Metástasis hipofisarias en pacientes con antecedentes neoplásicos

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La mayoría de las metástasis son asintomáticas, pero la clínica más frecuente es la diabetes insípida, las alteraciones visuales y la insuficiencia pituitaria anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>El objetivo del presente artículo es resaltar la importancia de diagnosticar metástasis hipofisarias ya que su sintomatología y la calidad de vida pueden mejorarse con tratamiento; para ello presentamos 3 casos clínicos y revisamos esta entidad: su clínica, diagnóstico diferencial, tratamiento y pronóstico.casos clínicosCaso 1Mujer de 72 años con adenocarcinoma de pulmón en estadio T4N0M0 y tratada con neumonectomía izquierda y radioterapia 1 año antes. Comenzó con astenia y cefalea, motivo por el cual se realizó una tomografía computarizada (TC) craneal que resultó normal. Dos meses después comenzó con diplopía y en la resonancia craneal se evidenció una masa en hipófisis de 2,1 × 2,2 cm que infiltraba el seno cavernoso derecho, la silla turca y el seno esfenoidal.Al reinterrogarla en la consulta de endocrinología, refirió también intolerancia al frío y sequedad de piel, así como poliuria, polidipsia y nicturia. Sus análisis mostraron alteraciones endocrinológicas, hipotiroidismo secundario: T4L, 0,44 (valor de referencia, 0,9-1,9) ng/dl; tirotropina (TSH), 0,54 (0,3-4,5) μU/ml; hipogonadismo hipogonadotropo: folitropina (FSH), 1,6 (23–64) U/l; lutropina (LH) < 0,1 (39-103) U/l; sospecha de insuficiencia suprarrenal secundaria: cortisol basal, 6,4 (6–25) μg/dl, y corticotropina (ACTH), 13,1 (6–76) pg/ml, e hiperprolactinemia: prolactina, 24,5 (0-15) ng/ml. La campimetría mostraba cuadrantapnosia temporal superior derecha y nasal inferior izquierda.Por clínica de hipopituitarismo se instauró tratamiento sustitutivo con hidrocortisona y levotiroxina y fue remitida a neurocirugía, donde se realizó exéresis del tumor vía transesfenoidal, cuya histología fue adenocarcinoma con infiltración de tejido óseo, hipófisis y partes blandas que mostraban revestimiento de mucosa respiratoria por adenocarcinoma. Debido a la extensión de la lesión y clínica compresiva, se realizó tratamiento complementario con radioterapia sobre la hipófisis, con lo que mejoró la cefalea.Durante el seguimiento aparecieron metástasis cerebelosas y carcinomatosis meníngea. Tras 10 meses del diagnóstico, la paciente presentó empeoramiento progresivo y aumento de la disnea, y falleció.Caso 2Mujer de 48 años de edad, diagnosticada 4 años antes de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda localmente avanzado T4N1M0, que realizó tratamiento con poliquimioterapia, mastectomía radical modificada y radioterapia e inició luego hormonoterapia por presentar receptores hormonales positivos.Comenzó con astenia, dolores generalizados, artralgias, pérdida de 8 kg de peso, hiporexia, náuseas, diarrea, somnolencia, bradipsiquia e inestabilidad y, ante el hallazgo de hipertransaminasemia (GOT, 1.842 U/l; GPT, 844 U/l), ingresó en el servicio de digestivo. En la TC abdominopelviana presentaba infiltración grasa hepática difusa moderada-grave y en los análisis sanguíneos, hipoglucemia y alteraciones en las hormonas tiroideas, por lo que fue valorada por endocrinología, que evidenció déficit de ACTH: cortisol por la mañana, 1,83 (valor de referencia, 6–25) μg/dl, y en la prueba de estimulación con 250 μg de ACTH: cortisol basal, 2,02 μg/dl; a los 30 min, 7,88 μg/dl, y a los 60 min, 13,14 μg/dl; e hipotiroidismo secundario: T3 total < 0,195 (0,8-2) ng/ml; T4L, 0,1 (0,9-1,9) ng/ml; TSH, 4,48 (0,3-4,5) μU/ml. Se solicitó una resonancia craneal, que mostró engrosamiento de tallo hipofisario y reemplazamiento de la silla turca por tejido heterogéneo hipercaptante, que asociaba engrosamiento meníngeo a nivel de la apófisis clinoides. Los valores de otras hormonas fueron: prolactina, 1,2 (0–15) ng/ml; IGF-I < 10 (90–360) ng/ml; FSH, 1,4 (23–64) U/l; LH < 0,1 (39–103) U/l, y estradiol, 5 (10–37) pg/ml. Debido a clínica de hipopituitarismo y sospecha de diabetes insípida por clínica de poliuria y polidipsia, se realizó tratamiento sustitutivo hormonal con hidrocortisona, levotiroxina y desmopresina. El único hallazgo del estudio de extensión fue un foco de hipercaptación en el hueso ilíaco derecho en la gammagrafía ósea. En la campimetría se evidenció disminución concéntrica de ambos campos visuales.Debido a engrosamiento meníngeo a nivel de la apófisis clinoides que se objetivó en la resonancia craneal y que los radiólogos definieron como infiltración meníngea metastásica, se diagnosticó a la paciente de