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Notas clínicas
Dolor lumbar y masas adrenales bilaterales
Lumbar pain and bilateral adrenal masses
Elena García
Autor para correspondencia
elenagarciafer@hotmail.com

Dra. E. García Fernández. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital 12 de Octubre. Avda. Córdoba, s/n. 28041 Madrid. España.
, Raquel Sánchez, Guillermo Martínez, Carmen Bernal, M. Calatayud, M. Partida, Federico Hawkins
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España
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Era continuo&#44; le imped&#237;a realizar su actividad f&#237;sica normal y ced&#237;a parcialmente con la toma de antiinflamatorios&#44; sin llegar nunca a desaparecer por completo&#46; El cuadro se acompa&#241;aba de hiporexia con p&#233;rdida de 4 kg de peso&#46; En la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; abdominopelviana con contraste inicialmente se evidenciaron dos masas adrenales bilaterales algo heterog&#233;neas con amplias zonas hipocaptantes centrales&#44; posiblemente en relaci&#243;n con &#225;reas de necrosis&#44; de 7 cm la derecha y 5 cm la izquierda&#46; En la anamnesis&#44; no se evidenciaron datos indicativos de hipercortisolismo&#44; aumento de la actividad simp&#225;tica ni hiperaldosteronismo&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica presentaba normopeso &#40;&#237;ndice de masa corporal de 23&#44;98&#41; y presi&#243;n arterial normal &#40;130&#47;69 mmHg&#41;&#46; Como &#250;nico hallazgo patol&#243;gico se objetiv&#243; dolor a la palpaci&#243;n profunda en hipocondrio y flanco derechos&#46; Las determinaciones hormonales realizadas fueron normales tanto en sangre &#40;corticotropina &#91;ACTH&#93;&#44; 18 &#91;normal&#44; 15&#8211;65&#93; &#956;g&#47;dl&#59; sulfato de deshidroepiandrosterona &#91;DHEA-S&#93;&#44; 53 &#91;normal&#44; 200&#8211;300&#93; &#956;g&#47;dl&#59; cortisol&#44; 18 &#91;normal&#44; 7&#8211;25&#93; &#956;g&#47;dl&#59; cortisol post-ACTH&#44; 27&#44;6 &#956;g&#47;dl&#59; 17-hidroxiprogesterona&#44; 0&#44;9 &#91;normal &#60; 2&#93; ng&#47;ml&#59; 17-hidroxiprogesterona post-ACTH&#44; 1&#44;3 ng&#47;ml&#41; como en orina de 24 h &#40;&#225;cido vanilmand&#233;lico&#44; 4 mg&#47;24 h &#91;normal&#44; 0&#8211;5&#93;&#59; catecolaminas libres&#44; 37 &#91;normal&#44; 10-100&#93; &#956;g&#59; adrenalina&#44; 6 &#91;normal&#44; 0&#8211;20&#93; &#956;g&#59; noradrenalina&#44; 31 &#91;normal&#44; 10&#8211;70&#93; &#956;g&#59; dopamina&#44; 239 &#91;normal&#44; 100&#8211;400&#93; &#956;g&#41;&#46; Dada la alta sospecha cl&#237;nica de que la etiolog&#237;a fuera tumoral&#44; se solicitaron marcadores tumorales detect&#225;ndose CA125&#44; 75&#44;36 &#40;normal&#44; 0&#8211;35&#41; U&#47;ml y CEA&#44; 1&#46;874&#44;4 &#40;normal&#44; 0&#8211;6&#41; ng&#47; ml&#59; ambos orientaban hacia un origen pulmonar&#46; Se realiz&#243; una nueva TC tor&#225;cica y abdominal con contraste &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#44; en que se detect&#243; un n&#243;dulo pulmonar espiculado con probable invasi&#243;n pleural de unos 2 cm en &#225;pex pulmonar derecho&#44; s&#243;lido&#44; compatible con neoplasia pulmonar&#46; En el t&#243;rax se visualiz&#243;&#44; adem&#225;s&#44; una imagen cavitada subpleural de 5&#44;7 mm en el segmento posterior del l&#243;bulo superior derecho que podr&#237;a tratarse de una ampolla con paredes gruesas&#44; sin poder descartar un dep&#243;sito secundario&#59; una adenopat&#237;a hiliar derecha de 2 cm&#59; un n&#243;dulo de 4 mm en el segmento apical posterior del l&#243;bulo superior izquierdo y m&#250;ltiples n&#243;dulos milim&#233;tricos dispersos en el resto del par&#233;nquima pulmonar inespec&#237;ficos&#46; En el abdomen se objetiv&#243; crecimiento de la masa adrenal derecha &#40;7&#44;5 &#215; 4 &#215; 8&#44;6 cm&#41;&#44; con similar tama&#241;o la de la izquierda &#40;4&#44;6 &#215; 4 &#215; 5 cm&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una biopsia transbronquial de la lesi&#243;n pulmonar en la que no se encontr&#243; evidencia de malignidad&#46; No obstante&#44; la toma de muestra muy probablemente no correspond&#237;a con la lesi&#243;n pulmonar estudiada&#44; dada la dificultad de acceso con el broncoscopio a una lesi&#243;n tan perif&#233;rica&#46; Finalmente&#44; se realiz&#243; una punci&#243;n de la masa adrenal derecha con control de imagen por TC&#44; en la que se objetivaron hallazgos anatomopatol&#243;gicos congruentes con carcinoma sin evidencia de c&#233;lulas peque&#241;as&#46; La inmunohistoqu&#237;mica de la pieza revel&#243; positividad para <span class="elsevierStyleItalic">thyroid transcription factor 1</span> &#40;TTF-1&#41;&#46; El juicio anatomopatol&#243;gico final fue&#58; met&#225;stasis adrenales de carcinoma no microc&#237;tico de pulm&#243;n&#46; Para finalizar el estudio se realiz&#243; una gammagraf&#237;a &#243;sea que fue normal&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; el dolor se control&#243; adecuadamente con medicaci&#243;n por v&#237;a oral &#40;destropropoxifeno 50 mg&#47;8 h&#44; petidina clorhidrato 25 mg&#47;8 h&#44; amitriptilina 25 mg&#47;24 h y paracetamol 1 g&#47;8 h&#41;&#46; Dado que lo que mejoraba la cl&#237;nica fundamentalmente eran los antiinflamatorios&#44; se a&#241;adi&#243; al tratamiento corticoides &#40;dexametasona 4 mg&#47;12 h&#41;&#44; con lo que se consigui&#243; un control adecuado del dolor&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">DISCUSI&#211;N</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gl&#225;ndulas adrenales tienen una forma de Y invertida&#46; Se localizan en posici&#243;n superomedial a los ri&#241;ones y cada una pesa de 4 a 5 g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En la TC la anchura m&#225;xima de la gl&#225;ndula adrenal derecha es de 0&#44;28 cm y la de la izquierda&#44; de 0&#44;33 cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En neonatos y ni&#241;os son proporcionalmente m&#225;s grandes que en adultos&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los n&#243;dulos en las adrenales son frecuentes y se encuentran hasta en el 3&#37; de las autopsias en mayores de 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En dos grandes estudios realizados con 887 y 202 pacientes&#44; respectivamente&#44; se encontraron masas adrenales bilaterales en el 10-15&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; &#201;stas podr&#237;an corresponder a met&#225;stasis&#44; hiperplasia adrenal cong&#233;nita&#44; adenomas&#44; linfomas&#44; infecciones &#40;tuberculosis&#44; f&#250;ngicas&#41;&#44; hemorragias&#44; s&#237;ndrome de Cushing dependiente de ACTH&#44; feocromocitomas&#44; amiloidosis&#44; enfermedades infiltrativas o hiperplasia macronodular bilateral independiente de ACTH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En algunos casos una de las masas es no funcionante y la otra presenta secreci&#243;n hormonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; se debe evaluar siempre la funcionalidad de las masas as&#237; como la disfunci&#243;n adrenal&#46; Adem&#225;s&#44; hay una serie de criterios radiol&#243;gicos que orientan hacia la malignidad de las masas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La probabilidad de que la etiolog&#237;a sea maligna aumenta con el tama&#241;o del n&#243;dulo adrenal&#46; Esta afirmaci&#243;n se basa en el hecho de que los carcinomas adrenales suelen ser significativamente mayores que los adenomas en el momento del diagn&#243;stico&#46; El carcinoma adrenal supone el 2&#37; de los n&#243;dulos &#8804; 4 cm&#44; el 4&#37; de los que miden 4&#44;1-6 cm y el 25&#37; de los mayores de 6&#44;1 cm&#46; El paciente aqu&#237; descrito ten&#237;a una masa de 8&#44;6 cm y otra de 5 cm&#44; por lo que eran sospechosas de malignidad&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gl&#225;ndulas adrenales son un lugar frecuente de localizaci&#243;n de met&#225;stasis de carcinoma de pulm&#243;n&#44; ri&#241;&#243;n&#44; mama&#44; linfoma o melanoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En una revisi&#243;n de 1&#46;000 autopsias consecutivas de pacientes con distintos tipos de carcinomas&#44; las gl&#225;ndulas adrenales se encontraban afectadas en el 27&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Las met&#225;stasis suelen ser bilaterales y de m&#225;rgenes irregulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En la TC sin contraste tienen valores de atenuaci&#243;n mayores de 10 unidades Hounsfield &#40;HU&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; excepto si son met&#225;stasis de melanoma que presentan valores de atenuaci&#243;n menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En este paciente las dos TC realizadas fueron con contraste&#44; por lo que no dispon&#237;amos de este dato&#46; Cuando se utiliza contraste en la TC&#44; los hallazgos pueden ser variables&#46; Las lesiones grandes pueden ser heterog&#233;neas por presentar &#225;reas de necrosis y hemorragia en su interior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las lesiones peque&#241;as pueden ser homog&#233;neas&#46; Tienen un lavado de contraste absoluto de menos del 60&#37; y relativo de menos del 40&#37;&#46; En la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; son homog&#233;neas e isointensas con respecto al h&#237;gado en secuencias potenciadas en T1&#46; En T2 son hiperintensas&#46; Las lesiones m&#225;s grandes se ven como masas heterog&#233;neas con hiperintensidad tanto en T1 como en T2&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que se trataba de un fumador importante y que el carcinoma de pulm&#243;n es el c&#225;ncer m&#225;s frecuente en varones&#44; el proceso de b&#250;squeda del tumor primario se orient&#243; hacia el pulm&#243;n&#46; Las adrenales son uno de los lugares m&#225;s frecuentes de diseminaci&#243;n del carcinoma no microc&#237;tico de pulm&#243;n &#40;CNMP&#41;&#46; En algunas series de necropsias publicadas hasta un tercio de los pacientes con CNMP ten&#237;an met&#225;stasis en las adrenales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Generalmente&#44; aparecen en relaci&#243;n con enfermedad tumoral ya diseminada en otras localizaciones&#44; si bien pueden aparecer como una localizaci&#243;n metast&#225;sica &#250;nica sincr&#243;nica o metacr&#243;nica con el tumor primario&#46; La diseminaci&#243;n del CNMP a las adrenales tiene lugar por v&#237;a hem&#225;tica y linf&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Dado que no se obtuvo material suficiente en la broncoscopia&#44; fue necesario realizar una punci&#243;n aspirativa con aguja fina &#40;PAAF&#41;&#44; con control por TC de una de las masas adrenales&#44; para poder establecer el diagn&#243;stico correcto&#46; La PAAF s&#243;lo permite distinguir entre tumor adrenal y met&#225;stasis&#44; no entre adenoma y carcinoma adrenal&#46; La PAAF s&#243;lo est&#225; indicada cuando hay sospecha de un tumor extraadrenal y la masa adrenal es la &#250;nica evidencia de posibles met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; En el paciente descrito la PAAF aport&#243; la etiolog&#237;a de las masas adrenales y la elecci&#243;n del tratamiento&#46; Se debe excluir siempre la existencia de feocromocitoma antes de realizar esta prueba&#46; Es una t&#233;cnica que no est&#225; exenta de complicaciones&#44; como neumot&#243;rax&#44; sangrado retroperitoneal o diseminaci&#243;n del tumor en el trayecto de la aguja&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los pacientes con CNMP en estadio IV con met&#225;stasis adrenales bilaterales consiste en quimioterapia paliativa&#44; con una media de supervivencia de 8 meses y de menos del 10&#37; a los 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la detecci&#243;n de masas adrenales bilaterales&#44; heterog&#233;neas&#44; de m&#225;s de 6 cm de di&#225;metro orientan hacia malignidad&#46; 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Información del artículo
ISSN: 15750922
Idioma original: Español
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2024 Octubre 140 3 143
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2024 Agosto 218 11 229
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