Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la disfunción tiroidea subclínica en la gestación

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Hospital Universitario Vall d’Hebron.P.o de la Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España. Correo electrónico: ftortosah@hotmail.comManuscrito recibido el 24-11-2008 y aceptado para su publicación el 1-12-2008.te3, estimamos que el manejo clínico de la disfunción tiroidea subclínica durante la gestación se debe considerar de forma específica.DEFINICIÓNLa disfunción tiroidea subclínica incluye dos trastornos detectables mediante análisis de laboratorio puesto que la evaluación clínica no permite su identificación.El hipertiroidismo subclínico es una anomalía bioquímica caracterizada por concentraciones séricas persistentemente bajas de tirotropina (TSH) relacionadas con concentraciones de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) libres dentro del intervalo de referencia de normalidad. Algunos autores señalan que las concentraciones de TSH deben estar por debajo del límite inferior de los valores de referencia de la normalidad4, mientras que otros postulan que las concentraciones de TSH deben estar persistentemente suprimidas5. Los cambios hormonales durante la gestación generan una variación en los parámetros de referencia de las hormonas tiroideas, tanto de T3 y T4 como de TSH6. Por ello, para evitar realizar diagnósticos erróneos de hipertiroidismo durante el embarazo, se debe tener en cuenta que la concentración plasmática normal de TSH suele ser más baja en la mujer gestante que en la no gestante7. Recordar esta situación es importante para identificar las diversas circunstancias patológicas que disminuyen las concentraciones de TSH.El hipotiroidismo subclínico es una anomalía bioquímica caracterizada por concentraciones séricas de TSH por encima del límite superior de los valores normales en relación con cifras normales de tiroxina libre4. El hipertiroidismo o el hipotiroidismo clínico asocian los mismos trastornos de la TSH, pero con concentraciones de T3 y/o T4 libres anormalmente altas o bajas, respectivamente. Aunque no sea estrictamente un trastorno de la función tiroidea, los títulos elevados de anticuerpos antitiroglobulina y/o antiperoxidasa en la mujer gestante conlleva un riesgo significativo de abortos8.EPIDEMIOLOGÍALos trastornos subclínicos de la función tiroidea constituyen las anomalías funcionales más comunes en la gestante con enfermedades tiroideas9,10. La prevalencia de hipertiroidismo subclínico en gestantes es de un 1,7%10. La prevalencia de hipotiroidismo subclínico oscila entre el 2,3 y el 2,6%9,11. En contraste, la prevalencia del hipertiroidismo clínico en los mismos estudios es de un 0,36%10 y la del hipotiroidismo clínico de un 0,2%9.FISIOPATOLOGÍA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS DURANTE LA GESTACIÓNDos son los cambios hormonales más destacables que acontecen durante un embarazo normal y que repercuten en la glándula tiroides. Por un lado, hay un aumento de las concentraciones séricas de la proteína transportadora de hormonas tiroideas (TBG) y, por otro, el aumento de la concentración sérica de la gonadotropina coriónica humana (hCG).La TBG se eleva hasta el doble durante la gestación debido a que los estrógenos estimulan su síntesis y se reduce su aclaramiento renal por cambios en su glucosilación12. Esta situación comporta una elevación sérica de la T4 total sobre la semana 10 de la gestación que se mantiene hasta el momento del parto13.La hCG, justo tras la fertilización, aumenta sus concentraciones séricas con un máximo a las 10-12 semanas de gestación. Esta hormona tiene un ligero efecto estimulador del receptor de la TSH por su homología estructural con la TSH. Durante ese periodo, las concentraciones séricas de T4 y T3 libres se incrementan ligeramente, generalmente dentro de los límites de la normalidad y, de forma concomitante, se reducen las de TSH14.Asimismo, se produce un aumento del volumen del tiroides por hiperplasia glandular y la producción de hormonas tiroideas se incrementa un 50% en relación con la del estado pregestacional. Este incremento de la producción de hormonas tiroideas, junto con el aumento del aclaramiento renal de yodo, por la elevación fisiológica del filtrado glomerular que acontece durante la gestación, justifican el aumento de los requerimientos de ingesta de yodo durante la gestación15.Una buena función tiroidea materna es extremadamente importante para un desarrollo adecuado del sistema nervioso fetal, especialmente durante el primer trimestre de la gestación. Hasta las semanas 10-12 de gestación no aparece la TSH fetal y, con ello, la capacidad de síntesis de las hormonas tiroideas de origen fetal que, durante este periodo, depende exclusivamente de un adecuado aporte materno de hormonas tiroideas. Esta acción está mediada por la actividad de las deyodasas placentarias16 y por transportadores placentarios de hormonas tiroideas17.A continuación se detallan las modificaciones que acontecen en diferentes hormonas durante la gestación:TSH. La concentración sérica de TSH disminuye durante el primer trimestre de gestación. Se considera que disminuye un 60-80% en la semana 10 para después recuperarse de forma progresiva, aunque sin llegar al límite de normalidad, hasta la finalización del embarazo6. Por este motivo, la mayoría de los autores han propuesto la necesidad de disponer de valores de referencia de TSH para cada trimestre de la gestación3. Durante el primer trimestre, el valor situado en el percentil 95 es 2,5 mU/l. Esta disminución se debe a la homología estructural entre la TSH y la hCG y, concretamente, de su subunidad alfa. Se estima que hasta un 20% de las mujeres embarazadas pueden presentar concentraciones de TSH inferiores a la normalidad por este motivo. En el 2-3% de los embarazos, los efectos tirotrópicos de la hCG son suficientemente importantes86 Endocrinol Nutr. 2009;56(2):85-91para producir un hipertiroidismo analítico y clínico (tirotoxicosis gravídica o gestacional). En algunas series ésta constituye la primera causa de tirotoxicosis durante la gestación. Esta entidad se caracteriza por ser un hipertiroidismo de etiología no autoinmunitaria, de una gravedad variable, que se diagnostica en mujeres durante un embarazo normal y que, de forma típica, se asocia con hiperemesis. La diferencia principal con el hipertiroidismo debido a la enfermedad de Graves-Basedow es que, en la tirotoxicosis gestacional transitoria, los anticuerpos contra el receptor de la TSH son negativos y no hay evidencia de historia previa de tirotoxicosis.T4y T3totales. Las alteraciones de la concentración de las hormonas tiroideas totales que se observan durante el embarazo son la consecuencia directa del incremento de la concentración sérica de TBG, que está implicada en el transporte de las dos terceras partes de la T4. Por lo tanto, los valores de T4 y T3 totales aumentan de forma significativa durante la primera mitad de la gestación, hasta alcanzar una concentración máxima a las 20 semanas, y se mantiene estable hasta el final de la gestación. Dado que la TBG presenta una mayor afinidad por la T4 que por la T3, las modificaciones de la TBG se relacionan más íntimamente con la T4 que con la T3. En el caso de la T4 total, su concentración aumenta hasta un 50% en la semana 10 del embarazo y se mantiene constante hasta su finalización. Esta circunstancia tiene una especial relevancia a la hora de interpretar las determinaciones analíticas. Así pues, se recomienda multiplicar por 1,5 los valores mínimo y máximo del intervalo de normalidad utilizado en ausencia de gestación (5-12 μg/dl o 50-150 nmol/l) para