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Notas clínicas
Incidentaloma suprarrenal unilateral como presentación de tuberculosis adrenal
Unilateral adrenal incidentaloma as a presentation of adrenal tuberculosis
Rocío Villar-Taibo
Autor para correspondencia
rotaibo22@hotmail.com

Dra. R. Villar-Taibo. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Travesía da Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. A Coruña. España.
, Miguel Ángel Martínez-Olmos, Eva Fernández-Rodríguez, Iria Pinal-Osorio, Alma Prieto-Tenreiro, Roberto Peinó-García
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Santiago de Compostela. A Coruña. España
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que ingres&#243; en el servicio de cirug&#237;a general de nuestro hospital con el diagn&#243;stico de sospecha de diverticulitis aguda&#46; Entre sus antecedentes personales destacaban hipertensi&#243;n arterial&#44; dislipemia &#40;en tratamiento con un f&#225;rmaco antihipertensivo y un hipolipemiante&#44; respectivamente&#41;&#44; psoriasis y un episodio de colecistitis aguda reciente&#44; pendiente de colecistectom&#237;a programada&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su estancia en dicho servicio se le realiz&#243; una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; abdominal&#44; que confirm&#243; la diverticulitis&#59; adem&#225;s&#44; de forma incidental&#44; revel&#243; un agrandamiento suprarrenal izquierdo con atrofia en la adrenal derecha&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo se consult&#243; al servicio de endocrinolog&#237;a&#44; y se inici&#243; el estudio de la masa suprarrenal&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica general y por aparatos fue estrictamente normal&#44; sin hallazgos indicativos de hipersecreci&#243;n hormonal&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de las pruebas hormonales fueron los siguientes&#58; tirotropina &#40;TSH&#41;&#44; 2&#44;62 &#40;0&#44;35-5&#44;5&#41; mU&#47;l&#59; tiroxina no unida a prote&#237;na &#40;T4l&#41;&#44; 1&#44;61 &#40;0&#44;89-1&#44;8&#41; ng&#47;dl&#59; triyodotironina no unida a prote&#237;na &#40;T3l&#41;&#44; 3&#44;75 &#40;2&#44;30-4&#44;20&#41; pg&#47;ml&#58; folitropina &#40;FSH&#41;&#44; 32&#44;8 &#40;21-95&#44;8&#41; U&#47;l&#59; lutropina &#40;LH&#41;&#44; 23&#44;4 &#40;552&#44;3&#41; U&#47;l&#59; prolactina&#44; 6&#44;2 &#40;2&#44;4-24&#41; ng&#47;ml&#59; estradiol&#44; 18&#44;1 &#40;&#60; 44&#41; pg&#47;ml&#59; testosterona&#44; 1&#44;25 &#40;0&#44;1-1&#44;1&#41; ng&#47;ml&#59; globulina transportadora de hormonas sexuales &#40;SHBG&#41;&#44; 67&#44;9 &#40;20100&#41; nmol&#47;l&#59; sulfato de deshidroepiandrosterona &#40;DHEAS&#41;&#44; 75&#44;4 &#40;10-100&#41; &#956;g&#47;dl&#59; cortisol plasm&#225;tico &#40;a las 8&#46;00&#41;&#44; 22 &#40;525&#41; &#956;g&#47;dl&#59; cortisoluria de 24 horas&#44; 75 &#40;40-258&#41; &#956;g&#47;24 h&#59; corticotropina &#40;ACTH&#41;&#44; 260 &#40;0-46&#41; pg&#47;ml&#59; androstendiona&#44; 3&#44;1 &#40;0&#44;4-3&#44;4&#41; ng&#47;ml&#59; 17 hidroxiprogesterona&#44; 1&#44;26 &#40;&#60; 1&#44;1&#41; ng&#47;ml&#59; aldosterona en orina&#44; 8 &#40;2&#44;1-18&#41; &#956;g&#47;24 h&#46; Catecolaminas plasm&#225;ticas y urinarias dentro del rango de referencia&#58; noradrenalina plasm&#225;tica&#44; 268 &#40;0-370&#41; pg&#47;ml&#59; adrenalina plasm&#225;tica&#44; &#60; 20 &#40;0-150&#41; pg&#47;ml&#59; dopamina plasm&#225;tica&#44; &#60; 20 &#40;0-200&#41; pg&#47;ml&#59; &#225;cido homovan&#237;lico en orina&#44; 2&#44;6 &#40;0-8&#41; mg&#47;24 h&#59; &#225;cido vanilmand&#233;lico en orina&#44; 2&#44;8 &#40;0-6&#44;7&#41; mg&#47;24 h&#59; adrenalina en orina&#44; &#60; 2 &#40;0-18&#41; pg&#47;24 h&#59; dopamina en orina&#44; 93 &#40;0-400&#41; &#956;g&#47;24 h&#46; Ante la atrofia de la suprarrenal derecha tambi&#233;n se realiz&#243; un est&#237;mulo corto con ACTH&#44; para descartar insuficiencia suprarrenal&#46; &#201;ste mostr&#243; una concentraci&#243;n de cortisol a los &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 min y basal de 18 y 12 &#956;g&#47;dl&#44; respectivamente&#44; que no se elev&#243; tras el est&#237;mulo con 250 &#956;g de ACTH &#40;11 &#956;g&#47;dl a los 30 min y 16 &#956;g&#47;dl a los 60 min&#41;&#46; Se solicit&#243; una TC con contraste en la que se visualiz&#243; una masa suprarrenal izquierda de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 cm&#44; de