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Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X: estudio endocrinológico a propósito de una familia afectada
X-LINKED ADRENOLEUKODYSTROPHY: ENDOCRINOLOGIC STUDY IN AN AFFECTED FAMILY
M. GARRIDO PÉREZa, MA. GARGALLO FERNANDEZa, E. CÁNCER MINCHOTb, B. MORENO ESTEBANc
a Unidad de Endocrinología y Nutrición. Hospital Virgen de la Torre.
b Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.
c Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Gregorio Marañón.
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</p><p class="elsevierStylePara"> Desde un punto de vista cl&#237;nico&#44; se ha considerado una enfermedad fundamentalmente neurol&#243;gica&#59; sin embargo&#44; dentro de la gran variabilidad en su expresi&#243;n fenot&#237;pica<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; las alteraciones endocrinol&#243;gicas son tan prevalentes como las neurol&#243;gicas&#46; En algunas series el 70-80&#37; de los casos de ADL-X presenta alg&#250;n tipo de alteraci&#243;n en la funci&#243;n suprarrenal<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; e incluso en torno al 10&#37; de los afectados cursar&#237;an s&#243;lo con enfermedad de Addison &#40;EA&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; seg&#250;n trabajos recientes<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; hasta un 81&#44;6&#37; de las formas adrenomieloneurop&#225;ticas de ADL-X sufr&#237;an alg&#250;n tipo de trastornos en los valores de gonadrotropinas o testosterona&#44; con un mayor compromiso sobre la funci&#243;n de la c&#233;lula de Leydig que sobre la espermiog&#233;nesis&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Presentamos una familia afectada de ADL-X&#44; que constituye un ejemplo de esta disfunci&#243;n endocrina&#44; en la que la EA ha sido un rasgo constante e incluso&#44; en ciertos momentos de su evoluci&#243;n&#44; la patolog&#237;a m&#225;s llamativa&#46; Se ha estudiado tambi&#233;n la posible afectaci&#243;n endocrina de los portadores asintom&#225;ticos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="336.GIF" width="476" height="273"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DESCRIPCION DE LOS CASOS &#40;fig&#46; 1&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Caso II3&#46; Caso &#237;ndice&#46; Var&#243;n&#44; sin antecedentes de inter&#233;s&#44; que consulta a la edad de 30 a&#241;os por dificultad progresiva para caminar&#44; sin sintomatolog&#237;a endocrina en aquel momento&#46; La exploraci&#243;n general era normal con presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; de 100&#47;70 mmHg&#59; en la exploraci&#243;n neurol&#243;gica destacaba la presencia de paraparesia esp&#225;stica&#44; s&#237;ndrome piramidal en miembros superiores y disminuci&#243;n de la sensibilidad vibratoria en miembros inferiores&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las pruebas complementarias&#58; bioqu&#237;mica general&#44; iones&#44; hemograma&#44; orina&#44; vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y &#225;cido f&#243;lico&#44; estuvieron dentro de la normalidad&#46; Serolog&#237;a lu&#233;tica&#58; negativa&#46; Examen del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41;&#58; IgG normal&#44; bandas oligoclonales negati vas&#46; Tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; cerebral y mielograf&#237;a sin hallazgos patol&#243;gicos&#46; El estudio electromiogr&#225;fico descartaba neuropat&#237;a perif&#233;rica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El enfermo fue diagnosticado de paraparesia esp&#225;stica de causa no filiada y puesto en tratamiento sintom&#225;tico&#46; En los a&#241;os siguientes fue empeorando la paraparesia y se le asociaron alteraciones auton&#243;micas &#40;impotencia para la erecci&#243;n y urgencia urinaria&#41;&#46; Con 38 a&#241;os se le practic&#243; una nueva TAC que evidenci&#243; una hipodensidad difusa de sustancia blanca&#44; y se realiz&#243; una determinaci&#243;n de AGCML y un estudio hormonal &#40;tablas 1 y 2&#41;&#46; A los 50 a&#241;os falleci&#243; como consecuencia de la progresi&#243;n terminal de su afectaci&#243;n neurol&#243;gica&#44; que afect&#243; a su respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Caso II1&#46; Var&#243;n de 42 a&#241;os&#44; hermano del caso II3&#46; A la anamnesis s&#243;lo relataba dificultad ligera para caminar e impotencia sexual de 2 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaban espasticidad incipiente y s&#237;ndrome piramidal en miembros