establecer el nuevo intervalo de normalidad durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo18. Los métodos utilizados para la determinación de T4 total, a diferencia de los utilizados para la determinación de T4 libre, presentan una mayor fiabilidad, ya que el resultado obtenido no depende del método utilizado y no se modifica cuando hay déficit de aporte de yodo. Por este motivo, se considera diagnóstica de hipotiroxinemia una concentración de T4 total < 100 nmol/l (7,8 μg/dl)13. Si bien, algunos autores prefieren determinar la TBG y la T4 total para calcular la fracción de T4 libreo el índice de T4.T4y T3libres.Dado que durante la gestación se produce un incremento leve y transitorio de la concentración sérica de T4libre, más evidente hacia el final del primer trimestre debido al estímulo tirotrópico de la hCG, algunos autores han recomendado establecer unos valores de referencia de T4libre en cada trimestre de la gestación y para cada laboratorio3. No obstante, la determinación de T4libre con los métodos convencionales es insensible a la elevación de la proteína transportadora que acontece durante la gestación, que da lugar a falsos resultados en presencia de TBG elevadas13. Asimismo, hay que tener en cuenta que la concentración de T4libre se ve afectada por los depósitos intratiroideos de yodo. Así, si estos son insuficientes, la hipotiroxinemia materna determinará la elevación de la concentración de la TSH materna, en mayor o menor grado, y podrá condicionar la aparición de bocio tanto materno como fetal19.Manifestaciones clínicas del hipertiroidismo subclínico durante la gestaciónEl hipertiroidismo subclínico, por definición, es asintomático u oligosintomático y, por ello, no cabría esperar expresión clínica1. No obstante, conviene conocer la sintomatología del hipertiroidismo manifiesto para desarrollar un alto grado de sospecha ante mínimos rasgos de hipertiroidismo. Asimismo, hay que considerar que las manifestaciones de hipertiroidismo durante el embarazo suelen estar enmascaradas porque sus síntomas se solapan con los propios de la gestación.Es bien conocido que el hipertiroidismo manifiesto afecta al curso del embarazo con consecuencias adversas tanto para la madre como para el feto3. En la madre puede producir fallo cardíaco congestivo, tormenta tiroidea, palpitaciones, hipersudoración, nerviosismo y disnea. El curso de la gestación se ve afectado por un mayor riesgo de aborto, abruptio placentae, parto prematuro y preeclampsia20. El hipertiroidismo materno puede ocasionar varias alteraciones en el feto, como malformaciones congénitas, disminución del crecimiento, taquicardia, bocio, hidropesía e incluso muerte fetal3,21.Por el contrario, el hipertiroidismo subclínico carece de manifestaciónes clínicas y son escasos los datos publicados y aportan información contradictoria al respecto. Así, Casey et al10 realizaron un amplio estudio de la función tiroidea en 25.765 mujeres gestantes, la mayoría de origen hispano o afroamericano, entre las que identificaron 433 (1,7%) con hipertiroidismo subclínico. En ese estudio encontraron que las mujeres embarazadas con hipertiroidismo subclínico tenían menor frecuencia de hipertensión gestacional. No se halló ninguna variación con respecto a otras complicaciones de la gestación o morbimortalidad perinatal. Los autores muestran también que el hipertiroidismo subclínico no se relaciona con preeclampsia, diabetes gestacional, abruptio placentae o prematuridad. Tam-poco se registró un aumento en la tasa de abortos. Los hijos de las mujeres con hipertiroidismo subclínico no nacieron con menor peso que los hijos de las mujeres eutiroideas ni tuvieron otras complicaciones, como disminución en la escala de Apgar, disnea, malformaciones congénitas o muerte fetal10.En contradicción con estos datos, Leung et al22 describieron que la hipertensión gestacional es más frecuente en el hipertiroidismo subclínico (25%) que en la población general (8%). Por otro lado, el estudio llevado a cabo por Anselmo et al23 en mujeres embarazadas que padecen el raro síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas demostró que un ligero aumento en la concentración plasmática de hormonas tiroideas, típico en este síndrome, es perjudicial para el feto y causa un elevado número de abortos. De sus resultados los auto-res concluyen que el hipertiroidismo subclínico puede tener efectos potencialmente perjudiciales para el feto, si bien el perfil bioquímico en estas pacientes no es ciertamente extrapolable con el de un hipertiroidismo subclínico propiamente dicho.Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo subclínico durante la gestaciónLas mujeres embarazadas con hipotiroidismo manifiesto presentan mayor morbilidad materna y morbimortalidad perinatal, que claramente mejora con el tratamiento con levotiroxina24. Sin embargo, los datos disponibles sobre la repercusión del hipotiroidismo subclínico durante la gestación para la madre o para el feto son escasos e inciertos9,25-27. Además, en la actualidad no hay ensayos clínicos publicados que evalúen los potenciales beneficios de la sustitución hormonal tiroidea en gestantes con hipotiroidismo subclínico. No obstante, próximamente se dispondrá de información valiosa en este sentido28,29.Uno de los aspectos con mayor relevancia por las potenciales repercusiones, pero también de los más controvertidos, es la posible relación entre las concentraciones elevadas de TSH en la madre y las complicaciones neuropsicológicas del hijo. Esta asociación fue observada en estudios con diversos grados de hipotiroidismo materno25-27, pero desafortunadamente en estos estudios no se hace distinción entre las mujeres con hipotiroidismo subclínico e hipotiroidismo manifiesto, por lo que la incertidumbre acerca del efecto del hipotiroidismo subclínico durante la gestación en la capacidad cognitiva de los hijos aún persiste. En el estudio de Casey et al9, con 436 mujeres embarazadas con hipotiroidismo subclínico bien definido, comparadas con mujeres eutiroideas, se observa un incremento del riesgo relativo de desprendimiento prematuro de la placenta3, parto pretermino, ingreso en cuidados intensivos neonatales y disnea neonatal1,8, mientras que no había diferencias en la tasa de hipertensión materna, preeclampsia grave y el peso del recién nacido. En ese estudio los autores postulan que la prematuridad podría contribuir al desarrollo de las complicaciones neuropsicológicas o amplificar el efecto del déficit de hormona tiroidea9.En un estudio realizado con fertilización in vitro30 las mujeres con TSH por debajo de 2,5 mU/l obtuvieron mejores resultados que aquellas con TSH por encima de esta cifra. Este hecho permite a los autores proponer que el límite superior de normalidad de la TSH debería ser 2,5 mU/l en lugar de los 4,5-5 mU/l aceptados actualmente.Una mención especial requieren las gestantes con anticuerpos antiperoxidasa (anti-TPO) positivos. Se ha observado una elevación del porcentaje de pérdidas fetales en mujeres eutiroideas con anti-TPO positivos31,32. En un estudio prospectivo con 115 mujeres embarazadas eutiroideas con anti-TPO positivos, se trató con tiroxina a la mitad de ellas y la otra mitad no y se compararon ambos grupos con mujeres embarazadas sin anti-TPO. Las alteraciones durante la gestación fueron del 3,5% en las tratadas, el 2,4% en el grupo control y el 13,8% en el grupo con anti-TPO positivos y no tratadas. Los partos prematuros fueron del 7, el 8,2 y el 22,4%, respectivamente32. Asimismo, en ese mismo estudio, algunas de las mujeres con anti-TPO desarrollaron hipotiroidismo subclínico. En fases tempranas de la gestación, las mujeres con anti-TPO positivos tienen concentraciones de