covid
Buscar en
Endocrinología y Nutrición
Toda la web
Inicio Endocrinología y Nutrición Tratamiento farmacológico y seguimiento del síndrome de Cushing
Información de la revista

Estadísticas

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Artículo especial
Tratamiento farmacológico y seguimiento del síndrome de Cushing
The Medical management of cushing's syndrome
Alfonso Leal-Cerroa,
Autor para correspondencia
aleal@ibis-sevilla.es

Dr. A. Leal Cerro. Hospital Universitario Virgen del Rocío. 41013 Sevilla. España.
, Alfonso Soto Morenoa, Miguel Angel Mangasa, Antonio León Justela, Susan Webbb
a Instituto de Biomedicina de Sevilla. I/CSIC/Universidad de Sevilla y Unidad de Gestión de Endocrinología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España
b Servicio de Endocrinología. Hospital Sant Pau. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España
Leído
297515
Veces
se ha leído el artículo
12769
Total PDF
284746
Total HTML
Compartir estadísticas
 array:23 [
  "pii" => "S1575092209709830"
  "issn" => "15750922"
  "doi" => "10.1016/S1575-0922(09)70983-0"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2009-04-01"
  "aid" => "70983"
  "copyright" => "Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición"
  "copyrightAnyo" => "2009"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Endocrinol Nutr. 2009;56:187-94"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 93045
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 33
      "HTML" => 89594
      "PDF" => 3418
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S1575092209709842"
    "issn" => "15750922"
    "doi" => "10.1016/S1575-0922(09)70984-2"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2009-04-01"
    "aid" => "70984"
    "copyright" => "Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "Endocrinol Nutr. 2009;56:195-200"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 15094
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 22
        "HTML" => 14217
        "PDF" => 855
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Notas cl&#237;nicas</span>"
      "titulo" => "Displasia &#243;sea fibrosa en un var&#243;n joven"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "195"
          "paginaFinal" => "200"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Fibrous dysplasia of bone in a young male"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "f0005"
          "etiqueta" => "Fig&#46;&#160;1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1277
              "Ancho" => 958
              "Tamanyo" => 63972
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto radiol&#243;gico de las lesiones humerales&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Guillermo Alonso, Manuel Mu&#241;oz-Torres"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Guillermo"
              "apellidos" => "Alonso"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Manuel"
              "apellidos" => "Mu&#241;oz-Torres"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1575092209709842?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/15750922/0000005600000004/v1_201305082154/S1575092209709842/v1_201305082154/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S1575092209709829"
    "issn" => "15750922"
    "doi" => "10.1016/S1575-0922(09)70982-9"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2009-04-01"
    "aid" => "70982"
    "copyright" => "Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "rev"
    "cita" => "Endocrinol Nutr. 2009;56:176-86"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 12987
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 20
        "HTML" => 12005
        "PDF" => 962
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
      "titulo" => "V&#237;a de se&#241;alizaci&#243;n dependiente de la proteincinasa de activaci&#243;n mitog&#233;nica en el carcinoma papilar de tiroides&#46; De las bases moleculares a la pr&#225;ctica cl&#237;nica"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "176"
          "paginaFinal" => "186"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "The mitogen-activated protein kinase &#40;MAPK&#41; signaling pathway in papillary thyroid cancer&#46; From the molecular bases to clinical practice"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "f0005"
          "etiqueta" => "Fig&#46; 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 934
              "Ancho" => 959
              "Tamanyo" => 83531
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de la v&#237;a de se&#241;alizaci&#243;n de activaci&#243;n mitog&#233;nica &#40;MAPK&#41;&#46; A la derecha&#58; lugar de activaci&#243;n constitutiva de la v&#237;a debido a las diferentes alteraciones gen&#233;ticas detectadas en el carcinoma papilar de tiroides</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Carles Zafon, Gabriel Obiols"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Carles"
              "apellidos" => "Zafon"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Gabriel"
              "apellidos" => "Obiols"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1575092209709829?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/15750922/0000005600000004/v1_201305082154/S1575092209709829/v1_201305082154/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:17 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Art&#237;culo especial</span>"
    "titulo" => "Tratamiento farmacol&#243;gico y seguimiento del s&#237;ndrome de Cushing"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "187"
        "paginaFinal" => "194"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Alfonso Leal-Cerro, Alfonso Soto Moreno, Miguel Angel Mangas, Antonio Le&#243;n Justel, Susan Webb"
        "autores" => array:5 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Alfonso"
            "apellidos" => "Leal-Cerro"
            "email" => array:1 [
              0 => "aleal&#64;ibis-sevilla&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "&#8224;"
                "identificador" => "cor1"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Alfonso"
            "apellidos" => "Soto Moreno"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Miguel"
            "apellidos" => "Angel Mangas"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Antonio"
            "apellidos" => "Le&#243;n Justel"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "Susan"
            "apellidos" => "Webb"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff2"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Instituto de Biomedicina de Sevilla&#46; I&#47;CSIC&#47;Universidad de Sevilla y Unidad de Gesti&#243;n de Endocrinolog&#237;a&#46; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#46; Sevilla&#46; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "aff1"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Endocrinolog&#237;a&#46; Hospital Sant Pau&#46; Universidad Aut&#243;noma de Barcelona&#46; Barcelona&#46; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "aff2"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor1"
            "etiqueta" => "&#8224;"
            "correspondencia" => "Dr&#46; A&#46; Leal Cerro&#46; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#46; 41013 Sevilla&#46; Espa&#241;a&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "The Medical management of cushing&#39;s syndrome"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">INTRODUCCI&#211;N</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipercortisolismo es la &#250;nica circunstancia que se relaciona con la mayor morbimortalidad de los pacientes con s&#237;ndrome de Cushing&#46; Por esta raz&#243;n el objetivo del tratamiento debe ser la curaci&#243;n y&#47;o la normalizaci&#243;n del hipercortisolismo&#46; En la mayor&#237;a de los casos el tratamiento de la causa que origina el hipercortisolismo lo resuelve&#44; pero en otras&#44; por cirug&#237;a incompleta&#44; por imposibilidad de localizaci&#243;n del tumor o por recidiva&#44; persiste y exige otras alternativas de tratamiento que&#44; aunque no curen la enfermedad&#44; al menos controlen sus efectos indeseables&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad las &#250;nicas alternativas de tratamiento definitivo son la cirug&#237;a y la radioterapia&#44; y el tratamiento farmacol&#243;gico queda s&#243;lo como una modalidad terap&#233;utica temporal&#44; hasta que la radioterapia se haga efectiva&#44; para realizar una suprarrenalectom&#237;a no quir&#250;rgica &#40;qu&#237;mica&#41;&#44; para normalizar el cortisol antes de la intervenci&#243;n o como tratamiento para situaciones especiales&#44; como el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suprarrenalectom&#237;a es la &#250;ltima y &#250;nica opci&#243;n de tratamiento definitivo en pacientes en los que ni la cirug&#237;a transesfenoidal ni la radioterapia han curado el hipercortisolismo&#46; La suprarrenalectom&#237;a se puede realizar bien con cirug&#237;a o bien con f&#225;rmacos&#44; como el mitotano&#46; La secreci&#243;n de cortisol tambi&#233;n puede controlarse mediante otros f&#225;rmacos que inhiben la acci&#243;n de las enzimas implicadas en la s&#237;ntesis del cortisol &#40;ketoconazol&#44; metopirona&#41;&#46; Debido al riesgo potencial de desarrollar s&#237;ndrome de Nelson en los casos de enfermedad de Cushing no resuelta&#44; se recomienda que no se realice ning&#250;n tipo de suprarrenalectom&#237;a a los pacientes que no hayan recibido previamente radioterapia hipofisaria&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">TRATAMIENTO FARMACOL&#211;GICO</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento farmacol&#243;gico se utiliza&#58; en pacientes con enfermedad de Cushing que no se curan tras la cirug&#237;a transesfenoidal &#40;CTE&#41; y&#47;o reh&#250;san la CTE o la radioterapia&#44; como tratamiento en pacientes que han sido tratados con radioterapia&#44; en el tratamiento de pacientes con secreci&#243;n ect&#243;pica de ACTH&#47;CRF en los que no ha podido extirparse el tumor primitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; en pacientes con tumor no resecable o carcinoma suprarrenal recurrente&#44; para controlar el hipercortisolismo grave antes de la cirug&#237;a&#44; para tratar a los pacientes que no son candidatos a la cirug&#237;a o la radioterapia y para el control del hipercortisolismo en pacientes con s&#237;ndrome de Cushing durante el embarazo&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los &#250;ltimos 40 a&#241;os se ha estado empleando un gran n&#250;mero de agentes farmacol&#243;gicos que suprimen la secreci&#243;n de ACTH o&#44; los m&#225;s efectivos&#44; que inhiben la esteroidogenia o&#44; como el mitotano&#44; que causa destrucci&#243;n mitocondrial con la consiguiente necrosis de las c&#233;lulas adrenocorticales&#44; o los que inhiben la acci&#243;n perif&#233;rica del cortisol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los primeros&#44; a pesar de su acci&#243;n selectiva en la secreci&#243;n o acci&#243;n perif&#233;rica de la ACTH tienen&#44; en su mayor&#237;a&#44; poca utilidad&#46;</p><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Inhibidores de la secreci&#243;n de ACTH</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ciproheptadina es un antihistam&#237;nico que inhibe la secreci&#243;n de ACTH en el hipot&#225;lamo mediante su acci&#243;n antiserotonin&#233;rgica&#46; Demuestra su beneficio terap&#233;utico en la enfermedad de Cushing cuando es de origen hipotal&#225;mico&#46; Empez&#243; a utilizarse en los a&#241;os setenta a raz&#243;n de 24 mg&#47;d&#237;a fraccionados&#44; con lo que se consegu&#237;a normalizar el cortisol en aproximadamente un 50&#37;&#44; incluso normalizar la respuesta a dexametasona&#46; Su relativa eficacia en el conjunto de las distintas causas que determinan la enfermedad de Cushing&#44; sus frecuentes efectos secundarios &#40;hiperfagia&#44; ganancia de peso y somnolencia&#41; y la temporalidad de sus efectos hacen que en la actualidad no represente una alternativa efectiva de tratamiento&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valproato s&#243;dico es un agonista gaba&#233;rgico que disminuye la secreci&#243;n de ACTH mediante la inhibici&#243;n del CRF&#46; A la dosis de 600&#8211;1&#46;200 mg&#47;d&#237;a se ha descrito remisi&#243;n cl&#237;nica en algunos pacientes con enfermedad de Cushing y s&#237;ndrome de Nelson&#46; Al igual que con la ciproheptadina&#44; las perspectivas de utilidad no se han confirmado en los estudios a largo plazo y en la actualidad no representa sino una referencia hist&#243;rica&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bromocriptina es un agonista dopamin&#233;rgico