carcinomatosis meníngea de neoplasia de mama y se inició tratamiento con tamoxifeno, radioterapia y quimioterapia con xeloda y lapatinib. Cuatro meses después del diagnóstico, la resonancia craneal mostraba mejoría radiológica, pero persistía la afección meníngea periselar. Además, se hallaron metástasis óseas a nivel de D6 y D10 y metástasis hepáticas difusas. La paciente continúa con quimioterapia.Caso 3Mujer de 42 años diagnosticada en 2001 de carcinoma de mama izquierda T1N0M0 que se trató con cirugía conservadora y linfadenectomía, quimioterapia complementaria y radioterapia. Posteriormente realizó tratamiento hormonal con tamoxifeno por positividad de receptores hormonales y siguió controles habituales en consulta de ginecología.Cinco años después, presentó recaída con metástasis óseas en la columna lumbar L5 y se inició tratamiento con bisfosfonatos y goserelina (análogo de la hormona liberadora de gonadotropinas). Por progresión ósea, se administró radioterapia y se pautó anastrozol (inhibidor de la aromatasa) debido al escaso éxito terapéutico de la goserelina. Un año después se objetivaron metástasis hepáticas y pulmonares y se inició quimioterapia en el servicio de oncología.Medio año después, comenzó con diplopía, por lo que se realizó TC craneal que resultó normal. Por parálisis aislada del VI par craneal derecho y vómitos mantenidos, se realizó resonancia craneal en la que se objetivó una masa en la región selar (3 × 3 × 2,5 cm) con infiltración de la silla turca, clivus y componente cisternal prepontino, que englobaba ambas carótidas cavernosas y presentaba signos de infiltración en ambos senos cavernosos, sobre todo en el lado derecho.Se reinició tratamiento con exemestano y ácido zoledrónico y se realizó radioterapia holocraneal. No se realizaron estudios hormonales ni fue estudiada por parte de endocrinología. La paciente fue tratada con dexametasona. Cuatro meses después ingresó por astenia intensa y disnea y falleció a los 4 días.DISCUSIÓNEl primer caso de metástasis a glándula hipofisaria fue descrito en 1857 por L. Benjamín a raíz de una autopsia practicada a un paciente con melanoma diseminado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. En series de cirugía transesfenoidal por masas selares o paraselares, se detectan metástasis en menos del 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. Sin embargo, en estudios de autopsias de pacientes con neoplasias conocidas, se detectan en aproximadamente el 5%, y este porcentaje es mayor (17,6%) en las autopsias realizadas a pacientes con cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>.Durante las últimas décadas se ha visto una frecuencia aumentada de metástasis hipofisarias, debido a la mejora en la supervivencia de pacientes con cáncer, así como el uso de técnicas de imagen más sensibles, sobre todo la resonancia magnética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. Las metástasis hipofisarias son frecuentes en pacientes mayores, en la sexta o la séptima década de vida, sin predominio claro de sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a> y, típicamente, en pacientes con metástasis extensas (en más de 5 localizaciones) o con metástasis óseas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>. Sin embargo, en el cáncer de mama la edad joven parece ser un factor de riesgo para desarrollar metástasis del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>. En nuestra experiencia, los 3 casos descritos son mujeres y las 2 menores de 50 años tenían antecedente de cáncer de mama y sólo una tenía metástasis extensas conocidas previamente.Las neoplasias de casi todos los tipos de tejido pueden dar metástasis en la hipófisis: mama, pulmón, próstata, colon, estómago, riñón, melanoma, tiroides. Dos tercios de todos los casos son debidos a tumor primario de mama (39,7%) y de pulmón (23,7%); similar a nuestros casos, pues 2 de ellas tenían antecedente de neoplasia de mama y 1, de neoplasia de pulmón. En aproximadamente el 3% de los casos el tumor primario permanece indetectable a pesar de exploraciones intensivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,4</a>.La localización de la mayoría de las metástasis es el lóbulo posterior de la hipófisis en vez del lóbulo anterior, lo cual explica la alta incidencia de diabetes insípida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. Ello puede ser debido a su vascularización directa desde la circulación sistémica, mientras que el lóbulo anterior es vascularizado por el sistema portal hipotálamo-hipofisario. Se postula que las metástasis en el lóbulo anterior son frecuentemente el resultado de una diseminación contigua desde el lóbulo posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. Teears et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045">9</a> estudiaron 88 casos de metástasis hipofisarias, de las cuales había metástasis en el lóbulo posterior en el 69,3% de los casos (en el 56,8% sólo en el lóbulo posterior y en el 12,5% en ambos lóbulos) y en el 13,6% de los casos había metástasis sólo en el lóbulo anterior. El diagnóstico ante mortem es difícil, ya que la mayoría de las veces estas metástasis hipofisarias son clínicamente asintomáticas y demasiado pequeñas para causar cambios radiológicos. En dicho estudio sólo el 6,8% de los pacientes tenían disfunción hipofisaria en forma de diabetes insípida, presente en al menos 2 de nuestras 3 pacientes.La mayoría de las metástasis hipofisarias son asintomáticas; sólo el 7% son sintomáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. El síntoma de presentación más frecuente es la diabetes insípida (45,2%). Otros síntomas frecuentes son la parálisis del nervio craneal II (27,9%), insuficiencia hipofisaria anterior (23,6%), parálisis de nervios craneales III, IV y VI (21,6%), cefalea o dolor postocular (15,8%), fatiga o malestar general (7,9%) y otros menos frecuentes, como hiperprolactinemia, apoplejía hipofisaria, náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso, alteración de la conciencia, déficit cognitivo o psiquiátrico, etc. El defecto del campo visual más frecuente suele ser la hemianopsia bitemporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>.<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>Muchas veces, síntomas inespecíficos que frecuentemente acompañan a las neoplasias, como debilidad, vómitos, pérdida de peso, dolor generalizado, pueden enmascarar síntomas de disfunción hipofisaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. De hecho, de los 3 casos que presentamos, en el tercero no se realizó estudio endocrinológico y desconocemos si sus síntomas podían ser secundarios a insuficiencia pituitaria anterior. Opinamos que es clínicamente relevante considerar la posibilidad de que el tumor haya metastatizado a la hipófisis y en dicho caso realizar estudio de la función hipofisaria; esto habría que hacerlo de forma precoz para que los síntomas de estas lesiones puedan mejorar con el tratamiento hormonal sustitutivo adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>, lo cual ayudaría a mejorar la calidad de vida. Para el diagnóstico son importantes los análisis hormonales y una técnica de imagen del área selar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050">10</a>. Los 3 casos que presentamos fueron diagnosticados por resonancia, la cual es más sensible para el área selar que la tomografía; de hecho, en 2 de las pacientes se había realizado previamente TC craneal que resultó normal.Es difícil el diagnóstico diferencial entre adenoma (que son el 90% de los tumores selares) y metástasis hipofisaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. La coexistencia de otra neoplasia orienta hacia el diagnóstico de metástasis, pero tiene un valor limitado porque entre el 1,8 y el 16% de los pacientes con una neoplasia conocida y un tumor selar resultan tener un adenoma hipofisario y la ausencia de enfermedad neoplásica no excluye el diagnóstico de metástasis hipofisaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,4</a>. Branch et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a> proponen la tríada clínica de cefalea, parálisis de los nervios extraoculares y diabetes insípida como altamente indicativa de metástasis en la silla turca, independientemente de historia de cáncer diagnosticado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>. Las 3 pacientes que presentamos tenían alguno de estos síntomas y 1 de ellas cumple la tríada completa.La evaluación radiológica no diferencia metástasis de adenomas, aunque características tales como engrosamiento del tallo hipofisario, invasión del seno cavernoso y esclerosis de la silla turca circundante deben hacernos sospechar de metástasis hipofisaria en un contexto clínico adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. Sólo sabemos con seguridad que el primer caso es metástasis, pues es el único que se intervino y biopsió, aunque en los otros casos se presupone debido a los antecedentes de neoplasia, los síntomas y la infiltración de tejidos adyacentes evidenciada en la resonancia.En el estudio de toda masa hipofisaria, debe plantearse el diagnóstico diferencial de metástasis hipofisaria, especialmente en los pacientes mayores de 55 años con anormalidades de los pares craneales, diabetes insípida central o con panhipopituitarismo de rápida instauración, crecimiento rápido de la masa con destrucción ósea y síndrome constitucional (astenia, anorexia y adelgazamiento) de etiología no filiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,12</a>.El tratamiento es básicamente paliativo y depende de los síntomas y de la extensión de la enfermedad sistémica. Las indicaciones del tratamiento neuroquirúrgico mediante descompresión transesfenoidal son obtener un diagnóstico, por alteración local de los pares craneales o vía óptica y mal control del dolor. Sólo se intervino a 1 de las 3 pacientes por clínica compresiva y para confirmar que se trataba de una metástasis y no un adenoma hipofisario. Otros tratamientos son radioterapia y quimioterapia sistémica, los cuales no modifican el pronóstico ni la supervivencia, pero suelen mejorar la calidad de vida al disminuir la intensidad de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3–5,10</a>. Por otra parte, el tratamiento hormonal sustitutivo puede mejorar la calidad de vida y disminuir la sintomatología existente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>.El pronóstico suele ser pobre y depende, sobre todo, del curso y la agresividad de la neoplasia primaria. La mayoría de los pacientes muere pocos meses después del diagnóstico: la tasa de supervivencia media es de 6–22 meses, independientemente de la estrategia de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,4,5</a>. En un estudio sólo el 10% sobrevivía más de 1 año tras el diagnóstico. La principal causa de muerte es la progresión tumoral con metástasis diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a>. Nuestras pacientes desarrollaron posteriormente más metástasis y 2 de ellas fallecieron a los 4–10 meses del diagnóstico.Los 3 casos que presentamos son ejemplos de metástasis hipofisarias en pacientes previamente diagnosticadas de neoplasias y de cómo se llegó a su diagnóstico. Concluimos que se debería plantear estudio hormonal en pacientes con neoplasias conocidas que reúnan síntomas compatibles con disfunciones hormonales (diabetes insípida, importante astenia…) y/o síntomas compresivos locales (cefalea, diplopía…).AGRADECIMIENTOAl Dr. Mikel Aldámiz por su contribución en la corrección del manuscrito." 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Notas clínicas

Pituitary metastases in patients with prior neoplasms

Itziar Frago Marquíneza,†

Autor para correspondencia

ifrago@yahoo.es

Dra. I. Frago Marquínez. Servicio de Medicina Interna. Hospital Txagorritxu. José Atxotegi, s/n. 01009 Vitoria-Gasteiz. Álava. España.

, Clara Fuentes Gómezb, Gonzalo Maldonado Castroc, Nagore Puelles Emaldibarraa, Sonia San Miguel López de Uraldea, Jon Echeveste Aizpuruad, Gorka Arroita Gonzáleza

a Servicio de Medicina Interna. Hospital Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz. Álava. España

b Servicio de Endocrinología. Hospital Galdakao. Galdakao. Vizcaya. España

c Servicio de Endocrinología. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria-Gasteiz. Álava. España

d Servicio de Resonancia Magnética. Osatek. Unidad de Vitoria-Gasteiz. Álava. España

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las alteraciones visuales y la insuficiencia pituitaria anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente art&#237;culo es resaltar la importancia de diagnosticar met&#225;stasis hipofisarias ya que su sintomatolog&#237;a y la calidad de vida pueden mejorarse con tratamiento&#59; para ello presentamos 3 casos cl&#237;nicos y revisamos esta entidad&#58; su cl&#237;nica&#44; diagn&#243;stico diferencial&#44; tratamiento y pron&#243;stico&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">casos cl&#237;nicos</span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Caso 1</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 72 a&#241;os con adenocarcinoma de pulm&#243;n en estadio T<span class="elsevierStyleInf">4</span>N<span class="elsevierStyleInf">0</span>M<span class="elsevierStyleInf">0</span> y tratada con neumonectom&#237;a izquierda y radioterapia 1 a&#241;o antes&#46; Comenz&#243; con astenia y cefalea&#44; motivo por el cual se realiz&#243; una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; craneal que result&#243; normal&#46; Dos meses despu&#233;s comenz&#243; con diplop&#237;a y en la resonancia craneal se evidenci&#243; una masa en hip&#243;fisis de 2&#44;1 &#215; 2&#44;2 cm que infiltraba el seno cavernoso derecho&#44; la silla turca y el seno esfenoidal&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al reinterrogarla en la consulta de endocrinolog&#237;a&#44; refiri&#243; tambi&#233;n intolerancia al fr&#237;o y sequedad de piel&#44; as&#237; como poliuria&#44; polidipsia y nicturia&#46; Sus an&#225;lisis mostraron alteraciones endocrinol&#243;gicas&#44; hipotiroidismo secundario&#58; T4L&#44; 0&#44;44 &#40;valor de referencia&#44; 0&#44;9-1&#44;9&#41; ng&#47;dl&#59; tirotropina &#40;TSH&#41;&#44; 0&#44;54 &#40;0&#44;3-4&#44;5&#41; &#956;U&#47;ml&#59; hipogonadismo hipogonadotropo&#58; folitropina &#40;FSH&#41;&#44; 1&#44;6 &#40;23&#8211;64&#41; 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se realiz&#243; tratamiento complementario con radioterapia sobre la hip&#243;fisis&#44; con lo que mejor&#243; la cefalea&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento aparecieron met&#225;stasis cerebelosas y carcinomatosis men&#237;ngea&#46; Tras 10 meses del diagn&#243;stico&#44; la paciente present&#243; empeoramiento progresivo y aumento de la disnea&#44; y falleci&#243;&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso 2</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 48 a&#241;os de edad&#44; diagnosticada 4 a&#241;os antes de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda localmente avanzado T<span class="elsevierStyleInf">4</span>N<span class="elsevierStyleInf">1</span>M<span class="elsevierStyleInf">0</span>&#44; que realiz&#243; tratamiento con poliquimioterapia&#44; mastectom&#237;a radical modificada y radioterapia e inici&#243; luego hormonoterapia por presentar receptores hormonales positivos&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comenz&#243; con astenia&#44; dolores generalizados&#44; artralgias&#44; p&#233;rdida de 8 kg de peso&#44; hiporexia&#44; n&#225;useas&#44; diarrea&#44; somnolencia&#44; bradipsiquia e inestabilidad y&#44; ante el hallazgo de hipertransaminasemia &#40;GOT&#44; 1&#46;842 U&#47;l&#59; GPT&#44; 844 U&#47;l&#41;&#44; ingres&#243; en el servicio de digestivo&#46; En la TC abdominopelviana presentaba infiltraci&#243;n grasa hep&#225;tica difusa moderada-grave y en los an&#225;lisis sangu&#237;neos&#44; hipoglucemia y alteraciones en las hormonas tiroideas&#44; por lo que fue valorada por endocrinolog&#237;a&#44; que evidenci&#243; d&#233;ficit de ACTH&#58; cortisol por la ma&#241;ana&#44; 1&#44;83 &#40;valor de referencia&#44; 6&#8211;25&#41; &#956;g&#47;dl&#44; y en la prueba de estimulaci&#243;n con 250 &#956;g de ACTH&#58; cortisol basal&#44; 2&#44;02 &#956;g&#47;dl&#59; a los 30 min&#44; 7&#44;88 &#956;g&#47;dl&#44; y a los 60 min&#44; 13&#44;14 &#956;g&#47;dl&#59; e hipotiroidismo secundario&#58; T3 total &#60; 0&#44;195 &#40;0&#44;8-2&#41; ng&#47;ml&#59; T4L&#44; 0&#44;1 &#40;0&#44;9-1&#44;9&#41; ng&#47;ml&#59; TSH&#44; 4&#44;48 &#40;0&#44;3-4&#44;5&#41; &#956;U&#47;ml&#46; Se solicit&#243; una resonancia craneal&#44; que mostr&#243; engrosamiento de tallo hipofisario y reemplazamiento de la silla turca por tejido heterog&#233;neo hipercaptante&#44; que asociaba engrosamiento men&#237;ngeo a nivel de la ap&#243;fisis clinoides&#46; Los valores de otras hormonas fueron&#58; prolactina&#44; 1&#44;2 &#40;0&#8211;15&#41; ng&#47;ml&#59; IGF-I &#60; 10 &#40;90&#8211;360&#41; ng&#47;ml&#59; FSH&#44; 1&#44;4 &#40;23&#8211;64&#41; U&#47;l&#59; LH &#60; 0&#44;1 &#40;39&#8211;103&#41; U&#47;l&#44; y estradiol&#44; 5 &#40;10&#8211;37&#41; pg&#47;ml&#46; Debido a cl&#237;nica de hipopituitarismo y sospecha de diabetes ins&#237;pida por cl&#237;nica de poliuria y polidipsia&#44; se realiz&#243; tratamiento sustitutivo hormonal con hidrocortisona&#44; levotiroxina y desmopresina&#46; El &#250;nico hallazgo del estudio de extensi&#243;n fue un foco de hipercaptaci&#243;n en el hueso il&#237;aco derecho en la gammagraf&#237;a &#243;sea&#46; En la campimetr&#237;a se evidenci&#243; disminuci&#243;n conc&#233;ntrica de ambos campos visuales&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a engrosamiento men&#237;ngeo a nivel de la ap&#243;fisis clinoides que se objetiv&#243; en la resonancia craneal y que los radi&#243;logos definieron como infiltraci&#243;n men&#237;ngea metast&#225;sica&#44; se diagnostic&#243; a la paciente de carcinomatosis men&#237;ngea de neoplasia de mama y se inici&#243; tratamiento con tamoxifeno&#44; radioterapia y quimioterapia con xeloda y lapatinib&#46; Cuatro meses despu&#233;s del diagn&#243;stico&#44; la resonancia craneal mostraba mejor&#237;a radiol&#243;gica&#44; pero persist&#237;a la afecci&#243;n men&#237;ngea periselar&#46; Adem&#225;s&#44; se hallaron met&#225;stasis &#243;seas a nivel de D6 y D10 y met&#225;stasis hep&#225;ticas difusas&#46; La paciente contin&#250;a con quimioterapia&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Caso 3</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 42 a&#241;os