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Inicio Endocrinología y Nutrición Hipotiroidismo espontáneo en 4 pacientes con enfermedad de Graves-Basedow
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Notas clínicas
Hipotiroidismo espontáneo en 4 pacientes con enfermedad de Graves-Basedow
Spontaneous hypothyroidism in 4 patients with gravesbasedow disease
Abel González-Gonzáleza,, José María Recio Cordovab, Itziar Aznar Ondoñoc, María del Monte Jarabo Buenod
a Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital La Mancha-Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real. España
b Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España
c Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Santa Cruz de Tenerife. España
d Servicio de Análisis Clínicos. Hospital La Mancha-Centro. Alcázar de San Juan. Ciudad Real. España
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El diagn&#243;stico cl&#237;nico fue establecido por la historia del paciente&#58; s&#237;ntomas y signos caracter&#237;sticos&#44; entre ellos&#44; bocio y concentraciones s&#233;ricas elevadas de hormonas tiroideas&#46; Los valores de normalidad&#44; en nuestro laboratorio&#44; de tirotropina &#40;TSH&#41;&#44; tiroxina libre &#40;T4l&#41; y triyodotironina libre &#40;T3l&#41; son 0&#44;27-4&#44;24 &#956;U&#47;ml&#44; 0&#44;93-1&#44;78 ng&#47;dl y 2&#44;57-4&#44;43 pg&#47;ml&#44; respectivamente&#46; En todos los casos se determinaron&#44; en diferentes momentos de la evoluci&#243;n&#44; anticuerpos antitiroglobulina &#40;anti-Tg&#41;&#44; antimicrosomales &#40;anti- MC&#41; y anticuerpos de uni&#243;n a receptores de TSH &#40;AcRTSH&#41;&#59; pero en ning&#250;n caso se determin&#243; el grado de actividad&#58; estimulante o inhibidora&#44; por no disponer de forma habitual de esa t&#233;cnica en nuestro laboratorio&#46; Los valores de normalidad para los anti-Tg son 0&#8211;115 U&#47;ml y para los anti-MC de 0&#8211;34 U&#47;ml&#46; Las determinaciones de hormonas tiroideas y de anticuerpos anti-Tg y anti-MC fueron realizadas mediante un inmunoan&#225;lisis de electroquimioluminiscencia en un analizador Modular Analytics E170 &#40;Roche Diagnostics GMBH&#44; Mannheim&#44; Alemania&#41;&#46; La medici&#243;n de los AcRTSH se realiz&#243; con un enzimoinmunoan&#225;lisis &#40;ELISA&#41; con una sensibilidad de 0&#44;3 U&#47;l&#44; con un coeficiente de variaci&#243;n intraensayo del 3&#37; e interensayo del 5&#37;&#46; En el caso de los AcRTSH se produjeron&#44; a lo largo del tiempo&#44; variaciones en los valores de referencia debido a un cambio en el laboratorio externo al que se remitieron las muestras&#46; Por eso&#44; en la mayor parte de las determinaciones se consideran positivos cuando son mayores de 10 mU&#47;ml&#44; pero en las determinaciones posteriores a enero de 2007 lo son cuando los valores sobrepasan las 0&#44;7 mU&#47;ml&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> se resumen algunos de los hechos m&#225;s relevantes en cuanto a la evoluci&#243;n cl&#237;nica y la presencia de anticuerpos en los pacientes estudiados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Caso 1</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 77 a&#241;os&#44; con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; que consult&#243;&#44; en diciembre de 1998&#44; por p&#233;rdida de 12 kg de peso en los 9 meses anteriores&#44; a pesar de presentar hiperorexia&#44; insomnio&#44; aumento del ritmo intestinal&#44; temblor e intolerancia al calor&#46; Presentaba bocio difuso que fue confirmado con una ecograf&#237;a cervical&#46; Las concentraciones s&#233;ricas de TSH y T4l fueron &#60; 0&#44;014 &#956;U&#47;ml y 4&#44;78 ng&#47;dl&#44; respectivamente&#46; La determinaci&#243;n de diferentes anticuerpos mostr&#243; la