aspecto s&#243;lido&#44; poco vascularizada y con calcificaciones&#44; que apenas se realzaba con contraste &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estableci&#243; el diagn&#243;stico de masa suprarrenal izquierda no funcionante&#44; con caracter&#237;sticas de lesi&#243;n tuberculosa y posible insuficiencia suprarrenal primaria&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para completar el estudio etiol&#243;gico se realiz&#243; la prueba de Mantoux&#44; que result&#243; positiva&#44; y radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; en la que aparec&#237;an granulomas calcificados residuales&#44; sin otras anomal&#237;as significativas ni evidencia de tuberculosis pulmonar activa&#46; Se comentaron los resultados de las pruebas con el servicio de neumolog&#237;a&#44; que recomend&#243; solicitar una determinaci&#243;n de bacilos &#225;cido-alcohol resistentes en el esputo&#44; que fue negativa&#46; De tal modo se confirm&#243; que se trataba de una tuberculosis pulmonar antigua&#44; opci&#243;n m&#225;s veros&#237;mil a la vista de la historia cl&#237;nica y las pruebas anal&#237;ticas y de imagen&#46; Dado el tama&#241;o de la masa&#44; se indic&#243; tratamiento quir&#250;rgico&#44; y se remiti&#243; a la paciente a urolog&#237;a&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres meses despu&#233;s del diagn&#243;stico inicial se le realiz&#243; una suprarrenalectom&#237;a izquierda laparosc&#243;pica sin complicaciones&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico de la pieza quir&#250;rgica mostr&#243; un n&#243;dulo qu&#237;stico de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 cm con necrosis&#44; abundantes calcificaciones&#44; infiltrado inflamatorio cr&#243;nico y granulomas no necrosantes sin bacilos&#44; compatibles con tuberculosis antigua&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar la funci&#243;n suprarrenal residual posquir&#250;rgica se repiti&#243; el est&#237;mulo corto con 250 &#956;g de ACTH&#44; en el que las concentraciones de cortisol en los diferentes tiempos fueron&#58; &#8211;30 min&#44;17 &#956;g&#47;dl&#59; basal&#44; 14 &#956;g&#47;dl&#59; a los 30 min&#44; 15 &#956;g&#47;dl&#44; y a los 60 min&#44; 14 &#956;g&#47;dl&#44; motivo por el cual se inici&#243; tratamiento sustitutivo con hidrocortisona &#40;10 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; dosis que se deb&#237;a aumentar al doble en situaciones de estr&#233;s&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">DISCUSI&#211;N</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico incidental de las masas adrenales ha aumentado en la actualidad debido al uso extendido de t&#233;cnicas de imagen como la ecograf&#237;a&#44; la resonancia magn&#233;tica o la TC&#46; En diferentes trabajos de revisi&#243;n de autopsias y de pruebas radiol&#243;gicas se ha estudiado la prevalencia de estos incidentalomas suprarrenales&#44; que se encuentra en torno a un 5&#37;&#46; Esta prevalencia aumenta con la edad&#44; de tal manera que en pacientes entre 20 y 29 a&#241;os apenas llega al 0&#44;2&#37;&#44; mientras que en mayores de 70 puede alcanzar el 7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los incidentalomas son tumores benignos no funcionantes y unilaterales&#44; aunque un porcentaje de ellos &#40;aproximadamente&#44; el 20&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se relacionan con cuadros de hipersecreci&#243;n hormonal&#46; S&#243;lo en el 15&#37; la afecci&#243;n es bilateral&#59; como causas m&#225;s frecuentes destacan la enfermedad metast&#225;sica&#44; la hiperplasia suprarrenal cong&#233;nita&#44; los adenomas corticales o las enfermedades infiltrativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que presentamos se diagnostic&#243; a la paciente de una masa suprarrenal izquierda durante el estudio de otro proceso abdominal&#46; Ante este hallazgo&#44; la sospecha inicial fue de tumor adrenal primario&#44; principalmente por la afecci&#243;n unilateral&#46; Sin embargo&#44; algunas caracter&#237;sticas en la imagen de la TC&#44; como las calcificaciones&#44; apuntaban ya a un origen benigno&#44; probablemente tuberculoso&#44; que fue confirmado tras el estudio histol&#243;gico&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC es una t&#233;cnica diagn&#243;stica muy importante para la patolog&#237;a suprarrenal por su alta resoluci&#243;n&#46; Hay diversos estudios que han