TSH significativamente más altas que las mujeres sin anti-TPO. Si bien las concentraciones se hallan dentro de los límites de la normalidad. Aproximadamente, un 20% de las mujeres con anti-TPO positivos que no recibieron tratamiento desarrollaron hipotiroidismo subclínico al término de la gestación. En otro estudio, realizado con mujeres con anti-TPO positivos y técnicas de reproducción asistida, el tratamiento con tiroxina no redujo el riesgo de interrupción prematura del embarazo33. No obstante, estos resultados pueden ser difíciles de interpretar al existir otros factores adicionales de infertilidad en las mujeres sometidas a técnicas de reproducción asistida.Requerimientos de yodo en la disfunción tiroidea subclínica durante la gestaciónEl yodo es un micronutriente, y la ingesta de suplementos de yodo resulta necesaria para mantener valores suficientes en la mayoría de los países. Sin embargo, la ingesta de yodo también puede resultar insuficiente en algunos países considerados en su día como yodosuficientes debido a la disminución en la ingesta de sal (que es el alimento habitualmente enriquecido con yodo) y los cambios en el procesamiento de algunos alimentos.En la mujer gestante, las recomendaciones diarias de yodo del Institute of Medicine de Estados Unidos (IOM) se sitúan en 200 μg/día, y para la OMS, en 250 μg/día, consenso de 20073.En ambos casos, las recomendaciones se establecieron a partir de estudios en los que se demostraba un crecimiento significativo de la glándula o modificaciones de su función cuando la ingesta de yodo era menor. En las mujeres en periodo de lactancia, la ingesta de yodo recomendada es de 290 μg/día y la de la OMS, de 250 μg/día. Esta cifra ha sido incrementada en 2007 por la OMS, basándose en la revisión extensa de Delange34, en la que cuantifica el aumento de necesidades en estos periodos fisiológicos de la mujer. Se justifica este incremento por la evidencia de que durante la gestación se precisa más tiroxina, por el paso de ésta y de yodo al feto, también por el aumento de pérdidas renales de yodo y en el periodo de lactancia, por la cantidad de yodo que se encuentra en la leche materna en zonas de yodosuficiencia.El aumento de la ingesta de yodo en mujeres embarazadas con hipotiroidismo subclínico e ingesta baja de88 Endocrinol Nutr. 2009;56(2):85-91yodo no sólo disminuye las concentraciones de TSH en sangre, sino que mejora los resultados clínicos de la gestación. Por ello, resulta más indicado, dados estos resultados y la poca certeza del cribado de disfunción tiroidea en gestantes, aumentar la ingesta de yodo de forma indiscriminada en toda embarazada antes que realizarles pruebas de cribado. No obstante, cuando el cribado lo hacen expertos y ajustado a los valores de referencia de la gestación, es fiable y permite establecer un diagnóstico preciso y aplicar el tratamiento adecuado6.Por consiguiente, algunos autores35 señalan que las mujeres en periodo de gestación y lactancia deberían tener un aporte de yodo mayor de 250 μg/día, salvo que presenten una enfermedad tiroidea conocida o estén ingiriendo yodo de otras fuentes.En el caso de que presenten hipertiroidismo (clínicoo subclínico), si está bien controlado con antitiroideos, puede suplementarse con yoduro potásico (IK), y los requerimientos serían los mismos que los de la mujer sin disfunción tiroidea, si bien es posible que el hipertiroidismo subclínico pase inadvertido por la disminución fisiológica de la TSH.El tratamiento con levotiroxina del hipotiroidismo clínico en la mujer gestante aporta 65,3 μg de yodo por cada 100 μg de tiroxina. Esta cantidad será insuficiente para el feto, fundamentalmente en la segunda mitad del embarazo, cuando deba sintetizar sus propias hormonas tiroideas. Así pues, aun con el aporte de yodo de la tiroxina, precisará suplementos con yodo.Por consiguiente, los requerimientos de yodo son los mismos tanto en el hipertiroidismo como en el hipotiroidismo subclínico. Apurando un poco se podrían reajustar las dosis de IK si la mujer ya toma tiroxina por hipotiroidismo, pero no sería preciso por el riesgo casi nulo que podría representar una dosis ligeramente mayor de yodo.ACTITUD TERAPÉUTICA EN LA DISFUNCIÓN TIROIDEA SUBCLÍNICA DURANTE LA GESTACIÓNAsí pues y según lo descrito anteriormente, en una gestación normal se requieren suplementos de yodo superiores a 250 μg/día y el cribado de la función tiroidea antes o durante el primer trimestre de la gestación, en la actualidad, es aconsejable36. AUTOINMUNIDAD TIROIDEA POSITIVAEn la fase inicial del embarazo, las mujeres con autoinmunidad tiroidea positiva y función tiroidea normal tienen mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo durante el resto del embarazo, por lo que se aconseja monitorizar las concentraciones de TSH e iniciar tratamiento con levotiroxina si lo precisan3. También hay mayor riesgo de desarrollar tiroiditis posparto, por lo que es aconsejable continuar monitorizando las concentraciones de TSH al menos hasta 6 meses después del parto37,38 (tabla 1).<img src="12v56n02-13134533tab01.gif"></img>Aunque hay relación entre los anticuerpos antitiroideos con función tiroidea normal y el riesgo de abortoo muerte fetal, sólo hay un estudio que concluye que el tratamiento con levotiroxina disminuye este riesgo39. Por esto, por ahora, no está recomendada la determinación universal de anticuerpos tiroideos durante el embarazo ni el tratamiento con hormona tiroidea en estos casos3.Hipertiroidismo subclínicoEl hipertiroidismo durante la gestación puede producir complicaciones tanto en la madre como en el feto. Las concentraciones de TSH por debajo del valor de referencia durante la gestación pueden encontrarse fisiológicamente en un embarazo normal y por otras causas ya comentadas anteriormente. Por lo tanto, es crucial diferenciar entre estas alteraciones y un hipertirodismo durante el embarazo para realizar el tratamiento más adecuado. El hallazgo de autoinmunidad tiroidea, bocio y anticuerpos contra el receptor de TSH ayuda en el diagnóstico diferencial entre estas entidades.El tratamiento del hipertiroidismo subclínico durante la gestación no mejora los resultados del embarazo10 y sí podría potencialmente aumentar el riesgo de complicaciones en el feto por la exposición innecesaria a antitiroideos. Por lo tanto, no está indicado el tratamiento generalizado de esta enfermedad tiroidea subclínica durante el embarazo3,10 (tabla 1).Hipotiroidismo subclínicoHay evidencia que demuestra que el tratamiento del hipotiroidismo subclínico con levotiroxina en la gestación mejora los resultados obstétricos, aunque no se sabe aún si modifica la evolución del desarrollo cerebral del feto24,32.Como consecuencia, por sus potenciales efectos beneficiosos, se aconseja el tratamiento del hipotiroidismo subclínico en la mujer embarazada (tabla 1). Las concentraciones de TSH aconsejables serían inferiores a 2,5 mU/l durante el primer trimestre y menores de 3 mU/l durante el segundo y el tercer trimestre. Una nueva determinación de TSH debe realizarse después de 30 días de iniciar el tratamiento o de haber realizado una modificación en la dosis. Si la determinación de TSH está dentro de lo aconsejado, se recomienda controles analíticos cada 6-8 semanas3,37,38." 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Clinical guideline for the diagnosis and treatment of subclinical thyroid dysfunction in pregnancy

JUAN CARLOS GALOFRÉ FERRATERa, JUAN JOSÉ CORRALES HERNÁNDEZb, BEGOÑA PÉREZ CORRALc, ANA CANTÓN BLANCOd, NÚRIA ALONSO PEDROLe, ANTONIO PÉREZ PÉREZf, TERESA LAJO MORALESg, FREDERIC TORTOSA HENZIg

a Departamento de Endocrinología y Nutrición. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.