positividad de los AcRTSH &#40;43 mU&#47;ml&#41; y de los anti-MC &#40;176 U&#47;ml&#41;&#44; pero no de los anti-Tg &#40;21 U&#47;ml&#41;&#46; Se inici&#243; tratamiento con metimazol&#44; que se mantuvo&#44; con ajustes peri&#243;dicos de dosis&#44; durante 18 meses&#59; hasta julio de 2000&#46; El paciente permaneci&#243; eutiroideo&#44; sin tratamiento farmacol&#243;gico&#44; hasta julio de 2002&#44; cuando se detect&#243;&#44; en una de sus revisiones peri&#243;dicas&#44; un hipotiroidismo subcl&#237;nico&#58; TSH&#44; 7&#44;38 &#956;U&#47;ml&#44; y T4l&#44; 1&#44;14 ng&#47;dl&#46; Se opt&#243; por realizar un seguimiento del paciente sin asociar levotiroxina s&#243;dica&#44; hasta que en octubre de 2004 se recomend&#243; tratamiento con 50 &#956;g&#47;d&#237;a de levotiroxina por hallarse una concentraci&#243;n s&#233;rica de TSH &#62; 10 &#956;U&#47;ml&#44; concretamente&#44; 11&#44;59&#59; la concentraci&#243;n de T4l fue de 1&#44;14 ng&#47;dl&#46; La &#250;ltima determinaci&#243;n de AcRTSH fue de 6 mU&#47;ml&#44; en noviembre de 2000&#44; y de anti-MC de 600 U&#47;ml y de anti-Tg de 462 U&#47;ml&#44; en junio de 2004&#46; El paciente contin&#250;a con la dosis inicialmente pautada de levotiroxina s&#243;dica y con buen control&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso 2</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 49 a&#241;os&#44; sin antecedentes patol&#243;gicos de inter&#233;s&#44; que consult&#243;&#44; en septiembre de 2000&#44; por astenia y adelgazamiento de 10 kg en los 3 meses anteriores&#46; En la exploraci&#243;n se detect&#243; bocio de grado IA&#44; a expensas&#44; especialmente&#44; del l&#243;bulo tiroideo derecho&#46; El an&#225;lisis s&#233;rico permiti&#243; confirmar la sospecha diagn&#243;stica de hipertiroidismo por EGB&#58; TSH &#60; 0&#44;014 &#956;U&#47;ml&#59; T4l&#44; 2&#44;84 ng&#47;dl&#59; anti-MC&#44; 193 U&#47;ml&#59; anti-Tg&#44; 30 U&#47;ml&#59; AcRTSH&#44; 48 mU&#47;ml&#46; Estuvo en tratamiento con metimazol durante 23 meses&#44; hasta septiembre de 2002&#46; En ese per&#237;odo las concentraciones de AcRTSH descendieron progresivamente hasta negativizarse &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La paciente permaneci&#243; eutiroidea sin necesidad de tratamiento farmacol&#243;gico hasta junio de 2004&#44; cuando se detect&#243; un hipotiroidismo primario&#58; TSH&#44; 29&#44;22 &#956;U&#47;ml&#59; T4l&#44; 0&#44;89 ng&#47;dl&#46; Desde entonces est&#225; en tratamiento con levotiroxina s&#243;dica&#59; en este momento&#44; a una dosis de 100 &#956;g&#47;d&#237;a&#46; La &#250;ltima determinaci&#243;n de anti-MC fue de 254&#44;1 U&#47;ml y de anti-Tg&#44; de 115&#44;3 U&#47;ml&#44; en noviembre de 2007&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Caso 3</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 29 a&#241;os&#44; con antecedentes de trastorno depresivo&#44; a la que en un an&#225;lisis habitual se detect&#243;&#44; en abril de 2004&#44; hipertiroidismo subcl&#237;nico&#58; TSH&#44; 0&#44;09 &#956;U&#47;ml&#59; T4l&#44; 0&#44;9 ng&#47;dl&#59; T3l&#44; 2&#44;68 pg&#47;ml&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica se observ&#243; un bocio difuso&#46; Los anti-MC fueron positivos &#40;194 U&#47;ml&#41;&#44; mientras que los anti-Tg &#40;36&#44;4 U&#47;ml&#41; y los AcRTSH &#40;&#60; 5 mU&#47;ml&#41; fueron negativos&#44; en una primera determinaci&#243;n realizada en agosto de ese a&#241;o&#46; Se adopt&#243; una actitud expectante con revisiones peri&#243;dicas&#44; pero sin tratamiento farmacol&#243;gico concomitante&#46; Durante 28 meses permaneci&#243; en esta situaci&#243;n de hipertiroidismo subcl&#237;nico&#46; En la revisi&#243;n programada para agosto de 2006&#44; se detect&#243; hipotiroidismo primario&#58; TSH&#44; 