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Estudio del nódulo tiroideo solitario en un hospital comarcal
JM. MANRESA PRESASa, R. CABALLOL ANGELATSb
a Servicio de Medina Interna. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa
b ABS Amposta.
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</p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo de este trabajo es valorar la utilidad de la punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja &#40;PAAF&#41; en un protocolo de diagn&#243;stico y tratamiento de los pacientes con NTS&#46; La PAAF es un m&#233;todo sencillo&#44; no agresivo y repetible que se ha convertido en el procedimiento id&#243;neo para el estudio de los n&#243;dulos tiroideos<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="257.GIF" width="229" height="244"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Desde enero de 1990 hasta junio de 1998 se ha realizado un estudio prospectivo de 186 pacientes con n&#243;dulos tiroideos en una consulta externa del Hospital de Tortosa&#46; Los pacientes se han dividido en 2 grupos&#58; 150 pacientes con NTS y 36 pacientes con tiroides multinodular&#46; El estudio se limita a pacientes con NTS&#44; excluyendo a aquellos con bocio multinodular&#44; para valorar una poblaci&#243;n m&#225;s homog&#233;nea y la historia natural del NTS&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> A todos los pacientes se les realiz&#243; una historia cl&#237;nica y exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; as&#237; como determinaci&#243;n de la tirotropina ultrasensible &#40;TSH&#41; s&#233;rica mediante la t&#233;cnica de radioinmunoan&#225;lisis&#46; Posteriormente&#44; se realizaron una ecograf&#237;a cervical y una PAAF&#46; Para la pr&#225;ctica de la ecograf&#237;a tiroidea se utiliz&#243; un ec&#243;grafo Siemens &#34;Sonoline SL2&#34; con sonda sectorial de 5 MHz&#44; valorando las caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas&#44; el tama&#241;o y el n&#250;mero de n&#243;dulos en la gl&#225;ndula tiroides&#46; La PAAF del n&#243;dulo solitario se llev&#243; a cabo con gu&#237;a ultras&#243;nica&#44; usando una aguja del calibre 22 y jeringa de 10 ml en un tirador Cameco&#46; Las tinciones utilizadas para el estudio citol&#243;gico fueron Papanicolau y Giemsa y hematoxilina-eosina para los cortes incluidos en parafina&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los criterios citol&#243;gicos empleados para catalogar los n&#243;dulos fueron los siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> bocio coloide&#58; extensi&#243;n con abundante sustancia coloide y pocas c&#233;lulas foliculares&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> proliferaci&#243;n folicular&#58; presencia de moderadas o abundantes c&#233;lulas foliculares&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> malignas&#58; se incluyen los carcinomas papilar&#44; medular e indiferenciado y linfoma&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> tumores de H&#252;rthle&#58; presencia de c&#233;lulas de H&#252;rthle&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> tiroiditis de Hashimoto&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> no valorable por obtenci&#243;n de material insuficiente&#46; Los criterios de valoraci&#243;n fueron&#58; los n&#243;dulos coloides se valoraron como benignos&#59; los n&#243;dulos con c&#233;lulas de carcinoma como malignos y los n&#243;dulos con patr&#243;n de proliferaci&#243;n folicular y tumor de c&#233;lulas de H&#252;rthle se valoraron como sospechosos de malignidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los criterios de indicaci&#243;n quir&#250;rgica fueron&#58; todos los n&#243;dulos malignos y todos los n&#243;dulos sospechosos&#44; los n&#243;dulos benignos de tama&#241;o superior a 4 cm y un caso de n&#243;dulo benigno inferior a 4 cm&#44; cuya resecci&#243;n fue solicitada por la paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se ha aplicado el &#237;ndice kappa para evaluar la concordancia diagn&#243;stica entre el estudio preoperatorio citol&#243;gico de la PAAF y el estudio histol&#243;gico postoperatorio del n&#243;dulo tiroideo de los pacientes que fueron operados&#44; excluyendo los n&#243;dulos sospechosos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; se estudia la sensibilidad y especificidad de la PAAF como instrumento para discriminar entre los n&#243;dulos benignos y malignos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se