el n&#250;mero de pacientes fue peque&#241;o y limita el poder del estudio para detectar riesgos significativos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Teniendo en cuenta la elevada prevalencia del hipertiroidismo y sus potenciales efectos a largo plazo&#44; Franklyn et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; a partir de un estudio poblacional con un per&#237;odo de seguimiento largo&#44; confirman tambi&#233;n que no hay aumento de mortalidad por c&#225;ncer en estos enfermos&#44; pero encuentran que el riesgo de muerte debido a enfermedad tiroidea estuvo aumentado en los 9 a&#241;os siguientes a la administraci&#243;n de radioyodo&#46; La principal causa de exceso de mortalidad la constituyeron las enfermedades circulatorias y fue m&#225;s acentuada en el primer a&#241;o despu&#233;s del radioyodo&#44; declinando a continuaci&#243;n&#46; No se sabe la influencia que puedan tener sobre estos resultados la gravedad o duraci&#243;n del hipertiroidismo&#44; el papel directo del radioyodo&#44; el hipotiroidismo postratamiento con sus alteraciones en las concentraciones de colesterol&#44; frecuente hipertensi&#243;n diast&#243;lica asociada y una contractilidad mioc&#225;rdica alterada&#44; adem&#225;s tambi&#233;n del posible hipertiroidismo subcl&#237;nico secundario al tratamiento sustitutivo con tiroxina&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Despu&#233;s de administrar una dosis de radioyodo a un paciente con hipertiroidismo&#44; podemos conseguir al cabo de m&#225;s o menos tiempo una normalizaci&#243;n de la funci&#243;n tiroidea&#44; y puede ser que persista el hipertiroidismo&#44; o bien que aparezca hipotiroidismo&#46; La aparici&#243;n de este &#250;ltimo depende en gran parte de la dosis de radioyodo administrada y la autoinmunidad humoral tiroidea&#44; as&#237; como de los cambios que presenta el tama&#241;o glandular<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En la enfermedad de Graves&#44; algunos autores encuentran que la funci&#243;n tiroidea inmediatamente despu&#233;s del tratamiento con radioyodo est&#225; relacionada con el volumen de la gl&#225;ndula antes del tratamiento y con el grado de reducci&#243;n de la funci&#243;n que se presenta despu&#233;s&#46; Chiovato et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> observan tambi&#233;n que la presencia de t&#237;tulos altos de TRab en estos mismos enfermos antes del radioyodo est&#225; asociada a una cierta resistencia al tratamiento&#44; con elevaciones humorales despu&#233;s de aplicado el is&#243;topo que se correlacionan con el desarrollo de hipotiroidismo&#46; Tambi&#233;n Murakami et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> hab&#237;an observado que los t&#237;tulos de TRab inmediatamente antes del tratamiento eran mucho m&#225;s elevados en los pacientes que permanec&#237;an hipertiroideos que en los que consegu&#237;an el eutiroidismo&#46; En este mismo estudio&#44; se observ&#243; a las 4 semanas del tratamiento una reducci&#243;n significativa del volumen tiroideo&#44; probablemente indicando la sensibilidad al radioyodo&#59; a los 6 y 12 meses los cambios promedio de tama&#241;o de la gl&#225;ndula no presentaban diferencias y&#44; en cambio&#44; en los enfermos que permanec&#237;an hipertiroideos el volumen tiroideo a los 6 meses era mayor que el del resto de los enfermos&#46; Parece&#44; pues&#44; que atendiendo a estos estudios podr&#237;amos concluir que la presencia de t&#237;tulos altos de TRab antes del tratamiento ser&#237;a un dato valorable para identificar a aquellos pacientes en los que el radioyodo tiene muchas posibilidades de ser ineficaz y en los que tambi&#233;n observar&#237;amos menores reducciones en el tama&#241;o glandular&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Aun cuando no est&#225; demostrado&#44; es posible especular que una actividad TRab elevada podr&#237;a acelerar la velocidad de cambio del radioyodo intratiroideo y reducir as&#237; los efectos de la radiaci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; podr&#237;a ser que la radiaci&#243;n indujera apoptosis en lugar de necrosis celular<span class="elsevierStyleSup">21</span> y que la TSH previniera la apoptosis&#46; Los TRab tienen tambi&#233;n un efecto estimulador del crecimiento tiroideo<span class="elsevierStyleSup">22</span> lo que podr&#237;a contrarrestar la destrucci&#243;n celular inducida por el radioyodo<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Est&#225; bien demostrado que un cambio intratiroideo r&#225;pido del yodo se acompa&#241;a de un mayor n&#250;mero de fallos de este tratamiento&#46; Aktay et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> demuestran que una relaci&#243;n de captaci&#243;n de radioyodo a 4 y 24 h superior o igual a 1 se encuentra en el 15&#37; de los pacientes que permanecen hipertiroideos despu&#233;s del tratamiento y se asocia aproximadamente a un 50&#37; de fallos terap&#233;uticos&#46; Esta relaci&#243;n entre captaci&#243;n a 4 y 24 h parece ser un &#237;ndice pr&#225;ctico para conocer si un paciente presenta un cambio intratiroideo r&#225;pido del yodo&#46; En estos casos&#44; deber&#237;an aplicarse medidas tales como administrar gotas de yodo&#44; dosis bajas