6&#44;36 &#956;U&#47;ml&#59; T4l&#44; 0&#44;72 ng&#47;dl&#46; Tampoco en ese momento se opt&#243; por intervenci&#243;n farmacol&#243;gica alguna&#46; Sin embargo&#44; 6 meses despu&#233;s&#44; en diciembre de 2006&#44; la paciente acudi&#243; a nuestra consulta con semiolog&#237;a t&#237;pica de tirotoxicosis&#46; Las concentraciones s&#233;ricas de T4l&#44; anti-MC y anti-Tg fueron de 3&#44;56 ng&#47;dl&#44; 417&#44;6 U&#47;ml&#44; 28&#44;8 U&#47;ml&#44; respectivamente&#46; Se decidi&#243; iniciar tratamiento con metimazol&#46; Semanas despu&#233;s de iniciar el tratamiento&#44; en febrero de 2007&#44; se comprob&#243; que los AcRTSH eran positivos &#40;2&#44;46 mU&#47;ml&#41;&#46; Se mantuvo el tratamiento &#250;nicamente hasta marzo de 2007 &#40;3 meses&#41;&#46; Actualmente contin&#250;a en situaci&#243;n de eutiroidismo sin tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Caso 4</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 55 a&#241;os a la que se detect&#243; hipotiroidismo subcl&#237;nico en un control anal&#237;tico habitual en septiembre de 2004&#58; TSH&#44; 6&#44;84 &#956;U&#47;ml&#59; T4l&#44; 1&#44;06 ng&#47;dl&#46; Las concentraciones s&#233;ricas de los anti-MC y anti-Tg&#44; en ese momento&#44; fueron de 587 U&#47;ml y 67 U&#47;ml&#44; respectivamente&#46; Durante los 2 a&#241;os siguientes a este diagn&#243;stico la paciente fue seguida y tratada con levotiroxina s&#243;dica en otro centro hospitalario por hipotiroidismo primario&#46; En julio de 2006 la paciente acudi&#243; a su m&#233;dico de familia por presentar episodios frecuentes de palpitaciones y temblor&#46; &#201;ste sospech&#243; que la cl&#237;nica podr&#237;a deberse a una sobredosificaci&#243;n de levotiroxina&#44; lo comprob&#243; con una determinaci&#243;n s&#233;rica de hormonas &#40;no disponemos de esos datos&#41;&#44; y comenz&#243; a disminuir progresivamente la dosis del f&#225;rmaco&#46; Tres meses despu&#233;s&#44; en octubre&#44; decidi&#243; enviar a la paciente a nuestras consultas por persistencia del hipertiroidismo a pesar de suspender totalmente la levotiroxina&#58; TSH&#44; 0&#44;01 &#956;U&#47;ml&#59; T4l&#44; 2&#44;35 ng&#47;dl&#46; Se inici&#243; tratamiento con metimazol&#44; cuya dosis se fue ajustando seg&#250;n las concentraciones hormonales en cada momento&#46; En noviembre de 2006 se realiz&#243; una ecograf&#237;a tiroidea que objetiv&#243; bocio difuso&#44; y en diciembre las concentraciones s&#233;ricas de los diferentes anticuerpos fueron&#58; anti-MC&#44; 309 U&#47;ml&#59; anti-Tg&#44; 10&#44;8 U&#47;ml&#44; y AcRTSH&#44; 26 mU&#47;ml&#46; En junio de 2008&#44; 20 meses despu&#233;s del inicio del tratamiento&#44; se decidi&#243; suspenderlo&#46; Actualmente sigue eutiroidea sin tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p></span></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">DISCUSI&#211;N</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes con EGB pueden evolucionar hacia hipotiroidismo&#46; La mayor&#237;a de los pacientes con EGB en los que se produce un fallo en la funci&#243;n tiroidea han recibido tratamiento con radioyodo o cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay un grupo de pacientes con esta enfermedad que sufren hipotiroidismo debido a otros mecanismos&#46; La destrucci&#243;n tisular autoinmunitaria y el aumento en los anticuerpos inhibidores de los receptores de TSH son los dos m&#225;s descritos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros 2 casos que describimos corresponden a pacientes con EGB que fueron tratados con f&#225;rmacos antitiroideos &#40;ATS&#41; durante un per&#237;odo prolongado&#58; 18 meses el paciente 1 y 23 el 2&#46; En ambos casos&#44; se produjo un hipotiroidismo&#44; aproximadamente&#44; 2 a&#241;os despu&#233;s de finalizar el tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Est&#225; descrito que hasta un 20&#37; de los pacientes con EGB tratados con ATS progresan&#44; tiempo despu&#233;s de finalizar el tratamiento&#44; hacia hipotiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; El tiempo trascurrido entre la finalizaci&#243;n del tratamiento y la aparici&#243;n del hipotiroidismo es muy variable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; De los dos mecanismos fisiopatol&#243;gicos antes propuestos&#44; el que mejor explica esta evoluci&#243;n en nuestros primeros 2 casos es la destrucci&#243;n autoinmunitaria del epitelio folicular tiroideo&#46; El hipotiroidismo por esta causa es permanente porque se produce&#44; al igual que en la tiroiditis de Hashimoto&#44; por una p&#233;rdida irreversible de un n&#250;mero elevado de c&#233;lulas foliculares con capacidad funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; No se debe olvidar que la EGB es una de las formas cl&#237;nicas de la tiroiditis autoinmunitaria &#40;TA&#41; y que comparte mecanismos patog&#233;nicos con otras formas de TA&#44; como la tiroiditis de Hashimoto&#46; Todas las formas de autoinmunidad tiroidea conllevan infiltraci&#243;n linfocitaria en el tejido tiroideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estos linfocitos est&#225;n implicados en la generaci&#243;n de autorreactividad mediada por c&#233;lulas B y T&#46; La autoinmunidad celular est&#225; m&#225;s implicada en la patogenia de la tiroiditis de Hashimoto&#59; sin embargo&#44; tambi&#233;n interviene en la patogenia de la EGB&#46; Por lo tanto&#44; hay linfocitos T que infiltran la gl&#225;ndula tiroides en individuos con EGB&#46; Aunque&#44; a diferencia de lo que ocurre en la tiroiditis de Hashimoto&#44; la proporci&#243;n de linfocitos T supresores o citot&#243;xicos es mucho menor&#46; Pero algunos pacientes con EGB&#44; en los que la actividad citot&#243;xica es predominante&#44; pueden llegar a sufrir una destrucci&#243;n de c&#233;lulas foliculares suficientemente importante para justificar el hipotiroidismo&#44; como ocurre en la tiroiditis de Hashimoto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Las concentraciones elevadas de anti-MC y anti-Tg presentes en los casos 1 y 2 muestran la infiltraci&#243;n linfocitaria en ambos casos&#44; sin necesidad de una confirmaci&#243;n histol&#243;gica&#44; ya que esta infiltraci&#243;n est&#225; en todos los pacientes seropositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Algunos autores han descrito una correlaci&#243;n negativa entre las concentraciones de anticuerpos antimicrosomales y el grado de funcionalidad tiroidea&#44; correlaci&#243;n que podr&#237;a explicar la mayor cifra de estos anticuerpos en la fase de hipotiroidismo que se produce en nuestros primeros 2 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Finalmente&#44; tambi&#233;n constatamos durante el seguimiento de la paciente 2 una disminuci&#243;n progresiva de las concentraciones de AcRTSH durante el tratamiento con ATS &#40;del paciente 1 no tenemos determinaciones seriadas de AcRTSH&#41;&#59; una evoluci&#243;n ya descrita durante tratamientos prolongados con ATS y que ha sido atribuida&#44; en general&#44; a un efecto inmunosupresor de los f&#225;rmacos antitiroideos&#44; pero tambi&#233;n a otros mecanismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos 3 y 4 corresponden a pacientes con EGB que sufrieron hipotiroidismo transitorio&#46; La acci&#243;n de anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH &#40;TBAc&#41; es la explicaci&#243;n fisiopatol&#243;gica m&#225;s probable de esta evoluci&#243;n en ambos casos&#46; Los anticuerpos estimulantes del tiroides &#40;TSAc&#41; tienen un papel central en la patogenia de la EGB porque&#44; al interactuar con los receptores de TSH&#44; causan el bocio y el hipertiroidismo caracter&#237;sticos de esta enfermedad&#46; Estos anticuerpos pueden ser detectados en m&#225;s del 90&#37; de los pacientes con hipertiroidismo por EGB no tratada&#46; Sin embargo&#44; no todos los anticuerpos con afinidad por los receptores de TSH tienen un efecto estimulante&#59; algunos tienen una actividad inhibidora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los pacientes con EGB presentan &#250;nicamente TSAc&#44; pero un peque&#241;o porcentaje de ellos presentan TSAc y tambi&#233;n TBAc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Cuando los TBAc son predominantes&#44; los pacientes pueden desarrollar hipotiroidismo&#46; Cuando esto ocurre&#44; el hipotiroidismo suele ser transitorio&#44; como ocurri&#243; con los pacientes 3 y 4&#46; En nuestros casos hay diferencias notables entre el grado de hipotiroidismo y su duraci&#243;n entre los pacientes&#46; En el caso 3 el hipotiroidismo fue leve y el per&#237;odo&#44; muy breve &#40;probablemente no mayor de 6 meses&#41;&#46; La paciente 4 sufri&#243; un hipotiroidismo franco durante un per&#237;odo de&#44; al menos&#44; 2 a&#241;os&#46; La confirmaci&#243;n diagn&#243;stica se produce cuando se puede comprobar la predominancia de la actividad inhibidora de los anticuerpos de los receptores de TSH en estos pacientes&#46; La determinaci&#243;n de la actividad de los anticuerpos del receptor de TSH &#40;expresados como porcentaje de sobreproducci&#243;n o de inhibici&#243;n de adenosin monofosfato c&#237;clico &#91;AMPc&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> no es habitual en muchos centros hospitalarios&#44; especialmente en aquellos con una actividad predominantemente asistencial&#44; como es nuestro caso&#59; por lo que no pasa de ser una especulaci&#243;n que la causa m&#225;s probable de estos per&#237;odos de hipotiroidismo transitorios debi&#243; ser la mayor actividad de los anticuerpos inhibidores&#59; aunque la evoluci&#243;n cl&#237;nica es muy indicativa&#46; Sin duda&#44; una de las razones por la que no se ha generalizado la determinaci&#243;n de la actividad de estos anticuerpos&#44; aparte de las atribuibles a la complejidad de la t&#233;cnica de determinaci&#243;n&#44; es por su escasa utilidad pr&#225;ctica en la mayor&#237;a de los pacientes&#59; ya que los AcRTSH pueden ser un buen indicador indirecto de actividad porque la mayor&#237;a tiene actividad estimulante&#46; Nosotros creemos&#44; sin embargo&#44; que ser&#237;a muy interesante su medici&#243;n para evaluar a ciertos pacientes&#44; como los que se presentan en este trabajo&#44; en los que se observan variaciones funcionales no atribuibles al tratamiento&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la EGB es una forma de TA y aunque la mayor&#237;a de los pacientes se adaptan a las caracter&#237;sticas cl&#225;sicas de la enfermedad&#44; hay un grupo de pacientes en el que se producen variaciones funcionales atribuibles a diferentes mecanismos fisiopatol&#243;gicos vinculados al proceso autoinmunitario de base&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Evoluci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&#47;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">o</span> tirotoxicosis&#47;23 meses&#47;ATS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">o</span> eutiroidismo&#47;21 meses&#47;sin tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">o</span> hipotiroidismo&#47;m&#225;s de 43 meses&#47;levotiroxina</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mujer&#47;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 15750922
Idioma original: Español
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