Editorial
Antipsicóticos atípicos: un factor de riesgo de síndrome metabólico
Javier Salvador†
Autor para correspondencia
jsalvador@unav.es
Dr. J. Salvador. Departamento de Endocrinología y Nutrición. Clínica Universitaria de Navarra. Avda. Pío XII, 36. 31008 Pamplona. Navarra. España.
Dr. J. Salvador. Departamento de Endocrinología y Nutrición. Clínica Universitaria de Navarra. Avda. Pío XII, 36. 31008 Pamplona. Navarra. España.
Departamento de Endocrinología y Nutrición. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. Navarra. España
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Este hecho se explica en gran parte por la prevalencia aumentada de diferentes factores etiológicos como hábitos de alimentación inadecuados, sedentarismo y tabaquismo y la contribución de otros factores de riesgo cardiovascular con mayor implantación en las enfermedades psiquiátricas, como obesidad, diabetes mellitus y dislipemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. La eficacia clínica del uso de fármacos antipsicóticos ha conducido a un aumento progresivo de su indicación en diversos tipos de enfermedades psiquiátricas, especialmente en la esquizofrenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los frecuentes efectos secundarios antidopaminérgicos derivados del tratamiento con antipsicóticos típicos como haloperidol o clorpromazina en forma de síntomas extrapiramidales e hiperprolactinemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> han motivado el empleo de los llamados antipsicóticos de segunda generación o atípicos (APA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Estos fármacos, a priori, tienen menos efectos adversos, ya que su mecanismo de acción afecta al sistema serotoninérgico, aunque algunos, como risperidona y amisulpirida, retienen un significativo efecto antidopaminérgico que causa hiperprolactinemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Sin embargo, su empleo se asocia al desarrollo de obesidad, diabetes mellitus, dislipemia y, menos frecuentemente, hipertensión arterial, lo que favorece la aparición de síndrome metabólico con una frecuencia 2-3 veces mayor que entre la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a> y contribuye a incrementar la morbimortalidad cardiovascular, que ya se encuentra aumentada en estos pacientes en razón de su enfermedad psiquiátrica.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por razones obvias, derivadas de la necesidad de tratamiento farmacológico para mejorar el curso clínico, los estudios que investigan los efectos metabólicos de la esquizofrenia en pacientes sin tratamiento son escasos y controvertidos, si bien hay alguna evidencia de que la esquizofrenia en sí misma cursa con obesidad y una magnitud de grasa abdominal hasta 3 veces mayor que en la población sana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por consiguiente, aunque es difícil separar los efectos metabólicos de los APA de los originados por la enfermedad psiquiátrica en sí misma, el paralelismo entre la incidencia de componentes de síndrome metabólico y del consumo de APA indica una contribución significativa de estos fármacos al desarrollo de complicaciones metabólicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No todos los APA muestran el mismo perfil metabólico. Clozapina y olanzapina son los de mayor efecto promotor de ganancia ponderal y desarrollo de diabetes mellitus y dislipemia, mientras aripiprazol y ziprasidona muestran un comportamiento neutro en este sentido, y quetiapina y risperidona están en una posición intermedia respecto a sus efectos metabólicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. No obstante, aunque los datos iniciales son expresivos y en la mayoría de los casos las alteraciones metabólicas hacen su aparición en los primeros 6 meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, es conveniente recordar que la comercialización de aripiprazol y ziprasidona ha sido más reciente que la de otros fármacos, por lo que es necesario esperar más tiempo antes de extraer conclusiones definitivas en la comparación de sus efectos a largo plazo.