que demostr&#243; inhibici&#243;n de la secreci&#243;n de ACTH en un grupo de pacientes en que se hipotetiz&#243; que eran portadores de un microadenoma hipofisario originario del l&#243;bulo intermedio&#46; Tanto esta hip&#243;tesis como la utilidad de la bromocriptina en el tratamiento de la enfermedad de Cushing o en el s&#237;ndrome de Nelson est&#225;n cuestionadas&#44; ya que la bromocriptina no se ha demostrado m&#225;s efectiva que un placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros agonistas de dopamina no han demostrado m&#225;s efectividad que la bromocriptina&#44; aunque alg&#250;n trabajo ha apuntado a que la cabergolina puede tener una mayor eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44; 6</span></a>&#46; Por otro lado&#44; con la utilizaci&#243;n conjunta de cabergolina y lanre&#243;tida se han obtenido buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reserpina es un deplecionador de norepinefrina que act&#250;a directamente en la hip&#243;fisis inhibiendo la liberaci&#243;n de ACTH&#46; A dosis de 1 o 2 mg&#47;d&#237;a normaliza el cortisol en pacientes con enfermedad de Cushing que hab&#237;an sido tratados con radioterapia convencional&#46; Estudios posteriores demuestran que el tratamiento prolongado con reserpina&#44; en combinaci&#243;n con una dosis de radioterapia convencional&#44; es eficaz en el tratamiento de la enfermedad de Cushing&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La somatostatina es la hormona hipotal&#225;mica que controla&#44; conjuntamente con el GHRH&#44; la secreci&#243;n normal de GH&#46; A ra&#237;z de que se demostrara que la somatostatina inhib&#237;a la secreci&#243;n de ACTH en pacientes con enfermedad de Addison&#44; en el s&#237;ndrome de Nelson y la secreci&#243;n estimulada de ACTH en cultivos de c&#233;lulas tumorales&#44; se ha estado utilizando en el tratamiento de la enfermedad de Cushing con distintos resultados&#46; La mayor&#237;a de los autores coinciden en que los an&#225;logos de somatostatina no son de utilidad en el tratamiento de la enfermedad de Cushing o en el s&#237;ndrome de Nelson y s&#243;lo representar&#237;an una alternativa interesante en alg&#250;n caso de secreci&#243;n ect&#243;pica de ACTH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Inhibidores de la s&#237;ntesis o acci&#243;n de los glucocorticoides</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos que inhiben la secreci&#243;n de cortisol se vienen utilizando desde hace unos 40 a&#241;os y en la actualidad representan la &#250;nica alternativa eficaz de tratamiento m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44; 11</span></a>&#46; Todos ellos muestran una gran efectividad en el control de la hipercortisolemia y sus manifestaciones cl&#237;nicas&#46; La insuficiencia suprarrenal es un riesgo de todos las f&#225;rmacos que inhiben la secreci&#243;n o la acci&#243;n perif&#233;rica del cortisol por lo que es obligado su monitorizaci&#243;n &#40;cortisol plasm&#225;tico&#44; cortisol libre en orina de 24 h y ACTH&#41;&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aminoglutetimida act&#250;a inhibiendo la conversi&#243;n de colesterol a pregnenolona CYP11A1 &#40;desmolasa&#41;&#46; A la dosis de 0&#44;5-1 g&#47;d&#237;a&#44; al mismo tiempo que reduce la secreci&#243;n de cortisol&#44; inhibe la s&#237;ntesis de estr&#243;genos &#40;aromatasa&#41;&#44; de aldosterona &#40;18-hidroxilasa&#41; y la capacidad de concentrar yodo&#46; Aunque es efectiva para reducir la secreci&#243;n de cortisol&#44; la posibilidad de desarrollar hipoaldosteronismo&#44; hipoestrogenismo o hipotiroidismo y sus amplios efectos secundarios &#40;el 58&#37; de los pacientes&#41;&#44; tales como letargia&#44; sedaci&#243;n&#44; v&#233;rtigos&#44; visi&#243;n borrosa&#44; molestias gastrointestinales&#44; cefaleas&#44; mialgias y erupci&#243;n eritematosa maculopapular que a menudo aparece con fiebre&#44; limitan claramente su uso&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metopirona es un derivado pirid&#237;nico que empez&#243; a utilizarse para el diagn&#243;stico de la enfermedad de Cushing&#46; Act&#250;a inhibiendo la enzima CYP11B1 &#40;11-betahidroxilasa&#41;&#44; causal del paso de 11-desoxicortisol a cortisol&#46; Tiene una acci&#243;n r&#225;pida por lo que cuando se toma a dosis de 0&#44;5-6 g&#47;24 h&#44; repartida 3 veces al d&#237;a&#44; consigue una reducci&#243;n significativa de cortisol en el plazo de unas 2 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La elevaci&#243;n del 11-desoxicortisol y la posibilidad de reacci&#243;n cruzada de &#233;ste con la mayor&#237;a de los ensayos comerciales de cortisol y la elevaci&#243;n compensadora de ACTH&#44; que aparece a partir de las primeras 4 semanas&#44; exigen un mayor cuidado en la monitorizaci&#243;n de la secreci&#243;n de cortisol para evitar la insuficiencia suprarrenal o el fen&#243;meno de escape&#46; La eficacia en el control de la enfermedad de Cushing es variable&#59; oscila entre el 75&#37; si la valoraci&#243;n es a corto plazo y el 18&#37; en el tratamiento prolongado&#46; De sus efectos secundarios &#40;inestabilidad&#44; edemas&#44; hipopotasemia&#44; n&#225;usea&#44; exantema&#41;&#44; el hirsutismo y el acn&#233; que se producen por la elevaci&#243;n de los andr&#243;genos suprarrenales son los m&#225;s importantes&#46; Aunque este efecto puede minimizarse con el uso combinado de otros f&#225;rmacos&#44; el hecho de la reducci&#243;n de su efectividad a largo plazo y la necesidad de utilizar otros f&#225;rmacos para controlar el hirsutismo hacen de la metopirona una alternativa poco &#250;til en el tratamiento prolongado&#46; Su utilidad&#44; sin embargo&#44; est&#225; contrastada en el tratamiento a corto plazo&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ketoconazol &#40;KC&#41; se desarroll&#243; originalmente para el tratamiento de las infecciones mic&#243;ticas sist&#233;micas&#46; Su utilizaci&#243;n mostr&#243; poca toxicidad&#59; sus efectos secundarios m&#225;s frecuentes son n&#225;useas y v&#243;mitos &#40;50&#37;&#41;&#44; elevaci&#243;n de las enzimas hep&#225;ticas &#40;5&#37;&#41;&#44; alopecia &#40;8&#37;&#41;&#44; prurito y exantema &#40;5&#37;&#41;&#44; disminuci&#243;n de la libido &#40;13&#37;&#41; y ginecomastia &#40;21&#37;&#41;&#46; A ra&#237;z del estudio que lo incluy&#243; como causa de ginecomastia&#44; se demostr&#243; que el KC&#44; adem&#225;s de inhibir la s&#237;ntesis del ergosterol de la membrana de los hongos&#44; inhib&#237;a la bios&#237;ntesis esteroidea testicular&#44; adrenal y ov&#225;rica tanto in vitro como in vivo&#46; Los cambios hormonales inducidos por el KC son dependientes de la dosis y completamente reversibles&#44; ya que la inhibici&#243;n se recupera 8 o 16 h despu&#233;s de la &#250;ltima dosis oral&#46; La demostraci&#243;n del efecto inhibidor de la esteroidogenia indujo a utilizarlo con fines terap&#233;uticos&#46; En virtud de su inhibici&#243;n preferente sobre los andr&#243;genos&#44; se utiliz&#243; en el tratamiento del c&#225;ncer de pr&#243;stata avanzado&#44; el hirsutismo y el s&#237;ndrome de Cushing donde&#44; debido a su efecto reversible&#44; se considera un tratamiento paliativo&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de acci&#243;n del KC est&#225; &#237;ntimamente ligado a la actividad de las enzimas esteroidog&#233;nicas acopladas al citocromo P450 &#40;CYP&#41; que&#44; por su fijaci&#243;n a la mitad del hem&#44; impide los mecanismos del transporte enzim&#225;tico del ox&#237;geno &#40;oxidasas&#41;&#44; tanto de las enzimas mitocondriales como microsomales dependientes del citocromo P450&#44; CYP11B1 y CYP11A1&#46; El orden de sensibilidad depende de su concentraci&#243;n&#46; Las enzimas distales a la desoxicorticosterona son bastante m&#225;s sensibles al KC que las proximales&#44; aunque a concentraciones de 800&#8211;1&#46;200 mg tambi&#233;n inhibe la cadena lateral del colesterol &#40;desmolasa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que demuestran la utilidad del KC en el tratamiento de la enfermedad de Cushing son m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; A la dosis de 200 a 400 mg 2 o 3 veces al d&#237;a se consigue en un 70&#37; la normalizaci&#243;n r&#225;pida y mantenida del cortisol plasm&#225;tico y libre en orina&#46; El KC es m&#225;s efectivo que otros f&#225;rmacos adrenol&#237;ticos porque inhibe tambi&#233;n la secreci&#243;n de ACTH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; aunque este efecto puede ser revertido parcialmente por el incremento compensador de la ACTH hipofisaria &#40;fen&#243;meno escape&#41;&#46; En este sentido&#44; a pesar de haberse demostrado la elevaci&#243;n basal y la respuesta al CRH de ACTH en los tratamientos prolongados&#44; para la mayor&#237;a de los autores esto no representa sino la necesidad de monitorizar el tratamiento &#40;cortisol plasm&#225;tico&#44; libre urinario y ACTH&#41; para ajustar su dosificaci&#243;n&#46; Al igual que con la metopirona hay que tener presente la posibilidad de reacci&#243;n cruzada con los distintos ensayos comerciales de cortisol &#40;progesterona&#44; 17-hidroxiprogesterona y 11-desoxicortisol&#41; para valorar correctamente cualquier decisi&#243;n en el ajuste de la dosis&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios m&#225;s frecuentes son molestias digestivas&#44; prurito y alteraciones de la funci&#243;n hep&#225;tica&#46; El KC se ha visto implicado en distintas formas de agresi&#243;n hep&#225;tica en las que la elevaci&#243;n de transaminasas ocurre entre un 6 y un 12&#37;&#44; es transitoria y se recupera tras supresi&#243;n&#44; disminuci&#243;n o incluso a veces a pesar de continuar el tratamiento&#46; En nuestra experiencia&#44; la elevaci&#243;n de transaminasas apareci&#243; entre los 7 y los 30 d&#237;as del tratamiento en un 77&#44;2&#37; de los pacientes que&#44; a pesar de continuar el tratamiento con KC&#44; se normalizan en la gran mayor&#237;a de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La otra forma de agresi&#243;n hep&#225;tica es la denominada afectaci&#243;n hep&#225;tica sintom&#225;tica&#44; que tiene una incidencia de 1&#58;10&#46;000-1&#58;15&#46;000&#44; incluidos los 7 casos de muerte comunicados&#46; La hipertransaminasemia que aparece durante el primer mes de tratamiento se ha interpretado como un fen&#243;meno adaptacional del hepatocito por p&#233;rdida de la permeabilidad de su membrana secundaria a la disminuci&#243;n brusca de la s&#237;ntesis de colesterol&#46; En cualquier caso&#44; el tratamiento con KC exige controlar las enzimas hep&#225;ticas semanalmente durante el primer mes y mensualmente despu&#233;s con el fin de ajustar la dosis o retirar el medicamento&#46; Otros efectos secundarios&#44; como ginecomastia&#44; hipogonadismo&#44; hipotiroidismo e hipertensi&#243;n arterial durante el tratamiento prolongado que&#44; en su conjunto&#44; no representan m&#225;s de un 9&#37;&#44; por su reversibilidad&#44; no exigen m&#225;s que adaptar o suspender el tratamiento&#46; La insuficiencia suprarrenal&#44; que a veces se presenta como consecuencia de la efectividad inmediata del KC o del fen&#243;meno de escape&#44; exige vigilar la concentraci&#243;n de cortisol plasm&#225;tico&#44; cortisol libre urinario y ACTH para asociar hidrocortisona o modificar la dosis del f&#225;rmaco&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el KC es teratog&#233;nico y t&#243;xico en animales&#44; sin embargo&#44; se ha utilizado en pacientes hipercortis&#243;licas embarazadas en estadios tard&#237;os del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; es una opini&#243;n contrastada que el KC&#44; en la mayor&#237;a de los pacientes con enfermedad de Cushing&#44; deber&#237;a considerarse el tratamiento m&#233;dico de elecci&#243;n&#46; En nuestro grupo&#44; en todos los casos en que se decide la cirug&#237;a&#44; se inicia un per&#237;odo de tratamiento con ketoconazol a raz&#243;n de 400 a 800 mg&#47;d&#237;a repartidos en 3 dosis&#44; con controles anal&#237;ticos de bioqu&#237;mica hep&#225;tica&#44; cortisol plasm&#225;tico y cortisol libre urinario hasta la intervenci&#243;n que&#44; en ning&#250;n caso&#44; se realiza antes de conseguir el normocortisolismo&#46; Desde que los pacientes van a la cirug&#237;a en situaci&#243;n de normocortisolismo no necesitamos emplear tratamiento perioperatorio con glucocorticoides&#44; excepto en los casos en que tras tratamiento con KC o en el entorno de la cirug&#237;a aparezcan criterios cl&#237;nicos de sospecha &#40;hipotensi&#243;n arterial y&#47;o hiponatremia&#41; o anal&#237;ticos de hipocortisolismo &#40;insuficiencia suprarrenal&#41;&#46; Esto