b Servicio de Endocrinología. Departamento de Medicina. Hospital Universitario. Salamanca. España.

c Complejo Asistencial de León. FEA de Endocrinología y Nutrición. León. España.

d Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.

e Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España.

f Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

g Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Vall d'Hebron. Barcelona. España.

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">&#160;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">INTRODUCCI&#211;N</span><p class="elsevierStylePara">En una publicaci&#243;n reciente&#44; nuestro Grupo de Trabajo sobre la Disfunci&#243;n Tiroidea Subcl&#237;nica&#44; de la Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a&#44; presentaba una gu&#237;a cl&#237;nica para el diagn&#243;stico y el tratamiento de la disfunci&#243;n tiroidea subcl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Teniendo en cuenta&#44; por una parte&#44; el deseo de que los profesionales sanitarios mejoren el manejo cl&#237;nico de la disfunci&#243;n tiroidea durante la gestaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2</span> y&#44; por otra&#44; la publicaci&#243;n reciente de informaci&#243;n cient&#237;fica relevan-</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; F&#46; Tortosa Henzi&#46; Servicio de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n&#46; Hospital Universitario Vall d&#8217;Hebron&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">P&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> de la Vall d&#8217;Hebron&#44; 119-129&#46; 08035 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46; Correo electr&#243;nico&#58; ftortosah&#64;hotmail&#46;com</span><p class="elsevierStylePara">Manuscrito recibido el 24-11-2008 y aceptado para su publicaci&#243;n el 1-12-2008&#46;</p><p class="elsevierStylePara">te<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; estimamos que el manejo cl&#237;nico de la disfunci&#243;n tiroidea subcl&#237;nica durante la gestaci&#243;n se debe considerar de forma espec&#237;fica&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">DEFINICI&#211;N</span><p class="elsevierStylePara">La disfunci&#243;n tiroidea subcl&#237;nica incluye dos trastornos detectables mediante an&#225;lisis de laboratorio puesto que la evaluaci&#243;n cl&#237;nica no permite su identificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hipertiroidismo subcl&#237;nico es una anomal&#237;a bioqu&#237;mica caracterizada por concentraciones s&#233;ricas persistentemente bajas de tirotropina &#40;TSH&#41; relacionadas con concentraciones de tiroxina &#40;T<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#41; y triyodotironina &#40;T<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41; libres dentro del intervalo de referencia de normalidad&#46; Algunos autores se&#241;alan que las concentraciones de TSH deben estar por debajo del l&#237;mite inferior de los valores de referencia de la normalidad<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; mientras que otros postulan que las concentraciones de TSH deben estar persistentemente suprimidas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los cambios hormonales durante la gestaci&#243;n generan una variaci&#243;n en los par&#225;metros de referencia de las hormonas tiroideas&#44; tanto de T<span class="elsevierStyleInf">3</span> y T<span class="elsevierStyleInf">4</span> como de TSH<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Por ello&#44; para evitar realizar diagn&#243;sticos err&#243;neos de hipertiroidismo durante el embarazo&#44; se debe tener en cuenta que la concentraci&#243;n plasm&#225;tica normal de TSH suele ser m&#225;s baja en la mujer gestante que en la no gestante<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Recordar esta situaci&#243;n es importante para identificar las diversas circunstancias patol&#243;gicas que disminuyen las concentraciones de TSH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hipotiroidismo subcl&#237;nico es una anomal&#237;a bioqu&#237;mica caracterizada por concentraciones s&#233;ricas de TSH por encima del l&#237;mite superior de los valores normales en relaci&#243;n con cifras normales de tiroxina libre<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El hipertiroidismo o el hipotiroidismo cl&#237;nico asocian los mismos trastornos de la TSH&#44; pero con concentraciones de T<span class="elsevierStyleInf">3</span> y&#47;o T<span class="elsevierStyleInf">4</span> libres anormalmente altas o bajas&#44; respectivamente&#46; Aunque no sea estrictamente un trastorno de la funci&#243;n tiroidea&#44; los t&#237;tulos elevados de anticuerpos antitiroglobulina y&#47;o antiperoxidasa en la mujer gestante conlleva un riesgo significativo de abortos<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">EPIDEMIOLOG&#205;A</span><p class="elsevierStylePara">Los trastornos subcl&#237;nicos de la funci&#243;n tiroidea constituyen las anomal&#237;as funcionales m&#225;s comunes en la gestante con enfermedades tiroideas<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; La prevalencia de hipertiroidismo subcl&#237;nico en gestantes es de un 1&#44;7&#37;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La prevalencia de hipotiroidismo subcl&#237;nico oscila entre el 2&#44;3 y el 2&#44;6&#37;<span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span>&#46; En contraste&#44; la prevalencia del hipertiroidismo cl&#237;nico en los mismos estudios es de un 0&#44;36&#37;<span class="elsevierStyleSup">10</span> y la del hipotiroidismo cl&#237;nico de un 0&#44;2&#37;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">FISIOPATOLOG&#205;A DE LAS HORMONAS TIROIDEAS DURANTE LA GESTACI&#211;N</span><p class="elsevierStylePara">Dos son los cambios hormonales m&#225;s destacables que acontecen durante un embarazo normal y que repercuten en la gl&#225;ndula tiroides&#46; Por un lado&#44; hay un aumento de las concentraciones s&#233;ricas de la prote&#237;na transportadora de hormonas tiroideas &#40;TBG&#41; y&#44; por otro&#44; el aumento de la concentraci&#243;n s&#233;rica de la gonadotropina cori&#243;nica humana &#40;hCG&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La TBG se eleva hasta el doble durante la gestaci&#243;n debido a que los estr&#243;genos estimulan su s&#237;ntesis y se reduce su aclaramiento renal por cambios en su glucosilaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Esta situaci&#243;n comporta una elevaci&#243;n s&#233;rica de la T<span class="elsevierStyleInf">4</span> total sobre la semana 10 de la gestaci&#243;n que se mantiene hasta el momento del parto<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hCG&#44; justo tras la fertilizaci&#243;n&#44; aumenta sus concentraciones s&#233;ricas con un m&#225;ximo a las 10-12 semanas de gestaci&#243;n&#46; Esta hormona tiene un ligero efecto estimulador del receptor de la TSH por su homolog&#237;a estructural con la TSH&#46; Durante ese periodo&#44; las concentraciones s&#233;ricas de T<span