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos por los que los APA generan obesidad, diabetes mellitus y dislipemia no se encuentran aún bien esclarecidos. La interacción de los APA con mecanismos reguladores del comportamiento alimentario y el gasto energético, como el receptor serotoninérgico 5HT2C, la vía histaminérgica o dopaminérgica y la producción de orexinas en el hipotálamo lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, pueden explicar, al menos parcialmente, que su toma se asocie con mayor ingesta calórica y reducción del gasto energético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, lo que contribuye a generar un balance calórico positivo. Mientras se ha observado asociación entre polimorfismos del gen que codifica el receptor 5HT2C y el desarrollo de obesidad inducida por tratamiento con APA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>, los hallazgos referentes a otros genes implicados en el control del balance energético aún no son concluyentes. Es posible que en un futuro próximo la farmacogenómica permita predecir respuestas terapéuticas y encontrar explicaciones a la gran variabilidad de la ganancia de peso y otros efectos metabólicos causados por los APA de un individuo a otro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16–18</span></a>. Además, se ha observado un efecto de olanzapina favorecedor del aumento de tamaño de adipocitos e inhibidor de la lipólisis y estimulador de la sintetasa de ácidos grasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, factores que contribuyen al desarrollo de obesidad abdominal y sus complicaciones.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas observaciones puntuales han mostrado en pacientes tratados con olanzapina aumento de ghrelina o reducciones relativas de leptina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> que hipotéticamente favorecerían una menor capacidad saciante y termogénica. Sin embargo, no se ha observado patrones lo suficientemente constantes para elaborar una hipótesis fisiopatológica sólida. La ganancia de peso que se puede alcanzar –por término medio, hasta 4,45 kg en 10 semanas<span class="elsevierStyleSup">1317</span> según el fármaco– puede desempeñar fisiopatológicamente un papel central en el desarrollo de resistencia insulínica, diabetes mellitus y dislipemia.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, algunas observaciones, como la aparición de estas complicaciones antes del aumento de peso o el desarrollo agudo de cetoacidosis que se revierte con la retirada de los APA, especialmente clozapina y olanzapina, indican un efecto adicional independiente de la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13,17</span></a>. Los efectos directos en las células beta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>, el aumento de la concentración de ácidos grasos libres, la disminución en la captación muscular de glucosa o la disminución de adiponectina mostrada por clozapina y olanzapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> son hallazgos potencialmente relacionados con efectos negativos en la secreción o la acción de la insulina. Los mecanismos implicados en la dislipemia son más oscuros y probablemente se relacionan con fenómenos de resistencia insulínica, aunque pueden ser independientes de la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia elevada de enfermedades metabólicas y la alta morbimortalidad asociada a las enfermedades psiquiátricas tratadas con APA hacen preceptiva la monitorización frecuente de parámetros clínicos y bioquímicos encaminada a la prevención y el tratamiento. Los datos obtenidos recientemente son indicativos de que los especialistas en psiquiatría criban el síndrome metabólico y sus componentes con una frecuencia alarmantemente baja para la dimensión del problema en pacientes tratados con APA, y faltan registros específicos de medidas de obesidad, control glucémico o perfil lipídico en más del 60% de las historias clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Consecuentemente, se detectan omisiones de tratamiento de las complicaciones cardiometabólicas hasta en el 88% de los pacientes con dislipemia, el 62% de los pacientes con hipertensión arterial y el 30% de los pacientes con diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, y se configura una situación de deficiente prevención o tratamiento del elevado riesgo cardiovascular que muestran estos pacientes. Por esta razón y con el fin de concienciar al personal sanitario que se ocupa del tratamiento de estos pacientes, se han publicado diversos documentos de consenso con fines diagnósticos y terapéuticos dirigidos a la prevención, la detección y el tratamiento de la obesidad, la diabetes mellitus, la dislipemia y la hipertensión arterial en pacientes con enfermedad psiquiátrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12,26</span></a>. Los distintos programas proponen la evaluación clínica de factores de riesgo cardiovascular como tabaquismo y hábitos alimentarios y de actividad física, así como la medición del índice de masa corporal y del perímetro de cintura. Además, se insta a la valoración del control glucémico (glucosa o glucohemoglobina), perfil lipídico y presión arterial inicialmente y de forma evolutiva, especialmente cuando se instaura o se modifica el tratamiento con APA. La educación personal y familiar sobre la conveniencia de seguir hábitos de vida saludable ha de impartirse desde el diagnóstico. La detección de anomalías obliga a tomar medidas terapéuticas, entre ellas un programa de alimentación personalizado, la actividad física programada y el tratamiento farmacológico específico (hipoglucemiantes, hipolipemiantes y antihipertensivos según se precise) indicado por el médico de atención primaria o el especialista correspondiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12,26,27</span></a>. En los casos en que la situación metabólica se vea comprometida por un fármaco concreto, especialmente olanzapina o clozapina, la posibilidad de introducir un APA más neutro desde este punto de vista, como aripiprazol o ziprasidona, debe ser evaluada por el psiquiatra, siempre teniendo en cuenta que el objetivo primario es el control de la enfermedad mental. En este sentido, se ha descrito desaparición o mejoría notable de la diabetes mellitus tras el cambio de antipsicóticos del tipo clozapina u olanzapina a otros de perfil metabólico más favorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>. El uso de fármacos dirigidos contra el exceso de peso que no interfieren con la medicación psicotrópica, como orlistat o metformina, puede ser útil dados sus efectos beneficiosos en la obesidad y su entorno metabólico, aunque hacen falta más estudios controlados para conocer la eficacia a largo plazo del tratamiento farmacológico de la obesidad y el síndrome metabólico en los pacientes tratados con antipsicóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Con estas evidencias, el control del riesgo cardiovascular del paciente psiquiátrico va más allá de la mera monitorización ponderal. Con tal fin, la sensibilización de los especialistas en psiquiatría y el concurso de un equipo multidisciplinario al que se incorporan médicos de atención primaria, endocrinólogos e internistas se presentan como recursos imprescindibles para controlar las causas más importantes de morbimortalidad y mejorar la calidad y la expectativa de vida de este colectivo de pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2007-07-24" "fechaAceptado" => "2007-09-04" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." 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| 2024 Noviembre | 31 | 1 | 32 |
| 2024 Octubre | 247 | 20 | 267 |
| 2024 Septiembre | 235 | 13 | 248 |
| 2024 Agosto | 221 | 17 | 238 |
| 2024 Julio | 391 | 13 | 404 |
| 2024 Junio | 350 | 13 | 363 |
| 2024 Mayo | 411 | 21 | 432 |
| 2024 Abril | 428 | 19 | 447 |
| 2024 Marzo | 253 | 26 | 279 |
| 2024 Febrero | 300 | 18 | 318 |
| 2024 Enero | 352 | 23 | 375 |
| 2023 Diciembre | 244 | 14 | 258 |
| 2023 Noviembre | 377 | 13 | 390 |
| 2023 Octubre | 409 | 24 | 433 |
| 2023 Septiembre | 235 | 31 | 266 |
| 2023 Agosto | 233 | 9 | 242 |
| 2023 Julio | 315 | 13 | 328 |
| 2023 Junio | 420 | 13 | 433 |
| 2023 Mayo | 466 | 12 | 478 |
| 2023 Abril | 339 | 16 | 355 |
| 2023 Marzo | 253 | 13 | 266 |
| 2023 Febrero | 187 | 10 | 197 |
| 2023 Enero | 99 | 7 | 106 |
| 2022 Diciembre | 107 | 16 | 123 |
| 2022 Noviembre | 199 | 24 | 223 |
| 2022 Octubre | 162 | 23 | 185 |
| 2022 Septiembre | 205 | 22 | 227 |
| 2022 Agosto | 179 | 16 | 195 |
| 2022 Julio | 178 | 24 | 202 |
| 2022 Junio | 181 | 24 | 205 |
| 2022 Mayo | 153 | 18 | 171 |
| 2022 Abril | 133 | 20 | 153 |
| 2022 Marzo | 185 | 18 | 203 |
| 2022 Febrero | 173 | 16 | 189 |
| 2022 Enero | 170 | 36 | 206 |
| 2021 Diciembre | 118 | 21 | 139 |
| 2021 Noviembre | 133 | 23 | 156 |
| 2021 Octubre | 171 | 23 | 194 |
| 2021 Septiembre | 158 | 25 | 183 |
| 2021 Agosto | 118 | 14 | 132 |
| 2021 Julio | 191 | 31 | 222 |
| 2021 Junio | 158 | 30 | 188 |
| 2021 Mayo | 198 | 13 | 211 |
| 2021 Abril | 391 | 50 | 441 |
| 2021 Marzo | 251 | 26 | 277 |
| 2021 Febrero | 194 | 21 | 215 |
| 2021 Enero | 170 | 23 | 193 |
| 2020 Diciembre | 173 | 17 | 190 |
| 2020 Noviembre | 213 | 26 | 239 |
| 2020 Octubre | 132 | 13 | 145 |
| 2020 Septiembre | 158 | 10 | 168 |
| 2020 Agosto | 167 | 17 | 184 |
| 2020 Julio | 168 | 12 | 180 |
| 2020 Junio | 158 | 17 | 175 |
| 2020 Mayo | 259 | 81 | 340 |
| 2020 Abril | 345 | 89 | 434 |
| 2020 Marzo | 175 | 25 | 200 |
| 2020 Febrero | 193 | 23 | 216 |
| 2020 Enero | 174 | 22 | 196 |
| 2019 Diciembre | 146 | 23 | 169 |
| 2019 Noviembre | 154 | 30 | 184 |
| 2019 Octubre | 171 | 27 | 198 |
| 2019 Septiembre | 189 | 19 | 208 |
| 2019 Agosto | 113 | 14 | 127 |
| 2019 Julio | 161 | 27 | 188 |
| 2019 Junio | 200 | 27 | 227 |
| 2019 Mayo | 349 | 44 | 393 |
| 2019 Abril | 204 | 28 | 232 |
| 2019 Marzo | 82 | 10 | 92 |
| 2019 Febrero | 123 | 17 | 140 |
| 2019 Enero | 108 | 11 | 119 |
| 2018 Diciembre | 96 | 11 | 107 |
| 2018 Noviembre | 151 | 20 | 171 |
| 2018 Octubre | 185 | 27 | 212 |
| 2018 Septiembre | 80 | 8 | 88 |
| 2018 Agosto | 53 | 7 | 60 |
| 2018 Julio | 46 | 3 | 49 |
| 2018 Junio | 69 | 7 | 76 |
| 2018 Mayo | 63 | 14 | 77 |
| 2018 Abril | 52 | 2 | 54 |
| 2018 Marzo | 59 | 2 | 61 |
| 2018 Febrero | 40 | 6 | 46 |
| 2018 Enero | 44 | 2 | 46 |
| 2017 Diciembre | 33 | 2 | 35 |
| 2017 Noviembre | 42 | 5 | 47 |
| 2017 Octubre | 32 | 7 | 39 |
| 2017 Septiembre | 45 | 8 | 53 |
| 2017 Agosto | 38 | 14 | 52 |
| 2017 Julio | 47 | 2 | 49 |
| 2017 Junio | 33 | 12 | 45 |
| 2017 Mayo | 54 | 12 | 66 |
| 2017 Abril | 48 | 1 | 49 |
| 2017 Marzo | 41 | 18 | 59 |
| 2017 Febrero | 50 | 4 | 54 |
| 2017 Enero | 36 | 2 | 38 |
| 2016 Diciembre | 57 | 8 | 65 |
| 2016 Noviembre | 101 | 3 | 104 |
| 2016 Octubre | 72 | 8 | 80 |
| 2016 Septiembre | 52 | 5 | 57 |
| 2016 Agosto | 20 | 6 | 26 |
| 2016 Julio | 59 | 3 | 62 |
| 2016 Junio | 101 | 11 | 112 |
| 2016 Mayo | 84 | 13 | 97 |
| 2016 Abril | 73 | 9 | 82 |
| 2016 Marzo | 68 | 19 | 87 |
| 2016 Febrero | 48 | 16 | 64 |
| 2016 Enero | 47 | 17 | 64 |
| 2015 Diciembre | 50 | 16 | 66 |
| 2015 Noviembre | 64 | 16 | 80 |
| 2015 Octubre | 79 | 14 | 93 |
| 2015 Septiembre | 64 | 12 | 76 |
| 2015 Agosto | 71 | 9 | 80 |
| 2015 Julio | 80 | 6 | 86 |
| 2015 Junio | 56 | 5 | 61 |
| 2015 Mayo | 66 | 12 | 78 |
| 2015 Abril | 72 | 18 | 90 |
| 2015 Marzo | 68 | 6 | 74 |
| 2015 Febrero | 48 | 6 | 54 |
| 2015 Enero | 50 | 8 | 58 |
| 2014 Diciembre | 80 | 5 | 85 |
| 2014 Noviembre | 64 | 4 | 68 |
| 2014 Octubre | 81 | 5 | 86 |
| 2014 Septiembre | 89 | 5 | 94 |
| 2014 Agosto | 56 | 1 | 57 |
| 2014 Julio | 67 | 5 | 72 |
| 2014 Junio | 57 | 2 | 59 |
| 2014 Mayo | 49 | 2 | 51 |
| 2014 Abril | 47 | 4 | 51 |
| 2014 Marzo | 54 | 2 | 56 |
| 2014 Febrero | 46 | 3 | 49 |
| 2014 Enero | 42 | 2 | 44 |
| 2013 Diciembre | 54 | 6 | 60 |
| 2013 Noviembre | 85 | 6 | 91 |
| 2013 Octubre | 48 | 3 | 51 |
| 2013 Septiembre | 118 | 2 | 120 |
| 2013 Agosto | 38 | 4 | 42 |
| 2013 Julio | 31 | 3 | 34 |
| 2008 Febrero | 1087 | 0 | 1087 |
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