de antitiroideos o de litio despu&#233;s del tratamiento con radioyodo para poder reducir la dosis terap&#233;utica de yodo 131 y as&#237; disminuir la dosis de irradiaci&#243;n corporal del paciente&#44; optimizando el tratamiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En general&#44; el hipotiroidismo que aparece poco tiempo despu&#233;s del radioyodo parece ser claramente dosis-dependiente&#44; mientras que no lo ser&#237;a el que se desarrolla mucho m&#225;s tarde&#46; Yoshida et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> atribuyen a una elevaci&#243;n de los TRab la aparici&#243;n de los hipotiroidismos que se desarrollan poco tiempo despu&#233;s de la administraci&#243;n del yodo 131 y concluyen que la funci&#243;n tiroidea puede ser recuperada cuando la actividad inmunol&#243;gica desaparece&#46; Este mismo grupo<span class="elsevierStyleSup">25</span> encuentra que m&#225;s del 50&#37; de los pacientes que desarrollaron un hipotiroidismo 6 meses despu&#233;s del radioyodo se recuperaron espont&#225;neamente y creen que la actividad de los TRab podr&#237;a desempe&#241;ar alg&#250;n papel en la recuperaci&#243;n del hipotiroidismo transitorio&#44; sugiriendo que t&#237;tulos altos podr&#237;an conducir a una recuperaci&#243;n de la funci&#243;n de la c&#233;lula folicular da&#241;ada por la radiaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En relaci&#243;n con los resultados finales de funci&#243;n tiroidea en pacientes que desarrollan hipotiroidismo transitorio&#44; existe una cierta controversia debido a las discrepancias de resultados&#46; Para G&#243;mez et al<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; el riesgo de desarrollar hipotiroidismo permanente en pacientes que previamente presentan hipotiroidismo transitorio no difiere del de pacientes que no presentan hipotiroidismo transitorio previo&#46; Cuando aparece hipotiroidismo transitorio&#44; los s&#237;ntomas suelen ser m&#225;s tolerables&#44; por lo que se recomienda&#44; siempre que sea posible&#44; no establecer tratamiento sustitutivo o&#44; si cl&#237;nicamente llega a ser necesario&#44; prescribir dosis peque&#241;as &#40;50 &#181; g&#47;d&#237;a de LT<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#41; y reevaluar posteriormente la necesidad de mantenerlo<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento con antitiroideos de s&#237;ntesis se utiliza habitualmente como primera opci&#243;n terap&#233;utica del hipertiroidismo y cuando &#233;sta fracasa&#44; a la mayor&#237;a de pacientes se les propone el radioyodo como segunda opci&#243;n&#46; Est&#225; demostrado que el pretratamiento con antitiroideos suele asociarse con una efectividad reducida del tratamiento con radioyodo&#46; Los antitiroideos de s&#237;ntesis ejercer&#237;an probablemente un efecto radioprotector y se ha visto<span class="elsevierStyleSup">28</span> que aun interrumpiendo el antitiroideo &#40;propiltiouracilo &#91;PTU&#93;&#41; por lo menos una semana antes de administrar una dosis de radioyodo existe un claro aumento en la tasa de fallos terap&#233;uticos&#46; Por este motivo&#44; se recomienda administrar una dosis m&#225;s elevada de radioyodo si previamente se han utilizado antitiroideos&#44; en un intento de minimizar el n&#250;mero de fracasos&#46; Otros autores<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; sin embargo&#44; encuentran que el metimazol no modifica la eficacia del radioyodo&#44; mientras s&#237; lo hace el PTU&#44; aun cuando se suprima hasta 55 d&#237;as antes de dar la dosis de yodo l31&#44; por lo que sugieren que&#44; si est&#225; indicado el pretratamiento con antitiroideos&#44; se utilice el metimazol en lugar del PTU&#44; para prevenir los fallos y&#47;o evitar dosis elevadas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la elecci&#243;n del tipo de tratamiento a realizar var&#237;a mucho de unos pa&#237;ses a otros y aun en un mismo pa&#237;s&#44; de unos centros a otros&#44; el tratamiento con radioyodo es el preferido en pacientes de media edad y en ancianos con el diagn&#243;stico de hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow&#46; El tratamiento del hipertiroidismo con radioyodo es f&#225;cil de aplicar&#44; tiene un coste bajo y el riesgo de provocar efectos adversos es relativamente peque&#241;o&#46; En definitiva&#44; la estrategia a seguir en este tipo de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">11</span> es la de administrar suficiente radioyodo para alcanzar el eutiroidismo&#44; aceptando como limitaci&#243;n una tasa de hipotiroidismo de un 15 a un 20&#37; a los 2 a&#241;os y posteriormente de un 3&#37; por a&#241;o&#46; La dosis de yodo 131 que se necesita para curar definitivamente el hipertiroidismo y evitar la elevada incidencia de hipotiroidismos todav&#237;a no se ha podido establecer y sigue siendo objeto de debate&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 15750922
Idioma original: Español
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2023 Diciembre 1054 4 1058
2023 Noviembre 1669 2 1671
2023 Octubre 1740 7 1747
2023 Septiembre 1573 5 1578
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2019 Febrero 653 2 655
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