nos permite valorar de forma inmediata tras la cirug&#237;a la situaci&#243;n de curaci&#243;n o persistencia del hipercortisolismo&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El etomidato&#44; un derivado imidaz&#243;lico empleado en anestesia y unidades de reanimaci&#243;n para sedar a los pacientes que est&#225;n con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; inhibe la producci&#243;n de cortisol por inhibici&#243;n de CYP11B1 y CYP11A1&#46; Se utiliza por v&#237;a parenteral a dosis no hipn&#243;tica de 0&#44;3 mg&#47;kg&#47;h &#40;2&#44;5 mg&#47;h&#41; para conseguir disminuir la funci&#243;n suprarrenal en forma r&#225;pida&#46; En un paciente con secreci&#243;n ect&#243;pica de ACTH se ha llegado a emplear en forma prolongada &#40;5 meses y medio&#41; a dosis de 30 a 200 mg diarios por v&#237;a intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44; 19</span></a>&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mitotano &#40;Lysodren&#174;&#41; &#40;orto&#44; para&#44; diclorofenil dicloroetano&#41; es un is&#243;mero del insecticida o&#44;p&#39;-DDD cong&#233;nere qu&#237;mico del DDT que se desarroll&#243; para el tratamiento de los hipercortisolismos despu&#233;s de la observaci&#243;n accidental de que el DDT produjo atrofia suprarrenal en un perro&#46; El uso cl&#237;nico del mitotano se inici&#243; en 1960 con el tratamiento de un carcinoma suprarrenal&#46; Con posterioridad ha sido ampliamente utilizado en los hipercortisolismos de distinta etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Su acci&#243;n no s&#243;lo incluye el efecto adrenocorticol&#237;tico inhibiendo las enzimas P450c11 y P450scc&#44; sino que&#44; por su metabolizaci&#243;n en las mitocondrias a un compuesto de cloruro acilado&#44; causa destrucci&#243;n mitocondrial y necrosis de las c&#233;lulas suprarrenales&#46; El mitotano modifica&#44; adem&#225;s&#44; el metabolismo perif&#233;rico de los esteroides por su efecto inductor en las enzimas hep&#225;ticas que los metabolizan&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la enfermedad de Cushing la dosis inicialmente empleada debe ser 0&#44;5 g tomados a la hora de acostarse&#44; e incrementarla semanalmente a raz&#243;n de 0&#44;5 g en las comidas hasta alcanzar una dosis final de 2 o 3 g&#47; d&#237;a &#40;la mitad de esta dosis debe administrarse en la cena para reducir los s&#237;ntomas digestivos&#44; sobre todo las n&#225;useas&#41;&#46; Con esta dosis se suele conseguir un efecto terap&#233;utico seguro y eficaz &#40;14 a 25 &#124;xg&#47;ml&#41; entre 3 y 5 meses&#46; Hoy es posible controlar la concentraci&#243;n circulante de mitotano con el fin de conocer si se alcanza la dosis terap&#233;utica sin llegar a producir toxicidad&#46; Las muestras de sangre pueden enviarse gratuitamente por correo al laboratorio central en Par&#237;s &#40;HRA Pharma&#41; y disponer de los resultados en unas 2 semanas &#40;<a href="http://www.lysodren.com">www&#46;lysodren&#46;com</a>&#41;&#46; Despu&#233;s de una dosis acumulada de 360 g se pasa a una dosis diaria de mantenimiento de 1 o 2 g&#47;d&#237;a&#46; La duraci&#243;n del tratamiento es de 6 a 9 meses&#46; Como no se puede predecir cu&#225;ndo comienza el descenso del cortisol&#44; se debe combinar tratamiento glucocorticoide con 5 mg de prednisona&#46; Debido al aumento del metabolismo del mitotano sobre dexametasona y&#47;o fludrocortisona&#44; si se utilizan estos f&#225;rmacos por su mayor vida media o por la necesidad de sustituir la v&#237;a mineralocorticoide&#44; deben ajustarse a una dosis de 3 a 7 veces la dosis habitual&#46; El tratamiento con glucocorticoides debe mantenerse durante varias semanas a meses despu&#233;s de suspenderse el mitotano&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia del mitotano se controla midiendo el cortisol plasm&#225;tico y el cortisol libre en orina de 24 h&#46; El objetivo es conseguir la supresi&#243;n total de la secreci&#243;n de cortisol&#44; no la normalizaci&#243;n de la funci&#243;n suprarrenal&#46; Aunque el 80&#37; de los pacientes responden al tratamiento&#44; las recidivas a largo plazo &#40;69 meses&#41; despu&#233;s de la suspensi&#243;n alcanzan un 60&#37;&#46; Por esta raz&#243;n&#44; y por la posibilidad del desarrollo de s&#237;ndrome de Nelson&#44; el mitotano en la enfermedad de Cushing hay que emplearlo en pacientes previa o simult&#225;neamente tratados con radioterapia hipofisaria&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios del mitotano son frecuentes &#40;anorexia&#44; 39&#37;&#59; molestias digestivas&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; 43&#37;&#59; complicaciones del sistema nervioso central&#44; ataxia y temblor&#44; 5&#37;&#41;&#46; La aparici&#243;n de una serie de alteraciones bioqu&#237;micas relevantes&#44; como la elevaci&#243;n de gammaglutamiltransferasa&#44; fosfatasa alcalina&#44; colesterol plasm&#225;tico total y de las lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;LDL&#41;&#44; globulina transportadora de cortisol&#44; SHBG y disminuci&#243;n de T4 libre&#44; sus muchos efectos secundarios en relaci&#243;n con estas alteraciones y lo complicado de su manejo&#44; hacen que su utilizaci&#243;n tenga serias limitaciones&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con s&#237;ndrome de Cushing por carcinoma suprarrenal&#44; el mitotano se ha utilizado como tratamiento primario&#44; como tratamiento despu&#233;s de la cirug&#237;a o como tratamiento de las recurrencias&#44; solo o en combinaci&#243;n con otros agentes citot&#243;xicos&#46; Para alcanzar su efecto terap&#233;utico&#44; en estos casos se necesitan dosis de m&#225;s de 10 a 20 g diarios&#46; El objetivo es alcanzar concentraciones de mitotano de 14 a 25 &#124;xg&#47; ml&#44; por lo que la monitorizaci&#243;n de las concentraciones de mitotano circulante realizadas en la forma comentada previamente&#44; es fundamental para el manejo de estas dosis&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Otros tratamientos</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de utilizar otros f&#225;rmacos&#44; como el trilostano &#40;inhibidor de la 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa que convierte pregnenolona a progesterona&#41;&#44; la mifepristona &#40;RU 48&#41;&#44; un antagonista del receptor del cortisol capaz de controlar en forma aguda los signos y s&#237;ntomas del hipercortisolismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; el CGS 16949 A &#40;que es un potente inhibidor de la 11-betahidroxilasa&#41;&#44; la suramina &#40;un compuesto poliani&#243;nico que inhibe el efecto de los factores autocrinos y paracrinos que act&#250;an en el crecimiento e inducen regresi&#243;n tumoral&#41;&#44; el &#225;cido retinoico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y el fluconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; no debe representar sino alternativas de tratamiento para uso en ensayos controlados o cuando fallen las opciones de tratamiento habituales anteriormente expuestas&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; ha habido un renovado inter&#233;s en el uso de agentes que puedan inhibir directamente la secreci&#243;n de ACTH&#46; La rosiglitazona &#40;un agonista del receptor activado del proliferador de peroxisoma&#41; reduce la concentraci&#243;n de corticotropina y cortisol y previene el crecimiento tumoral en modelos animales de enfermedad de Cushing<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Aunque los tumores corticotropos humanos expresan receptores PPARy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleSmallCaps">&#44;</span> los estudios en pacientes con enfermedad de Cushing no han tenido buenos resultados&#44; pues la rosiglitazona s&#243;lo consigui&#243; control a corto plazo&#44; con escape posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; similares a los resultados obtenidos con pioglitazona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la pasireotida &#40;S0M-230&#41;&#44; un nuevo an&#225;logo de somatostatina&#44; desarrollado a partir de octreotida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> tiene una alta afinidad por 4 de los 5 receptores de somatostatina &#40;sst-1-5&#41;&#44; ya que se une con una afinidad de 30 a 40 veces mayor que la octreotida a los subtipos de receptor hsst1 y hsst5 y 5 veces mayor afinidad por el subtipo hsst3&#46; A la dosis de 600 o 1&#46;200 &#124;xg&#47;intramuscular&#44; reduce la secreci&#243;n de corticotropina en modelos de cultivos celulares&#44; en cultivos de c&#233;lulas tumorales humanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44; 31</span></a> y en pacientes con enfermedad de Cushing<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En la actualidad&#44; se ha puesto en marcha un estudio cl&#237;nico multic&#233;ntrico internacional cuyos resultados deber&#225;n confirmar su beneficio cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se ha publicado que la temozolamida&#44; un agente alquilante utilizado para el tratamiento de los tumores cerebrales &#40;gliomas&#41; y cuyo mecanismo de acci&#243;n consiste en inhibir la replicaci&#243;n del ADN&#44; utilizada en forma aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> o en combinaci&#243;n con capecitabina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> &#40;un potente quimioter&#225;pico&#41;&#44; se ha empleado en el tratamiento del s&#237;ndrome de Nelson tras suprarrenalectom&#237;a&#44; con importante reducci&#243;n del tama&#241;o tumoral y de los valores de ACTH&#46;</p></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">SEGUIMIENTO</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etapa de seguimiento tras la cirug&#237;a o la radioterapia tiene por objeto confirmar la curaci&#243;n del hipercortisolismo&#44; evaluar la posibilidad de persistencia y&#47;o la posibilidad de recidiva a largo plazo&#46; Adem&#225;s&#44; tiene por objetivo evaluar y tratar las secuelas relacionadas con la enfermedad despu&#233;s de su curaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44; 35</span></a>&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento de los pacientes con enfermedad de Cushing est&#225; condicionado por la proporci&#243;n de curaciones que presenta la cirug&#237;a hipofisaria&#59; del 42 al 86&#37; seg&#250;n las series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no hay consenso sobre los criterios de curaci&#243;n despu&#233;s de la cirug&#237;a transesfenoidal en la enfermedad de Cushing&#46; Tras la cirug&#237;a inmediata&#44; se considera que los pacientes que mantienen valores de cortisol libre urinario elevados no est&#225;n en remisi&#243;n&#46; El resto de los pacientes muestran un espectro anal&#237;tico que va desde la insuficiencia suprarrenal con cortisol plasm&#225;tico y ACTH indetectables hasta concentraciones de cortisol y ACTH normales&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medio y largo plazo los resultados var&#237;an seg&#250;n los criterios utilizados&#46; El valor de las cifras de cortisol inmediatamente tras la cirug&#237;a tienen un importante valor pron&#243;stico&#59; as&#237;&#44; los pacientes con concentraciones de cortisol menores de 138 nmol&#47;l &#40;menores de 5 &#124;xg&#47; dl&#41; hasta 14 d&#237;as despu&#233;s de la intervenci&#243;n se correlacionan con remisi&#243;n cl&#237;nica y bioqu&#237;mica a largo plazo en el 80-90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37-40</span></a>&#46; Los pacientes que tienen un cortisol plasm&#225;tico tras la intervenci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 nmol&#47;l &#40;1&#44;8 mg&#47; dl&#41; alcanzan los mayores porcentajes de remisi&#243;n a largo plazo &#40;85-100&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta incidencia&#44; sin embargo&#44; est&#225; mediatizada por el tipo de tumor&#44; por el criterio de utilizaci&#243;n de glucocorticoides en el perioperatorio y el postoperatorio y&#47;o por una serie de factores que influyen en la secreci&#243;n de cortisol en el postoperatorio inmediato&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con macroadenomas tienen una incidencia de curaciones mucho m&#225;s baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44; 43</span></a>&#46; Se ha postulado que la utilizaci&#243;n de glucocorticoides en el postoperatorio inhibe la secreci&#243;n de ACTH a partir de las c&#233;lulas tumorales que pudieran quedar residentes y&#44; de esta forma&#44; producir una inhibici&#243;n del cortisol falsamente suprimida&#46; De hecho&#44; hay autores que indican la sustituci&#243;n del eje corticotropo s&#243;lo si hay alteraci&#243;n cl&#237;nica o bioqu&#237;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44; 45</span></a>&#46; Esta actitud es la que seguimos en el Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o de Sevilla&#59; de esta forma&#44; tenemos una mayor facilidad para el seguimiento inmediato posquir&#250;rgico&#44; con determinaci&#243;n de cortisol plasm&#225;tico y cortisol libre urinario a las 24 h de la intervenci&#243;n&#46; Los datos de nuestra serie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> muestran que esta alternativa es segura cuando se realiza en condiciones adecuadas&#44; favorece el conocimiento precoz del resultado de la cirug&#237;a&#44; evita un tratamiento innecesario en un buen n&#250;mero de pacientes e incluso permite la reintervenci&#243;n inmediata si las concentraciones de cortisol no se han normalizado&#46; Sin embargo&#44; si no se puede garantizar la evaluaci&#243;n cl&#237;nica necesaria para detectar y tratar una situaci&#243;n eventual de insuficiencia suprarrenal aguda&#44; puede contemplarse administrar glucocorticoides a dosis sustitutivas en el postoperatorio inmediato&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las c&#233;lulas corticotropas normales de pacientes con hipercortisolismo moderado o intermitente o previamente tratados con KC antes de la cirug&#237;a pueden no estar suprimidas suficientemente y no da lugar a la ca&#237;da del cortisol postoperatorio antes mencionado &#40;hipocortisolismo&#41;&#46; Valores de cortisol normal en estos pacientes reflejar&#237;an&#44; por el contrario&#44; funci&#243;n normal y no persistencia tumoral&#46; La concentraci&#243;n de ACTH plasm&#225;tica y&#44; por lo tanto&#44; de cortisol depende del n&#250;mero de c&#233;lulas corticotropas adenomatosas residuales tras la cirug&#237;a&#46; El n&#250;mero de estas c&#233;lulas puede ser insuficiente para estimular la secreci&#243;n de cortisol y&#44; sin embargo&#44; pueden ser bastantes para mantener la persistencia tumoral y causar la recurrencia del adenoma y del hipercortisolismo&#46; Algunos pacientes muestran valores de cortisol inmediatos normales con descenso gradual posterior durante los primeros meses&#44; que se ha interpretado en relaci&#243;n con necrosis progresiva de las c&#233;lulas tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio de curaci&#243;n a medio y largo plazo viene determinado por las definiciones de &#34;&#233;xito de tratamiento&#34; y remisi&#243;n&#46; El grupo europeo de enfermedad de Cushing defini&#243; como &#34;&#233;xito del tratamiento&#34; las situaciones en que los pacientes no necesitan ning&#250;n tratamiento&#44; muestran remisi&#243;n cl&#237;nica de su enfermedad o que &#233;sta se detiene con dosis bajas de dexametasona normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Si la recurrencia de la enfermedad aparece antes de los 6 meses de la cirug&#237;a&#44; se considera un fallo del tratamiento&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; parece claro que la remisi&#243;n de la enfermedad no s&#243;lo debe definirse desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; sino tambi&#233;n bioqu&#237;mico&#46; Los criterios que mejor se correlacionan con la curaci&#243;n son un cortisol indetectable &#40;&#60; 1&#8211;2 &#124;xg&#47;dl o 28&#8211;56 nmol&#47;l&#41;&#44; seg&#250;n la sensibilidad del estudio y de una ACTH indetectable&#44; que tambi&#233;n depende de la sensibilidad del an&#225;lisis utilizado &#40;&#60; 5&#8211;10 pg&#47;ml o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#8211;2 pmol&#47;l&#41;&#46; El cortisol plasm&#225;tico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 &#124;xg&#47;dl o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>138 nmol&#47;l que suprime tras 1 mg de dexametasona tambi&#233;n es un criterio fiable de curaci&#243;n&#46; Por el contrario&#44; la persistencia de un cortisol en l&#237;mite normal&#44; aunque represente un descenso importante respecto a su valor antes de la intervenci&#243;n&#44; representa un criterio de resecci&#243;n incompleta y&#44; por lo tanto&#44; un riesgo de recurrencia&#46; La necesidad de tratamiento sustitutivo durante largo tiempo se correlaciona con curaci&#243;n&#44; as&#237; como no necesitar sustituci&#243;n se relaciona con persistencia de la enfermedad o fracaso de la alternativa quir&#250;rgica&#46; La tasa de recurrencias sube en estos casos hasta un 20&#37; en los primeros 5 o 6 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; el seguimiento de esta enfermedad es complejo y debe ser llevado cabo por un equipo multidisciplinario de endocrin&#243;logos&#44; neurorradi&#243;logos y neurocirujanos&#46; En el Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#44; adem&#225;s de la valoraci&#243;n de cortisol en las primeras 24 o 72 h&#44; fundamentamos el tratamiento sustitutivo en criterios cl&#237;nicos &#40;hipotensi&#243;n arterial&#44; hiponatremia&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; sepsis&#41; o bioqu&#237;micos derivados de las pruebas anteriormente mencionadas&#46; A los 30 d&#237;as se valoran en consultas&#44; y el seguimiento var&#237;a seg&#250;n se haya precisado tratamiento sustitutivo o no&#46; En el primer caso&#44; 3 d&#237;as antes de la revisi&#243;n suspendemos el tratamiento con hidrocortisona&#44; determinamos cortisol libre en orina de 24 h el d&#237;a antes de la consulta y realizamos una prueba de Nuvacthen&#174; el mismo d&#237;a de la cita&#46; En el caso de los pacientes que acuden a revisi&#243;n sin tratamiento&#44; una vez comprobado que no lo precisan por s&#237;ntomas o alteraciones bioqu&#237;micas&#44; el seguimiento consiste en realizar cortisol libre en orina de 24 h y cortisol en saliva a las 23&#46;00 del d&#237;a de la visita y de nuevo en saliva y en plasma a las 9&#46;00 de la ma&#241;ana siguiente&#44; despu&#233;s de haber tomado 1 mg de dexametasona oral la noche antes tras la recogida de la saliva de las 23&#46;00&#46; La revisiones el primer a&#241;o tras la cirug&#237;a se hacen al mes&#44; a los 3&#44; 6 y 12 meses&#44; y luego&#44; anuales&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:6 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec135540"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec135539"
          "titulo" => "Key words"
        ]
        2 => array:2 [
          "identificador" => "s0005"
          "titulo" => "INTRODUCCI&#211;N"
        ]
        3 => array:3 [
          "identificador" => "s0010"
          "titulo" => "TRATAMIENTO FARMACOL&#211;GICO"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "s0015"
              "titulo" => "Inhibidores de la secreci&#243;n de ACTH"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "s0020"
              "titulo" => "Inhibidores de la s&#237;ntesis o acci&#243;n de los glucocorticoides"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "s0025"
              "titulo" => "Otros tratamientos"
            ]
          ]
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "s0030"
          "titulo" => "SEGUIMIENTO"
        ]
        5 => array:1 [
          "titulo" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Bibliograf&#237;a</span>"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2009-01-12"
    "fechaAceptado" => "2009-03-30"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec135540"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Sindrome de Cushing"
            1 => "Tratamiento m&#233;dico"
            2 => "Seguimiento"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Key words"
          "identificador" => "xpalclavsec135539"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Cushing&#39;s syndrome"
            1 => "Medical treatment"
            2 => "Follow-up"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Cushing es el resultado de la exposici&#243;n excesiva&#44; prolongada o inadecuada de glucocorticoides y conlleva un aumento significativo de la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes&#46; El tratamiento de elecci&#243;n&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; es la cirug&#237;a&#46; Sin embargo&#44; sus consecuencias metab&#243;licas&#44; como hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes mellitus&#44; etc&#46;&#44; pueden aumentar los riesgos en el entorno de la cirug&#237;a y cuando no es posible resolver la enfermedad tras la cirug&#237;a&#46; El hipercortisolismo y sus secuelas pueden controlarse adecuadamente con tratamiento m&#233;dico&#44; bien temporalmente antes de la intervenci&#243;n o bien durante un intervalo de tiempo prolongado en casos particulares&#46; El tratamiento farmacol&#243;gico tiene por objetivo controlar la secreci&#243;n de cortisol&#59; act&#250;a por mecanismos que regulan la secreci&#243;n de CRH&#47;ACTH en el hipot&#225;lamo o la hip&#243;fisis&#44; el cortisol suprarrenal o incluso en los receptores de glucocorticoides&#46; En esta revisi&#243;n se discute la eficacia de los distintos f&#225;rmacos utilizados en el tratamiento del s&#237;ndrome de Cushing&#44; los criterios de su utilizaci&#243;n&#44; as&#237; como la de f&#225;rmacos recientes que pueden mejorar las expectativas del tratamiento m&#233;dico en el futuro&#46; Finalmente&#44; se discute tambi&#233;n la monitorizaci&#243;n del seguimiento a corto y largo plazo de los pacientes con s&#237;ndrome de Cushing despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46;</p>"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cushing&#39;s syndrome results from prolonged exposure to excessive circulating glucocorticosteroids and is associated with significant morbidity and mortality&#46; While the treatment of choice in most patients is surgical&#44; the metabolic consequences of this syndrome&#44; including hypertension and diabetes mellitus&#44; increase the risks of such surgery&#46;</p><p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hypercortisolemia and its sequelae can be efficiently reversed or controlled using medical therapy&#44; either as a temporary measure prior to definitive treatment or as a longer-term treatment in some particularly difficult cases&#46; Drug treatment has been targeted at the hypothalamic&#47;pituitary level&#44; the adrenal glands and at glucocorticoid receptors&#46;</p><p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The present review discusses the pharmacotherapeutic agents that have been used in Cushing&#39;s syndrome and the criteria for their use&#44; as well as recent drugs that may improve the medical treatment of this complex endocrinological disorder in the future&#46; Finally&#44; the shortand long-term follow-up of patients with Cushing&#39;s syndrome after surgery is also discussed&#46;</p>"
      ]
    ]
    "lecturaRecomendada" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "vista" => "all"
        "titulo" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Bibliograf&#237;a</span>"
        "seccion" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "bibliografiaReferencia" => array:49 [
              0 => array:3 [
                "identificador" => "bb0005"
                "etiqueta" => "1&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Pharmacological management of Cushing&#39;s syndrome&#58; an update"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:2 [
                              0 => "C&#46;N&#46; Dang"
                              1 => "P&#46; Trainer"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "Arq Bras Endocrinol Metabol"
                          "fecha" => "2007"
                          "volumen" => "51"
                          "paginaInicial" => "1339"
                          "paginaFinal" => "1348"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18209872"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              1 => array:3 [
                "identificador" => "bb0010"
                "etiqueta" => "2&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Cushing&#39;s syndrome&#58; Therapy directed at the adrenal glands"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:2 [
                              0 => "P&#46;J&#46; Trainer"
                              1 => "M&#46; Besser"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "Endocrinol Metab Clin North Am"
                          "fecha" => "1994"
                          "volumen" => "23"
                          "paginaInicial" => "571"
                          "paginaFinal" => "584"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7805655"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              2 => array:3 [
                "identificador" => "bb0015"
                "etiqueta" => "3&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Pharmacologic management of Cushing&#39;s syndrome&#59; new target for therapy"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:3 [
                              0 => "N&#46; Sonino"
                              1 => "M&#46; Boscaro"
                              2 => "F&#46; Fallo"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "Treat Endocrinol"
                          "fecha" => "2005"
                          "volumen" => "4"
                          "paginaInicial" => "87"
                          "paginaFinal" => "94"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15783246"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              3 => array:3 [
                "identificador" => "bb0020"
                "etiqueta" => "4&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Macroprolactinoma associated with Cushing&#39;s disease&#44; successfully treated with cabergoline"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:5 [
                              0 => "G&#46; T&#39;Sjoen"
                              1 => "I&#46; Defeyter"
                              2 => "J&#46; Van De Saffele"
                              3 => "R&#46; Rubens"
                              4 => "M&#46; Vanderweghe"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1007/BF03343983"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Endocrinol Invest"
                          "fecha" => "2002"
                          "volumen" => "25"
                          "paginaInicial" => "172"
                          "paginaFinal" => "175"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11929090"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              4 => array:3 [
                "identificador" => "bb0025"
                "etiqueta" => "5&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Complete remission of Nelson&#39;s syndrome after 1-year treatment with cabergoline"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "R&#46; Pivonello"
                              1 => "A&#46; Faggiano"
                              2 => "F&#46; Di Salle"
                              3 => "M&#46; Filippella"
                              4 => "G&#46; Lombardi"
                              5 => "A&#46; Colao"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1007/BF03343660"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Endocrinol Invest"
                          "fecha" => "1999"
                          "volumen" => "22"
                          "paginaInicial" => "860"
                          "paginaFinal" => "865"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10710275"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              5 => array:3 [
                "identificador" => "bb0030"
                "etiqueta" => "6&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "The medical treatment of Cushing&#39;s disease&#58; effectiveness of chronic treatment with the dopamine agonist cabergoline in patients unsuccessfully treated by surgery"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => true
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "R&#46; Pivonello"
                              1 => "M&#46;C&#46; De Martino"
                              2 => "P&#46; Cappabianca"
                              3 => "M&#46; De Leo"
                              4 => "F&#46; Antongiulio"
                              5 => "G&#46; Lombarda"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1210/jc.2008-1533"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                          "fecha" => "2009"
                          "volumen" => "94"
                          "paginaInicial" => "223"
                          "paginaFinal" => "230"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18957500"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              6 => array:3 [
                "identificador" => "bb0035"
                "etiqueta" => "7&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Cushing&#39;s syndrome"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:5 [
                              0 => "R&#46; Pivonello"
                              1 => "M&#46;C&#46; De Martino"
                              2 => "M&#46; De Leo"
                              3 => "G&#46; Lombardi"
                              4 => "A&#46; Colao"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1016/j.ecl.2007.10.010"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "Endocrinol Metab Clin North Am"
                          "fecha" => "2008"
                          "volumen" => "37"
                          "paginaInicial" => "135"
                          "paginaFinal" => "149"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18226734"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              7 => array:3 [
                "identificador" => "bb0040"
                "etiqueta" => "8&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "A role of &#40;labeled&#41; somatostatin analogs in the differential diagnosis and treatment of Cushing&#39;s syndrome"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:4 [
                              0 => "S&#46;W&#46; Lamberts"
                              1 => "W&#46;W&#46; De Herder"
                              2 => "E&#46;P&#46; Krenning"
                              3 => "J&#46;C&#46; Reubi"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1210/jcem.78.1.7904612"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                          "fecha" => "1994"
                          "volumen" => "78"
                          "paginaInicial" => "17"
                          "paginaFinal" => "19"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7904612"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              8 => array:3 [
                "identificador" => "bb0045"
                "etiqueta" => "9&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Cabergoline plus lanreotide for ectopic Cushing&#39;s syndrome"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:4 [
                              0 => "R&#46; Pivonello"
                              1 => "D&#46; Ferone"
                              2 => "S&#46;W&#46; Lamberts"
                              3 => "A&#46; Colao"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1056/NEJM200506093522322"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                          "fecha" => "2005"
                          "volumen" => "352"
                          "paginaInicial" => "2457"
                          "paginaFinal" => "2458"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15944436"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              9 => array:3 [
                "identificador" => "bb0050"
                "etiqueta" => "10&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Steroid biosyntesis inhibitors in Cushing&#39;s syndrome"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:1 [
                              0 => "D&#46; Engelhardt"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:5 [
                          "tituloSerie" => "Clin Invest"
                          "fecha" => "1994"
                          "volumen" => "72"
                          "paginaInicial" => "481"
                          "paginaFinal" => "488"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              10 => array:3 [
                "identificador" => "bb0055"
                "etiqueta" => "11&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Treatment of adrenocorticotropin-dependent Cushing&#39;s syndrome&#58; a Consensus Statement"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => true
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "B&#46;M&#46;K&#46; Biller"
                              1 => "A&#46;B&#46; Grossman"
                              2 => "P&#46;M&#46; Stewart"
                              3 => "S&#46; Melmed"
                              4 => "X&#46; Bertagna"
                              5 => "J&#46; Bertherat"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1210/jc.2007-2734"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                          "fecha" => "2008"
                          "volumen" => "93"
                          "paginaInicial" => "2454"
                          "paginaFinal" => "2462"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18413427"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              11 => array:3 [
                "identificador" => "bb0060"
                "etiqueta" => "12&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Short and long-term responses to metyrapone in the medical management of 91 patients with Cushing&#39;s syndrome"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => true
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "J&#46;A&#46; Verhelst"
                              1 => "P&#46;J&#46; Trainer"
                              2 => "T&#46;A&#46; Howlett"
                              3 => "L&#46; Perry"
                              4 => "L&#46;H&#46; Rees"
                              5 => "A&#46;B&#46; Grossman"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:5 [
                          "tituloSerie" => "Clin Endocrinol &#40;Oxf&#41;"
                          "fecha" => "1991"
                          "volumen" => "35"
                          "paginaInicial" => "169"
                          "paginaFinal" => "178"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              12 => array:3 [
                "identificador" => "bb0065"
                "etiqueta" => "13&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Primary adrenocortical micronodular adenomatosis causing Cushing&#39;s syndrome&#46; Effects of ketoconazole on steroid production and in vitro performance of adrenal cells"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => true
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "W&#46; Oelkers"
                              1 => "V&#46; B&#228;hr"
                              2 => "J&#46; Hensen"
                              3 => "H&#46; Pickartz"
                              4 => "P&#46; Exner"
                              5 => "A&#46; Fenner"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:5 [
                          "tituloSerie" => "Acta Endocrinol &#40;Copehn&#41;"
                          "fecha" => "1986"
                          "volumen" => "113"
                          "paginaInicial" => "370"
                          "paginaFinal" => "377"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              13 => array:3 [
                "identificador" => "bb0070"
                "etiqueta" => "14&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Estudio y valoraci&#243;n de las aplicaciones del antimic&#243;tico ketoconazol en distintas patolog&#237;as endocrinol&#243;gicas&#46; Perspectivas actuales y futuras&#46;"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:1 [
                              0 => "A&#46; Leal-Cerro"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Libro" => array:2 [
                          "titulo" => "Tesis Doctoral&#46; Universidad de Sevilla"
                          "fecha" => "1990"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              14 => array:3 [
                "identificador" => "bb0075"
                "etiqueta" => "15&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Ketoconazole inhibits corticotrophin cell function in vitro"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => true
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "G&#46;K&#46; Stalla"
                              1 => "J&#46; Stalla"
                              2 => "M&#46; Huber"
                              3 => "J&#46;P&#46; Loeffler"
                              4 => "V&#46; Hollt"
                              5 => "K&#46; Von Werder"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1210/endo-122-2-618"
                        "Revista" => array:5 [
                          "tituloSerie" => "Endocrinology"
                          "fecha" => "1988"
                          "volumen" => "122"
                          "paginaInicial" => "618"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2448128"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              15 => array:3 [
                "identificador" => "bb0080"
                "etiqueta" => "16&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Hipertransaminasemia inducida por ketoconazol"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:4 [
                              0 => "F&#46; Relimpio Astolfi"
                              1 => "A&#46; Pumar L&#243;pez"
                              2 => "F&#46; Losada Vi&#241;au"
                              3 => "A&#46; Leal-Cerro"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:5 [
                          "tituloSerie" => "Endocrinolog&#237;a"
                          "fecha" => "1992"
                          "volumen" => "39"
                          "paginaInicial" => "42"
                          "paginaFinal" => "44"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              16 => array:3 [
                "identificador" => "bb0085"
                "etiqueta" => "17&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Successful treatment with ketoconazole of Cushing&#39;s syndrome in pregnancy"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "J&#46;A&#46; Amado"
                              1 => "C&#46; Pesquera"
                              2 => "E&#46;M&#46; Gonz&#225;lez"
                              3 => "M&#46; Otero"
                              4 => "J&#46; Freijanes"
                              5 => "A&#46; Alvarez"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:5 [
                          "tituloSerie" => "Postgrad Med J"
                          "fecha" => "1990"
                          "volumen" => "66"
                          "paginaInicial" => "221"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2362890"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              17 => array:3 [
                "identificador" => "bb0090"
                "etiqueta" => "18&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Use of a parenteral propylene glycol-containing etomidate preparation for the long-term management of ectopic Cushing&#39;s syndrome"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:5 [
                              0 => "J&#46; Krakoff"
                              1 => "C&#46;A&#46; Koch"
                              2 => "K&#46;A&#46; Calis"
                              3 => "R&#46;H&#46; Alexander"
                              4 => "L&#46;K&#46; Nieman"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1210/jcem.86.9.7870"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                          "fecha" => "2001"
                          "volumen" => "86"
                          "paginaInicial" => "4104"
                          "paginaFinal" => "4108"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11549633"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              18 => array:3 [
                "identificador" => "bb0095"
                "etiqueta" => "19&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Emergency and prolonged use of intravenous etomidate to control hypercortisolemia in a patient with Cushing&#39;s syndrome and peritonitis"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "W&#46;M&#46; Drake"
                              1 => "L&#46;A&#46; Perry"
                              2 => "C&#46;J&#46; Hinds"
                              3 => "D&#46;G&#46; Lowe"
                              4 => "R&#46;H&#46; Reznek"
                              5 => "G&#46;M&#46; Besser"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1210/jcem.83.10.5156"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                          "fecha" => "1998"
                          "volumen" => "83"
                          "paginaInicial" => "3542"
                          "paginaFinal" => "3544"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9768661"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              19 => array:3 [
                "identificador" => "bb0100"
                "etiqueta" => "20&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "o&#44;p&#8217;-DDD &#40;mitotane&#41; treatment for Cushing&#39;s syndrome&#58; adrenal drug concentration and inhibition in vitro of steroid synthesis"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:5 [
                              0 => "Y&#46; Touitou"
                              1 => "A&#46;J&#46; Moolenaar"
                              2 => "A&#46; Bogdan"
                              3 => "A&#46; Auzeby"
                              4 => "J&#46;P&#46; Luton"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "Eur J Clin Pharmacol"
                          "fecha" => "1985"
                          "volumen" => "29"
                          "paginaInicial" => "483"
                          "paginaFinal" => "487"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4092727"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              20 => array:3 [
                "identificador" => "bb0105"
                "etiqueta" => "21&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Successful long-term treatment of refractory Cushing&#39;s disease with high-dose mifrepristone &#40;RU 486&#41;"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "J&#46;W&#46; Chu"
                              1 => "D&#46;F&#46; Mathias"
                              2 => "F&#46; Belanoff"
                              3 => "A&#46; Schatzberg"
                              4 => "A&#46;R&#46; Hoffman"
                              5 => "D&#46; Friedman"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1210/jcem.86.8.7740"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                          "fecha" => "2001"
                          "volumen" => "86"
                          "paginaInicial" => "3568"
                          "paginaFinal" => "3573"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11502780"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              21 => array:3 [
                "identificador" => "bb0110"
                "etiqueta" => "22&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Retinoic acid prevents experimental Cushing&#39;s syndrome"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => true
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "M&#46; P&#225;ez Pereda"
                              1 => "D&#46; Kovalovsky"
                              2 => "U&#46; Hopfner"
                              3 => "M&#46; Theodoropoulou"
                              4 => "U&#46; Pagotto"
                              5 => "E&#46; Uhl"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:5 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Invest"
                          "fecha" => "2001"
                          "volumen" => "108"
                          "paginaInicial" => "1123"
                          "paginaFinal" => "1131"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              22 => array:3 [
                "identificador" => "bb0115"
                "etiqueta" => "23&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Long term control of hypercortisolism with fluconazole&#58; case repot and in vitro studies"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "M&#46; Riedl"
                              1 => "C&#46; Maier"
                              2 => "G&#46; Zetting"
                              3 => "P&#46; Nowotny"
                              4 => "W&#46; Schima"
                              5 => "A&#46; Luger"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1530/eje.1.02120"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol"
                          "fecha" => "2006"
                          "volumen" => "154"
                          "paginaInicial" => "519"
                          "paginaFinal" => "524"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16556713"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              23 => array:3 [
                "identificador" => "bb0120"
                "etiqueta" => "24&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Functional PPAR-gamma receptor is a novel therapeutic target for ACTHsecreting pituitary adenomas"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:4 [
                              0 => "A&#46;P&#46; Heaney"
                              1 => "M&#46; Fernando"
                              2 => "W&#46;H&#46; Yong"
                              3 => "S&#46; Melmed"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:5 [
                          "tituloSerie" => "Nat Med"
                          "fecha" => "2002"
                          "volumen" => "8"
                          "paginaInicial" => "1281"
                          "paginaFinal" => "1287"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              24 => array:3 [
                "identificador" => "bb0125"
                "etiqueta" => "25&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "PPAR-ganma receptor ligands&#58; Novel therapy for pituitary adenomas"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:3 [
                              0 => "A&#46;P&#46; Heaney"
                              1 => "M&#46; Fernando"
                              2 => "S&#46; Melmed"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1172/JCI16575"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Invest"
                          "fecha" => "2003"
                          "volumen" => "111"
                          "paginaInicial" => "1381"
                          "paginaFinal" => "1388"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12727930"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              25 => array:3 [
                "identificador" => "bb0130"
                "etiqueta" => "26&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Effectiveness of long term rosiglitazone administration in patients with Cushing&#39;s disease"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:5 [
                              0 => "S&#46; Cannavo"
                              1 => "M&#46; Arosio"
                              2 => "B&#46; Almoto"
                              3 => "C&#46; Dall&#225;sta"
                              4 => "B&#46; Ambrosi"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:5 [
                          "tituloSerie" => "Clin Endocrinol &#40;Oxf&#41;"
                          "fecha" => "2005"
                          "volumen" => "63"
                          "paginaInicial" => "118"
                          "paginaFinal" => "119"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              26 => array:3 [
                "identificador" => "bb0135"
                "etiqueta" => "27&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Effect of pioglitazone on adrenocorticotropic hormone and cortisol secretion in Cushing&#39;s disease"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:2 [
                              0 => "D&#46; Suri"
                              1 => "R&#46;E&#46; Weiss"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1210/jc.2004-1746"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                          "fecha" => "2005"
                          "volumen" => "90"
                          "paginaInicial" => "1340"
                          "paginaFinal" => "1346"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15585550"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              27 => array:3 [
                "identificador" => "bb0140"
                "etiqueta" => "28&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Differential effects of octreotide and pasireotide on somatostatin receptor internalization and trafficking in vitro"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:5 [
                              0 => "S&#46; Lesche"
                              1 => "D&#46; Lehmann"
                              2 => "F&#46; Nagel"
                              3 => "H&#46;A&#46; Schmid"
                              4 => "S&#46; Schulz"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1210/jc.2008-1919"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                          "fecha" => "2009"
                          "volumen" => "94"
                          "paginaInicial" => "654"
                          "paginaFinal" => "661"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19001514"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              28 => array:3 [
                "identificador" => "bb0145"
                "etiqueta" => "29&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "The multi-ligand somatostain analogue SOM 230 inhibit ACTH secretion by cultured human corticotroph adenomas via somatostin receptor type 5"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => true
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "L&#46;J&#46; Hofland"
                              1 => "J&#46; Van der Hoeck"
                              2 => "R&#46; Feelders"
                              3 => "M&#46;O&#46; Van Aken"
                              4 => "P&#46;M&#46; Van Koetsveld"
                              5 => "M&#46; Waaijers"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1530/eje.1.01876"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol"
                          "fecha" => "2005"
                          "volumen" => "152"
                          "paginaInicial" => "645"
                          "paginaFinal" => "654"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15817922"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              29 => array:3 [
                "identificador" => "bb0150"
                "etiqueta" => "30&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "The effects of som230 on cell proliferation and adrenocorticotropin secretion in human corticotroph pituitary adenomas"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => true
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "D&#46;L&#46; Batista"
                              1 => "X&#46; Zhang"
                              2 => "R&#46; Gejman"
                              3 => "P&#46;J&#46; Ansell"
                              4 => "Y&#46; Zhou"
                              5 => "S&#46;A&#46; Johnson"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1210/jc.2006-1245"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                          "fecha" => "2006"
                          "volumen" => "91"
                          "paginaInicial" => "4482"
                          "paginaFinal" => "4488"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16940446"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              30 => array:3 [
                "identificador" => "bb0155"
                "etiqueta" => "31&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Pasireotide &#40;SOM230&#41;&#44; the novel multi-ligand somatostatin analogue&#44; is a promising medical therapy for patients with Cushing&#39;s disease"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => true
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "M&#46; Boscaro"
                              1 => "S&#46; Petersenn"
                              2 => "A&#46;B&#46; Atkinson"
                              3 => "J&#46; Bertherat"
                              4 => "J&#46; Findling"
                              5 => "P Snyder"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "LibroEditado" => array:3 [
                          "titulo" => "preliminary safety and efficacy results of a phase ii study"
                          "conferencia" => "End Soc 88th annual Meeting&#44; Boston"
                          "serieFecha" => "June 24&#44; 2006"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              31 => array:3 [
                "identificador" => "bb0160"
                "etiqueta" => "32&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Treatment of pituitary-dependent Cushing&#39;s disease with the multireceptor ligand somatostatin analog pasireotide &#40;SOM230&#41;&#58; A multicenter&#44; phase II trial"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => true
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "M&#46; Boscaro"
                              1 => "W&#46;H&#46; Ludlam"
                              2 => "B&#46; Atkinson"
                              3 => "J&#46;E&#46; Glusman"
                              4 => "S&#46; Petersenn"
                              5 => "M&#46; Reincke"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1210/jc.2008-1008"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                          "fecha" => "2009"
                          "volumen" => "94"
                          "paginaInicial" => "115"
                          "paginaFinal" => "122"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18957506"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              32 => array:3 [
                "identificador" => "bb0165"
                "etiqueta" => "33&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Treatment of Nelson&#39;s syndrome with temozolomide"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => true
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "V&#46;J&#46; Moyes"
                              1 => "G&#46; Alusi"
                              2 => "H&#46;I&#46; Sabin"
                              3 => "J&#46; Evanson"
                              4 => "D&#46;M&#46; Berney"
                              5 => "K&#46; Kovacs"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1530/EJE-08-0557"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol"
                          "fecha" => "2009"
                          "volumen" => "160"
                          "paginaInicial" => "115"
                          "paginaFinal" => "119"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18984772"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              33 => array:3 [
                "identificador" => "bb0170"
                "etiqueta" => "34&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:4 [
                              0 => "C&#46; Nethaji"
                              1 => "D&#46; Suresh"
                              2 => "S&#46; Baldeweg"
                              3 => "G&#46; Conway"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "LibroEditado" => array:3 [
                          "titulo" => "Nelson&#39;s syndrome&#33;"
                          "conferencia" => "Is chemotherapy useful&#63; End Soc 90th annual Meeting"
                          "serieFecha" => "June 15&#44; 2008"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              34 => array:3 [
                "identificador" => "bb0175"
                "etiqueta" => "35&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Cushing&#39;s syndrome&#58; Important issues in diagnosis and management"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:2 [
                              0 => "J&#46;W&#46; Findling"
                              1 => "R&#46; Hershel"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1210/jc.2006-0997"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                          "fecha" => "2006"
                          "volumen" => "91"
                          "paginaInicial" => "3746"
                          "paginaFinal" => "3753"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16868050"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              35 => array:3 [
                "identificador" => "bb0180"
                "etiqueta" => "36&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Transsphenoidal surgery for pituitary tumors in the united states&#44; 1996-2000&#58; mortality&#44; morbidity&#44; and the effects of hospital and surgeon volume"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:3 [
                              0 => "F&#46;G&#46; Barker II"
                              1 => "A&#46; Klibanski"
                              2 => "B&#46; Swearingen"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1210/jc.2003-030461"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                          "fecha" => "2003"
                          "volumen" => "88"
                          "paginaInicial" => "4709"
                          "paginaFinal" => "4719"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14557445"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              36 => array:3 [
                "identificador" => "bb0185"
                "etiqueta" => "37&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Long term remission rates after pituitary surgery for Cushing&#39;s disease&#58; the need for a long term surveillance"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:5 [
                              0 => "A&#46;B&#46; Atkinson"
                              1 => "A&#46; Kennedy"
                              2 => "M&#46;I&#46; Wiggam"
                              3 => "D&#46;R&#46; McCance"
                              4 => "B&#46; Sheridan"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:5 [
                          "tituloSerie" => "Clin Endocrinol &#40;Oxf&#41;"
                          "fecha" => "2005"
                          "volumen" => "63"
                          "paginaInicial" => "549"
                          "paginaFinal" => "559"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              37 => array:3 [
                "identificador" => "bb0190"
                "etiqueta" => "38&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Transphenoidal resection in Cushing&#39;s disease&#58; undetectable serum cortisol as the definition of successful treatment"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => true
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "P&#46;L&#46; Trainer"
                              1 => "H&#46;S&#46; Lawrie"
                              2 => "J&#46; Verheist"
                              3 => "T&#46;A&#46; Howlet"
                              4 => "D&#46;G&#46; Lowe"
                              5 => "A&#46;B&#46; Grosman"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:5 [
                          "tituloSerie" => "Clin Endocrinol &#40;Oxf&#41;"
                          "fecha" => "1993"
                          "volumen" => "3"
                          "paginaInicial" => "73"
                          "paginaFinal" => "78"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              38 => array:3 [
                "identificador" => "bb0195"
                "etiqueta" => "39&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Long term predictive value of postsurgical cortisol concentrations for cure and risk of recurrence in Cushing&#39;s disease"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => true
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "A&#46;M&#46; Pereira"
                              1 => "M&#46;O&#46; Van Aken"
                              2 => "H&#46; Van Dfuklen"
                              3 => "P&#46;J&#46; Schutte"
                              4 => "N&#46;R&#46; Biermasz"
                              5 => "J&#46;W&#46;A&#46; Smit"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1210/jc.2003-030751"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                          "fecha" => "2003"
                          "volumen" => "88"
                          "paginaInicial" => "5858"
                          "paginaFinal" => "5864"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14671181"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              39 => array:3 [
                "identificador" => "bb0200"
                "etiqueta" => "40&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Factors influencing the immediate and late outcome of Cushing&#39;s disease treated by transsphenoidal surgery&#58; a retrospective study by the European Cushing&#39;s Disease Survey Group"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:3 [
                              0 => "D&#46; Bochicchio"
                              1 => "M&#46; Losa"
                              2 => "M&#46; Buchfelder"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1210/jcem.80.11.7593411"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                          "fecha" => "1995"
                          "volumen" => "80"
                          "paginaInicial" => "3114"
                          "paginaFinal" => "3120"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7593411"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              40 => array:3 [
                "identificador" => "bb0205"
                "etiqueta" => "41&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Transsphenoidal surgery for Cushing&#39;s disease&#58; defining cure and following outcome"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:1 [
                              0 => "J&#46; Newell-Price"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:5 [
                          "tituloSerie" => "Clin Endocrinol &#40;Oxf&#41;"
                          "fecha" => "2002"
                          "volumen" => "56"
                          "paginaInicial" => "19"
                          "paginaFinal" => "21"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              41 => array:3 [
                "identificador" => "bb0210"
                "etiqueta" => "42&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Clinical and biochemical characteristics of adrenocorticotropin-secreting macroadenomas"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => true
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "Y&#46;S&#46; Woo"
                              1 => "A&#46;M&#46; Isidori"
                              2 => "W&#46;Z&#46; Wat"
                              3 => "G&#46; Kaltsas"
                              4 => "F&#46; Afshar"
                              5 => "I&#46; Sabin"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1210/jc.2005-0070"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                          "fecha" => "2005"
                          "volumen" => "90"
                          "paginaInicial" => "4963"
                          "paginaFinal" => "4969"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15886242"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              42 => array:3 [
                "identificador" => "bb0215"
                "etiqueta" => "43&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Transphenoidal selective adenomectomy is the treatment of choice in patients with Cushing&#39;s disease&#46; Considerations concerning preoperative medical treatment and long term follow up"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:3 [
                              0 => "S&#46;W&#46;J&#46; Lamberts"
                              1 => "A&#46;J&#46; Van der Lely"
                              2 => "W&#46;W&#46; De Herder"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1210/jcem.80.11.7593410"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                          "fecha" => "1995"
                          "volumen" => "80"
                          "paginaInicial" => "3111"
                          "paginaFinal" => "3113"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7593410"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              43 => array:3 [
                "identificador" => "bb0220"
                "etiqueta" => "44&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "The strategy of immediate reoperation for transphenoidal surgery for Cushing&#39;s disease"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:3 [
                              0 => "M&#46; Locatelli"
                              1 => "M&#46; Lee Vance"
                              2 => "E&#46;R&#46; Laws"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1210/jc.2004-2436"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                          "fecha" => "2005"
                          "volumen" => "90"
                          "paginaInicial" => "5478"
                          "paginaFinal" => "5482"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15956075"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              44 => array:3 [
                "identificador" => "bb0225"
                "etiqueta" => "45&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Early morning cortisol level as a predictor of remission after transphenoidal surgery of Cushing disease"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => true
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "F&#46; Esposito"
                              1 => "J&#46;R&#46; Dushic"
                              2 => "P&#46; Cohan"
                              3 => "P&#46; Moftakhar"
                              4 => "D&#46; McArthur"
                              5 => "C&#46; Wang"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1210/jc.2005-1204"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                          "fecha" => "2006"
                          "volumen" => "91"
                          "paginaInicial" => "7"
                          "paginaFinal" => "13"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16234305"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              45 => array:3 [
                "identificador" => "bb0230"
                "etiqueta" => "46&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Utilizaci&#243;n del ketoconazol prequir&#250;rgico como alternativa al tratamiento siste-m&#225;tico con glucocorticoides durante y en el postoperatorio de los pacientes con s&#237;ndrome de Cushing hipofisario&#46; 48 Congreso de la Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n&#46;"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => false
                            "autores" => array:4 [
                              0 => "M&#46; V&#225;zquez"
                              1 => "A&#46; Soto"
                              2 => "R&#46; Guerrero"
                              3 => "A&#46; Leal Cerro"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Libro" => array:2 [
                          "titulo" => "Sevilla"
                          "fecha" => "17 mayo&#44; 2006"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              46 => array:3 [
                "identificador" => "bb0235"
                "etiqueta" => "47&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Pituitary magnetic resonance imaging findings do not influence surgical outcome in adrenocorticotropin-secreting microadenomas"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => true
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "S&#46; Salenave"
                              1 => "B&#46; Gatta"
                              2 => "S&#46; Pecheur"
                              3 => "F&#46; San-Galli"
                              4 => "A&#46; Visot"
                              5 => "P&#46; Lasjaunias"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1210/jc.2003-031908"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                          "fecha" => "2004"
                          "volumen" => "89"
                          "paginaInicial" => "3371"
                          "paginaFinal" => "3376"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15240617"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              47 => array:3 [
                "identificador" => "bb0240"
                "etiqueta" => "48&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Diagnosis and complications of Cushing&#39;s syndrome&#58; A consensus statement"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => true
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "G&#46; Arnaldi"
                              1 => "A&#46; Angeli"
                              2 => "A&#46;B&#46; Atkinson"
                              3 => "X&#46; Bertagna"
                              4 => "F&#46; Cavagnini"
                              5 => "G&#46;P&#46; Chrousos"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:1 [
                        "Revista" => array:5 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                          "fecha" => "2003"
                          "volumen" => "88"
                          "paginaInicial" => "5593"
                          "paginaFinal" => "5660"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
              48 => array:3 [
                "identificador" => "bb0245"
                "etiqueta" => "49&#46;"
                "referencia" => array:1 [
                  0 => array:2 [
                    "contribucion" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "titulo" => "Transphenoidal pituitary surgery for the treatment of Cushing&#39;s disease&#58; results in 64 patients and long term follow up studies"
                        "autores" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "etal" => true
                            "autores" => array:6 [
                              0 => "B&#46; Guilhaume"
                              1 => "X&#46; Bertagna"
                              2 => "M&#46; Thomsen"
                              3 => "C&#46; Bricaire"
                              4 => "E&#46; Vila-Porcile"
                              5 => "L&#46; Olivier"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                    "host" => array:1 [
                      0 => array:2 [
                        "doi" => "10.1210/jcem-66-5-1056"
                        "Revista" => array:6 [
                          "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                          "fecha" => "1988"
                          "volumen" => "66"
                          "paginaInicial" => "1056"
                          "paginaFinal" => "1064"
                          "link" => array:1 [
                            0 => array:2 [
                              "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3360898"
                              "web" => "Medline"
                            ]
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/15750922/0000005600000004/v1_201305082154/S1575092209709830/v1_201305082154/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "8575"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Art&#237;culo especial"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/15750922/0000005600000004/v1_201305082154/S1575092209709830/v1_201305082154/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1575092209709830?idApp=UINPBA00004N"
]
Información del artículo
ISSN: 15750922
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 487 23 510
2024 Octubre 4481 258 4739
2024 Septiembre 4438 191 4629
2024 Agosto 4117 147 4264
2024 Julio 4213 151 4364
2024 Junio 3756 198 3954
2024 Mayo 4601 246 4847
2024 Abril 4780 175 4955
2024 Marzo 4491 253 4744
2024 Febrero 4395 199 4594
2024 Enero 4889 151 5040
2023 Diciembre 4046 173 4219
2023 Noviembre 5316 186 5502
2023 Octubre 5696 205 5901
2023 Septiembre 4820 113 4933
2023 Agosto 4213 105 4318
2023 Julio 4659 145 4804
2023 Junio 5920 131 6051
2023 Mayo 5473 171 5644
2023 Abril 3620 112 3732
2023 Marzo 3829 116 3945
2023 Febrero 3662 112 3774
2023 Enero 2586 106 2692
2022 Diciembre 2508 163 2671
2022 Noviembre 4210 237 4447
2022 Octubre 3796 212 4008
2022 Septiembre 3390 175 3565
2022 Agosto 2519 137 2656
2022 Julio 2317 113 2430
2022 Junio 2345 124 2469
2022 Mayo 2767 142 2909
2022 Abril 2345 147 2492
2022 Marzo 2597 140 2737
2022 Febrero 2041 111 2152
2022 Enero 2160 143 2303
2021 Diciembre 2178 161 2339
2021 Noviembre 2867 171 3038
2021 Octubre 3870 200 4070
2021 Septiembre 3169 191 3360
2021 Agosto 2665 158 2823
2021 Julio 2542 147 2689
2021 Junio 2754 138 2892
2021 Mayo 2973 174 3147
2021 Abril 5642 378 6020
2021 Marzo 3080 208 3288
2021 Febrero 2529 117 2646
2021 Enero 2217 163 2380
2020 Diciembre 2246 161 2407
2020 Noviembre 2902 246 3148
2020 Octubre 2167 138 2305
2020 Septiembre 2611 132 2743
2020 Agosto 2572 170 2742
2020 Julio 2556 113 2669
2020 Junio 2811 174 2985
2020 Mayo 2980 180 3160
2020 Abril 2600 133 2733
2020 Marzo 2631 152 2783
2020 Febrero 2527 111 2638
2020 Enero 2304 79 2383
2019 Diciembre 2149 91 2240
2019 Noviembre 2702 150 2852
2019 Octubre 3040 122 3162
2019 Septiembre 3402 154 3556
2019 Agosto 2586 101 2687
2019 Julio 2542 117 2659
2019 Junio 2526 150 2676
2019 Mayo 2747 222 2969
2019 Abril 2264 133 2397
2019 Marzo 2074 138 2212
2019 Febrero 1717 97 1814
2019 Enero 1550 82 1632
2018 Diciembre 1197 50 1247
2018 Noviembre 1704 95 1799
2018 Octubre 1776 36 1812
2018 Septiembre 1513 57 1570
2018 Agosto 1502 57 1559
2018 Julio 1216 51 1267
2018 Junio 1296 52 1348
2018 Mayo 1745 44 1789
2018 Abril 1456 43 1499
2018 Marzo 1169 24 1193
2018 Febrero 875 16 891
2018 Enero 765 17 782
2017 Diciembre 690 13 703
2017 Noviembre 1205 15 1220
2017 Octubre 1045 26 1071
2017 Septiembre 703 18 721
2017 Agosto 545 16 561
2017 Julio 465 16 481
2017 Junio 620 17 637
2017 Mayo 570 27 597
2017 Abril 830 12 842
2017 Marzo 904 30 934
2017 Febrero 894 12 906
2017 Enero 393 8 401
2016 Diciembre 574 13 587
2016 Noviembre 660 12 672
2016 Octubre 535 24 559
2016 Septiembre 493 44 537
2016 Agosto 455 35 490
2016 Julio 503 20 523
2016 Junio 499 33 532
2016 Mayo 616 27 643
2016 Abril 661 63 724
2016 Marzo 518 28 546
2016 Febrero 546 29 575
2016 Enero 531 25 556
2015 Diciembre 590 29 619
2015 Noviembre 966 43 1009
2015 Octubre 1052 52 1104
2015 Septiembre 1007 48 1055
2015 Agosto 858 41 899
2015 Julio 852 31 883
2015 Junio 755 36 791
2015 Mayo 993 42 1035
2015 Abril 683 37 720
2015 Marzo 717 12 729
2015 Febrero 587 15 602
2015 Enero 435 9 444
2014 Diciembre 651 9 660
2014 Noviembre 1008 13 1021
2014 Octubre 690 8 698
2014 Septiembre 664 13 677
2014 Agosto 596 14 610
2014 Julio 703 11 714
2014 Junio 515 7 522
2014 Mayo 424 8 432
2014 Abril 471 7 478
2014 Marzo 348 18 366
2014 Febrero 356 5 361
2014 Enero 343 13 356
2013 Diciembre 260 11 271
2013 Noviembre 425 7 432
2013 Octubre 358 9 367
2013 Septiembre 263 19 282
2013 Agosto 216 26 242
2013 Julio 214 8 222
2009 Marzo 6902 0 6902
Mostrar todo

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos