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Notas clínicas
Hiperparatiroidismo primario. Una alternativa a la cirugía
Primary hyperparathyroidism. An alternative to the surgery
Patricia Díaz Guardiolaa,
Autor para correspondencia
patricia.diaz.guardiola@gmail.com

Dra. P. Díaz Guardiola. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Getafe. Carretera de Toledo, Km 12,500. 28901 Getafe. Madrid. España.
, Belén Vega Piñeroa, Carmen Alameda Hernandob, Isabel Pavón de Paza, Paloma Iglesias Bolañosa, Guadalupe Guijarro de Armasa
a Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. España
b Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Infanta Sofía. Madrid. España
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pero que han demostrado ser muy eficaces y seguros para el tratamiento de la hipercalcemia de esta etiolog&#237;a&#58; el &#225;cido zoledr&#243;nico y el cinacalcet&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; exponemos nuestra experiencia en el control de la hipercalcemia de una paciente con hiperparatiroidismo primario tratada con &#225;cido zoledr&#243;nico y cinacalcet&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">CASO CL&#205;NICO</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 83 a&#241;os con hipertensi&#243;n arterial en tratamiento con 20 mg de enalapril&#44; intolerancia a hidratos de carbono en tratamiento diet&#233;tico y antecedentes de carcinoma de mama multifocal&#44; por lo que se le realiz&#243; una mastectom&#237;a derecha en 1997&#44; y un tumor renal izquierdo de&#44; aproximadamente&#44; 6&#44;5 cm&#44; probable hipernefroma&#44; diagnosticado en 2003&#44; cuyo tratamiento quir&#250;rgico fue rechazado por la paciente y que se hab&#237;a mantenido estable&#44; en cuanto a tama&#241;o&#44; en las revisiones realizadas a los 2 a&#241;os tras el diagn&#243;stico&#59; adem&#225;s&#44; presentaba insuficiencia renal moderada &#40;aclaramiento de creatinina de 38 ml&#47; min&#41;&#46; Realizaba revisiones en nuestras consultas desde el a&#241;o 2001 por hiperparatiroidismo primario&#44; con gammagraf&#237;a con tecnecio-sestamibi compatible con adenoma paratiroideo inferior izquierdo&#46; En un principio&#44; no cumpl&#237;a criterios quir&#250;rgicos&#58; calcemia &#60; 11&#44;5 mg&#47;dl&#44; calciurira de 135 mg&#47;d&#237;a&#44; no presentaba osteoporosis &#40;<span class="elsevierStyleItalic">T-score</span> de columna&#44; &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8 en cadera&#41; y estaba asintom&#225;tica&#44; por lo que se decidi&#243; hidrataci&#243;n y observaci&#243;n &#40;no se realiz&#243; ecograf&#237;a&#44; al no considerarlo necesario&#44; ya que el diagn&#243;stico bioqu&#237;mico era claro&#44; y con la gammagraf&#237;a ten&#237;amos el diagn&#243;stico de localizaci&#243;n inicial&#44; que no era preciso completar con ecograf&#237;a porque por el momento no se operarar&#237;a&#41;&#46; En las sucesivas revisiones las cifras de calcio se mantuvieron siempre &#60; 11 mg&#47;dl&#44; hasta que en 2006 se objetivan calcemias &#62; 12 mg&#47;dl &#40;12&#44;3 mg&#47;dl&#41;&#44; con paratirina &#40;PTH&#41; de 220 pg&#47;ml y calciuria normal&#46; Se inici&#243; tratamiento con furosemida a dosis bajas &#40;40 mg&#47; d&#237;a&#41;&#44; y se intensific&#243; la hidrataci&#243;n&#46; Teniendo en cuenta la edad de la paciente&#44; el riesgo quir&#250;rgico y&#44; sobre todo&#44; su insistente rechazo a la cirug&#237;a&#44; como alternativa&#44; le planteamos la administraci&#243;n de una dosis de un bisfosfonato de vida media larga&#44; el &#225;cido zoledr&#243;nico&#44; con el fin de disminuir las cifras de calcio r&#225;pidamente&#44; ya que estaban alcanzando valores muy elevados que pod&#237;an poner en riesgo su vida&#46; Asimismo&#44; le ofrecimos la posibilidad de un tratamiento cr&#243;nico con un calcimim&#233;tico&#44; el cinacalcet&#44; para control de la hipercalcemia&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 19 de marzo de 2007 recibi&#243; una dosis de 4 mg de &#225;cido zoledr&#243;nico intravenoso&#44; sin complicaciones&#59; 2 d&#237;as despu&#233;s el calcio total disminuy&#243; de 12&#44;4 a 9&#44;4 &#40;intervalo de normalidad&#44; 8&#44;5-10&#44;5&#41; mg&#47;dl y el calcio i&#243;nico&#44; de 5&#44;69 a 5&#44;21 &#40;intervalo de normalidad&#44; 3&#44;9-5&#44;2&#41; mg&#47;dl&#46; Sin embargo&#44; al mes las cifras de calcio volvieron a ascender&#44; en que se registraron unas concentraciones de 11&#44;8 mg&#47;dl&#44; por lo que se inici&#243; el tratamiento con cinacalcet a bajas dosis&#44; 30 mg&#47; d&#237;a&#46; Durante los 8 meses de tratamiento con el calcimim&#233;tico mantuvo concentraciones de calcio en l&#237;mites normales&#44; en torno a 10 mg&#47;dl&#44; con calcio i&#243;nico de 4&#44;89 mg&#47;dl &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Las concentraciones de PTH fueron fluctuantes&#44; con descenso de hasta un 38&#37; &#40;134 pg&#47;ml&#41; en la semana 14 e incremento posterior que&#44; en la &#250;ltima revisi&#243;n &#40;semana 33&#41;&#44; lleg&#243; a 235 pg&#47;ml &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El f&#243;sforo&#44; que antes de iniciar el tratamiento estaba en el l&#237;mite bajo de la normalidad &#40;2&#44;66 mg&#47;dl&#41;&#44; tras comenzarlo se ha mantenido siempre dentro del intervalo normal&#46; En cuanto a los efectos secundarios&#44; no ha referido ninguno&#44; excepto alguna molestia digestiva&#46; No se observ&#243; empeoramiento de la funci&#243;n renal en los meses de tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">DISCUSI&#211;N</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; nos encontramos con pacientes a quienes no se puede aplicar los protocolos de actuaci&#243;n habituales ante una enfermedad&#44; y necesitamos buscar alternativas para el tratamiento de una situaci&#243;n concreta&#46; Es el caso que nos ocupa&#44; una paciente con hiperparatiroidismo primario con indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; rechazada por la paciente&#44; y calcemias elevadas&#44; que no respond&#237;an a tratamiento m&#233;dico habitual&#58; hidrataci&#243;n y diur&#233;ticos&#46; No empleamos bisfosfonatos orales&#44; f&#225;rmacos &#250;tiles en el control de las hipercalcemias leves a largo plazo&#44; porque la paciente present&#243; un aumento de las cifras de calcio de forma aguda y lo que necesit&#225;bamos era un tratamiento que controlara la calcemia de manera r&#225;pida&#46; Tanto el &#225;cido zoledr&#243;nico como el cinacalcet parec&#237;an ser dos f&#225;rmacos seguros que pod&#237;an ser &#250;tiles para alcanzar nuestro objetivo&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; empleamos el &#225;cido zoledr&#243;nico para disminuir r&#225;pidamente las concentraciones de calcio y luego el cinacalcet&#44; como tratamiento cr&#243;nico de la hipercalcemia&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;cido zoledr&#243;nico es un bisfosfonato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> de uso parenteral que&#44; como los dem&#225;s f&#225;rmacos de su familia&#44; act&#250;a inhibiendo la reabsorci&#243;n &#243;sea mediada por osteoclastos&#46; Su uso se reserva a la hipercalcemia tumoral&#44; as&#237; como a la afectaci&#243;n &#243;sea por neoplasia tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#59; hay nuevos estudios en osteoporosis en los que parece &#250;til para prevenir la fractura de cadera y la mortalidad que &#233;sta conlleva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se administra&#44; habitualmente&#44; una dosis de 4 mg en no menos de 15 min&#44; se puede repetir la dosis a la semana si las concentraciones de calcio contin&#250;an elevadas y&#44; luego&#44; cada 3-4 semanas&#46; Est&#225; contraindicado en embarazo e insuficiencia renal avanzada &#40;aclaramiento de creatinina &#60; 30 ml&#47;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece ser un f&#225;rmaco muy seguro&#46; Como efectos secundarios m&#225;s importantes&#44; por frecuencia&#44; destacan&#58; s&#237;ndrome seudogripal &#40;9&#37;&#41;&#44; con fiebre&#44; artralgias y cefalea&#44; as&#237; como astenia&#44; alteraciones gastrointestinales&#44; disfunci&#243;n renal &#40;2&#44;5&#37;&#41;&#44; hipocalcemia&#44; reacci&#243;n cut&#225;nea en el punto de inyecci&#243;n y conjuntivitis&#46; Menos frecuentes&#44; pero a tener en cuenta por su gravedad&#44; son&#44; entre otros&#44; alteraciones sangu&#237;neas&#58; leucocitopenia&#44; trombocitopenia&#44; anemia y osteonecrosis mandibular&#44; que se ha descrito en algunos pacientes&#44; la mayor&#237;a de ellos hab&#237;an sido sometidos a alguna intervenci&#243;n odontol&#243;gica previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el cinacalcet es un f&#225;rmaco calcimim&#233;tico&#44; cuyo mecanismo de acci&#243;n consiste en la uni&#243;n al receptor sensible al calcio de las gl&#225;ndulas paratiroideas&#44; lo que produce una disminuci&#243;n de la secreci&#243;n de PTH&#44; al aumentar la sensibilidad del receptor al calcio s&#233;rico&#46; De manera que&#44; al disminuir la liberaci&#243;n de PTH&#44; principal hormona reguladora de la calcemia&#44; las concentraciones de calcio descienden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Actualmente&#44; su uso se reserva a los hiperparatiroidismos secundarios con insuficiencia renal en di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> y a la hipercalcemia derivada de carcinomas paratiroideos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; En ambas situaciones ha demostrado disminuir las concentraciones de calcio&#44; incluso a valores normales&#44; as&#237; como las cifras de PTH&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de varios estudios que han demostrado la eficacia de los calcimim&#233;ticos en el tratamiento de la hipercalcemia de los hiperparatiroidismos primarios&#44; incluso en hipercalcemias moderadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Hay 2 estudios controlados con placebo&#44; donde se ha utilizado cinacalcet para el tratamiento del hiperparatiroidismo primario&#46; El primero de ellos&#44; de s&#243;lo 21 d&#237;as de duraci&#243;n&#44; en 22 pacientes&#44; con dosis de 30&#44; 40 o 50 mg de cinacalcet 2 veces al d&#237;a frente a placebo&#44; ya demostraba una normalizaci&#243;n de la calcemia tras la segunda dosis del primer d&#237;a en el grupo de cinacalcet&#44; con un descenso de la PTH de hasta el 50&#37; a las 2-4 h de haber recibido la dosis del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El segundo estudio&#44; de mayor duraci&#243;n&#44; 52 semanas&#44; fue realizado en 72 pacientes&#44; con dosis de 30 a 50 mg de calcimim&#233;tico 2 veces al d&#237;a&#59; en el 73&#37; de los pacientes del grupo con cinacalcet descendieron las concentraciones de calcio hasta la normalidad &#40;disminuci&#243;n &#62; 0&#44;5 mg&#47;dl&#41;&#44; respecto a un 5&#37; de los tratados con placebo&#46; En cuanto a la PTH&#44; en el grupo del calcimim&#233;tico disminuy&#243; &#40;un 7&#44;7&#37;&#41;&#44; mientras que con el placebo aument&#243; &#40;el 7&#44;6&#37;&#41;&#46; Las cifras de calcio se mantuvieron estables&#44; en intervalo de normalidad&#44; durante las 52 semanas que dur&#243; el estudio&#46; Se observ&#243; una disminuci&#243;n de calcio y f&#243;sforo en la orina&#44; en probable relaci&#243;n con un aumento de la reabsorci&#243;n tubular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Su metabolismo es fundamentalmente hep&#225;tico&#44; por lo que est&#225; contraindicado en insuficiencia hep&#225;tica grave&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los efectos secundarios descritos de cinacalcet&#44; los m&#225;s frecuentes en todos los casos han sido n&#225;useas y v&#243;mitos leves o moderados y transitorios&#59; se han descrito casos de anorexia&#44; parestesias y&#44; en un porcentaje peque&#241;o&#44; convulsiones &#40;1&#44;4&#37;&#41;&#44; en pacientes en