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Supresión rápida de TSH tras tratamiento de choque con L-tiroxina sódica en los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides
RAPID SUPPRESSION OF TSH FOLLOWING SHOCK-TREATMENT WITH L-THYROxiNE IN PATIENTS WITH DIFFERENTIATED THYROID CANCER
P. GIL DEL ÁLAMOa, MD. BALLESTEROSa, C. DE LA FUENTEb, P. URIARTEb, R. AGUADOa, I. CANOa, M. SUAREZa
a Servicios de Endocrinología. Hospital de León
b Medicina Nuclear. Hospital de León
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Despu&#233;s de cada suspensi&#243;n&#44; es importante conseguir de nuevo cifras de TSH bajas en el menor tiempo posible para evitar recidivas o met&#225;stasis<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Iniciando el tratamiento con la dosis habitual de L-tiroxina s&#243;dica &#40;L-T<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#41;&#44; el especialista comprueba con frecuencia que los valores de TSH permanecen por encima de los valores deseados cuando el paciente acude a la consulta tras unas semanas de realizar el rastreo y&#47;o tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#46; Teniendo en cuenta que estas pruebas suelen repetirse una o dos veces al a&#241;o en los pacientes que siguen presentando restos tiroideos&#44; recidivas o met&#225;stasis&#44; se plantea la necesidad de alcanzar en un menor espacio de tiempo cifras de TSH menores de 0&#44;5 mU&#47;l<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Algunos autores han propuesto una pauta para conseguir una r&#225;pida inhibici&#243;n de TSH mediante tratamiento con altas dosis de L-T<span class="elsevierStyleInf">4</span> durante los primeros d&#237;as del inicio del tratamiento tras la suspensi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El objetivo de este trabajo fue comparar los valores de TSH y de las hormonas tiroideas en un grupo de pacientes con c&#225;ncer de tiroides durante las primeras 5 semanas de reiniciar el tratamiento con L-T<span class="elsevierStyleInf">4</span> a la dosis habitual o con dosis mayores con una pauta decreciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Trece pacientes &#40;9 mujeres y 4 varones&#41; con edades comprendidas entre 73 y 24 a&#241;os &#40;media&#58; 47&#44;46&#59; desviaci&#243;n t&#237;pica&#58; 12&#44;37&#41; a los que se realiz&#243; una tiroidectom&#237;a total por un c&#225;ncer de tiroides y que acudieron a la consulta del especialista de forma consecutiva entre marzo y agosto de 1998 fueron estudiados con su consentimiento&#46; Todos ellos hab&#237;an suspendido al menos 28 d&#237;as antes del estudio el tratamiento con L-T<span class="elsevierStyleInf">4</span> para realizar un rastreo con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#46; Ninguno de los pacientes presentaba met&#225;stasis en el momento del estudio&#46; Los pacientes fueron separados en 2 grupos&#44; de manera que la &#250;nica diferencia entre ambos fuera el tratamiento asignado&#46; El grupo 1 o grupo control&#44; formado por 4 pacientes &#40;2 mujeres y <br></br> 2 varones&#41; de edades comprendidas entre 39 y 73 a&#241;os &#40;media&#58; 53&#44;50&#59; desviaci&#243;n t&#237;pica&#58; 14&#44;39&#41;&#44; inici&#243; tras el rastreo el tratamiento con la misma dosis de L-T<span class="elsevierStyleInf">4</span> que el paciente necesitaba antes de la suspensi&#243;n para mantener sus valores de TSH por debajo de 0&#44;5 mU&#47;l &#40;aproximadamente&#44; 2 &#181; g&#47;kg de peso de L-T<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#41;&#46; El grupo 2 o grupo de tratamiento&#44; formado por 9 pacientes &#40;7 mujeres y 2 varones&#41; con edades comprendidas entre 24 y 61 a&#241;os &#40;media&#58; 44&#44;78&#59; desviaci&#243;n t&#237;pica&#58; 11&#44;20&#59; p &#61; NS respecto al grupo 1&#41;&#44; inici&#243; tras el rastreo el tratamiento con L-T<span class="elsevierStyleInf">4</span> con las dosis de saturaci&#243;n propuestas por Mak y Di Stefano<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#58; 24 &#181; g&#47;kg el primer d&#237;a de tratamiento&#44; 12 &#181; g&#47;kg el segundo d&#237;a&#44; 6 &#181; g&#47;kg el tercer d&#237;a&#44; 4 &#181; g&#47;kg el cuarto d&#237;a y la dosis habitual de L-T<span class="elsevierStyleInf">4</span> a partir del quinto d&#237;a&#46; Para comparar el tiempo necesario para obtener cifras de TSH suprimidas &#40;0&#44;01-0&#44;5 mU&#47;l&#41;&#44; con la dosis habitual y con la pauta de saturaci&#243;n&#44; se analizaron en cada paciente los valores de TSH&#44; T<span class="elsevierStyleInf">4 </span>libre &#40;T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L&#41; y T<span class="elsevierStyleInf">3</span> libre &#40;T<span class="elsevierStyleInf">3</span>L&#41; antes y a los 7&#44; 14&#44; 21&#44; 28 y 35 d&#237;as de iniciar el tratamiento con L-T<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#46; Las determinaciones hormonales se realizaron mediante t&#233;cnicas inmunom&#233;tricas electroquimioluminiscentes de &#250;ltima generaci&#243;n &#40;Boehringer Immunodiagnostics&#41; &#40;valores normales de TSH&#58; 0&#44;3-4&#44;9 mU&#47;l&#44; valores normales de T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L&#58; 0&#44;9-1&#44;9 ng&#47;ml y valores normales de T<span class="elsevierStyleInf">3</span>L&#58; 0&#44;26-0&#44;51 ng&#47;ml&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Todos los datos fueron analizados estad&#237;sticamente mediante el programa inform&#225;tico SPSS 7&#46;5 para Windows&#46; Para la descripci&#243;n de variables cuantitativas&#44; se emple&#243; la media y la desviaci&#243;n t&#237;pica&#46; Las diferencias entre las variables cuantitativas fueron valoradas mediante la prueba de la t de Student para muestras independientes tras comprobar la homogeneidad de variancias mediante la prueba de Levene&#44; y se consider&#243; como significativo un valor de <br></br> p &#60; 0&#44;05&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> La disminuci&#243;n de la TSH a lo largo de las 5 semanas en los 2 grupos puede observarse en la figura 1&#46; En el d&#237;a 0&#44; tras al menos 28 d&#237;as de suspensi&#243;n de L-T<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; las concentraciones de TSH se encuentran elevadas en todos los pacientes &#40;87&#44;78 &#177; 62&#44;83 mU&#47;l&#59; rango 40-279&#41;&#46; No se observaron diferencias significativas entre los valores de TSH de ambos grupos en el d&#237;a 0 &#40;tabla 1&#41;&#46; Tras iniciar el tratamiento con L-T<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; las concentraciones de TSH permanecieron por encima de 0&#44;5 mU&#47;l &#40;5&#44;39 &#177; 4&#44;80 mU&#47;l&#41; tras 5 semanas de tratamiento en el grupo 1&#44; mientras que en el grupo 2 descendieron a menos de 0&#44;5 mU&#47;l &#40;0&#44;23 &#177; 0&#44;19 mU&#47;l&#41; en la tercera semana de tratamiento &#40;tabla 1&#41;&#46; Las concentraciones de T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L se mantuvieron de media en los l&#237;mites de la normalidad en el grupo 1 a lo largo de las 5 semanas y en el grupo 2 a partir de la segunda semana &#40;tabla 2&#41;&#46; En el grupo 2&#44; las concentraciones de T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L durante las primeras 2 semanas se mantuvieron por encima de la normalidad &#40;2&#44;01 &#177; 0&#44;35 ng&#47;ml&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Los valores de T<span class="elsevierStyleInf">3</span>L se mantuvieron bajos durante las primeras 2 semanas de tratamiento en el grupo 1 para normalizarse despu&#233;s&#44; mientras que en el grupo 2 permanecieron normales durante las 5 semanas &#40;tabla 3&#41; &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; No se observaron efectos colaterales en ninguno de los 2 grupos&#44; excepto en un paciente del grupo 2 que tras 5 semanas de tratamiento refer&#237;a nerviosismo y malestar general&#46; En el momento de la consulta&#44; sus valores de T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L permanec&#237;an elevados&#44; aunque el paciente tomaba desde hac&#237;a ya 4 semanas su dosis habitual de L-T<span class="elsevierStyleInf">4</span> &#40;aproximadamente&#44; 2 &#181; g&#47;kg de peso&#41;&#44; por lo que se decidi&#243; rebajar la dosis hasta normalizar sus hormonas perif&#233;ricas&#44; manteniendo la TSH suprimida&#44; y los s&#237;ntomas desaparecieron&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td width="50&#37;"> &#160; <img src="1571.GIF" width="229" height="234"></img></td><td width="50&#37;"> &#160; <img src="1572.GIF" width="229" height="198"></img></td></tr><tr><td width="50&#37;"> &#160; <img src="1573.GIF" width="229" height="198"></img></td><td width="50&#37;"> &#160; <img src="157F1.GIF" width="229" height="256"></img></td></tr><tr><td width="50&#37;"> &#160; <img src="157F2.GIF" width="229" height="282"></img></td><td width="50&#37;"> &#160; <img src="157F3.GIF" width="229" height="259"></img></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> &#160; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los controles para el seguimiento de eventuales recidivas y&#47;o met&#225;stasis en pacientes tiroidectomizados por un c&#225;ncer diferenciado de tiroides se basan en la capacidad de las lesiones de captar <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#46; Tanto los rastreos como los tratamientos con radioyodo deben ser realizados tras la suspensi&#243;n del tratamiento con hormona tiroidea durante el tiempo suficiente para que los valores de TSH alcancen niveles de hipotiroidismo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Desgraciadamente&#44; la suspensi&#243;n peri&#243;dica del tratamiento puede favorecer la aparici&#243;n de recidivas o empeorar el cuadro cl&#237;nico de aquellos pacientes con met&#225;stasis del c&#225;ncer de tiroides&#44; por lo que es aconsejable&#44; tras el tratamiento&#44; suprimir los valores de TSH en el menor tiempo posible<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; De hecho&#44; aunque la incidencia del c&#225;ncer diferenciado de tiroides es baja y su evoluci&#243;n cl&#237;nica es generalmente indolente&#44; aproximadamente un 10&#37; de los pacientes muere por recidivas locales del tumor o por met&#225;stasis a distancia<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#46; Algunos autores han propuesto la administraci&#243;n de TSH recombinante humana para realizar los rastreos con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I sin necesidad de suspender la medicaci&#243;n con hormona tiroidea<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; pero hoy d&#237;a su uso se limita a casos especiales y su disponibilidad es limitada&#46; El uso de TSH bovina &#40;10 U&#47;d&#237;a durante 3 d&#237;as&#41; se descarta por los efectos colaterales que puede provocar<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span> y la hipot&#233;tica utilizaci&#243;n de TSH humana extra&#237;da de hip&#243;fisis humana conlleva el riesgo de enfermedades transmisibles&#44; como sucedi&#243; con la utilizaci&#243;n de la hormona de crecimiento<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; El tratamiento con altas dosis de L-T<span class="elsevierStyleInf">4</span> durante los primeros 5 d&#237;as del inicio del tratamiento&#44; tras la suspensi&#243;n&#44; puede ser una alternativa para paliar los efectos proliferativos que las concentraciones elevadas de TSH tienen sobre eventuales restos tumorales<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; De hecho&#44; el tratamiento con dosis elevadas y decrecientes de L-T<span class="elsevierStyleInf">4</span> consigue una reducci&#243;n adecuada de TSH en 3 semanas&#44; mientras que el inicio del tratamiento con las dosis habituales de este f&#225;rmaco retrasa la inhibici&#243;n de la hormona a m&#225;s de 5 semanas&#46; Por lo que se refiere a los valores de las hormonas tiroideas&#44; se observa que las concentraciones de T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L se encuentran ligeramente elevadas durante las primeras 2 semanas en el grupo que tom&#243; altas dosis de L-T<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; mientras que permanecen normales en el grupo que inici&#243; el tratamiento con las dosis habituales&#46; El &#250;nico paciente que tuvo efectos colaterales los manifest&#243; en la quinta semana y sus an&#225;lisis hormonales evidenciaron un hipertiroidismo por una dosis de L-T<span class="elsevierStyleInf">4</span> de mantenimiento demasiado elevada&#46; El hecho de que el 99&#44;96&#37; de la tiroxina &#40;T<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#41; circule unida a las prote&#237;nas de transporte<span class="elsevierStyleSup">1</span> podr&#237;a justificar la presencia de concentraciones s&#243;lo ligeramente elevadas de la T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L durante las primeras semanas del tratamiento con altas dosis de L-T<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#46; Este tratamiento &#34;de choque&#34; debe&#44; pues&#44; desaconsejarse en pacientes con alteraciones en la s&#237;ntesis y&#47;o secreci&#243;n de las prote&#237;nas de transporte como la disalbuminemia familiar para no provocar un hipertiroidismo grave&#46; Por otra parte&#44; la falta de sintomatolog&#237;a de la mayor&#237;a de los pacientes del grupo 2 podr&#237;a explicarse al observar los valores de T<span class="elsevierStyleInf">3</span>L&#46; Se ha demostrado que esta hormona tiene una actividad biol&#243;gica de 3-8 veces mayor que la de la T<span class="elsevierStyleInf">4</span>L<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; y sus valores en este grupo se mantuvieron en los l&#237;mites de la normalidad durante las 5 semanas&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes del grupo 1 que reiniciaron su tratamiento con la dosis habitual de L-T<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; los valores de T<span class="elsevierStyleInf">3</span>L permanecieron por debajo de los l&#237;mites normales durante 2 semanas&#46; Cabe destacar que los s&#237;ntomas del hipotiroidismo que se les induce a estos pacientes han sido causa de trastornos en el ritmo de vida habitual y absentismo o disminuci&#243;n del rendimiento laboral<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; Por ello&#44; la r&#225;pida recuperaci&#243;n de las concentraciones normales de T<span class="elsevierStyleInf">3</span>L es percibida por los pacientes de forma positiva&#44; incrementando la sensaci&#243;n de bienestar en menor espacio de tiempo&#46; Los resultados obtenidos parecen confirmar que la administraci&#243;n de dosis &#34;de choque&#34; de L-T<span class="elsevierStyleInf">4</span> en los pacientes que inician su tratamiento tras realizar un rastreo o un tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I ofrece ventajas sobre la administraci&#243;n de las dosis de mantenimiento&#46; De hecho&#44; a pesar de que las dosis hormonales administradas fueron mayores que las que se consideran necesarias para suprimir la TSH en los tratamientos cr&#243;nicos&#44; las concentraciones medias de TSH fueron suprimidas r&#225;pidamente sin efectos colaterales y con una &#243;ptima tolerancia de los pacientes&#46; Como el tratamiento &#34;de choque&#34; expone a los pacientes a altas dosis de L-T<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; no s&#243;lo debe evitarse&#44; como se ha explicado anteriormente&#44; en los pacientes con disalbuminemia familiar&#44; sino que es aconsejable excluir tambi&#233;n a los sujetos con patolog&#237;a card&#237;aca&#44; ya que las altas dosis de L-T<span class="elsevierStyleInf">4</span> podr&#237;an desencadenar arritmias card&#237;acas como la fibrilaci&#243;n auricular<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Por este mismo motivo&#44; deben valorarse cuidadosamente los posibles riesgos de este tratamiento para las personas con edad avanzada&#46; Ser&#225;n necesarios estudios m&#225;s amplios para corroborar definitivamente la eficacia y la inocuidad de este tratamiento en los pacientes con c&#225;ncer de tiroides diferenciado&#46; Hasta entonces&#44; este protocolo podr&#237;a aplicarse a los pacientes con c&#225;ncer de tiroides diferenciado cuya enfermedad permanece activa y que no presentan ninguna de las situaciones de riesgo que se han mencionado&#46; </p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleBold">Antecedentes&#58;</span> En los pacientes con