class="elsevierStyleInf">4</span> y T<span class="elsevierStyleInf">3</span> libres se incrementan ligeramente&#44; generalmente dentro de los l&#237;mites de la normalidad y&#44; de forma concomitante&#44; se reducen las de TSH<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; se produce un aumento del volumen del tiroides por hiperplasia glandular y la producci&#243;n de hormonas tiroideas se incrementa un 50&#37; en relaci&#243;n con la del estado pregestacional&#46; Este incremento de la producci&#243;n de hormonas tiroideas&#44; junto con el aumento del aclaramiento renal de yodo&#44; por la elevaci&#243;n fisiol&#243;gica del filtrado glomerular que acontece durante la gestaci&#243;n&#44; justifican el aumento de los requerimientos de ingesta de yodo durante la gestaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una buena funci&#243;n tiroidea materna es extremadamente importante para un desarrollo adecuado del sistema nervioso fetal&#44; especialmente durante el primer trimestre de la gestaci&#243;n&#46; Hasta las semanas 10-12 de gestaci&#243;n no aparece la TSH fetal y&#44; con ello&#44; la capacidad de s&#237;ntesis de las hormonas tiroideas de origen fetal que&#44; durante este periodo&#44; depende exclusivamente de un adecuado aporte materno de hormonas tiroideas&#46; Esta acci&#243;n est&#225; mediada por la actividad de las deyodasas placentarias<span class="elsevierStyleSup">16</span> y por transportadores placentarios de hormonas tiroideas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A continuaci&#243;n se detallan las modificaciones que acontecen en diferentes hormonas durante la gestaci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">TSH&#46;</span> La concentraci&#243;n s&#233;rica de TSH disminuye durante el primer trimestre de gestaci&#243;n&#46; Se considera que disminuye un 60-80&#37; en la semana 10 para despu&#233;s recuperarse de forma progresiva&#44; aunque sin llegar al l&#237;mite de normalidad&#44; hasta la finalizaci&#243;n del embarazo<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Por este motivo&#44; la mayor&#237;a de los autores han propuesto la necesidad de disponer de valores de referencia de TSH para cada trimestre de la gestaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Durante el primer trimestre&#44; el valor situado en el percentil 95 es 2&#44;5 mU&#47;l&#46; Esta disminuci&#243;n se debe a la homolog&#237;a estructural entre la TSH y la hCG y&#44; concretamente&#44; de su subunidad alfa&#46; Se estima que hasta un 20&#37; de las mujeres embarazadas pueden presentar concentraciones de TSH inferiores a la normalidad por este motivo&#46; En el 2-3&#37; de los embarazos&#44; los efectos tirotr&#243;picos de la hCG son suficientemente importantes</p><p class="elsevierStylePara">86 Endocrinol Nutr&#46; 2009&#59;56&#40;2&#41;&#58;85-91</p><p class="elsevierStylePara">para producir un hipertiroidismo anal&#237;tico y cl&#237;nico &#40;tirotoxicosis grav&#237;dica o gestacional&#41;&#46; En algunas series &#233;sta constituye la primera causa de tirotoxicosis durante la gestaci&#243;n&#46; Esta entidad se caracteriza por ser un hipertiroidismo de etiolog&#237;a no autoinmunitaria&#44; de una gravedad variable&#44; que se diagnostica en mujeres durante un embarazo normal y que&#44; de forma t&#237;pica&#44; se asocia con hiperemesis&#46; La diferencia principal con el hipertiroidismo debido a la enfermedad de Graves-Basedow es que&#44; en la tirotoxicosis gestacional transitoria&#44; los anticuerpos contra el receptor de la TSH son negativos y no hay evidencia de historia previa de tirotoxicosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">T</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">4</span></span><span class="elsevierStyleItalic">y T</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">3</span></span><span class="elsevierStyleItalic">totales&#46;</span> Las alteraciones de la concentraci&#243;n de las hormonas tiroideas totales que se observan durante el embarazo son la consecuencia directa del incremento de la concentraci&#243;n s&#233;rica de TBG&#44; que est&#225; implicada en el transporte de las dos terceras partes de la T<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#46; Por lo tanto&#44; los valores de T<span class="elsevierStyleInf">4</span> y T<span class="elsevierStyleInf">3</span> totales aumentan de forma significativa durante la primera mitad de la gestaci&#243;n&#44; hasta alcanzar una concentraci&#243;n m&#225;xima a las 20 semanas&#44; y se mantiene estable hasta el final de la gestaci&#243;n&#46; Dado que la TBG presenta una mayor afinidad por la T<span class="elsevierStyleInf">4</span> que por la T<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; las modificaciones de la TBG se relacionan m&#225;s &#237;ntimamente con la T<span class="elsevierStyleInf">4</span> que con la T<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#46; En el caso de la T<span class="elsevierStyleInf">4</span> total&#44; su concentraci&#243;n aumenta hasta un 50&#37; en la semana 10 del embarazo y se mantiene constante hasta su finalizaci&#243;n&#46; Esta circunstancia tiene una especial relevancia a la hora de interpretar las determinaciones anal&#237;ticas&#46; As&#237; pues&#44; se recomienda multiplicar por 1&#44;5 los valores m&#237;nimo y m&#225;ximo del intervalo de normalidad utilizado en ausencia de gestaci&#243;n &#40;5-12 &#956;g&#47;dl o 50-150 nmol&#47;l&#41; para establecer el nuevo intervalo de normalidad durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Los m&#233;todos utilizados para la determinaci&#243;n de T<span class="elsevierStyleInf">4</span> total&#44; a diferencia de los utilizados para la determinaci&#243;n de T<span class="elsevierStyleInf">4</span> libre&#44; presentan una mayor fiabilidad&#44; ya que el resultado obtenido no depende del m&#233;todo utilizado y no se modifica cuando hay d&#233;ficit de aporte de yodo&#46; Por este motivo&#44; se considera diagn&#243;stica de hipotiroxinemia una concentraci&#243;n de T<span class="elsevierStyleInf">4</span> total &#60; 100 nmol&#47;l &#40;7&#44;8 &#956;g&#47;dl&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Si bien&#44; algunos autores prefieren determinar la TBG y la T<span class="elsevierStyleInf">4</span> total para calcular la fracci&#243;n de T<span class="elsevierStyleInf">4</span> libre</p><p class="elsevierStylePara">o el &#237;ndice de T<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">T</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">4</span></span><span class="elsevierStyleItalic">y T</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">3</span></span><span class="elsevierStyleItalic">libres&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Dado que durante la gestaci&#243;n se pro</span><span class="elsevierStyleItalic">duce un incremento leve y transitorio de la concentra</span><span class="elsevierStyleItalic">ci&#243;n s&#233;rica de T</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">4</span></span><span class="elsevierStyleItalic">libre&#44; m&#225;s evidente hacia