di&#225;lisis&#46; Parece que ha habido alg&#250;n caso de hipotensi&#243;n e hipertensi&#243;n y de empeoramiento de la insuficiencia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;9&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento&#44; nos llam&#243; la atenci&#243;n que las concentraciones de PTH se mantuvieran tan elevadas&#46; Seg&#250;n el mecanismo de acci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; lo que cabr&#237;a esperar ser&#237;a todo lo contrario ya que&#44; al unirse al receptor de calcio de las paratiroides&#44; se esperar&#237;a una inhibici&#243;n en la secreci&#243;n de PTH por la gl&#225;ndula&#46; Este fen&#243;meno ha sido descrito en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> y puede explicarse porque las concentraciones de PTH dependen del momento en que se haya tomado el f&#225;rmaco&#59; el mayor descenso&#44; de incluso hasta el 50&#37; de la cifra basal&#44; se ha observado a las 4 h de su administraci&#243;n&#46; De tal forma que&#44; si pasa mucho tiempo desde que se ha tomado el f&#225;rmaco hasta la determinaci&#243;n de PTH&#44; encontraremos concentraciones elevadas&#44; como ocurri&#243; en nuestro caso&#46; Nuestra paciente tomaba la medicaci&#243;n con la comida y todas las extracciones se realizaron a primera hora de la ma&#241;ana&#46; As&#237; pues&#44; parece m&#225;s importante el promedio de las cifras de PTH a lo largo del d&#237;a que una cifra puntual para control de la calcemia&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un factor a tener en cuenta y que puede ser un importante obst&#225;culo en el uso del calicimim&#233;tico es su precio elevado&#46; Las novedosas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas de los adenomas paratiroideos permiten realizar cirug&#237;as m&#237;nimamente invasivas&#44; con costes m&#225;s ajustados y escasas complicaciones&#46; Por eso&#44; creemos que este f&#225;rmaco podr&#237;a utilizarse en los casos en que la cirug&#237;a&#44; por la situaci&#243;n cl&#237;nica del sujeto&#44; problemas t&#233;cnicos&#44; negativa del paciente o por la causa que fuere&#44; no pudiera llevarse a cabo&#44; ya que est&#225; claro&#44; hoy por hoy&#44; que la paratiroidectom&#237;a es el tratamiento de elecci&#243;n&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n queda mucho camino que recorrer&#58; m&#225;s estudios&#44; con un mayor n&#250;mero de sujetos&#44; que eval&#250;en el f&#225;rmaco a largo plazo&#44; pero quiz&#225;&#44; en un futuro&#44; podamos contar con una nueva herramienta terap&#233;utica para el abordaje de la hipercalcemia de los hiperparatiroidismos primarios en los que la cirug&#237;a no pueda realizarse&#58; 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Información del artículo
ISSN: 15750922
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 12 0 12
2024 Octubre 291 9 300
2024 Septiembre 356 14 370
2024 Agosto 319 7 326
2024 Julio 298 4 302
2024 Junio 325 12 337
2024 Mayo 353 17 370
2024 Abril 340 11 351
2024 Marzo 357 20 377
2024 Febrero 393 15 408
2024 Enero 381 11 392
2023 Diciembre 313 20 333
2023 Noviembre 372 20 392
2023 Octubre 418 21 439
2023 Septiembre 291 10 301
2023 Agosto 276 11 287
2023 Julio 260 13 273
2023 Junio 265 33 298
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2022 Diciembre 102 24 126
2022 Noviembre 117 11 128
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2022 Agosto 118 25 143
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2022 Junio 108 21 129
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2021 Noviembre 145 23 168
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2015 Octubre 37 10 47
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2015 Julio 19 6 25
2015 Junio 23 1 24
2015 Mayo 31 5 36
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2015 Febrero 20 5 25
2015 Enero 36 2 38
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2014 Noviembre 42 1 43
2014 Octubre 70 7 77
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