han estudiado 150 pacientes con NTS&#44; 132 mujeres &#40;88&#37;&#41; y 28 varones &#40;12&#37;&#41;&#44; cuya edad oscila entre 22-87 a&#241;os&#44; con una media de 43 a&#241;os&#46; En ning&#250;n caso se constat&#243; el antecedente de haber recibido radioterapia en la regi&#243;n cervical&#46; La funci&#243;n tiroidea fue normal en 136 pacientes &#40;91&#37;&#41;&#44; y en 14 &#40;9&#37;&#41; se detect&#243; hipertiroidismo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los diagn&#243;sticos citol&#243;gicos obtenidos por PAAF fueron los siguientes&#58; 97 &#40;64&#44;7&#37;&#41; n&#243;dulos benignos&#58; 93 n&#243;dulos coloides&#44; dos quistes&#44; una tiroiditis de Hashimoto y un n&#243;dulo calcificado cuya punci&#243;n no fue posible&#59; 13 &#40;8&#44;7&#37;&#41; n&#243;dulos malignos&#58; 11 carcinomas papilares&#44; un linfoma y un carcinoma medular&#59; 23 &#40;15&#44;3&#37;&#41; n&#243;dulos sospechosos&#58; 19 proliferaciones foliculares y 4 tumores de c&#233;lulas de H&#252;rthle&#46; En 17 casos &#40;11&#44;3&#37;&#41; la PAAF no fue diagn&#243;stica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se indic&#243; resecci&#243;n quir&#250;rgica del NTS en 50 pacientes &#40;33&#44;3&#37; del total&#41;&#44; 43 de los cuales han sido ya operados&#44; por lo que se puede analizar la concordancia entre el diagn&#243;stico citol&#243;gico obtenido por la PAAF preoperatoria y el diagn&#243;stico histol&#243;gico de la pieza operatoria&#46; La paciente con el diagn&#243;stico de linfoma recibi&#243; quimioterapia y el paciente afectado de carcinoma medular no fue operado porque se detect&#243; la presencia de met&#225;stasis &#243;seas y pulmonares&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Concordancia PAAF&#47;histolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara"> En los 8 casos de PAAF con resultado citol&#243;gico de n&#243;dulo coloide&#44; su estudio histol&#243;gico postoperatorio fue&#58; 5 n&#243;dulos coloides&#44; 2 adenomas foliculares y un carcinoma papilar&#46; En 11 casos de PAAF con resultado citol&#243;gico de carcinoma papilar&#44; su estudio histol&#243;gico postoperatorio result&#243;&#58; 10 casos de carcinoma papilar y un caso de adenoma folicular&#46; En los 16 casos de PAAF con resultado citol&#243;gico de proliferaci&#243;n folicular&#44; su estudio histol&#243;gico postoperatorio fue&#58; 3 n&#243;dulos coloides&#44; 8 adenomas foliculares&#44; un carcinoma papilar y 4 carcinomas foliculares&#46; En los 3 casos de PAAF con resultado citol&#243;gico de tumor de c&#233;lulas de H&#252;rthle&#44; su estudio histol&#243;gico postoperatorio result&#243;&#58; un adenoma folicular y 2 adenomas de c&#233;lulas de H&#252;rthle&#46; En 5 casos de PAAF no diagn&#243;stica&#44; el estudio histol&#243;gico post operatorio result&#243;&#58; 2 n&#243;dulos coloides y 3 adenomas foliculares&#46; La concordancia citol&#243;gica&#47;histol&#243;gica entre n&#243;dulos benignos y malignos medida por el &#237;ndice kappa ha sido 0&#44;62 &#40;tabla 1&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por tanto&#44; el resultado es de 133 &#40;88&#44;7&#37;&#41; pacientes con NTS benigno y 17 &#40;11&#44;3&#37;&#41; con NTS maligno &#40;tabla 2&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro estudio&#44; la PAAF como m&#233;todo para la valoraci&#243;n de la benignidad y&#47;o malignidad de los NTS ha tenido una sensibilidad del 91&#37; y una especificidad del 87&#44;5&#37;&#44; excluyendo los n&#243;dulos sospechosos con proliferaci&#243;n folicular y c&#233;lulas de H&#252;rthle&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se ha limitado el estudio de la utilidad de la PAAF como instrumento de decisi&#243;n terap&#233;utica a pacientes con NTS por su mayor malignidad potencial&#44; excluyendo a aquellos portadores de bocio multinodular&#44; en los que la incidencia de carcinoma cl&#237;nicamente importante es inferior al 1&#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La incidencia de n&#243;dulos malignos en nuestra serie fue de 11&#44;3&#37; y coincide con la hallada en otras series publicadas&#44; que oscila entre el 4-18&#37;<span class="elsevierStyleSup">1-7&#44;11&#44;12&#44;13</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La gran mayor&#237;a de NTS son n&#243;dulos coloides benignos&#46; Cuando el NTS alcanza un tama&#241;o superior a 4 cm es recomendable su ex&#233;resis<span class="elsevierStyleSup">13&#44;15</span> y en nuestra serie&#44; uno de los 8 pacientes operados ten&#237;a un microcarcinoma papilar oculto en un gran n&#243;dulo coloide&#58; el &#250;nico falso negativo&#44; definido como diagn&#243;stico citol&#243;gico &#34;benigno&#34; cuya lesi&#243;n result&#243; maligna en el estudio histol&#243;gico&#46; En todas las series existe un n&#250;mero variable de falsos negativos que oscila entre el 1 y el 11&#37;&#44; con una media del 5&#37;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;15</span>&#44; aunque es dif&#237;cil valorar la importancia cl&#237;nica de estos falsos negativos cuando se trata de un microcarcinoma papilar&#44; porque es frecuente este hallazgo totalmente asintom&#225;tico en la gl&#225;ndula normal&#46; En estudios aut&#243;psicos&#44; hasta el 35&#37; de gl&#225;ndulas tiroideas estudiadas&#44; sin sospecha cl&#237;nica de enfermedad tiroidea&#44; tienen microcarcinoma papilar inferior a 10 mm de di&#225;metro&#44; sin ninguna trascendencia cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">10&#44;14</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La evoluci&#243;n cl&#237;nica de los NTS con citolog&#237;a de proliferaci&#243;n folicular es variable&#46; Su celularidad puede ser benigna&#44; pero su comportamiento biol&#243;gico es maligno cuando las c&#233;lulas infiltran las paredes de los vasos y&#47;o la c&#225;psula del tumor&#46; Esta infiltraci&#243;n es imposible de detectar o prever por medio de la PAAF y solamente puede valorarse mediante el estudio del n&#243;dulo entero&#46; En 5 de los 16 casos &#40;31&#37;&#41; con PAAF de proliferaci&#243;n folicular&#44; su estudio histol&#243;gico puso de manifiesto infiltraci&#243;n vascular y&#47;o capsular &#40;signos de malignidad&#41;&#46; Otros autores confirman el mismo hallazgo&#58; el 25&#37; de los n&#243;dulos citol&#243;gicamente sospechosos son malignos en el estudio histol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Esta posibilidad de malignidad y la imposibilidad de determinar con certeza&#44; mediante la PAAF&#44; la conducta biol&#243;gica de los NTS con proliferaci&#243;n folicular obligan a calificar a este tipo de NTS como sospechosos y a recomendar su resecci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Se ha intentado aumentar la sensibilidad diagn&#243;stica de la PAAF en este grupo de NTS con proliferaci&#243;n folicular mediante la aplicaci&#243;n de par&#225;metros diversos&#44; como la valoraci&#243;n del &#225;rea nuclear o la cuantificaci&#243;n del ADN por citofotometr&#237;a&#44; pero los resultados de estas t&#233;cnicas no han sido concluyentes<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro estudio&#44; la correlaci&#243;n entre el diagn&#243;stico citol&#243;gico de carcinoma obtenido por PAAF y su confirmaci&#243;n histol&#243;gica ha sido muy estrecha&#46; De los 10 casos de citolog&#237;a maligna&#44; en nueve se confirm&#243; el diagn&#243;stico en su estudio histol&#243;gico y solamente un caso fue un adenoma folicular&#58; un solo falso positivo citol&#243;gico que&#44; de todas maneras&#44; hubiera requerido resecci&#243;n quir&#250;rgica por tratarse de una proliferaci&#243;n folicular&#46; El porcentaje de &#34;falsos positivos&#34;&#44; es decir&#44; aspirados citol&#243;gicos malignos cuyo estudio histol&#243;gico resulta benigno&#44; oscila en las series de la bibliograf&#237;a entre 0-7&#44;7&#37;&#44; con una media de 2&#44;9&#37;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n es dif&#237;cil valorar la benignidad&#47;malignidad del tumor de c&#233;lulas de H&#252;rthle y aconsejar un tratamiento quir&#250;rgico&#44; ya que es imposible dilucidar por la PAAF la conducta biol&#243;gica del tumor&#44; que depende de la invasi&#243;n vascular o capsular<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El estudio histol&#243;gico de los 3 casos diagnosticados por PAAF confirm&#243; el diagn&#243;stico citol&#243;gico&#44; y resultaron tumores benignos de c&#233;lulas de H&#252;rthle&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Todas las series tienen un grupo variable de PAAF no diagn&#243;sticas que llega hasta el 20&#37;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;13</span>&#46; En nuestra serie hubo un 11&#37; de pacientes con PAAF repetidamente no valorable y&#47;o insuficiente&#46; En estos casos&#44; parece m&#225;s prudente recomendar la resecci&#243;n quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En