el final del primer trimestre debido al est&#237;mulo tirotr&#243;pico de la hCG&#44; algunos autores han recomendado establecer unos valores de referencia de T</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">4</span></span><span class="elsevierStyleItalic">libre en cada trimestre de la gestaci&#243;n y para cada laboratorio</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">3</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#46; No obstante&#44; la determinaci&#243;n de T</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">4</span></span><span class="elsevierStyleItalic">libre con los m&#233;todos conven</span><span class="elsevierStyleItalic">cionales es insensible a la elevaci&#243;n de la prote&#237;na transportadora que acontece durante la gestaci&#243;n&#44; que da lugar a falsos resultados en presencia de TBG ele</span><span class="elsevierStyleItalic">vadas</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">13</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#46; Asimismo&#44; hay que tener en cuenta que la con</span><span class="elsevierStyleItalic">centraci&#243;n de T</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">4</span></span><span class="elsevierStyleItalic">libre se ve afectada por los dep&#243;sitos intratiroideos de yodo&#46; As&#237;&#44; si estos son insuficientes&#44;</span> la hipotiroxinemia materna determinar&#225; la elevaci&#243;n de la concentraci&#243;n de la TSH materna&#44; en mayor o menor grado&#44; y podr&#225; condicionar la aparici&#243;n de bocio tanto materno como fetal<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Manifestaciones cl&#237;nicas del hipertiroidismo subcl&#237;nico durante la gestaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">El hipertiroidismo subcl&#237;nico&#44; por definici&#243;n&#44; es asintom&#225;tico u oligosintom&#225;tico y&#44; por ello&#44; no cabr&#237;a esperar expresi&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; No obstante&#44; conviene conocer la sintomatolog&#237;a del hipertiroidismo manifiesto para desarrollar un alto grado de sospecha ante m&#237;nimos rasgos de hipertiroidismo&#46; Asimismo&#44; hay que considerar que las manifestaciones de hipertiroidismo durante el embarazo suelen estar enmascaradas porque sus s&#237;ntomas se solapan con los propios de la gestaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido que el hipertiroidismo manifiesto afecta al curso del embarazo con consecuencias adversas tanto para la madre como para el feto<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; En la madre puede producir fallo card&#237;aco congestivo&#44; tormenta tiroidea&#44; palpitaciones&#44; hipersudoraci&#243;n&#44; nerviosismo y disnea&#46; El curso de la gestaci&#243;n se ve afectado por un mayor riesgo de aborto&#44; <span class="elsevierStyleItalic">abruptio placentae</span>&#44; parto prematuro y preeclampsia<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El hipertiroidismo materno puede ocasionar varias alteraciones en el feto&#44; como malformaciones cong&#233;nitas&#44; disminuci&#243;n del crecimiento&#44; taquicardia&#44; bocio&#44; hidropes&#237;a e incluso muerte fetal<span class="elsevierStyleSup">3&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario&#44; el hipertiroidismo subcl&#237;nico carece de manifestaci&#243;nes cl&#237;nicas y son escasos los datos publicados y aportan informaci&#243;n contradictoria al respecto&#46; As&#237;&#44; Casey et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> realizaron un amplio estudio de la funci&#243;n tiroidea en 25&#46;765 mujeres gestantes&#44; la mayor&#237;a de origen hispano o afroamericano&#44; entre las que identificaron 433 &#40;1&#44;7&#37;&#41; con hipertiroidismo subcl&#237;nico&#46; En ese estudio encontraron que las mujeres embarazadas con hipertiroidismo subcl&#237;nico ten&#237;an menor frecuencia de hipertensi&#243;n gestacional&#46; No se hall&#243; ninguna variaci&#243;n con respecto a otras complicaciones de la gestaci&#243;n o morbimortalidad perinatal&#46; Los autores muestran tambi&#233;n que el hipertiroidismo subcl&#237;nico no se relaciona con preeclampsia&#44; diabetes gestacional&#44; <span class="elsevierStyleItalic">abruptio placentae</span> o prematuridad&#46; Tam-poco se registr&#243; un aumento en la tasa de abortos&#46; Los hijos de las mujeres con hipertiroidismo subcl&#237;nico no nacieron con menor peso que los hijos de las mujeres eutiroideas ni tuvieron otras complicaciones&#44; como disminuci&#243;n en la escala de Apgar&#44; disnea&#44; malformaciones cong&#233;nitas o muerte fetal<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En contradicci&#243;n con estos datos&#44; Leung et al<span class="elsevierStyleSup">22</span> describieron que la hipertensi&#243;n gestacional es m&#225;s frecuente en el hipertiroidismo subcl&#237;nico &#40;25&#37;&#41; que en la poblaci&#243;n general &#40;8&#37;&#41;&#46; Por otro lado&#44; el estudio llevado a cabo por Anselmo et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> en mujeres embarazadas que padecen el raro s&#237;ndrome de resistencia a las hormonas tiroideas demostr&#243; que un ligero aumento en la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de hormonas tiroideas&#44; t&#237;pico en este s&#237;ndrome&#44; es perjudicial para el feto y causa un elevado n&#250;mero de abortos&#46; De sus resultados los auto-res concluyen que el hipertiroidismo subcl&#237;nico puede tener efectos potencialmente perjudiciales para el feto&#44; si bien el perfil bioqu&#237;mico en estas pacientes no es ciertamente extrapolable con el de un hipertiroidismo subcl&#237;nico propiamente dicho&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Manifestaciones cl&#237;nicas del hipotiroidismo subcl&#237;nico durante la gestaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Las mujeres embarazadas con hipotiroidismo manifiesto presentan mayor morbilidad materna y morbimortalidad perinatal&#44; que claramente mejora con el tratamiento con levotiroxina<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Sin embargo&#44; los datos disponibles sobre la repercusi&#243;n del hipotiroidismo subcl&#237;nico durante la gestaci&#243;n para la madre o para el feto son escasos e inciertos<span class="elsevierStyleSup">9&#44;25-27</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en la actualidad no hay ensayos cl&#237;nicos publicados que eval&#250;en los potenciales beneficios de la sustituci&#243;n hormonal tiroidea en gestantes con hipotiroidismo subcl&#237;nico&#46; No obstante&#44; pr&#243;ximamente se dispondr&#225; de informaci&#243;n valiosa en este sentido<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los aspectos con mayor relevancia por las potenciales repercusiones&#44; pero tambi&#233;n de los m&#225;s controvertidos&#44; es la posible relaci&#243;n entre las concentraciones elevadas de TSH en la madre y las complicaciones neuropsicol&#243;gicas del hijo&#46; Esta asociaci&#243;n fue observada en estudios con diversos grados de hipotiroidismo materno<span