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¿Cuándo debe remitirse a la consulta del nefrólogo a los pacientes con nefropatía diabética?
When should we refer patients with diabetic nephropathy to the nefrologist?
J. LUÑOa, S. GARCÍA DE VINUESAa, F. VALDERRÁBANOa, FJ. GÓMEZ CAMPDERÁa
a Servicio de Nefrología. Hospital General Universitario. Gregorio Marañón. Madrid
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<span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la mayor supervivencia de los pacientes con DM tipo II y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> la mayor disponibilidad de recursos humanos y materiales hacen m&#225;s accesible el tratamiento con di&#225;lisis en pacientes con mayores factores de comorbilidad&#44; como son los diab&#233;ticos&#44; que hace pocos a&#241;os no eran tratados<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> As&#237; en EE&#46;UU&#46;&#44; la ND supon&#237;a ya en 1992 la primera causa de IRT&#44; con una prevalencia del 40&#37; y una incidencia del 36&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Porcentajes cercanos se observaban en otros registros y&#44; en los pa&#237;ses europeos desarrollados&#44; las menores incidencias observadas est&#225;n creciendo hasta aproximarse cada vez m&#225;s a las de los pa&#237;ses norteamericanos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En el momento actual existe suficiente evidencia que demuestra que se puede actuar para prevenir el desarrollo de la DM tipo II&#44; y para retrasar la progresi&#243;n a la IRT de la ND&#44; mediante un estricto control metab&#243;lico&#44; el control adecuado de la hipertensi&#243;n arterial mediante el empleo de inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina &#40;IECA&#41; y&#44; probablemente tambi&#233;n de los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II &#40;ARAII&#41; y el control de la hiperlipemia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Desde hace unos a&#241;os existen documentos de consenso&#44; nacionales y extranjeros&#44; elaborados por las sociedades cient&#237;ficas implicadas en el manejo de estos pacientes para su detecci&#243;n y tratamiento<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Sin embargo&#44; los datos epidemiol&#243;gicos&#44; tanto americanos como europeos&#44; demuestran importantes deficiencias en el cuidado de los pacientes diab&#233;ticos con IR preterminal<span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="2151.GIF" width="229" height="272"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Con este objetivo revisamos brevemente nuestra experiencia en el &#250;ltimo a&#241;o &#40;1998&#41;&#46; As&#237;&#44; en nuestro servicio&#44; referencia del &#193;rea 1 de la Comunidad de Madrid que cubre una poblaci&#243;n de 630&#46;000 habitantes&#44; 18 de los 67 pacientes que iniciaron di&#225;lisis en 1998 lo hicieron a causa de una ND &#40;27&#37;&#41;&#46; Cuatro &#40;22&#37;&#41; eran DM tipo I y 14 &#40;78&#37;&#41; DM tipo II&#44; ocho &#40;44&#37;&#41; eran mujeres&#46; En la tabla 1 se pueden observar los principales datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos de los pacientes la primera vez que son visitados en nuestro servicio&#46; Ocho &#40;44&#44;5&#37;&#41; fueron remitidos por el m&#233;dico de familia&#44; cuatro &#40;22&#44;2&#37;&#41; por el endocrin&#243;logo y los restantes pro ced&#237;an de otros especialistas o acudieron al servicio de urgencias&#46; El mayor aclaramiento de creatinina &#40;ACr&#41; era de 35 ml&#47;min&#44; y el 77&#44;7&#37; ten&#237;an un ACr inferior a 30 ml&#47;min&#44; l&#237;mite por debajo del cual las medidas para interferir en la progresi&#243;n de la IR son menos eficaces&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Son de destacar las cifras de creatinina bajas para los ACr&#44; especialmente en mujeres&#44; ya se&#241;aladas por otros autores<span class="elsevierStyleSup">1</span> y que pueden justificar&#44; en parte&#44; la remisi&#243;n tard&#237;a de estos pacientes al infravalorarse el grado de insuficiencia renal&#46; La tabla 1 ilustra asimismo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> un control glic&#233;mico no excesivamente riguroso &#40;el 50&#37; de los pacientes ten&#237;an concentraciones de Hb glicosilada A1C superiores al 7&#37;&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el inadecuado control lip&#237;dico y de la tensi&#243;n arterial &#40;s&#243;lo el 11&#37; presentaban cifras inferiores a 130&#47;85 mmHg actualmente aconsejadas como objetivo y exist&#237;a una infrautilizaci&#243;n de los IECA y otros bloqueantes del sistema renina angiotensina aldosterona&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> el elevado porcentaje &#40;55&#44;5&#37;&#41; de pacientes en tratamiento con antidiab&#233;ticos orales a pesar de la presencia de IR avanzada en la mayor&#237;a de los casos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El tiempo transcurrido desde la primera visita al comienzo de di&#225;lisis &#40;HD o DPCA&#41; fue de 24 m&#46; Siete pacientes &#40;38&#44;8&#37;&#41; requirieron HD de urgencia por cat&#233;ter temporal&#59; 4 pacientes llegaron en situaci&#243;n de IRT&#44; dos se hab&#237;an perdido al seguimiento durante el &#250;ltimo a&#241;o y el &#250;ltimo era un paciente con IR avanzada que ingres&#243; por cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y desarroll&#243; una IR aguda sobrea&#241;adida tras un cateterismo sin disponer de acceso vascular establecido&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Entre enero de 1997 y diciembre de 1998&#44; fueron vistos en primera consulta en nuestro servicio 141 pacientes con ND establecida &#40;proteinuria &#62; 300 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; El ACr medio 40 &#40;rango 3-180&#41; ml&#47;min&#46; Cincuenta y nueve pacientes &#40;42&#37;&#41; presentaban una IR avanzada &#40;ACr &#60; 30 ml&#47;min&#41; y 10 &#40;7&#37;&#41; una IR en fase terminal &#40;ACr &#60; 10 ml&#47;min&#41; y requirieron di&#225;lisis de manera inmediata&#46; Comparando estos datos con los obtenidos de la primera visita de los 18 que inician di&#225;lisis en 1998 parece notarse una discreta mejor&#237;a en el momento de la remisi&#243;n&#44; que sin embargo sigue siendo tard&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Nuestra experiencia confirma lo que se observa en otros pa&#237;ses&#46; Los pacientes con ND son referidos al nefr&#243;logo en etapas muy avanzadas de la IR&#44; cuando las medidas para evitar la progresi&#243;n son menos eficaces&#46; Si esta primera impresi&#243;n es pesimista&#44; lo poco que hagamos para remediarlo podr&#225; mejorar el pron&#243;stico de esta enfermedad&#46; El primer paso son programas de educaci&#243;n al paciente y familia&#44; m&#233;dicos de familia y otros especialistas implicados&#46; A continuaci&#243;n es preciso modificar los h&#225;bitos de vida y la instauraci&#243;n precoz de medidas preventivas de eficacia confirmada como el estricto control glic&#233;mico&#44; el empleo de IECA o ARAII en cuanto aparezca microalbuminuria incluso en ausencia de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; tratamiento antihipertensivo en especial con IECA&#44; descenso de los l&#237;pidos y finalmente reducci&#243;n en la ingesta proteica&#46; La eficacia de estas medidas nos hace ser optimistas frente al futuro<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Los resultados tardar&#225;n a&#241;os en verse&#44; pero controlar esta epidemia debe ser un reto de la comunidad m&#233;dica y no s&#243;lo de los nefr&#243;logos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 15750922
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