todos los casos operados sin diagn&#243;stico citol&#243;gico&#44; el diagn&#243;stico histol&#243;gico fue benigno&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La concordancia entre el estudio citol&#243;gico por PAAF y el diagn&#243;stico histol&#243;gico de los pacientes operados ha sido elevada&#46; La PAAF es el m&#233;todo m&#225;s sensible y espec&#237;fico para el estudio de los NTS&#46; La sensibilidad y especificidad de la PAAF obtenidas en nuestro estudio son similares a las obtenidas en amplias series de la bibliograf&#237;a&#44; en las que la sensibilidad oscila entre el 65 y el 98&#37; y la especificidad entre el 72 y el 100&#37;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;13</span>&#46; Si se incluyeran los casos sospechosos dentro del grupo &#34;maligno&#34;&#44; aumentar&#237;a la sensibilidad de la PAAF pero disminuir&#237;a su especificidad y&#44; por el contrario&#44; si se incluyeran los casos sospechosos dentro del grupo &#34;benigno&#34; descender&#237;a la sensibilidad y aumentar&#237;a la especificidad&#46; Para el an&#225;lisis de la sensibilidad y especificidad de la PAAF hemos excluido los casos sospechosos &#40;diagn&#243;stico citol&#243;gico de proliferaci&#243;n folicular&#41;&#44; porque su malignidad o benignidad no depende de la celularidad&#44; sino de su conducta biol&#243;gica&#44; y &#233;sta no puede ser inferida de la PAAF&#46; Creemos que los casos de proliferaci&#243;n folicular no deben ser tenidos en cuenta en la valoraci&#243;n de la sensibilidad y especificidad de la PAAF para el diagn&#243;stico de benignidad&#47;malignidad celular de los NTS&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro estudio&#44; la PAAF tambi&#233;n se confirma como un instrumento v&#225;lido&#44; no agresivo&#44; repetible&#44; sin complicaciones y muy &#250;til y que puede orientar y seleccionar de manera fiable los NTS para su tratamiento quir&#250;rgico&#44; evitando intervenciones quir&#250;rgicas innecesarias de n&#243;dulos benignos y reduciendo notablemente la morbilidad y el gasto sanitario&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La aplicaci&#243;n de nuestro protocolo permite seleccionar el tratamiento quir&#250;rgico de los pacientes con NTS y evitar la cirug&#237;a indiscriminada&#46; En la mayor&#237;a de las series publicadas&#44; la proporci&#243;n de intervenciones quir&#250;rgicas var&#237;a del 14 al 40&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; aunque este porcentaje oscila mucho&#46; En nuestra serie&#44; del grupo total de 150 pacientes&#44; solamente se ha operado un tercio y en m&#225;s del 30&#37; de los pacientes operados se hall&#243; una tumoraci&#243;n maligna&#44; acorde con los resultados obtenidos en la Cl&#237;nica Mayo&#44; donde el 29&#37; de los pacientes operados ten&#237;an un carcinoma<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Es conocido el escaso valor discriminativo de la gammagraf&#237;a tiroidea para la valoraci&#243;n de los NTS&#44; ya que tanto la gran mayor&#237;a de los n&#243;dulos benignos como todos los malignos son gammagr&#225;ficamente fr&#237;os porque no captan el is&#243;topo&#46; Por ese motivo&#44; no es aconsejable incluirla de manera indiscriminada en el estudio de los NTS&#44; aunque algunos autores la aconsejan para distinguir la benignidad o malignidad de los n&#243;dulos sospechosos con proliferaci&#243;n folicular y orientar su tratamiento quir&#250;rgico&#44; recomendando la cirug&#237;a s&#243;lo en los n&#243;dulos grammagr&#225;ficamente fr&#237;os<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En conclusi&#243;n&#44; la PAAF tiene una alta sensibilidad y especificidad en el diagn&#243;stico de los NTS y es un instrumento muy &#250;til para recomendar el tratamiento quir&#250;rgico de los n&#243;dulos malignos&#44; que constituyen el 11&#37; de los NTS&#46; Los n&#243;dulos tiroideos con proliferaci&#243;n folicular deben interpretarse como sospechosos porque a menudo son malignos&#44; motivo por el que es recomendable su resecci&#243;n quir&#250;rgica&#46; La PAAF evita muchas ex&#233;resis quir&#250;rgicas innecesarias y su empleo antes de la intervenci&#243;n resulta muy justificado&#44; como demuestra el considerable n&#250;mero de carcinomas &#40;30&#37;&#41; hallados en los pacientes seleccionados para cirug&#237;a&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 15750922
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