class="elsevierStyleSup">25-27</span>&#44; pero desafortunadamente en estos estudios no se hace distinci&#243;n entre las mujeres con hipotiroidismo subcl&#237;nico e hipotiroidismo manifiesto&#44; por lo que la incertidumbre acerca del efecto del hipotiroidismo subcl&#237;nico durante la gestaci&#243;n en la capacidad cognitiva de los hijos a&#250;n persiste&#46; En el estudio de Casey et al<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; con 436 mujeres embarazadas con hipotiroidismo subcl&#237;nico bien definido&#44; comparadas con mujeres eutiroideas&#44; se observa un incremento del riesgo relativo de desprendimiento prematuro de la placenta<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; parto pretermino&#44; ingreso en cuidados intensivos neonatales y disnea neonatal<span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span>&#44; mientras que no hab&#237;a diferencias en la tasa de hipertensi&#243;n materna&#44; preeclampsia grave y el peso del reci&#233;n nacido&#46; En ese estudio los autores postulan que la prematuridad podr&#237;a contribuir al desarrollo de las complicaciones neuropsicol&#243;gicas o amplificar el efecto del d&#233;ficit de hormona tiroidea<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio realizado con fertilizaci&#243;n in vitro<span class="elsevierStyleSup">30</span> las mujeres con TSH por debajo de 2&#44;5 mU&#47;l obtuvieron mejores resultados que aquellas con TSH por encima de esta cifra&#46; Este hecho permite a los autores proponer que el l&#237;mite superior de normalidad de la TSH deber&#237;a ser 2&#44;5 mU&#47;l en lugar de los 4&#44;5-5 mU&#47;l aceptados actualmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una menci&#243;n especial requieren las gestantes con anticuerpos antiperoxidasa &#40;anti-TPO&#41; positivos&#46; Se ha observado una elevaci&#243;n del porcentaje de p&#233;rdidas fetales en mujeres eutiroideas con anti-TPO positivos<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46; En un estudio prospectivo con 115 mujeres embarazadas eutiroideas con anti-TPO positivos&#44; se trat&#243; con tiroxina a la mitad de ellas y la otra mitad no y se compararon ambos grupos con mujeres embarazadas sin anti-TPO&#46; Las alteraciones durante la gestaci&#243;n fueron del 3&#44;5&#37; en las tratadas&#44; el 2&#44;4&#37; en el grupo control y el 13&#44;8&#37; en el grupo con anti-TPO positivos y no tratadas&#46; Los partos prematuros fueron del 7&#44; el 8&#44;2 y el 22&#44;4&#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Asimismo&#44; en ese mismo estudio&#44; algunas de las mujeres con anti-TPO desarrollaron hipotiroidismo subcl&#237;nico&#46; En fases tempranas de la gestaci&#243;n&#44; las mujeres con anti-TPO positivos tienen concentraciones de TSH significativamente m&#225;s altas que las mujeres sin anti-TPO&#46; Si bien las concentraciones se hallan dentro de los l&#237;mites de la normalidad&#46; Aproximadamente&#44; un 20&#37; de las mujeres con anti-TPO positivos que no recibieron tratamiento desarrollaron hipotiroidismo subcl&#237;nico al t&#233;rmino de la gestaci&#243;n&#46; En otro estudio&#44; realizado con mujeres con anti-TPO positivos y t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#44; el tratamiento con tiroxina no redujo el riesgo de interrupci&#243;n prematura del embarazo<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; No obstante&#44; estos resultados pueden ser dif&#237;ciles de interpretar al existir otros factores adicionales de infertilidad en las mujeres sometidas a t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Requerimientos de yodo en la disfunci&#243;n tiroidea subcl&#237;nica durante la gestaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">El yodo es un micronutriente&#44; y la ingesta de suplementos de yodo resulta necesaria para mantener valores suficientes en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses&#46; Sin embargo&#44; la ingesta de yodo tambi&#233;n puede resultar insuficiente en algunos pa&#237;ses considerados en su d&#237;a como yodosuficientes debido a la disminuci&#243;n en la ingesta de sal &#40;que es el alimento habitualmente enriquecido con yodo&#41; y los cambios en el procesamiento de algunos alimentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la mujer gestante&#44; las recomendaciones diarias de yodo del Institute of Medicine de Estados Unidos &#40;IOM&#41; se sit&#250;an en 200 &#956;g&#47;d&#237;a&#44; y para la OMS&#44; en 250 &#956;g&#47;d&#237;a&#44; consenso de 2007<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ambos casos&#44; las recomendaciones se establecieron a partir de estudios en los que se demostraba un crecimiento significativo de la gl&#225;ndula o modificaciones de su funci&#243;n cuando la ingesta de yodo era menor&#46; En las mujeres en periodo de lactancia&#44; la ingesta de yodo recomendada es de 290 &#956;g&#47;d&#237;a y la de la OMS&#44; de 250 &#956;g&#47;d&#237;a&#46; Esta cifra ha sido incrementada en 2007 por la OMS&#44; bas&#225;ndose en la revisi&#243;n extensa de Delange<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; en la que cuantifica el aumento de necesidades en estos periodos fisiol&#243;gicos de la mujer&#46; Se justifica este incremento por la evidencia de que durante la gestaci&#243;n se precisa m&#225;s tiroxina&#44; por el paso de &#233;sta y de yodo al feto&#44; tambi&#233;n por el aumento de p&#233;rdidas renales de yodo y en el periodo de lactancia&#44; por la cantidad de yodo que se encuentra en la leche materna en zonas de yodosuficiencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El aumento de la ingesta de yodo en mujeres embarazadas con hipotiroidismo subcl&#237;nico e ingesta baja de</p><p class="elsevierStylePara">88 Endocrinol Nutr&#46; 2009&#59;56&#40;2&#41;&#58;85-91</p><p class="elsevierStylePara">yodo no s&#243;lo disminuye las concentraciones de TSH en sangre&#44; sino que mejora los resultados cl&#237;nicos de la gestaci&#243;n&#46; Por ello&#44; resulta m&#225;s indicado&#44; dados estos resultados y la poca certeza del cribado de disfunci&#243;n tiroidea en gestantes&#44; aumentar la ingesta de yodo de forma indiscriminada en toda embarazada antes que realizarles pruebas de cribado&#46; No obstante&#44; cuando el cribado lo hacen expertos y ajustado a los valores de referencia de la gestaci&#243;n&#44; es fiable y permite establecer un diagn&#243;stico preciso y aplicar el tratamiento adecuado<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por consiguiente&#44; algunos autores<span class="elsevierStyleSup">35</span> se&#241;alan que las mujeres en periodo de gestaci&#243;n y lactancia deber&#237;an tener un aporte de yodo mayor de 250 &#956;g&#47;d&#237;a&#44; salvo que presenten una enfermedad tiroidea conocida o est&#233;n ingiriendo yodo de otras fuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de que presenten hipertiroidismo &#40;cl&#237;nico</p><p class="elsevierStylePara">o subcl&#237;nico&#41;&#44; si est&#225; bien controlado con antitiroideos&#44; puede suplementarse con yoduro pot&#225;sico &#40;IK&#41;&#44; y los requerimientos ser&#237;an los mismos que los de la mujer sin disfunci&#243;n tiroidea&#44; si bien es posible que el hipertiroidismo subcl&#237;nico pase inadvertido por la disminuci&#243;n fisiol&#243;gica de la TSH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con levotiroxina del hipotiroidismo cl&#237;nico en la mujer gestante aporta 65&#44;3 &#956;g de yodo por cada 100 &#956;g de tiroxina&#46; Esta cantidad ser&#225; insuficiente para el feto&#44; fundamentalmente en la segunda mitad del embarazo&#44; cuando deba sintetizar sus propias hormonas tiroideas&#46; As&#237; pues&#44; aun con el aporte de yodo de la tiroxina&#44; precisar&#225; suplementos con yodo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por consiguiente&#44; los requerimientos de yodo son los mismos tanto en el hipertiroidismo como en el hipotiroidismo subcl&#237;nico&#46; Apurando un poco se podr&#237;an reajustar las dosis de IK si la mujer ya toma tiroxina por hipotiroidismo&#44; pero no ser&#237;a preciso por el riesgo casi nulo que podr&#237;a representar una dosis ligeramente mayor de yodo&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">ACTITUD TERAP&#201;UTICA EN LA DISFUNCI&#211;N TIROIDEA SUBCL&#205;NICA DURANTE LA GESTACI&#211;N</span><p class="elsevierStylePara">As&#237; pues y seg&#250;n lo descrito anteriormente&#44; en una gestaci&#243;n normal se requieren suplementos de yodo superiores a 250 &#956;g&#47;d&#237;a y el cribado de la funci&#243;n tiroidea antes o durante el primer trimestre de la gestaci&#243;n&#44; en la actualidad&#44; es aconsejable<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">AUTOINMUNIDAD TIROIDEA POSITIVA</span><p class="elsevierStylePara">En la fase inicial del embarazo&#44; las mujeres con autoinmunidad tiroidea positiva y funci&#243;n tiroidea normal tienen mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo durante el resto del embarazo&#44; por lo que se aconseja monitorizar las concentraciones de TSH e iniciar tratamiento con levotiroxina si lo precisan<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Tambi&#233;n hay mayor riesgo de desarrollar tiroiditis posparto&#44; por lo que es aconsejable continuar monitorizando las concentraciones de TSH al menos hasta 6 meses despu&#233;s del parto<span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v56n02-13134533tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Aunque hay relaci&#243;n entre los anticuerpos antitiroideos con funci&#243;n tiroidea normal y el riesgo de aborto</p><p class="elsevierStylePara">o muerte fetal&#44; s&#243;lo hay un estudio que concluye que el tratamiento con levotiroxina disminuye este riesgo<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Por esto&#44; por ahora&#44; no est&#225; recomendada la determinaci&#243;n universal de anticuerpos tiroideos durante el embarazo ni el tratamiento con hormona tiroidea en estos casos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hipertiroidismo subcl&#237;nico</span><p class="elsevierStylePara">El hipertiroidismo durante la gestaci&#243;n puede producir complicaciones tanto en la madre como en el feto&#46; Las concentraciones de TSH por debajo del valor de referencia durante la gestaci&#243;n pueden encontrarse fisiol&#243;gicamente en un embarazo normal y por otras causas ya comentadas anteriormente&#46; Por lo tanto&#44; es crucial diferenciar entre estas alteraciones y un hipertirodismo durante el embarazo para realizar el tratamiento m&#225;s adecuado&#46; El hallazgo de autoinmunidad tiroidea&#44; bocio y anticuerpos contra el receptor de TSH ayuda en el diagn&#243;stico diferencial entre estas entidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del hipertiroidismo subcl&#237;nico durante la gestaci&#243;n no mejora los resultados del embarazo<span class="elsevierStyleSup">10</span> y s&#237; podr&#237;a potencialmente aumentar el riesgo de complicaciones en el feto por la exposici&#243;n innecesaria a antitiroideos&#46; Por lo tanto&#44; no est&#225; indicado el tratamiento generalizado de esta enfermedad tiroidea subcl&#237;nica durante el embarazo<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hipotiroidismo subcl&#237;nico</span><p class="elsevierStylePara">Hay evidencia que demuestra que el tratamiento del hipotiroidismo subcl&#237;nico con levotiroxina en la gestaci&#243;n mejora los resultados obst&#233;tricos&#44; aunque no se sabe a&#250;n si modifica la evoluci&#243;n del desarrollo cerebral del feto<span class="elsevierStyleSup">24&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como consecuencia&#44; por sus potenciales efectos beneficiosos&#44; se aconseja el tratamiento del hipotiroidismo subcl&#237;nico en la mujer embarazada &#40;tabla 1&#41;&#46; Las concentraciones de TSH aconsejables ser&#237;an inferiores a 2&#44;5 mU&#47;l durante el primer trimestre y menores de 3 mU&#47;l durante el segundo y el tercer trimestre&#46; Una nueva determinaci&#243;n de TSH debe realizarse despu&#233;s de 30 d&#237;as de iniciar el tratamiento o de haber realizado una modificaci&#243;n en la dosis&#46; Si la determinaci&#243;n de TSH est&#225; dentro de lo aconsejado&#44; se recomienda controles anal&#237;ticos cada 6-8 semanas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;37&#44;38</span>&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 15750922
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S1575-0922(09)70556-X

Datos actualizados diariamente

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2021 Enero	142	32	174
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2018 Noviembre	49	21	70
2018 Octubre	144	18	162
2018 Septiembre	102	19	121
2018 Agosto	65	2	67
2018 Julio	78	2	80
2018 Junio	81	4	85
2018 Mayo	116	7	123
2018 Abril	106	11	117
2018 Marzo	70	3	73
2018 Febrero	59	3	62
2018 Enero	77	9	86
2017 Diciembre	46	5	51
2017 Noviembre	97	9	106
2017 Octubre	64	16	80
2017 Septiembre	53	7	60
2017 Agosto	73	8	81
2017 Julio	68	12	80
2017 Junio	69	5	74
2017 Mayo	72	15	87
2017 Abril	68	13	81
2017 Marzo	67	15	82
2017 Febrero	96	12	108
2017 Enero	111	12	123
2016 Diciembre	107	17	124
2016 Noviembre	138	16	154
2016 Octubre	131	17	148
2016 Septiembre	146	30	176
2016 Agosto	115	22	137
2016 Julio	114	16	130
2016 Junio	110	26	136
2016 Mayo	121	39	160
2016 Abril	124	31	155
2016 Marzo	136	33	169
2016 Febrero	110	28	138
2016 Enero	143	25	168
2015 Diciembre	73	20	93
2015 Noviembre	122	25	147
2015 Octubre	132	28	160
2015 Septiembre	123	29	152
2015 Agosto	113	27	140
2015 Julio	136	16	152
2015 Junio	100	24	124
2015 Mayo	137	33	170
2015 Abril	145	40	185
2015 Marzo	137	20	157
2015 Febrero	109	17	126
2015 Enero	93	9	102
2014 Diciembre	122	19	141
2014 Noviembre	149	7	156
2014 Octubre	150	13	163
2014 Septiembre	144	10	154
2014 Agosto	124	13	137
2014 Julio	137	9	146
2014 Junio	122	17	139
2014 Mayo	81	12	93
2014 Abril	90	8	98
2014 Marzo	113	20	133
2014 Febrero	107	7	114
2014 Enero	101	14	115
2013 Diciembre	97	18	115
2013 Noviembre	102	9	111
2013 Octubre	136	19	155
2013 Septiembre	177	12	189
2013 Agosto	102	20	122
2013 Julio	66	12	78
2009 Febrero	3519	0	3519

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