tratado de establecer una serie de criterios de imagen espec&#237;ficos que permitan distinguir entre los tumores primarios y la afecci&#243;n tuberculosa de las gl&#225;ndulas suprarrenales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44; 4</span></a> y entre lesiones adenomatosas y no adenomatosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n es uno de los principales&#44; ya que los tumores son mayoritariamente unilaterales&#44; mientras que en la tuberculosis la afecci&#243;n es bilateral hasta en el 91&#37; de los casos en algunas series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La explicaci&#243;n es sencilla&#44; pues el bacilo de Koch alcanza las suprarrenales tras diseminarse por v&#237;a linf&#225;tica o hem&#225;tica a partir del foco primario de infecci&#243;n&#44; por lo que es poco frecuente que s&#243;lo se afecte una de las 2 gl&#225;ndulas&#46; Inicialmente&#44; las adrenales suelen estar hipertrofiadas&#44; con granulomas epitelioides y caseificaci&#243;n&#46; A continuaci&#243;n se produce fibrosis y atrofia&#44; habitualmente bilateral&#44; que suele desembocar en una enfermedad de Addison tuberculosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las calcificaciones tambi&#233;n orientan a una etiolog&#237;a tuberculosa&#44; aunque el 10&#37; de los tumores primarios pueden presentarlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al patr&#243;n de realce en la TC con contraste&#44; la tuberculosis adrenal con frecuencia presenta una captaci&#243;n central baja&#44; en relaci&#243;n con la existencia de necrosis&#44; y un realce perif&#233;rico en anillo&#46; Sin embargo&#44; puede aparecer un patr&#243;n radiol&#243;gico similar en tumores necrosantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44; 5</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de bilateralidad y de baja captaci&#243;n central con realce perif&#233;rico proporciona una sensibilidad y una especificidad elevadas para el diagn&#243;stico de tuberculosis adrenal&#46; Por el contrario&#44; las masas unilaterales de aspecto s&#243;lido suelen ser tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La peculiaridad de nuestro caso reside en la presentaci&#243;n at&#237;pica de una tuberculosis adrenal como lesi&#243;n unilateral&#44; de aspecto s&#243;lido&#44; con valor de atenuaci&#243;n central bajo&#44; pero sin el realce en anillo indicativo de tuberculosis&#44; aunque s&#243;lo aparece en el 50&#37; de los casos&#44; en una paciente sin antecedente conocido de enfermedad tuberculosa&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; los estudios anal&#237;ticos descartaron hipersecreci&#243;n hormonal&#44; y revelaron una insuficiencia suprarrenal primaria&#44; que con frecuencia acompa&#241;a a la tuberculosis adrenal&#44; principalmente cuando se ha producido ya una destrucci&#243;n del 90&#37; del tejido cortical&#46; En estos casos suele realizarse sustituci&#243;n glucocorticoidea&#44; principalmente en situaciones de estr&#233;s&#44; si bien en el estudio inicial de esta paciente no se consider&#243; necesaria la cobertura esteroidea intraoperatoria&#44; dado que una de las dos concentraciones basales de cortisol estaba dentro de la normalidad&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la tuberculosis adrenal es un proceso que suele presentarse con un aumento adrenal bilateral&#44; con realce en anillo y calcificaciones&#46; Sin embargo&#44; en ocasiones aparece como una masa suprarrenal unilateral s&#243;lida&#44; que simula un adenoma no funcionante&#46; Por tanto&#44; es necesario tener en cuenta esta posibilidad etiol&#243;gica dentro del estudio del incidentaloma suprarrenal&#46; Para realizar el diagn&#243;stico&#44; la TC con contraste es especialmente &#250;til&#44; aunque en ocasiones s&#243;lo el estudio histol&#243;gico resulta definitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la enfermedad adrenal tuberculosa se presente como masa unilateral&#44; es preciso realizar estudios din&#225;micos para descartar una enfermedad de Addison&#44; puesto que la otra gl&#225;ndula estar&#225; tambi&#233;n presumiblemente afectada&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia confirmada o sospechada de tuberculosis activa requiere&#44; 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Información del artículo
ISSN: 15750922
Idioma original: Español
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