c&#225;ncer de tiroides&#44; es importante suprimir la secreci&#243;n de tirotropina &#40;TSH&#41; tras los rastreos y&#47;o eventuales tratamientos con 131I en el menor tiempo posible para evitar la aparici&#243;n de recidivas y&#47;o met&#225;stasis&#46; Algunos autores han propuesto una pauta para conseguir una r&#225;pida inhibici&#243;n de TSH mediante tratamiento con altas dosis de L-tiroxina s&#243;dica &#40;L-T4&#41; durante los primeros d&#237;as del inicio del tratamiento tras la suspensi&#243;n&#46; <br/> <span class="elsevierStyleBold">Pacientes y M&#233;todos&#58;</span> Los valores de TSH&#44; T4 libre &#40;T4L&#41; y T3 libre &#40;T3L&#41; fueron analizados en 13 pacientes con c&#225;ncer de tiroides antes y despu&#233;s de iniciar el tratamiento con L-T4&#46; Los pacientes fueron aleatoriamente separados en 2 grupos&#46; Los pacientes del grupo 1 iniciaron tras el rastreo el tratamiento con L-T4 a la dosis habitual&#44; mientras que los pacientes del grupo 2 lo hicieron con las dosis de saturaci&#243;n de L-T4 propuestas por Mak y Di Stefano&#46; <br/> <span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58;</span> Los valores de TSH se mantuvieron por encima de 0&#44;5 mU&#47;I durante las 5 semanas en los pacientes del grupo 1&#44; mientras que en el grupo 2 descendieron por debajo de este valor en la tercera semana de tratamiento&#46; Los valores de T4L permanecieron normales en el grupo 1&#44; mientras que en el grupo 2 estuvieron elevados como media las primeras 2 semanas&#46; Los valores de T3L se mantuvieron bajos durante las primeras 2 semanas en los pacientes del grupo 1&#44; mientras que permanecieron normales en los pacientes del grupo 2&#46; <br/> <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones&#58;</span> Los resultados obtenidos parecen confirmar la eficacia del tratamiento &#34;de choque&#34; con L-T4 para conseguir una r&#225;pida supresi&#243;n de la TSH en los pacientes con c&#225;ncer de tiroides tras las pruebas con 131I&#46; Ser&#225;n necesarios estudios m&#225;s amplios para demostrar definitivamente las posibles ventajas de esta pauta de tratamiento&#46;"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleBold">Background&#58;</span> In patients with differentiated thyroid carcinoma it is important to suppress thyrotropin &#40;TSH&#41; secretion after whole body scanning and&#47;or 131I ablative therapy&#44; as soon as possible to prevent recurrences and&#47;or metastasis&#46; Some authors have proposed a saturation regimen to achieve a rapid TSH inhibition with high doses of L-thyroxine &#40;L-T4&#41; during first few days of treatment after withdrawal&#46; <br/> <span class="elsevierStyleBold">Patients and methods&#58;</span> Serum levels of TSH&#44; free T4 and free T3 were evaluated in 13 patients with thyroid carcinoma before and after to initiate the treatment with L-T4&#46; Patients were randomly separated in 2 groups&#46; After the whole body scanning patients of group 1 initiated L-T4 therapy with the usual dose and patients of group 2 with saturation regimen of L-T4 proposed by Mak and Di Stefano&#46; <br/> <span class="elsevierStyleBold">Results&#58;</span> In patients of group 1 TSH levels remained higher than 0&#46;5 mU&#47;l during the 5 weeks&#44; while in patients of group 2 TSH levels decreased below this value in the third week of treatment&#46; Free T4 levels remained in the euthyroid range in group 1&#44; while in group 2 were elevated during two first weeks&#46; In patients of group 1 free T3 levels were low during two first weeks&#44; while in patients of group 2 were normal&#46; <br/> <span class="elsevierStyleBold">Conclusions&#58;</span> The results observed seem to confirm the efficacy of the saturation regimen with L-T4 in patients with thyroid carcinoma in order to achieve a quick TSH suppression after 131I therapy&#46; Further studies are necessary to definitively demonstrate the possible advantages of this saturation regimen&#46;"
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Información del artículo
ISSN: 15750922
Idioma original: Español
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