diagnosticada en 2001 de carcinoma de mama izquierda T<span class="elsevierStyleInf">1</span>N<span class="elsevierStyleInf">0</span>M<span class="elsevierStyleInf">0</span> que se trat&#243; con cirug&#237;a conservadora y linfadenectom&#237;a&#44; quimioterapia complementaria y radioterapia&#46; Posteriormente realiz&#243; tratamiento hormonal con tamoxifeno por positividad de receptores hormonales y sigui&#243; controles habituales en consulta de ginecolog&#237;a&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco a&#241;os despu&#233;s&#44; present&#243; reca&#237;da con met&#225;stasis &#243;seas en la columna lumbar L5 y se inici&#243; tratamiento con bisfosfonatos y goserelina &#40;an&#225;logo de la hormona liberadora de gonadotropinas&#41;&#46; Por progresi&#243;n &#243;sea&#44; se administr&#243; radioterapia y se paut&#243; anastrozol &#40;inhibidor de la aromatasa&#41; debido al escaso &#233;xito terap&#233;utico de la goserelina&#46; Un a&#241;o despu&#233;s se objetivaron met&#225;stasis hep&#225;ticas y pulmonares y se inici&#243; quimioterapia en el servicio de oncolog&#237;a&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medio a&#241;o despu&#233;s&#44; comenz&#243; con diplop&#237;a&#44; por lo que se realiz&#243; TC craneal que result&#243; normal&#46; Por par&#225;lisis aislada del VI par craneal derecho y v&#243;mitos mantenidos&#44; se realiz&#243; resonancia craneal en la que se objetiv&#243; una masa en la regi&#243;n selar &#40;3 &#215; 3 &#215; 2&#44;5 cm&#41; con infiltraci&#243;n de la silla turca&#44; clivus y componente cisternal prepontino&#44; que englobaba ambas car&#243;tidas cavernosas y presentaba signos de infiltraci&#243;n en ambos senos cavernosos&#44; sobre todo en el lado derecho&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reinici&#243; tratamiento con exemestano y &#225;cido zoledr&#243;nico y se realiz&#243; radioterapia holocraneal&#46; No se realizaron estudios hormonales ni fue estudiada por parte de endocrinolog&#237;a&#46; La paciente fue tratada con dexametasona&#46; Cuatro meses despu&#233;s ingres&#243; por astenia intensa y disnea y falleci&#243; a los 4 d&#237;as&#46;</p></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">DISCUSI&#211;N</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso de met&#225;stasis a gl&#225;ndula hipofisaria fue descrito en 1857 por L&#46; Benjam&#237;n a ra&#237;z de una autopsia practicada a un paciente con melanoma diseminado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En series de cirug&#237;a transesfenoidal por masas selares o paraselares&#44; se detectan met&#225;stasis en menos del 1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en estudios de autopsias de pacientes con neoplasias conocidas&#44; se detectan en aproximadamente el 5&#37;&#44; y este porcentaje es mayor &#40;17&#44;6&#37;&#41; en las autopsias realizadas a pacientes con c&#225;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las &#250;ltimas d&#233;cadas se ha visto una frecuencia aumentada de met&#225;stasis hipofisarias&#44; debido a la mejora en la supervivencia de pacientes con c&#225;ncer&#44; as&#237; como el uso de t&#233;cnicas de imagen m&#225;s sensibles&#44; sobre todo la resonancia magn&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las met&#225;stasis hipofisarias son frecuentes en pacientes mayores&#44; en la sexta o la s&#233;ptima d&#233;cada de vida&#44; sin predominio claro de sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y&#44; t&#237;picamente&#44; en pacientes con met&#225;stasis extensas &#40;en m&#225;s de 5 localizaciones&#41; o con met&#225;stasis &#243;seas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el c&#225;ncer de mama la edad joven parece ser un factor de riesgo para desarrollar met&#225;stasis del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En nuestra experiencia&#44; los 3 casos descritos son mujeres y las 2 menores de 50 a&#241;os ten&#237;an antecedente de c&#225;ncer de mama y s&#243;lo una ten&#237;a met&#225;stasis extensas conocidas previamente&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neoplasias de casi todos los tipos de tejido pueden dar met&#225;stasis en la hip&#243;fisis&#58; mama&#44; pulm&#243;n&#44; pr&#243;stata&#44; colon&#44; est&#243;mago&#44; ri&#241;&#243;n&#44; melanoma&#44; tiroides&#46; Dos tercios de todos los casos son debidos a tumor primario de mama &#40;39&#44;7&#37;&#41; y de pulm&#243;n &#40;23&#44;7&#37;&#41;&#59; similar a nuestros casos&#44; pues 2 de ellas ten&#237;an antecedente de neoplasia de mama y 1&#44; de neoplasia de pulm&#243;n&#46; En aproximadamente el 3&#37; de los casos el tumor primario permanece indetectable a pesar de exploraciones intensivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n de la mayor&#237;a de las met&#225;stasis es el l&#243;bulo posterior de la hip&#243;fisis en vez del l&#243;bulo anterior&#44; lo cual explica la alta incidencia de diabetes ins&#237;pida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Ello puede ser debido a su vascularizaci&#243;n directa desde la circulaci&#243;n sist&#233;mica&#44; mientras que el l&#243;bulo anterior es vascularizado por el sistema portal hipot&#225;lamo-hipofisario&#46; Se postula que las met&#225;stasis en el l&#243;bulo anterior son frecuentemente el resultado de una diseminaci&#243;n contigua desde el l&#243;bulo posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Teears et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> estudiaron 88 casos de met&#225;stasis hipofisarias&#44; de las cuales hab&#237;a met&#225;stasis en el l&#243;bulo posterior en el 69&#44;3&#37; de los casos &#40;en el 56&#44;8&#37; s&#243;lo en el l&#243;bulo posterior y en el 12&#44;5&#37; en ambos l&#243;bulos&#41; y en el 13&#44;6&#37; de los casos hab&#237;a met&#225;stasis s&#243;lo en el l&#243;bulo anterior&#46; El diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleItalic">ante mortem</span> es dif&#237;cil&#44; ya que la mayor&#237;a de las veces estas met&#225;stasis hipofisarias son cl&#237;nicamente asintom&#225;ticas y demasiado peque&#241;as para causar cambios radiol&#243;gicos&#46; En dicho estudio s&#243;lo el 6&#44;8&#37; de los pacientes ten&#237;an disfunci&#243;n hipofisaria en forma de diabetes ins&#237;pida&#44; presente en al menos 2 de nuestras 3 pacientes&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las met&#225;stasis hipofisarias son asintom&#225;ticas&#59; s&#243;lo el 7&#37; son sintom&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El s&#237;ntoma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente es la diabetes ins&#237;pida &#40;45&#44;2&#37;&#41;&#46; Otros s&#237;ntomas frecuentes son la par&#225;lisis del nervio craneal II &#40;27&#44;9&#37;&#41;&#44; insuficiencia hipofisaria anterior &#40;23&#44;6&#37;&#41;&#44; par&#225;lisis de nervios craneales III&#44; IV y VI &#40;21&#44;6&#37;&#41;&#44; cefalea o dolor postocular &#40;15&#44;8&#37;&#41;&#44; fatiga o malestar general &#40;7&#44;9&#37;&#41; y otros menos frecuentes&#44; como hiperprolactinemia&#44; apoplej&#237;a hipofisaria&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; anorexia&#44; p&#233;rdida de peso&#44; alteraci&#243;n de la conciencia&#44; d&#233;ficit cognitivo o psiqui&#225;trico&#44; etc&#46; El defecto del campo visual m&#225;s frecuente suele ser la hemianopsia bitemporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas veces&#44; s&#237;ntomas inespec&#237;ficos que frecuentemente acompa&#241;an a las neoplasias&#44; como debilidad&#44; v&#243;mitos&#44; p&#233;rdida de peso&#44; dolor generalizado&#44; pueden enmascarar s&#237;ntomas de disfunci&#243;n hipofisaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; De hecho&#44; de los 3 casos que presentamos&#44; en el tercero no se realiz&#243; estudio endocrinol&#243;gico y desconocemos si sus s&#237;ntomas pod&#237;an ser secundarios a insuficiencia pituitaria anterior&#46; Opinamos que es cl&#237;nicamente relevante considerar la posibilidad de que el tumor haya metastatizado a la hip&#243;fisis y en dicho caso realizar estudio de la funci&#243;n hipofisaria&#59; esto habr&#237;a que hacerlo de forma precoz para que los s&#237;ntomas de estas lesiones puedan mejorar con el tratamiento hormonal sustitutivo adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; lo cual ayudar&#237;a a mejorar la calidad de vida&#46; Para el diagn&#243;stico son importantes los an&#225;lisis hormonales y una t&#233;cnica de imagen del &#225;rea selar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los 3 casos que presentamos fueron diagnosticados por resonancia&#44; la cual es m&#225;s sensible para el &#225;rea selar que la tomograf&#237;a&#59; de hecho&#44; en 2 de las pacientes se hab&#237;a realizado previamente TC craneal que result&#243; normal&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es dif&#237;cil el diagn&#243;stico diferencial entre adenoma &#40;que son el 90&#37; de los tumores selares&#41; y met&#225;stasis hipofisaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La coexistencia de otra neoplasia orienta hacia el diagn&#243;stico de met&#225;stasis&#44; pero tiene un valor limitado porque entre el 1&#44;8 y el 16&#37; de los pacientes con una neoplasia conocida y un tumor selar resultan tener un adenoma hipofisario y la ausencia de enfermedad neopl&#225;sica no excluye el diagn&#243;stico de met&#225;stasis hipofisaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Branch et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> proponen la tr&#237;ada cl&#237;nica de cefalea&#44; par&#225;lisis de los nervios extraoculares y diabetes ins&#237;pida como altamente indicativa de met&#225;stasis en la silla turca&#44; independientemente de historia de c&#225;ncer diagnosticado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las 3 pacientes que presentamos ten&#237;an alguno de estos s&#237;ntomas y 1 de ellas cumple la tr&#237;ada completa&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n radiol&#243;gica no diferencia met&#225;stasis de adenomas&#44; aunque caracter&#237;sticas tales como engrosamiento del tallo hipofisario&#44; invasi&#243;n del seno cavernoso y esclerosis de la silla turca circundante deben hacernos sospechar de met&#225;stasis hipofisaria en un contexto cl&#237;nico adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; S&#243;lo sabemos con seguridad que el primer caso es met&#225;stasis&#44; pues es el &#250;nico que se intervino y biopsi&#243;&#44; aunque en los otros casos se presupone debido a los antecedentes de neoplasia&#44; los s&#237;ntomas y la infiltraci&#243;n de tejidos adyacentes evidenciada en la resonancia&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de toda masa hipofisaria&#44; debe plantearse el diagn&#243;stico diferencial de met&#225;stasis hipofisaria&#44; especialmente en los pacientes mayores de 55 a&#241;os con anormalidades de los pares craneales&#44; diabetes ins&#237;pida central o con panhipopituitarismo de r&#225;pida instauraci&#243;n&#44; crecimiento r&#225;pido de la masa con destrucci&#243;n &#243;sea y s&#237;ndrome constitucional &#40;astenia&#44; anorexia y adelgazamiento&#41; de etiolog&#237;a no filiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es b&#225;sicamente paliativo y depende de los s&#237;ntomas y de la extensi&#243;n de la enfermedad sist&#233;mica&#46; Las indicaciones del tratamiento neuroquir&#250;rgico mediante descompresi&#243;n transesfenoidal son obtener un diagn&#243;stico&#44; por alteraci&#243;n local de los pares craneales o v&#237;a &#243;ptica y mal control del dolor&#46; S&#243;lo se intervino a 1 de las 3 pacientes por cl&#237;nica compresiva y para confirmar que se trataba de una met&#225;stasis y no un adenoma hipofisario&#46; Otros tratamientos son radioterapia y quimioterapia sist&#233;mica&#44; los cuales no modifican el pron&#243;stico ni la supervivencia&#44; pero suelen mejorar la calidad de vida al disminuir la intensidad de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5&#44;10</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el tratamiento hormonal sustitutivo puede mejorar la calidad de vida y disminuir la sintomatolog&#237;a existente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico suele ser pobre y depende&#44; sobre todo&#44; del curso y la agresividad de la neoplasia primaria&#46; La mayor&#237;a de los pacientes muere pocos meses despu&#233;s del diagn&#243;stico&#58; la tasa de supervivencia media es de 6&#8211;22 meses&#44; independientemente de la estrategia de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span></a>&#46; En un estudio s&#243;lo el 10&#37; sobreviv&#237;a m&#225;s de 1 a&#241;o tras el diagn&#243;stico&#46; La principal causa de muerte es la progresi&#243;n tumoral con met&#225;stasis diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Nuestras pacientes desarrollaron posteriormente m&#225;s met&#225;stasis y 2 de ellas fallecieron a los 4&#8211;10 meses del diagn&#243;stico&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 3 casos que presentamos son ejemplos de met&#225;stasis hipofisarias en pacientes previamente diagnosticadas de neoplasias y de c&#243;mo se lleg&#243; a su diagn&#243;stico&#46; Concluimos que se deber&#237;a plantear estudio hormonal en pacientes con neoplasias conocidas que re&#250;nan s&#237;ntomas compatibles con disfunciones hormonales &#40;diabetes ins&#237;pida&#44; importante astenia&#8230;&#41; y&#47;o s&#237;ntomas compresivos locales &#40;cefalea&#44; diplop&#237;a&#8230;&#41;&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">AGRADECIMIENTO</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al Dr&#46; Mikel Ald&#225;miz por su contribuci&#243;n en la correcci&#243;n del manuscrito&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 15750922
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S1575-0922(09)71410-X

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