superiores&#44; la marcha era normal&#59; el resto de la exploraci&#243;n era normal &#40;PA 140&#47;80 mmHg&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Pruebas complementarias&#58; anal&#237;tica general&#44; iones&#44; hemograma&#44; orina&#44; vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y &#225;cido f&#243;lico&#58; normales&#46; Serolog&#237;a lu&#233;tica&#58; negativa&#46; Examen del LCR&#58; IgG normal&#44; bandas oligoclonales negativas&#46; TAC cerebral y mielograf&#237;a sin alteraciones&#46; La determinaci&#243;n de AGCML y el estudio hormonal se resumen en las tablas 1 y 2&#46; En el momento actual&#44; con 55 a&#241;os&#44; mantiene estable su situaci&#243;n neurol&#243;gica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td width="50&#37;"> &#160; <img src="3361.GIF" width="229" height="98"></img></td><td width="50&#37;"> &#160; <img src="3362.GIF" width="229" height="175"></img></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> Caso II5&#46; Mujer de 40 a&#241;os&#46; Portadora asintom&#225;tica&#46; Las determinaciones de AGCML hormonales se resumen en las tablas 1 y 2&#46; Exploraci&#243;n neurol&#243;gica normal y resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; cerebral normal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Caso II6&#46; Mujer de 38 a&#241;os&#46; Portadora asintom&#225;tica&#46; Las determinaciones de AGCML y hormonales se muestran en las tablas 1 y 2&#46; Exploraci&#243;n neurol&#243;gica normal&#46; RMN cerebral no realizada por ansiedad de la enferma&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Caso III12&#46; Mujer de 18 a&#241;os&#44; hija del caso &#237;ndice&#46; Portadora asintom&#225;tica&#46; Las determinaciones de AGCML y hormonales se exponen en las tablas 1 y 2&#46; Exploraci&#243;n neurol&#243;gica normal&#44; y RMN cerebral normal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Caso III15&#46; Var&#243;n de 6 a&#241;os estudiado por despistaje familiar&#46; Asintom&#225;tico y con exploraci&#243;n normal &#40;peso y talla normal para la edad&#44; PA 120&#47;70 mmHg&#41;&#46; El estudio hormonal y la determinaci&#243;n de AGCML se resumen en las tablas 1 y 2&#46; A los 7 a&#241;os comenz&#243; a manifestar s&#237;ntomas progresivos de leucodistrofia y RMN con rasgos de desmielinizaci&#243;n&#46; Tras presentar un r&#225;pido deterioro neurol&#243;gico con absoluta desconexi&#243;n del medio falleci&#243; a la edad de 9 a&#241;os&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Caso III17&#46; Mujer de 5 a&#241;os&#46; Portadora asintom&#225;tica&#46; Las determinaciones de AGCML y hormonales se presentan en las tablas 1 y 2&#46; Exploraci&#243;n neurol&#243;gica normal y RMN normal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El resto de pedigr&#237; estudiado se encontraba asintom&#225;tico y sus determinaciones de AGCM se exponen en la tabla 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara"> Una de las manifestaciones fenot&#237;picas de las ADL-X es la EA&#46; Esta expresi&#243;n endocrina de la enfermedad&#44; que inicialmente qued&#243; en un segundo plano frente a los cuadros neurol&#243;gicos mucho m&#225;s graves y llamativos&#44; est&#225; adquiriendo cada vez m&#225;s importancia cl&#237;nica por diversos motivos&#46; De hecho existe un amplio n&#250;mero de enfermos que s&#243;lo presenta EA como manifestaci&#243;n de la enfermedad&#59; seg&#250;n una reciente revisi&#243;n efectuada en nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">7</span> estos enfermos constituir&#237;an hasta el 12&#37; del total de los casos de ADL-X&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la familia que presentamos podemos ver que todos los varones afectados presentaron alg&#250;n tipo de disfunci&#243;n suprarrenal&#46; En el caso II3 se trataba de un d&#233;ficit parcial con concentraciones basales de cortisol normales a expensas de un aumento de ACTH&#44; y en los casos II1 y III15 exist&#237;a ya una clara insuficiencia suprarrenal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Resulta importante destacar el hecho de que la EA fue la primera manifestaci&#243;n de la ADL-X en el caso II15&#46; &#201;sta es una circunstancia habitual en la historia natural de la enfermedad ya que la EA precede al desarrollo del cuadro neurol&#243;gico hasta en un 92&#37; de los ni&#241;os y en un 80&#37; de adultos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; de tal manera que se han descubierto casos de varones diagnosticados de EA autoinmune o idiop&#225;tica y que en realidad presentaban una ADL-X con EA como &#250;nica manifestaci&#243;n&#46; En este sentido Jorge et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> describen 5 casos de ADL-X entre 24 insuficiencias suprarrenales &#34;idiop&#225;ticas&#34; &#40;20&#37;&#41;&#44; Schafer et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> cuatro de 12 &#40;33&#37;&#41;&#44; y Laurenti et al<span class="elsevierStyleSup">11</span> cinco de 14 &#40;35&#37;&#41;&#46; Esta proporci&#243;n aumenta en casos infantiles&#44; de tal forma que Sadeghi-Nejad y Senior<span class="elsevierStyleSup">12</span> publicaron una serie de 5 casos de 8 casos de EA infantil y Aubourg et al<span class="elsevierStyleSup">13</span> hablan de hasta un 39&#37; de enfermedad de Addison por ADL en una muestra de 59 ni&#241;os&#46; Por lo tanto&#44; ante un var&#243;n con insuficiencia suprarrenal de etiolog&#237;a no filiada y etiquetada de autoinmune por exclusi&#243;n&#44; se debe considerar la posibilidad de que nos encontremos ante el s&#237;ntoma inicial de una ADL-X&#46; La correcta identificaci&#243;n de la etiolog&#237;a en estos casos permitir&#237;a el diagn&#243;stico precoz de la enfermedad&#44; lo que reviste una capital importancia por varios motivos&#58; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173;Orienta hacia el despistaje actual y sucesivo de alteraciones neurol&#243;gicas o gonadales no diagnosticadas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Permite el consejo gen&#233;tico y el diagn&#243;stico prenatal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Alerta hacia la realizaci&#243;n de estudio familiar &#40;neurol&#243;gico y hormonal&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Posibilita el iniciar un tratamiento espec&#237;fico &#40;aceite&#44; trasplante de m&#233;dula &#243;sea&#44; terapia g&#233;nica&#41; antes del desarrollo del cuadro neurol&#243;gico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Desafortunadamente&#44; seg&#250;n la revisi&#243;n de Korenke et al<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; s&#243;lo en un 20&#37; de los casos la identificaci&#243;n de la EA condujo al diagn&#243;stico de ADL-X&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Otro aspecto muy importante de la patolog&#237;a endocrina de la ADL-X&#44; frecuentemente olvidado&#44; es el hipogonadismo&#46; Seg&#250;n algunas series<span class="elsevierStyleSup">6</span> hasta un 81&#44;6&#37; de las formas adrenomieloneurop&#225;ticas de la enfermedad &#40;como las presentadas por los casos II3 y II1&#41; sufr&#237;an alg&#250;n tipo de trastorno en los valores de gondadotropinas o testosterona&#44; con un mayor compromiso sobre la funci&#243;n de la c&#233;lula de Leydig que sobre la espermiog&#233;nesis&#46; Desde el punto de vista patog&#233;nico&#44; la lesi&#243;n parece deberse a un efecto t&#243;xico del dep&#243;sito de AGCML en la c&#233;lula de Leydig<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En nuestra casu&#237;stica los 2 enfermos adultos presentaban aumento de las concentraciones de LH&#44; reflejo de una situaci&#243;n larvada de disfunci&#243;n testicular&#46; En el caso III15 no se realizaron determinaciones de gonadotropinas ni testosterona&#44; dada su situaci&#243;n prepuberal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; los valores de AGCML plasm&#225;ticos en mujeres heterozigotas pueden ser m&#225;s dudosos&#44; por lo que puede ser necesario realizar determinaciones en c&#233;lulas monoc&#237;ticas o fibroblastos&#46; La afectaci&#243;n endocrina en las portadoras &#40;femeninas&#41; es francamente excepcional&#46; Moser<span class="elsevierStyleSup">5</span> s&#243;lo describi&#243; 6 casos de entre m&#225;s de 1&#46;000 portadoras&#46; La excepcionalidad de esta posibilidad se ha confirmado en estudios m&#225;s recientes&#44; se&#241;al&#225;ndose como &#250;nico trastorno adrenal<span class="elsevierStyleSup">14</span> una mayor sensibilidad de estas mujeres al efecto inhibidor de los antiinflamatorios no esteroides &#40;AINE&#41; sobre la funci&#243;n mineralocorticoide&#44; lo que desaconsejar&#237;a su uso en este tipo de pacientes&#46; En esta familia tampoco encontramos afectaci&#243;n endocrina en ninguna de las portadoras heterozigotas que&#44; por otro lado&#44; se encontraban tambi&#233;n libres de lesiones neurol&#243;gicas&#46; 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Información del artículo
ISSN: 15750922
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¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos