Disfunción neuroendocrina y agresión cerebral. Reunión de consenso

array:23 ["pii" => "S1575092209719448" "issn" => "15750922" "doi" => "10.1016/S1575-0922(09)71944-8" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-07-01" "aid" => "71944" "copyright" => "Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición" "copyrightAnyo" => "2009" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Endocrinol Nutr. 2009;56:293-302" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 6526 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 12 "HTML" => 5715 "PDF" => 799 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S157509220971945X" "issn" => "15750922" "doi" => "10.1016/S1575-0922(09)71945-X" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-07-01" "aid" => "71945" "copyright" => "Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Endocrinol Nutr. 2009;56:303-16" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 60402 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 12 "HTML" => 53972 "PDF" => 6418 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Documento de consenso" "titulo" => "Tratamiento de la hiperglucemia en el hospital" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "303" "paginaFinal" => "316" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 825 "Ancho" => 1420 "Tamanyo" => 123033 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Selección de los preparados de insulina en las pautas basal-bolus para cubrir los requerimientos de insulina en situación de ayuno (basal) y en situación prandial (bolus)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Antonio Pérez Pérez, Pedro Conthe Gutiérrez, Manuel Aguilar Diosdado, Vicente Bertomeu Martínez, Pedro Galdos Anuncibay, Gonzalo García de Casasola, Ramón Gomis de Bárbara, José Luis Palma Gamiz, Manuel Puig Domingo, Ángel Sánchez Rodríguez" "autores" => array:10 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Antonio Pérez" "apellidos" => "Pérez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Pedro Conthe" "apellidos" => "Gutiérrez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Manuel Aguilar" "apellidos" => "Diosdado" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Vicente Bertomeu" "apellidos" => "Martínez" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Pedro Galdos" "apellidos" => "Anuncibay" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Gonzalo García" "apellidos" => "de Casasola" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Ramón Gomis" "apellidos" => "de Bárbara" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "José Luis Palma" "apellidos" => "Gamiz" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "Manuel Puig" "apellidos" => "Domingo" ] 9 => array:2 [ "nombre" => "Ángel Sánchez" "apellidos" => "Rodríguez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S157509220971945X?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/15750922/0000005600000006/v1_201305082159/S157509220971945X/v1_201305082159/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S1575092209719436" "issn" => "15750922" "doi" => "10.1016/S1575-0922(09)71943-6" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-07-01" "aid" => "71943" "copyright" => "Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Endocrinol Nutr. 2009;56:287-92" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 10154 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 11 "HTML" => 9086 "PDF" => 1057 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Original" "titulo" => "Estado ponderal, hábitos alimentarios y de actividad física en escolares de primer curso de educación primaria: estudio AVall" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "287" "paginaFinal" => "292" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Weight, dietary patterns and exercise habits in first-year primary school children: the avall study" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Esteve Llargués, Rosa Franco, Assumpta Recasens, Anna Nadal, Maria Vila, M. José Pérez, Francesc Martínez-Mateo, Isabel Recasens, Gemma Salvador, Jaume Serra, Conxa Castells" "autores" => array:11 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Esteve" "apellidos" => "Llargués" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Rosa" "apellidos" => "Franco" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Assumpta" "apellidos" => "Recasens" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Anna" "apellidos" => "Nadal" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Maria" "apellidos" => "Vila" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "José Pérez" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Francesc" "apellidos" => "Martínez-Mateo" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Isabel" "apellidos" => "Recasens" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "Gemma" "apellidos" => "Salvador" ] 9 => array:2 [ "nombre" => "Jaume" "apellidos" => "Serra" ] 10 => array:2 [ "nombre" => "Conxa" "apellidos" => "Castells" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1575092209719436?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/15750922/0000005600000006/v1_201305082159/S1575092209719436/v1_201305082159/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Documento de consenso" "titulo" => "Disfunción neuroendocrina y agresión cerebral. Reunión de consenso" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "293" "paginaFinal" => "302" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Alfonso Leal-Cerro, María Dolores Rincón, Manel Puig Domingo" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Alfonso" "apellidos" => "Leal-Cerro" "email" => array:1 [ 0 => "aleal@ibis-sevilla.es" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff1" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "†" "identificador" => "cor1" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "María Dolores" "apellidos" => "Rincón" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff2" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Manel Puig" "apellidos" => "Domingo" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff3" ] ] ] 3 => array:1 [ "colaborador" => "grupo de Trabajo de Disfunción Neuroendocrina y agresión Cerebral de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (Seen)" ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS). Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff1" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff2" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Endocrinología. Hospital Clínic. Barcelona. España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff3" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor1" "etiqueta" => "†" "correspondencia" => "A. Leal Cerro. IBiS. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. España." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Neuroendocrine dysfunction and brain damage. A consensus statement" ] ] "textoCompleto" => "INTRODUCCIÓNLa evidencia de que el hipopituitarismo es una complicación del traumatismo craneoencefálico (TCE) es conocida desde hace mucho tiempo. Esta evidencia se sustenta, por un lado, en la bibliografía que, aunque escasa hasta el inicio del siglo xxi, demuestra la relación de hipopituitarismo con lesiones traumáticas del cerebro. La primera descripción conocida de hipopituitarismo postraumático la hizo Simmonds<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a> en 1914. Cuatro años más tarde, Cyran fue el primero que informó sobre el hipopituitarismo asociado al TCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. En 1942, Escamilla et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015">3</a> publicaron un estudio y una revisión bibliográfica completa sobre el hipopituitarismo. Encontraron que sólo 4 casos de un total de 595 (0,7%) estaban relacionados con un TCE. En 1986, Edwards et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a> hicieron una revisión bibliográfica e informaron sobre 53 pacientes con hipopituitarismo postraumático. Es en el año 2000 cuando Benvenga et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>, a raíz de una revisión de la literatura, pusieron de manifiesto 367 casos de hipopituitarismo postraumático y a partir de entonces se considera al TCE como una de las causas de hipopituitarismo de mayor relevancia en la sociedad actual.La otra evidencia se fundamenta en estudios realizados en la década de los sesenta y comprobados posteriormente sobre autopsias de pacientes que habían sobrevivido al menos 12h tras el TCE; demostraron que se producen daños en la hipófisis, tales como hemorragia capsular, necrosis del lóbulo anterior y hemorragia posterior en aproximadamente un tercio de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030">6-11</a>.Pero es en los últimos 5 años cuando se ha confirmado que el hipopituitarismo es una complicación muy frecuente del TCE. Cada vez hay más publicaciones que establecen que la incidencia y prevalencia de hipopituitarismo tras un TCE o una hemorragia cerebral son elevadas. Del análisis de una muestra que reúne un total de 1.137 pacientes estudiados en fase tardía tras un TCE o hemorragia subaracnoidea (HSA), el 27,5 y el 47%, respectivamente, presentan algún déficit de la función hipofisaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>.Si nos atenemos a los datos de incidencia mundial del TCE, la prevalencia de hipopituitarismo relacionado con este trastorno cobra una extraordinaria importancia. El promedio de ingresos según los datos referidos en la bibliografía sería de 180–250 casos por 100.000 habitantes, lo que vendría a representar 111 pacientes con algún déficit de la función hipofisaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>. El TCE, además, es un problema de importancia capital por las serias repercusiones en la salud pública y en el propio entorno familiar de estos pacientes. En Estados Unidos cada año 1,5 millones de personas sufren un TCE. Aproximadamente 51.000 de esas personas mueren, 290.000 son hospitalizadas y 1,2 millones reciben asistencia en los servicios de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>. Estas cifras no incluyen los 439.000 TCE que se calcula que los médicos tratan en sus consultas o los 89.000 TCE considerados leves y moderados que se tratan en otros ámbitos ambulatorios. Tampoco están representados los datos procedentes de los servicios de la administración militar, federal y de veteranos o los de la población pediátrica, actualmente estimada en una incidencia de 1,1-2,36%/año y una prevalencia de aproximadamente un 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>. En España, aunque los datos no son muy fiables, se estima una incidencia de 200–300 casos/100.000 habitantes/ año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>.La importancia de este problema no sólo está relacionada con que el TCE es un proceso muy frecuente, sino sobre todo porque es muy prevalente en jóvenes. En el 56,3% de los datos referidos por Benvenga et al y en el 53% de nuestros propios datos, el TCE tuvo lugar entre los 11 y 29 años. En niños de 1–14 años, el TCE se traduce en unas cifras anuales estimadas de 2.685 fallecimientos, 37.000 hospitalizaciones y 435.000 consultas en urgencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085">17,18</a>.FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN TRAUMÁTICAMecanismos lesionalesEl TCE se produce como consecuencia de una agresión cerebral por algunos de los mecanismos siguientes: a) lesión cerebral difusa que tiene lugar como consecuencia de una amplia y extensa agresión de los tejidos cerebrales producida por un mecanismo de distorsión y colisión del cerebro contra las estructuras óseas del cráneo; b) mecanismo de golpe-contragolpe que se produce como consecuencia de una lesión específica del cerebro localizada directamente en la zona opuesta al lugar del impacto, resultante de una colisión lineal del cerebro contra la estructura ósea; c) contusión que ocurre cuando, en relación con un golpe directo, se produce una rotura vascular que da lugar a hematoma o hemorragia, dependiendo del territorio vascular lesionado; d) lesión penetrante debida al impacto de una estructura afilada que corta el cabello, la piel y el hueso y penetra en la estructura cerebral con parte de las estructuras lesionadas, y e) la rotura de un aneurisma o de una estructura vascular no traumática da lugar a una hemorragia cerebral con ocupación o difusión de la hemorragia por la estructura cerebral.En nuestro medio, las causas y los factores de riesgo de TCE más frecuentes son fundamentalmente los accidentes de tráfico y los accidentes laborales con caídas desde altura. En los niños las causas más frecuentes dependen de la edad, y las caídas son la causa habitual en recién nacidos y lactantes, mientras que los accidentes de tráfico son la causa habitual en edad pospuberal.Gravedad de la lesiónLa Escala de Coma de Glasgow (GCS) es un sistema de medición clínica desarrollado para evaluar el grado de deterioro cerebral e identificar la gravedad de la lesión en relación con sus consecuencias. En la sala de urgencias se realiza una evaluación inicial que sustenta la toma de decisiones inmediatas sobre el tratamiento. La puntuación de la GCS se revisa periódicamente al objeto de controlar el progreso neurológico del paciente. Las puntuaciones del GCS desde el momento en que el paciente está en buena situación hemodinámica y gasométrica (con la reanimación completada) se utilizan para predecir su evolución funcional. La GCS se puntúa de 3 a 15 puntos. Esta escala mide el nivel de conciencia del paciente basándose en tres criterios de respuesta: apertura de ojos, respuestas motrices (movimiento) y repuestas verbales.Valoración de la situación finalLa valoración de las secuelas del TCE se realiza mediante la escala de Glasgow Outcome Scale (GOS), que tiene cinco niveles de gravedad (1=muerte, 2=situación vegetativa, 3=secuelas neurológicas graves, 4=secuelas neurológicas moderadas, 5=secuelas mínimas o recuperación total).Mecanismos de la lesión de la función neuroendocrinaLa razón de la elevada prevalencia de hipopituitarismo está relacionada con las características peculiares de la estructura anatómica del hipotálamo y la hipófisis y con las características y los mecanismos lesionales del propio traumatismo. Las agresiones en el hipotálamo son las más frecuentes. Conforme a la información obtenida de las pruebas morfológicas (tomografía computarizada [TC] y resonancia magnética [RM]), los tipos más frecuentes de lesiones anatómicas en pacientes con hipopituitarismo postraumático son las hemorragias del hipotálamo (el 29% de los pacientes), seguidas de las hemorragias del lóbulo hipofisario posterior (el 26%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050">10,11</a>.La lesión secundaria cerebral —es decir, la que ocurre minutos, horas o días después de la agresión— se produce por una serie de factores a partir de la lesión primaria que a su vez originan efectores de mayor lesión cerebral, como hipotensión, hiperglucemia, edema cerebral, hipertensión intracraneal, hipertermia, hiponatremia e hipoxemia. Todos ellos conducen a la muerte neuronal a través de diferentes procesos. El fenómeno de la cascada química tiene lugar como consecuencia de las alteraciones metabólicas que se producen tras la agresión traumática o vascular y se caracteriza por aumento de radicales libres, estrés oxidativo, neuroglucopenia, aumento de los aminoácidos excitatorios como glutamato, lactato y adenosina, entre otros, que dan lugar a la muerte celular. La lesión axonal es otro mecanismo por el que se produce la agresión neuronal. La muerte celular representa la consecuencia extrema de la agresión de las neuronas. Aunque la capacidad de regeneración neuronal es hoy un hecho muy controvertido, se asume que las neuronas que están en la zona de penumbra lesional pueden regenerarse a expensas de su estructura axonal. Sin embargo, no está garantizada su recuperación funcional, ya que el axón se regenera uniéndose a las yemas dendríticas de cualquiera de las otras neuronas de su entorno, que no tienen por qué compartir su especificidad funcional.Otra posible causa de hipopituitarismo referida recientemente estaría relacionada con el desarrollo de autoanticuerpos contra antígenos desarrollados a partir de las estructuras hipotalámicas, hipofisarias o gliales dañadas por el neurotraumatismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095">19</a>.SECUELAS CLÍNICAS DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICOLas consecuencias del TCE se caracterizan por una serie de síntomas que dependen del tipo de secuela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100">20</a>. Existen secuelas físicas, secuelas neurocognitivas, psicosociales y secuelas relacionadas con la disfunción neuroendocrina que origina el hipopituitarismo.Los signos y síntomas asociados al hipopituitarismo a menudo se confunden con los de otras secuelas del TCE. En consecuencia, el déficit de hormonas hipofisarias podría ocasionar que los pacientes con hipopituitarismo postraumático tuviesen una rehabilitación subóptima como consecuencia de que no se haya reconocido ni tratado el déficit hormonal subyacente.Los pacientes con TCE pueden presentar diferentes complicaciones secundarias al daño cerebral traumático desde la fase aguda, entre las que cabe destacar por su frecuencia las alteraciones en el equilibrio hidroelectrolítico (SIADH, diabetes insípida y síndrome pierdesal). Las alteraciones endocrinas durante los primeros días después de un TCE también pueden afectar al resto de las hormonas hipofisarias, aunque su gravedad y el número de ejes hormonales afectados dependen de la intensidad del mecansimo lesional. Sin embargo, algunas de estas alteraciones hormonales pueden ser reversibles y corresponder a un epifenómeno relacionado con la situación metabólica del paciente crítico.Los pacientes que superan la fase aguda, sobre todo los que han tenido un TCE grave, sufren secuelas cuyas manifestaciones clínicas se solapan a las manifestaciones clínicas del hipopituitarismo, que son de instauración lenta, progresivas e insidiosas. Además, otras secuelas tardías, principalmente de tipo neurocognitivo, pueden influir en que esas alteraciones neuroendocrinas pasen inadvertidas y estén infradiagnosticadas. Se ha publicado que el tiempo transcurrido entre la lesión traumática y el diagnóstico del déficit hormonal puede llegar a ser de varias décadas, aunque en el 71% de los casos el diagnóstico se establece durante el primer año tras el traumatismo.En los últimos 5 años, bastantes publicaciones han valorado la prevalencia del hipopituitarismo en estos pacientes. La mayoría de ellas demuestran que un 30- 50% de los casos de TCE pueden presentar algún grado de disfunción hipofisaria. De especial relevancia en estos trabajos es la variabilidad en la frecuencia del déficit de hormona del crecimiento (GH) (10-37%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105">21-32</a>. El déficit de GH en personas adultas se ha asociado a alteraciones en la memoria, en la habilidad motriz y perceptiva, en la inteligencia, mayores niveles de ansiedad y menor calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0165">33,34</a>. Por otra parte, la calidad de vida de los pacientes que sobreviven a un TCE es muy dependiente del grado de afección neuropsicológica. La posibilidad de que un hipopituitaris mo no tratado, especialmente el déficit de GH, contribuya a mantener los problemas neuroconductuales crónicos observados en muchos casos tras un TCE aún está pendiente de aclaración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0175">35-38</a>.Estudios dirigidos, por una parte, a establecer qué características iniciales del TCE se comportan como factores de riesgo de hipopituitarismo y, por otra, a conocer realmente la incidencia y el tipo de los déficit hormonales hipofisarios, tanto en la fase aguda como a largo plazo, son necesarios para definir qué pacientes podrían ser en un futuro tributarios de estudios controlados, encaminados a valorar los beneficios de la terapia hormonal sustitutiva.La incidencia de hipopituitarismo en su conjunto está cifrada en aproximadamente el 42,3%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105">21-32</a>. El déficit de gonadotropinas aparece en un promedio del 13,3%, con oscilaciones que van del 1% como en el caso de Lieberman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a> al 21 y el 22,7% de Schneider et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a> y Kelly et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105">21</a>, respectivamente. El déficit de GH es el más frecuente (21,3%), aunque con grandes diferencias entre algunos autores, que van desde el 5,8% (como nuestro caso) o el 10% de Scheneider et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135">27</a> o el 37,7 y el 38,6% de Tanriverdi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a> o Aimaretti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125">25</a>. El déficit de tirotropina (TSH) y corticotropina (ACTH), en general, para la mayoría de los autores representa una baja incidencia, con un promedio del 7,1 y el 8,5%, respectivamente. Igual ocurre con el déficit de arginina-vasopresina, cuya incidencia es sólo del 0,5%. Con respecto a la prolactina (PRL), a la que inicialmente se intentó dar un valor predictor de la localización de la lesión, ha sido poco estudiada y no conocemos bien cuál pueda ser su significado. En general, se ha querido explicar las diferencias entre los distintos autores en parte por la falta de homogeneización de las poblaciones estudiadas, el tiempo trascurrido desde el TCE y, sobre todo, el tipo de prueba utilizada para evaluar la reserva de GH.En general la incidencia de las secuelas de la función hipofisaria depende del momento en que se hace la evaluación; los días inmediatos a la agresión (fase aguda, 24–72h) es cuando se constata mayor proporción de alteraciones. Si se evalúan en una fase intermedia (3–6 meses) o a partir del año, estos porcentajes disminuyen, aunque es a partir del año (fase tardía) cuando es mayor la probabilidad de que el déficit hipofisario sea estable.Estos datos respaldan la opinión unánime de que los pacientes que hayan sufrido un TCE deberían someterse a evaluaciones endocrinas y de seguimiento con el fin de evaluar la función hipofisaria y seguir, en el caso de que se demuestre, tratamiento hormonal sustitutivo, excepto para el eje somatotropo, para el que existe la recomendación de no tratar por la posibilidad de normalización de la respuesta fisiológica durante los primeros 12 meses desde el TCE.DIAGNÓSTICOUna vez vista la importancia de las secuelas neuroendocrinas que pueden afectar a los pacientes que sufren un TCE, cabe preguntarse cómo debemos abordar su diagnóstico. Dado que en el seguimiento del paciente con TCE participan muchas especialidades y que, como hemos visto, la posibilidad de que aparezca un déficit hipofisario es alto —y que si este déficit no se trata, puede repercutir en la recuperación a corto plazo y en el desarrollo de comorbilidades tardías a medio plazo—, es necesario sensibilizar a cada uno de los niveles asistenciales con el fin de hacer un diagnóstico lo más precoz posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195">39</a>.Como la incidencia del TCE es tan alta, las alteraciones de la función hipofisaria también lo son y, sobre todo, como su mayor o menor incidencia y/o importancia dependen de la fase y la gravedad del trastorno, hay que saber a quién, cómo y cuándo debemos realizar la valoración de las posibles secuelas neuroendocrinas. A todos los pacientes con un TCE que hayan necesitado asistencia especializada se les debe hacer un perfil hormonal basal durante la fase aguda, al alta (3–6 meses) y a los 12 meses. Con la realización de un perfil hormonal basal (hormonas hipofisarias y su hormona periférica), es suficiente para hacer el diagnóstico del déficit de cualquier eje. Un objetivo primordial durante la fase aguda es el estudio de las alteraciones de la secreción de arginina-vasopresina (diabetes insípida, SIADH, síndrome pierdesal, etc.), del eje corticotropo y tirotropo. En esta fase, a la hora de interpretar los resultados hay que tener una extremada precaución con el momento y las condiciones en que se han realizado las determinaciones, ya que es habitual que estos pacientes estén largamente hemodiluidos o bajo el efecto de fármacos que pueden interferir en la respuesta hormonal. Aunque en algunos casos se ha justificado la realización de una prueba de estimulación con ACTH para evaluar la respuesta corticotropa, no hay datos suficientes que respalden la realización sistemática de esta prueba (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>Se aconseja realizar el estudio del eje somatotropo sólo a partir de la fase poscrítica si hay clínica u otro déficit asociado o a partir de los 12 meses. Para ello es necesario practicar una prueba que evalúe la reserva hipofisaria de GH, ya que la determinación basal aislada de GH o IGF-I no tiene valor diagnóstico. En los casos en que se consulta por clínica compatible con hipopituitarismo y existe un antecedente de TCE, son obligatorios tanto el estudio hormonal basal como el estudio de la reserva de GH. Por la elevada incidencia del TCE en la población, la alta prevalencia de hipopituitarismo y el bajo coste de las determinaciones hormonales basales en estos pacientes, sería recomendable incluir sistemáticamente en la anamnesis de las historias clínicas si ha habido antecedentes de TCE que justifiquen la realización de este perfil hormonal (lutropina/folitropina, testosterona, ACTH, cortisol plasmático, TSH, T4 libre, prolactina, IGF-I).Existen muchas formas de estudiar la secreción de GH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200">40</a>. Sin embargo, para el estudio del déficit de GH en el adulto las más utilizadas son la hipoglucemia inducida con insulina (HII), considerada el patrón de referencia, la prueba de glucagón o, más recientemente, la estimulación combinada de somatorrelina (GHRH) con arginina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205">41</a> o con GHRP6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0210">42,43</a>. La HII, aunque es una prueba segura cuando se realiza en un entorno adecuado, está contraindicada en pacientes con trastornos del sistema nervioso central (SNC) o antecedentes de afección cardíaca isquémica. Entre las pruebas clásicas de estimulación, la de glucagón está considerada como una buena alternativa a la HII a efectos de estudio de GH o ACTH y de la secreción de cortisol. No obstante, la combinación de GHRH con arginina o con un secretagogo de GH (un GHS sintético como GHRP-6 o hexarelina o ghrelina GHS natural) ha demostrado ser la mejor prueba alternativa para el diagnóstico de déficit de GH. Sin embargo, en los casos en que se sospeche una lesión hipotalámica estas pruebas pueden dar lugar a falsos negativos. Cuando se solicite una prueba de reserva hipofisaria de GH hay que tener en cuenta la existencia de factores de confusión en la respuesta de GH, fundamentalmente la toma de psicotropos y el peso del paciente, que se comportan como bloqueadores de la respuesta de GH. En estos casos se debe suspender previamente la medicación en la medida de lo posible o elegir un estímulo alternativo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>TRATAMIENTOFase aguda del traumatismo craneoencefálicoDurante la fase aguda, excepto los ejes corticotropo, tirotropo y del lóbulo posterior, la valoración de los ejes somatotropo y gonadotropo, actualmente, no tiene interés terapéutico.Aunque hay criterios bien definidos para justificar el tratamiento sustitutivo con hidrocortisona en esta etapa, no hay suficientes datos que avalen el beneficio de dicho tratamiento frente a la decisión de no tratar. Los criterios de tratamiento se apoyan actualmente en la demostración de valores de cortisol plasmático<100nmol/l para tratamiento con dosis continua de hidrocortisona (50mg/6h) o<250nmol/l para tratamiento con dosis sustitutiva (20–25mg/24 día). Para justificar tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea se debe demostrar la existencia de valores de T4 bajos al menos en dos ocasiones con un intervalo entre muestras de, al menos, 24h (< 0,7ng/ml de 2–4 días). La utilización de desmopresina se fundamenta en la existencia de osmolalidad urinaria baja con plasmática normal o elevada. En casos de hiponatremia con cortisol plasmático normal, se debe plantear la realización de una prueba de estimulación adrenal con ACTH o HII.Fase tardía del traumatismo craneoencefálicoDurante la fase poscrítica o intermedia del TCE (3–6 meses) sólo se justificaría tratamiento sustitutivo para todos los déficit en presencia de concentraciones hormonales anormales que se acompañen de clínica compatible con esos déficit.El tratamiento del déficit de GH merece una consideración particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220">44</a>. Aunque la justificación del estudio de este eje se considera sólo a partir de la fase poscrítica, su tratamiento sólo se plantea a partir de la fase tardía (más de 1 año), cuando coexiste con algún otro déficit. En la mayoría de los casos, el déficit de GH cursa aislado, puede ser de desarrollo temporal, y aunque hay evidencias de alteraciones, sobre todo neurocognitivas, cuando cursa como déficit aislado persistente, no hay datos que hayan demostrado el beneficio del tratamiento sustitutivo. Actualmente se está valorando a escala internacional el beneficio del tratamiento del déficit aislado de GH. De los resultados de este estudio se valorará la justificación de dicho tratamiento.Finalmente, en caso de que se haya iniciado tratamiento sustitutivo, es necesario reevaluar al menos a los 3 meses del tratamiento debido al carácter temporal de alguno de los déficit, sobre todo el de GH, cuya monitorización se realiza por las concentraciones de IGF-I en función de la edad y el sexo.DOCUMENTO DE CONSENSOLa Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), ante la necesidad de emitir un posicionamiento adecuado a esta realidad y poder hacer frente al potencial "del elevado número de pacientes" que este problema puede comportar, ha constituido un Grupo de Trabajo de Disfunción Neuroendocrina y Agresión Cerebral. Este grupo organizó una reunión multidisciplinaria constituida por miembros de las diferentes especialidades implicadas en el manejo y el tratamiento de esta patología (intensivistas, neurocirujanos y rehabilitadores) y por los miembros del Grupo de Trabajo de la SEEN. Como conclusión final, se elaboró un documento de consenso que pretende fundamentar las evidencias de las alteraciones neuroendocrinas en los pacientes que han tenido un TCE o una hemorragia cerebral, establecer a quién, cuándo y cómo hay que realizar las exploraciones pertinentes para identificar estas alteraciones neuroendocrinas, cuándo y cómo realizar el tratamiento sustitutivo y, finalmente, hasta cuándo estaría justificado realizar dicho tratamiento específico.¿A quién?EvidenciasAnalizadas las repercusiones de la existencia de un déficit hormonal no tratado, la facilidad para hacer el diagnóstico y su bajo coste, como población de riesgo se deben incluir:Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">–Todos los TCE o hemorragias cerebrales moderados y graves (GCS≤13) atendidos o no en unidades especializadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">–En los casos muy graves (GCS≤3 y/o midriasis bilateral arreactiva desde su ingreso o signos de muerte cerebral), no estudiar los ejes hormonales no vitales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">–En los casos leves (GCS>13), sólo estudiar en función de datos clínicos de sospecha y evidencia de lesión intracraneal por TC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">–En la historia clínica endocrinológica, tanto pediátrica como del paciente adulto, debe recogerse la existencia de antecedentes de TCE o hemorragia cerebral. En todos ellos se realizará estudio de función endocrina dependiendo de la gravedad de las lesiones.</li></ul>Consideraciones adicionalesEn cualquier ámbito médico, incluida la atención primaria, cuando se atiende a un paciente debería preguntársele —en la misma forma que sobre si han padecido enfermedades previas— sobre la existencia de algún TCE, por banal que parezca.¿Cuándo?EvidenciasTanto los pacientes que tienen un TCE como los que sufren una hemorragia cerebral presentan un cuadro clínico evolutivo que depende del tiempo transcurrido desde el momento del accidente. En este sentido, la prevalencia y el significado de los déficit hormonales encontrados dependen de si su evaluación se realiza durante la fase aguda (primeras 72h), intermedia (3–6 meses) o tardía (> 1 año).Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">–Durante la fase aguda, la valoración neuroendocrina se debe centrar en el estudio del eje hipotalamohipofisario posterior (diabetes insípida, secreción inapropiada de vasopresina e hiponatremia), evaluación del eje tirotropo y fundamentalmente en el eje corticotropo (insuficiencia suprarrenal, síndrome pierdesal). Los datos respecto a la relevancia de la valoración del resto de los ejes en esta fase no han demostrado ningún beneficio terapéutico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">–Durante la fase intermedia tiene interés evaluar a los pacientes en que se hubiera demostrado un déficit hormonal previo y aquellos en que la recuperación de sus secuelas sea tórpida o tengan clínica compatible. La evaluación del eje somatotropo no se justifica en esta fase, excepto en pacientes que tengan otro u otros déficit hormonales y en los que presenten clínica de posible déficit del eje somatotropo (déficit neuropsicológicos).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">–Fase tardía: la mayoría de los déficit relacionados con la agresión cerebral se consolidan en esta etapa. En ésta, por lo tanto, se realizará una valoración hipofisaria completa, tanto de los pacientes que se haya seguido desde la fase aguda, como de los que acuden al médico por cualquier otro motivo y se les detecta historia previa de TCE o hemorragia cerebral como de quienes ya realizan tratamiento hormonal sustitutivo (con el fin de evaluar la persistencia o la remisión de un déficit previo). Dado que no existen signos o síntomas particularmente específicos de estos déficit hormonales, el cribado debe ser universal, de todos los casos de TCE/hemorragia cerebral moderados/severos y de todos los pacientes con historia de traumatismos leves con clínica compatible con déficit hormonal. En los pacientes que ya han sido diagnosticados de algún déficit hormonal hipofisario, tratado o no, deberá realizarse el estudio de la reserva hipofisaria de GH.</li></ul><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>Consideraciones adicionales<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">–A pesar de que los datos respecto a la relevancia de la valoración de todos los ejes en la fase aguda no han demostrado ningún beneficio terapéutico, son necesarios más estudios para establecer mejores criterios diagnósticos que resuelvan las dificultades diagnósticas en esta fase, considerada desde el punto de vista de la metodología analítica interferida por los fenómenos fisiopatológicos y por el uso de los tratamientos asociados en esta fase aguda.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045">–Se necesitan estudios para encontrar predictores (marcadores bioquímicos o morfológicos) que evalúen el riesgo de hipopituitarismo tras una agresión cerebral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">–Los pacientes con TCE o hemorragia cerebral que sean atendidos en las unidades de cuidados críticos, neurocirugía y/o neurorrehabilitación deberán ser valorados analíticamente durante su ingreso o interconsulta y/o remitidos a endocrinología para evaluación de las secuelas neuroendocrinas.</li></ul>¿Cómo?EvidenciasEn la mayoría de los casos, con la valoración de las distintas hormonas hipofisarias y su homóloga periférica se puede tener una información suficiente sobre la función de cada uno de los ejes (hormona periférica baja con su homóloga correspondiente hipofisaria baja o normal). Para la evaluación del eje somatotropo y en algunos casos para la valoración del eje corticotropo son necesarias pruebas funcionales.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055">–Fase aguda: entre las 24 y las 72h debe realizarse la determinación de cortisol plasmático y T4 libre por la mañana, así como la evaluación del metabolismo del agua (anormalidad en plasma y orina, electrolitos, etc.). La interpretación de los resultados, especialmente el cortisol, debe hacerse teniendo en cuenta circunstancias especiales como la hemodilución, para lo que habrá que establecer criterios de corrección que consideren dichos factores. Ocasionalmente se podrá realizar un test de estimulación corto con ACTH, con el fin de conocer la función suprarrenal, sobre todo en situaciones de hiponatremia persistente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060">–Fase intermedia: a los 3–6 meses desde el traumatismo, tiene interés la realización de un perfil hormonal completo mediante una extracción a las 9 de la mañana para determinación de cortisol, TSH, T4L, T3L, FSH, LH, testosterona, PRL e IGF-I en suero. En la mujer, la existencia de una historia menstrual normal excluye un hipogonadismo. La valoración de la reserva de GH en esta etapa debe hacerse sobre la base de que haya otros déficit, clínica compatible con afección del eje somatotropo o concentraciones de IGF-I≤2 desviaciones estándar para edad y sexo del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065">–Fase tardía: la mayoría de los déficit relacionados con la agresión cerebral se consolidan en esta etapa, por lo que, cuando se justifique una valoración de la función neuroendocrina en pacientes que reúnan los criterios establecidos, se realizará un perfil hormonal en la forma descrita anteriormente. Para el estudio de la reserva de GH se han empleado distintos estímulos. Aunque los más validados actualmente son la prueba de HII, el uso combinado de GHRH+arginina o GHRH+GHRP6, existen otros como la prueba de glucagón, cuyo uso está plenamente aceptado. En líneas generales, se debe utilizar el que cada centro tenga validado. Con respecto a los riesgos de la utilización de la prueba de hipoglucemia insulínica en pacientes con TCE, cuando se realiza en las condiciones adecuadas, es un test seguro y exento de riesgos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070">–Cuando se justifique la valoración de la reserva de GH en presencia de otros déficit hormonales, éstos deben estar adecuadamente sustituidos.</li></ul>Consideraciones adicionales<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075">–En presencia de un déficit múltiple, la determinación de IGF-I bastará para confirmar o excluir la deficiencia asociada de GH.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080">–Es necesario validar las pruebas que generan más dificultades de interpretación, sobre todo el eje somatotropo en la fase aguda. La existencia de un déficit de GH aislado se debe confirmar mediante el mismo estímulo o un estímulo diferente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085">–Cuando se utilizan estímulos de GH potentes, los valores de corte deberían normalizarse no sólo con la población normal, sino además con la prueba de hipoglucemia insulínica como referencia.</li></ul>¿Cuándo y cómo debemos tratar un déficit?EvidenciasEn la fase aguda sólo se deben tratar los déficit vitales (corticotropo y déficit de ADH). El tratamiento sustitutivo del resto de los ejes durante la fase aguda no ha sido considerado hasta ahora. El déficit de GH aislado actualmente no se considera una indicación de tratamiento en ningún tipo de paciente, incluido el que ha sufrido un TCE o una hemorragia cerebral.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090">–Fase aguda: valores de cortisol plasmático<100nmol/l (3μg/dl) justifican el tratamiento sustitutivo con 50mg de hidrocortisona/6h ajustando el tratamiento en función de la monitorización del cortisol. Con valores de cortisol>100 y<200nmol/l, emplear tratamiento con 25mg de hidrocortisona /6h con monitorización posterior de cortisol y con un valor≥550nmol/l se excluye la existencia de insuficiencia suprarrenal. Cuando los valores están en 200–550nmol/l, algunos autores aconsejan que se debería hacer tratamiento en presencia de datos clínicos como hiponatremia, hipotensión e hipoglucemia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095">–Fases intermedia y tardía: el tratamiento sustitutivo de los déficit hormonales en esta etapa (excluidas PRL y GH) se justifica cuando haya un valor bajo de la hormona periférica con un valor normal o bajo de su homóloga hipofisaria. Para ajustar la dosis se utilizarán los mismos criterios empleados en el hipopituitarismo de otra causa. El tratamiento con GH está indicado cuando haya más de un déficit asociado y debidamente sustituido y la reserva secretora de GH sea inferior al valor de corte de la prueba de estimulación utilizada. La iniciación de tratamiento se hace con la menor dosis disponible (0,2mg/día) y la monitorización, mediante la determinación de IGF-I (intervalo normal o +1 desviación estándar para edad y sexo).</li></ul>Consideraciones adicionales<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100">–Dada la posibilidad de normalización de un déficit preexistente (50%), la monitorización de los valores de las hormonas periféricas es fundamental para justificar la continuidad o la suspensión de un tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105">–IGF-I y esteroides sexuales son factores neuroprotectores del SNC y, por lo tanto, fundamentales para la recuperación de las estructuras de éste. Se necesitan estudios experimentales y clínicos que valoren el efecto del tratamiento con GH/IGF-I y esteroides sexuales durante la fase aguda.</li></ul>¿Hasta cuándo se debería realizar tratamiento sustitutivo?EvidenciasEl paciente con hipopituitarismo ha de seguir tratamiento hormonal sustitutivo toda la vida. El déficit de GH está sometido a criterios especiales por los que su utilización está restringida a pacientes con contraindicaciones y/o a la edad del paciente (> 70 años). Dada la posibilidad de normalización de déficit previamente instituidos, es necesario monitorizar periódicamente el tratamiento.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110">–Cuando en un paciente con un TCE o una hemorragia cerebral se demuestra un hipopituitarismo y se justifica tratamiento sustitutivo, se debe realizar una monitorización periódica con el fin de ajustar o evaluar esta eventual circunstancia. En el caso del tratamiento con GH, la monitorización se realiza mensualmente durante los primeros 3 meses y después cada 3 meses durante el primer año.</li></ul>Consideraciones adicionalesAdemás de los marcadores bioquímicos, de morfología y de calidad de vida con que se determinan los efectos del tratamiento sustitutivo en pacientes con hipopituitarismo, en los pacientes con TCE o hemorragia cerebral se deberían determinar, además, parámetros de función neurocognitiva que se relacionen con cada uno de los déficit y con el efecto del tratamiento como una nueva forma de evaluar el beneficio del tratamiento." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec135588" "titulo" => "Palabras clave" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec135587" "titulo" => "Key words" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "INTRODUCCIÓN" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN TRAUMÁTICA" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Mecanismos lesionales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Gravedad de la lesión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Valoración de la situación final" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Mecanismos de la lesión de la función neuroendocrina" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "SECUELAS CLÍNICAS DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "DIAGNÓSTICO" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "TRATAMIENTO" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Fase aguda del traumatismo craneoencefálico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Fase tardía del traumatismo craneoencefálico" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "s0060" "titulo" => "DOCUMENTO DE CONSENSO" "secciones" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "s0065" "titulo" => "¿A quién?" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0070" "titulo" => "Evidencias" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0075" "titulo" => "Recomendaciones" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0080" "titulo" => "Consideraciones adicionales" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "s0085" "titulo" => "¿Cuándo?" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0090" "titulo" => "Evidencias" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0095" "titulo" => "Recomendaciones" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0100" "titulo" => "Consideraciones adicionales" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "s0105" "titulo" => "¿Cómo?" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0110" "titulo" => "Evidencias" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0115" "titulo" => "Recomendaciones" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0120" "titulo" => "Consideraciones adicionales" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "s0125" "titulo" => "¿Cuándo y cómo debemos tratar un déficit?" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0130" "titulo" => "Evidencias" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0135" "titulo" => "Recomendaciones" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0140" "titulo" => "Consideraciones adicionales" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "s0145" "titulo" => "¿Hasta cuándo se debería realizar tratamiento sustitutivo?" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0150" "titulo" => "Evidencias" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0155" "titulo" => "Recomendaciones" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0160" "titulo" => "Consideraciones adicionales" ] ] ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack41853" "titulo" => "AGRADECIMIENTOS" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-04-02" "fechaAceptado" => "2009-05-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec135588" "palabras" => array:3 [ 0 => "Traumatismo craneoencefálico" 1 => "Hipopituitarismo" 2 => "Deficiencia de hormona de crecimiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec135587" "palabras" => array:3 [ 0 => "Traumatic brain injury" 1 => "Hypopituitarism" 2 => "Growth hormone deficiency" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "El principal objetivo de este consenso es aumentar entre los médicos que tratan a pacientes con lesiones cerebrales la percepción sobre la incidencia y los riesgos de hipopituitarismo en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) y/o hemorragia cerebral. La importancia de este problema no sólo está relacionado con el TCE –que es frecuente–, sino porque es muy prevalente en la población joven. Las consecuencias del TCE se caracterizan por una serie de síntomas que dependen del tipo de secuelas en relación con la disfunción neuroendocrina. Los signos y síntomas del hipopituitarismo a menudo se confunden con las secuelas del TCE. La deficiencia de hormonas hipofisarias conlleva una capacidad de rehabilitación subóptima como consecuencia de no haberse reconocido y tratado las deficiencias hormonales subyacentes. Este consenso se basa en opiniones de expertos sobre pacientes que han sufrido TCE o hemorragia cerebral que deberían ser evaluados con la finalidad de explorar la función hipofisaria y, si fuese necesario, administrar el tratamiento sustitutivo." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "This consensus statement aims to enhance awareness of the incidence and risks of hypopituitarism in patients with traumatic brain injury (TBI) and/or brain hemorrhages among physicians treating patients with brain damage. The importance of this problem is related not only to the frequency of TBI but also to its prevalence in younger populations. The consequences of TBI are characterized by a series of symptoms that depend on the type of sequels related to neuroendocrine dysfunction. The signs and symptoms of hypopituitarism are often confused with those of other sequels of TBI.Consequently, patients with posttraumatic hypopituitarism may receive suboptimal rehabilitation unless the underlying hormone deficiency is identified and treated. This consensus is based on the recommendation supported by expert opinion that patients with a TBI and/or brain hemorrhage should undergo endocrine evaluation in order to assess pituitary function and, if deficiency is detected, should receive hormone replacement therapy." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de estímulo y dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración de la prueba (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prueba de tolerancia a la insulina (ITT), insulina ordinaria intravenosa a 0,05-0,15 UI/kg en el min 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0, +30, +45, +60, +90, +120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El cortisol sérico debe aumentar a más de 500nmol/l (> 18μg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prueba corta con Synacthen (SST), 1μg intravenoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0, +30, +60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A los 30min el cortisol debe aumentar, al menos, a 550nmol/l (19,9μg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prueba de estimulación con glucagón 1mg subcutáneo (1,5mg si>90kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−30, 0, +30, +90, +120, +150, +180, +210, +240 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La glucosa en plasma debe alcanzar su valor máximo a los 90min; el cortisol sérico debe aumentar a más de 500nmol/l (> 18,1μg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab241621.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pruebas específicas de estimulación de la reserva de corticotropina/cortisol" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análisis hormonal basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hora del análisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cortisol sérico (mañana) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9.00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T4 libre, tirotropina, T3 libre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9.00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IGF-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9.00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FSH, LH, testosterona (varones) o 17-betaestradiol (mujeres) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9.00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prolactina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9.00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cortisol libre en orina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9.00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con poliuria: diuresis, densidad urinaria, Na++ y osmolalidad en plasma</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab241620.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pruebas habituales de valoración hormonal basal en pacientes con hipopituitarismo postraumático" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "La prueba de tolerancia a la insulina está contraindicada en pacientes con procesos del sistema nervioso central. La arginina HCl (30g en 100ml) debe administrarse mediante venoclisis durante 30min desde el min 0 al +30. En los casos en que se sospeche una lesión hipotalámica reciente, esta prueba puede dar lugar a falsos negativos (nivel de evidencia alto)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de estímulo y dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración de la prueba (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reacción (pico de GH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prueba de tolerancia a la insulina (ITT), insulina ordinaria intravenosa a 0,05-0,15 Ul/kg en el min 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0, +30, +45, +60, +75, +90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal: > 5μg/l; déficit grave: < 3μg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prueba de estimulación con glucagón: 1mg intramuscular en el min 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0, +90, +120, +150, +180 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal: > 5μg/l; déficit grave: < 3μg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GHRH+arginina (GHRH: 1μg/kg intravenoso en el min 0; arginina: 0,5g/kg hasta dosis máxima de 30g) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0, +30, +45, +60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal: > 16,5μg/l; déficit grave: < 9 |μg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GHRH+GHRP6 (GHRH: 1μg/kg intravenosa en el min 0; GHRP-6: 90μg en dosis intravenosa única en el min 0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0, +30, +45, +60, +90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal: > 20μg/l; déficit grave: < 10μg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab241619.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pruebas específicas de estimulación de la reserva de somatotropina" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:44 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ueber Hypophysisschwund mit tö dlichem Ausgang" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M. Simmonds" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Deutsch Med Wochenschr" "fecha" => "1914" "volumen" => "40" "paginaInicial" => "322" "paginaFinal" => "323" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bb0010" "etiqueta" => "2." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hupophysenschädigun durch Schädelbasisfraktur" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "E. Cyran" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Dtsch Med Wochenschr" "fecha" => "1918" "volumen" => "44" "paginaInicial" => "1261" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bb0015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Simmonds disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R.F. Escamilla" 1 => "H. Lisser" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol" "fecha" => "1942" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "65" "paginaFinal" => "96" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bb0020" "etiqueta" => "4." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Post-traumatic hypopituitarism. Six cases and review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "O.M. Edwards" 1 => "J.D.A. Clark" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Medicine (Baltimore)" "fecha" => "1986" "volumen" => "65" "paginaInicial" => "281" "paginaFinal" => "290" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bb0025" "etiqueta" => "5." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hypopituitarism secondary to head trauma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "S. Benvenga" 1 => "A. Campenní" 2 => "R.M. Ruggeri" 3 => "F. Trimarchi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jcem.85.4.6506" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2000" "volumen" => "85" "paginaInicial" => "1353" "paginaFinal" => "1361" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10770165" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bb0030" "etiqueta" => "6." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Traumatic infarction of the anterior lobe of the pituitary gland" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "P.M. Daniel" 1 => "M.M.L. Prichard" 2 => "C.S. Triep" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "1959" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "927" "paginaFinal" => "930" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2571854" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bb0035" "etiqueta" => "7." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pituitary changes in head trauma. Analysis of 102 consecutive cases of head injury" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "R. Ceballos" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ala J Med Sci" "fecha" => "1966" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "185" "paginaFinal" => "198" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5944625" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bb0040" "etiqueta" => "8." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pituitary lesions in craniocerebral injuries" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R.N. Kornblum" 1 => "R.S. Fisher" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Pathol" "fecha" => "1969" "volumen" => "88" "paginaInicial" => "242" "paginaFinal" => "248" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5800923" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bb0045" "etiqueta" => "9." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lesions of the hypothalamus: MR Imaging Diagnostic Features" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S.N. Saleem" 1 => "A.-H.M. Said" 2 => "D.H. Lee" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1148/rg.274065123" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "RadioGraphics" "fecha" => "2007" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "1087" "paginaFinal" => "1108" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17620469" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bb0050" "etiqueta" => "10." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Magnetic resonance imaging changes in the pituitary gland following acute traumatic brain injury" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "B. Maiya" 1 => "V. Newcombe" 2 => "J. Nortje" 3 => "P. Bradley" 4 => "F. Bernard" 5 => "D. Chatfield" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-007-0902-x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2008" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "468" "paginaFinal" => "475" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18046535" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bb0055" "etiqueta" => "11." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neuroimaging in posttraumatic hypopituitarism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D.D. Makulski" 1 => "K.H. Taber" 2 => "F.Y. Chiou-Tan" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/RCT.0b013e3181636ed4" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Comput Assist Tomogr" "fecha" => "2008" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "324" "paginaFinal" => "328" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18379326" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bb0060" "etiqueta" => "12." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hypothalamopituitary dysfunction following traumatic brain injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "H.J. Schneider" 1 => "I. Kreitschmann-Andermahr" 2 => "E. Ghigo" 3 => "G.K. Stalla" 4 => "A. Agha" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.298.12.1429" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "2007" "volumen" => "298" "paginaInicial" => "1429" "paginaFinal" => "1438" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17895459" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bb0065" "etiqueta" => "13." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rehabilitation after traumatic brain injury in adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.M. Mazaux" 1 => "E. Richer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Disabil Rehabil" "fecha" => "1998" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "435" "paginaFinal" => "447" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9883393" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bb0070" "etiqueta" => "14." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incidence of traumatic brain injury in the United States, 2003" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "W. Rutland-Brown" 1 => "J.A. Langlois" 2 => "K.E. Thomas" 3 => "Y.L. Xi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Head Trauma Rehabil" "fecha" => "2006" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "544" "paginaFinal" => "548" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17122685" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bb0075" "etiqueta" => "15." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of traumatic brain injury among children, adolescents and young adults: prospective evidence from a birth cohort" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "A. McKinlay" 1 => "R.C. Grace" 2 => "L.J. Horwood" 3 => "D.M. Fergusson" 4 => "E.M. Ridder" 5 => "M.R. MacFarlane" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1080/02699050801888824" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Brain Inj" "fecha" => "2008" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "175" "paginaFinal" => "181" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18240046" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bb0080" "etiqueta" => "16." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology of traumatic brain injury and subarachnoid hemorrhage" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J. Leon-Carrion" 1 => "M.R. Dominguez-Morales" 2 => "J.M. Barroso Martin" 3 => "F. Murillo-Cabezas" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s11102-006-6041-5" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pituitary" "fecha" => "2005" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "197" "paginaFinal" => "202" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16508717" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bb0085" "etiqueta" => "17." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of traumatic brain injury among children admitted to hospital in one health district: a population-based study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "C.A. Hawley" 1 => "A.B. Ward" 2 => "J. Long" 3 => "D.W. Owen" 4 => "A.R. Magnay" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Injury" "fecha" => "2003" "volumen" => "34" "paginaInicial" => "256" "paginaFinal" => "260" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12667776" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bb0090" "etiqueta" => "18." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pediatric traumatic brain injury Is inconsistently regionalized in the United States" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Hartman" 1 => "R.S. Watson" 2 => "W. Linde-Zwirble" 3 => "G. Clermont" 4 => "J. Lave" 5 => "L. Weissfeld" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1542/peds.2007-3399" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatrics" "fecha" => "2008" "volumen" => "122" "paginaInicial" => "e172" "paginaFinal" => "e180" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18595962" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bb0095" "etiqueta" => "19." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Antipituitary antibodies after traumatic brain injury: is head trauma-induced pituitary dysfunction associated with autoimmunity?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F. Tanriverdi" 1 => "A. De Bellis" 2 => "A. Bizzarro" 3 => "A.G. Sinisi" 4 => "G. Bellastella" 5 => "E. Pane" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "J Endocrinol" "fecha" => "2008" "volumen" => "159" "paginaInicial" => "7" ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bb0100" "etiqueta" => "20." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The neuroendocrine effects of traumatic brain injury" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M.S. Rothman" 1 => "D.B. Arciniegas" 2 => "C.M. Filley" 3 => "M.E. Wierman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1176/jnp.2007.19.4.363" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Neuropsychiatry Clin Neurosci" "fecha" => "2007" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "363" "paginaFinal" => "372" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18070838" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bb0105" "etiqueta" => "21." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hypopituitarism following traumatic brain injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a preliminary report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "D.F. Kelly" 1 => "I.T. Gonzalo" 2 => "P. Cohan" 3 => "N. Berman" 4 => "R. Swerdloff" 5 => "C. Wang" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3171/jns.2000.93.5.0743" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Neurosurg" "fecha" => "2000" "volumen" => "93" "paginaInicial" => "743" "paginaFinal" => "752" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11059653" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bb0110" "etiqueta" => "22." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of neuroendocrine dysfunction in patients recovering from traumatic brain injury" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "S.A. Lieberman" 1 => "A.L. Oberoi" 2 => "Ch.R. Gilkison" 3 => "B.E. Masel" 4 => "R.J. Urban" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jcem.86.6.7592" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2001" "volumen" => "86" "paginaInicial" => "2752" "paginaFinal" => "2756" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11397882" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bb0115" "etiqueta" => "23." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Occurrence of pituitary dysfunction following traumatic brain injury" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Bondanelli" 1 => "L. De Marinis" 2 => "M.R. Ambrosio" 3 => "M. Monesi" 4 => "D. Valle" 5 => "M.C. Zatelli" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1089/0897715041269713" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Neurotrauma" "fecha" => "2004" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "685" "paginaFinal" => "696" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15253797" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bb0120" "etiqueta" => "24." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anterior pituitary dysfunction in survivors of traumatic brain injury" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. Agha" 1 => "B. Rogers" 2 => "M. Sherlock" 3 => "P. O’Kelly" 4 => "W. Tormey" 5 => "J. Phillips" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2004-0511" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2004" "volumen" => "89" "paginaInicial" => "4929" "paginaFinal" => "4936" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15472187" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bb0125" "etiqueta" => "25." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Residual pituitary function after brain injuryinduced hypopituitarism: a prospective 12-month study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G. Aimaretti" 1 => "M.R. Ambrosio" 2 => "C. Di Somma" 3 => "M. Gasperi" 4 => "S. Cannavo" 5 => "C. Scaroni" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2005-0504" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2005" "volumen" => "90" "paginaInicial" => "6085" "paginaFinal" => "6092" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16144947" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bb0130" "etiqueta" => "26." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of hypopituitarism and growth hormone deficiency in adults long-term after severe traumatic brain injury" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. Leal-Cerro" 1 => "J.M. Flores" 2 => "M. Rincon" 3 => "F. Murillo" 4 => "M. Pujol" 5 => "F. Garcia-Pesquera" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Endocrinol (Oxf)" "fecha" => "2005" "volumen" => "62" "paginaInicial" => "525" "paginaFinal" => "532" ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bb0135" "etiqueta" => "27." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of anterior pituitary insufficiency 3 and 12 months after traumatic brain injury" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "H.J. Schneider" 1 => "M. Schneider" 2 => "B. Saller" 3 => "S. Petersenn" 4 => "M. Uhr" 5 => "B. Husemann" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1530/eje.1.02071" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol" "fecha" => "2006" "volumen" => "154" "paginaInicial" => "259" "paginaFinal" => "265" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16452539" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bb0140" "etiqueta" => "28." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "High risk of hypopituitarism after traumatic brain injury: a prospective investigation of anterior pituitary function in the acute phase and 12 months after trauma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "F. Tanriverdi" 1 => "H. Senyurek" 2 => "K. Unluhizarci" 3 => "A. Selcuklu" 4 => "F.F. Casanueva" 5 => "F. Kelestimur" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2006" "volumen" => "91" "paginaInicial" => "2105" "paginaFinal" => "2111" ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bb0145" "etiqueta" => "29." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hypothalamopituitary dysfunction following traumatic brain injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "H. Jörn Schneider" 1 => "I. Kreitschmann-Andermahr" 2 => "E. Ghigo" 3 => "G. Karl Stalla" 4 => "A. Agha" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.298.12.1429" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "2007" "volumen" => "298" "paginaInicial" => "1429" "paginaFinal" => "1438" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17895459" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bb0150" "etiqueta" => "30." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic hypopituitarism after traumatic brain injury: risk assessment and relationship to outcome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S. Bavisetty" 1 => "S. Bavisetty" 2 => "D.L. McArthur" 3 => "J.R. Dusick" 4 => "C. Wang" 5 => "P. Cohan" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1227/01.neu.0000325870.60129.6a" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Neurosurgery" "fecha" => "2008" "volumen" => "62" "paginaInicial" => "1080" "paginaFinal" => "1093" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18580806" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bb0155" "etiqueta" => "31." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Brief communication: pituitary volume and function in competing and retired male boxers" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F. Tanriverdi" 1 => "K. Unluhizarci" 2 => "I. Kocyigit" 3 => "I.S. Tuna" 4 => "Z. Karaca" 5 => "A.C. Durak" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "2008" "volumen" => "148" "paginaInicial" => "827" "paginaFinal" => "831" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18519929" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bb0160" "etiqueta" => "32." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neuroendocrine disorders after traumatic brain injury" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "L.A. Behan" 1 => "J. Phillips" 2 => "C.J. Thompson" 3 => "A. Agha" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/jnnp.2007.132837" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Neurol Neurosurg Psychiatry" "fecha" => "2008" "volumen" => "79" "paginaInicial" => "753" "paginaFinal" => "759" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18559460" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bb0165" "etiqueta" => "33." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cognitive changes during growth hormone replacement in adult men" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.B. Deijen" 1 => "H. De Boer" 2 => "E.A. Van der Veen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Psychoneuroendocrinology" "fecha" => "1998" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "45" "paginaFinal" => "55" ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bb0170" "etiqueta" => "34." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anterior hypopituitarism following traumatic brain injury" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R.J. Urban" 1 => "P. Harris" 2 => "B. Masel" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Brain Inj" "fecha" => "2005" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "349" "paginaFinal" => "358" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16094782" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bb0175" "etiqueta" => "35." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The influence of growth hormone (GH) deficiency and GH replacement on quality of life in GH-deficient patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.B. Deijen" 1 => "E.A. Van der Veen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "J Endocrinol Invest" "fecha" => "1999" "volumen" => "22" "numero" => "5 Suppl" "paginaInicial" => "127" "paginaFinal" => "136" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10442582" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bb0180" "etiqueta" => "36." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neurologically-related changes in personality inventory (NECHAPI): a clinical tool addressed to neurorehabilitation planning and monitoring effects of personality treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J. Leon-Carrion" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "NeuroRehabilitation" "fecha" => "1998" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "11129" "paginaFinal" => "11139" ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bb0185" "etiqueta" => "37." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cognitive deterioration due to GH deficiency in patients with traumatic brain injury: a preliminary report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Leon-Carrion" 1 => "A. Leal-Cerro" 2 => "F. Murillo Cabezas" 3 => "A. Madrazo Atutxa" 4 => "S. García Gómez" 5 => "J.M. Flores Cordero" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1080/02699050701484849" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Brain Inj" "fecha" => "2007" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "871" "paginaFinal" => "875" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17676444" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bb0190" "etiqueta" => "38." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Aerobic capacity and growth hormone deficiency after traumatic brain injury" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "K.A. Mossberg" 1 => "B.E. Masel" 2 => "C.R. Gilkison" 3 => "R.J. Urban" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2008" "volumen" => "93" "paginaInicial" => "2581" "paginaFinal" => "2587" ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bb0195" "etiqueta" => "39." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Consensus guidelines on screening for hypopituitarism following traumatic brain injury" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E. Ghigo" 1 => "B. Masel" 2 => "G. Aimaretti" 3 => "J. Leon-Carrion" 4 => "F.F. Casanueva" 5 => "M.R. Dominguez-Morales" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1080/02699050400025315" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Brain Inj" "fecha" => "2005" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "711" "paginaFinal" => "724" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16195185" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bb0200" "etiqueta" => "40." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The Endocrine Society's Clinical Guidelines Subcommittee Evaluation and Treatment of Adult Growth Hormone Deficiency. An Endocrine Society Clinical Practice Guideline" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M.E. Molitch" 1 => "D.R. Clemmons" 2 => "S. Malozowski" 3 => "G.R. Merriam" 4 => "S.M. Shalet" 5 => "M.L. Vance" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2005-2227" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2006" "volumen" => "91" "paginaInicial" => "1621" "paginaFinal" => "1634" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16636129" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bb0205" "etiqueta" => "41." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Growth hormonereleasing hormone combined with arginine or growth hormone secretagogues for the diagnosis of growth hormone deficiency in adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "E. Ghigo" 1 => "G. Aimaretti" 2 => "E. Arvat" 3 => "F. Camanni" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1385/ENDO:15:1:029" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Endocrine" "fecha" => "2001" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "29" "paginaFinal" => "38" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11572322" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bb0210" "etiqueta" => "42." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Growth hormone (GH) responses to the combined administration of GH-releasing hormone plus GH-releasing peptide 6 in adults with GH deficiency" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "A. Leal-Cerro" 1 => "E. Garcia" 2 => "R. Astorga" 3 => "F.F. Casanueva" 4 => "C. Dieguez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol" "fecha" => "1995" "volumen" => "132" "paginaInicial" => "712" "paginaFinal" => "715" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7788011" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bb0215" "etiqueta" => "43." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "GH-releasing hormone and GH-releasing peptide-6 for diagnostic testing in GH-deficient adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "V. Popovic" 1 => "A. Leal-Cerro" 2 => "D. Micic" 3 => "H.P. Koppeschaar" 4 => "E. Torres" 5 => "C. Paramo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(00)02755-0" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2000" "volumen" => "356" "paginaInicial" => "1137" "paginaFinal" => "1142" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11030292" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bb0220" "etiqueta" => "44." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II: a statement of the GH Research Society in association with the European Society for Pediatric Endocrinology, Lawson Wilkins Society, European Society of Endocrinology, Japan Endocrine Society, Endocrine Society of Australia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "K. Ken" 1 => "Y. Ho" 2 => "On behalf of the 2007 GH Deficiency Consensus Workshop Participants" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1530/EJE-07-0631" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol" "fecha" => "2007" "volumen" => "157" "paginaInicial" => "695" "paginaFinal" => "700" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18057375" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "agradecimientos" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xack41853" "titulo" => "AGRADECIMIENTOS" "texto" => "Esta reunión de trabajo fue organizada por el grupo de trabajo de Traumatismo Cráneo Encefálico y Agresión Cerebral de la SEEN con la colaboración de Pfizer. Los participantes en esta reunión fueron: Alfonso Muñoz López, Hospital Universitario Carlos Haya, Unidad de Cuidados Intensivos, Málaga; Alfonso Pumar López, Unidad de Gestión de Endocrinología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla; Carlos del Pozo Picó, Servicio de Endocrinología, Hospital de Terrasa, Terrasa; Charo Amaya Villar, Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla; César Varela, Hospital Infanta Luisa, Madrid; Darío Toral Vázquez, Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital 12 de Octubre, Madrid; Elena Torres Vela, Hospital Clínico San Cecilio, Granada; Eva Venegas, Unidad de Gestión de Endocrinología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla; Francisco Guerrero López, Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital Virgen de las Nieves, Granada; Francisco Javier Maravall Royo, Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida; Francisco Murillo Cabezas, Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla; Gisela Alamán Laguarda, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital de la Ribera, Alzira, Valencia; Honorato García, Servicio de Endocrinología, Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca; Javier Pi Barrio, Servicio de Endocrinología, Hospital General Yagüe, Burgos; Javier Romero Pellejero, Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital General Yagüe, Burgos; Juan Antonio Llompart Pou, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca; Juan Manuel Flores, Unidad de Gestión de Endocrinología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla; Luisa Bordeje Laguna, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona; Luisa Corral, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Bellvitge, L'Hospitalet de Llobregat; Manuel Pérez-Alé, Unidad de Gestión de Endocrinología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla; Patxi Fernández Ortega, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Carlos Haya, Málaga; Pedro Forastero Fernández-Salguero, Unidad de Gestión de Endocrinología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla; Rosa Cámara Gómez, Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario La Fe, Valencia; Alfonso Soto Moreno, Unidad de Gestión de Endocrinología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla; Susana García Gómez, Unidad de Gestión de Endocrinología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla; Tomas Martin, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla; Ainara Madrazo Atutxa, Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS), Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla." ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/15750922/0000005600000006/v1_201305082159/S1575092209719448/v1_201305082159/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "8576" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Originales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/15750922/0000005600000006/v1_201305082159/S1575092209719448/v1_201305082159/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1575092209719448?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Documento de consenso

Neuroendocrine dysfunction and brain damage. A consensus statement

Alfonso Leal-Cerroa,†

Autor para correspondencia

aleal@ibis-sevilla.es

A. Leal Cerro. IBiS. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. España.

, María Dolores Rincónb, Manel Puig Domingoc, grupo de Trabajo de Disfunción Neuroendocrina y agresión Cerebral de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (Seen)

a Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS). Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España

b Departamento de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España

c Servicio de Endocrinología. Hospital Clínic. Barcelona. España

Leído

22711

Veces
se ha leído el artículo

1678

Total PDF

21033

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:23 [
  "pii" => "S1575092209719448"
  "issn" => "15750922"
  "doi" => "10.1016/S1575-0922(09)71944-8"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2009-07-01"
  "aid" => "71944"
  "copyright" => "Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n"
  "copyrightAnyo" => "2009"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Endocrinol Nutr. 2009;56:293-302"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 6526
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 12
      "HTML" => 5715
      "PDF" => 799
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S157509220971945X"
    "issn" => "15750922"
    "doi" => "10.1016/S1575-0922(09)71945-X"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2009-07-01"
    "aid" => "71945"
    "copyright" => "Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Endocrinol Nutr. 2009;56:303-16"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 60402
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 12
        "HTML" => 53972
        "PDF" => 6418
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Documento de consenso</span>"
      "titulo" => "Tratamiento de la hiperglucemia en el hospital"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "303"
          "paginaFinal" => "316"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "f0015"
          "etiqueta" => "Fig&#46; 3"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr3.jpeg"
              "Alto" => 825
              "Ancho" => 1420
              "Tamanyo" => 123033
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Selecci&#243;n de los preparados de insulina en las pautas basal-bolus para cubrir los requerimientos de insulina en situaci&#243;n de ayuno &#40;basal&#41; y en situaci&#243;n prandial &#40;bolus&#41;&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Antonio P&#233;rez P&#233;rez, Pedro Conthe Guti&#233;rrez, Manuel Aguilar Diosdado, Vicente Bertomeu Mart&#237;nez, Pedro Galdos Anuncibay, Gonzalo Garc&#237;a de Casasola, Ram&#243;n Gomis de B&#225;rbara, Jos&#233; Luis Palma Gamiz, Manuel Puig Domingo, &#193;ngel S&#225;nchez Rodr&#237;guez"
          "autores" => array:10 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Antonio P&#233;rez"
              "apellidos" => "P&#233;rez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Pedro Conthe"
              "apellidos" => "Guti&#233;rrez"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Manuel Aguilar"
              "apellidos" => "Diosdado"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Vicente Bertomeu"
              "apellidos" => "Mart&#237;nez"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Pedro Galdos"
              "apellidos" => "Anuncibay"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Gonzalo Garc&#237;a"
              "apellidos" => "de Casasola"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Ram&#243;n Gomis"
              "apellidos" => "de B&#225;rbara"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "Jos&#233; Luis Palma"
              "apellidos" => "Gamiz"
            ]
            8 => array:2 [
              "nombre" => "Manuel Puig"
              "apellidos" => "Domingo"
            ]
            9 => array:2 [
              "nombre" => "&#193;ngel S&#225;nchez"
              "apellidos" => "Rodr&#237;guez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S157509220971945X?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/15750922/0000005600000006/v1_201305082159/S157509220971945X/v1_201305082159/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S1575092209719436"
    "issn" => "15750922"
    "doi" => "10.1016/S1575-0922(09)71943-6"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2009-07-01"
    "aid" => "71943"
    "copyright" => "Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Endocrinol Nutr. 2009;56:287-92"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 10154
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 11
        "HTML" => 9086
        "PDF" => 1057
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>"
      "titulo" => "Estado ponderal&#44; h&#225;bitos alimentarios y de actividad f&#237;sica en escolares de primer curso de educaci&#243;n primaria&#58; estudio AVall"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "287"
          "paginaFinal" => "292"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Weight&#44; dietary patterns and exercise habits in first-year primary school children&#58; the avall study"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Esteve Llargu&#233;s, Rosa Franco, Assumpta Recasens, Anna Nadal, Maria Vila, M&#46; Jos&#233; P&#233;rez, Francesc Mart&#237;nez-Mateo, Isabel Recasens, Gemma Salvador, Jaume Serra, Conxa Castells"
          "autores" => array:11 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Esteve"
              "apellidos" => "Llargu&#233;s"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Rosa"
              "apellidos" => "Franco"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Assumpta"
              "apellidos" => "Recasens"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Anna"
              "apellidos" => "Nadal"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Maria"
              "apellidos" => "Vila"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Jos&#233; P&#233;rez"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Francesc"
              "apellidos" => "Mart&#237;nez-Mateo"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "Isabel"
              "apellidos" => "Recasens"
            ]
            8 => array:2 [
              "nombre" => "Gemma"
              "apellidos" => "Salvador"
            ]
            9 => array:2 [
              "nombre" => "Jaume"
              "apellidos" => "Serra"
            ]
            10 => array:2 [
              "nombre" => "Conxa"
              "apellidos" => "Castells"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1575092209719436?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/15750922/0000005600000006/v1_201305082159/S1575092209719436/v1_201305082159/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Documento de consenso</span>"
    "titulo" => "Disfunci&#243;n neuroendocrina y agresi&#243;n cerebral&#46; Reuni&#243;n de consenso"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "293"
        "paginaFinal" => "302"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Alfonso Leal-Cerro, Mar&#237;a Dolores Rinc&#243;n, Manel Puig Domingo"
        "autores" => array:4 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Alfonso"
            "apellidos" => "Leal-Cerro"
            "email" => array:1 [
              0 => "aleal&#64;ibis-sevilla&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#8224;</span>"
                "identificador" => "cor1"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Mar&#237;a Dolores"
            "apellidos" => "Rinc&#243;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff2"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Manel Puig"
            "apellidos" => "Domingo"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff3"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:1 [
            "colaborador" => "grupo de Trabajo de Disfunci&#243;n Neuroendocrina y agresi&#243;n Cerebral de la Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n &#40;Seen&#41;"
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Instituto de Biomedicina de Sevilla &#40;IBiS&#41;&#46; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#46; Sevilla&#46; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "aff1"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento de Cuidados Intensivos&#46; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#46; Sevilla&#46; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "aff2"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Endocrinolog&#237;a&#46; Hospital Cl&#237;nic&#46; Barcelona&#46; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
            "identificador" => "aff3"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor1"
            "etiqueta" => "&#8224;"
            "correspondencia" => "A&#46; Leal Cerro&#46; IBiS&#46; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#46; Manuel Siurot&#44; s&#47;n&#46; 41013 Sevilla&#46; Espa&#241;a&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Neuroendocrine dysfunction and brain damage&#46; A consensus statement"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">INTRODUCCI&#211;N</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de que el hipopituitarismo es una complicaci&#243;n del traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41; es conocida desde hace mucho tiempo&#46; Esta evidencia se sustenta&#44; por un lado&#44; en la bibliograf&#237;a que&#44; aunque escasa hasta el inicio del siglo xxi&#44; demuestra la relaci&#243;n de hipopituitarismo con lesiones traum&#225;ticas del cerebro&#46; La primera descripci&#243;n conocida de hipopituitarismo postraum&#225;tico la hizo Simmonds<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en 1914&#46; Cuatro a&#241;os m&#225;s tarde&#44; Cyran fue el primero que inform&#243; sobre el hipopituitarismo asociado al TCE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En 1942&#44; Escamilla et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> publicaron un estudio y una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica completa sobre el hipopituitarismo&#46; Encontraron que s&#243;lo 4 casos de un total de 595 &#40;0&#44;7&#37;&#41; estaban relacionados con un TCE&#46; En 1986&#44; Edwards et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> hicieron una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica e informaron sobre 53 pacientes con hipopituitarismo postraum&#225;tico&#46; Es en el a&#241;o 2000 cuando Benvenga et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; a ra&#237;z de una revisi&#243;n de la literatura&#44; pusieron de manifiesto 367 casos de hipopituitarismo postraum&#225;tico y a partir de entonces se considera al TCE como una de las causas de hipopituitarismo de mayor relevancia en la sociedad actual&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra evidencia se fundamenta en estudios realizados en la d&#233;cada de los sesenta y comprobados posteriormente sobre autopsias de pacientes que hab&#237;an sobrevivido al menos 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el TCE&#59; demostraron que se producen da&#241;os en la hip&#243;fisis&#44; tales como hemorragia capsular&#44; necrosis del l&#243;bulo anterior y hemorragia posterior en aproximadamente un tercio de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6-11</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero es en los &#250;ltimos 5 a&#241;os cuando se ha confirmado que el hipopituitarismo es una complicaci&#243;n muy frecuente del TCE&#46; Cada vez hay m&#225;s publicaciones que establecen que la incidencia y prevalencia de hipopituitarismo tras un TCE o una hemorragia cerebral son elevadas&#46; Del an&#225;lisis de una muestra que re&#250;ne un total de 1&#46;137 pacientes estudiados en fase tard&#237;a tras un TCE o hemorragia subaracnoidea &#40;HSA&#41;&#44; el 27&#44;5 y el 47&#37;&#44; respectivamente&#44; presentan alg&#250;n d&#233;ficit de la funci&#243;n hipofisaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si nos atenemos a los datos de incidencia mundial del TCE&#44; la prevalencia de hipopituitarismo relacionado con este trastorno cobra una extraordinaria importancia&#46; El promedio de ingresos seg&#250;n los datos referidos en la bibliograf&#237;a ser&#237;a de 180&#8211;250 casos por 100&#46;000 habitantes&#44; lo que vendr&#237;a a representar 111 pacientes con alg&#250;n d&#233;ficit de la funci&#243;n hipofisaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El TCE&#44; adem&#225;s&#44; es un problema de importancia capital por las serias repercusiones en la salud p&#250;blica y en el propio entorno familiar de estos pacientes&#46; En Estados Unidos cada a&#241;o 1&#44;5 millones de personas sufren un TCE&#46; Aproximadamente 51&#46;000 de esas personas mueren&#44; 290&#46;000 son hospitalizadas y 1&#44;2 millones reciben asistencia en los servicios de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Estas cifras no incluyen los 439&#46;000 TCE que se calcula que los m&#233;dicos tratan en sus consultas o los 89&#46;000 TCE considerados leves y moderados que se tratan en otros &#225;mbitos ambulatorios&#46; Tampoco est&#225;n representados los datos procedentes de los servicios de la administraci&#243;n militar&#44; federal y de veteranos o los de la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; actualmente estimada en una incidencia de 1&#44;1-2&#44;36&#37;&#47;a&#241;o y una prevalencia de aproximadamente un 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; aunque los datos no son muy fiables&#44; se estima una incidencia de 200&#8211;300 casos&#47;100&#46;000 habitantes&#47; a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de este problema no s&#243;lo est&#225; relacionada con que el TCE es un proceso muy frecuente&#44; sino sobre todo porque es muy prevalente en j&#243;venes&#46; En el 56&#44;3&#37; de los datos referidos por Benvenga et al y en el 53&#37; de nuestros propios datos&#44; el TCE tuvo lugar entre los 11 y 29 a&#241;os&#46; En ni&#241;os de 1&#8211;14 a&#241;os&#44; el TCE se traduce en unas cifras anuales estimadas de 2&#46;685 fallecimientos&#44; 37&#46;000 hospitalizaciones y 435&#46;000 consultas en urgencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">FISIOPATOLOG&#205;A DE LA LESI&#211;N TRAUM&#193;TICA</span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Mecanismos lesionales</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TCE se produce como consecuencia de una agresi&#243;n cerebral por algunos de los mecanismos siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> lesi&#243;n cerebral difusa que tiene lugar como consecuencia de una amplia y extensa agresi&#243;n de los tejidos cerebrales producida por un mecanismo de distorsi&#243;n y colisi&#243;n del cerebro contra las estructuras &#243;seas del cr&#225;neo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> mecanismo de golpe-contragolpe que se produce como consecuencia de una lesi&#243;n espec&#237;fica del cerebro localizada directamente en la zona opuesta al lugar del impacto&#44; resultante de una colisi&#243;n lineal del cerebro contra la estructura &#243;sea&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> contusi&#243;n que ocurre cuando&#44; en relaci&#243;n con un golpe directo&#44; se produce una rotura vascular que da lugar a hematoma o hemorragia&#44; dependiendo del territorio vascular lesionado&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> lesi&#243;n penetrante debida al impacto de una estructura afilada que corta el cabello&#44; la piel y el hueso y penetra en la estructura cerebral con parte de las estructuras lesionadas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> la rotura de un aneurisma o de una estructura vascular no traum&#225;tica da lugar a una hemorragia cerebral con ocupaci&#243;n o difusi&#243;n de la hemorragia por la estructura cerebral&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio&#44; las causas y los factores de riesgo de TCE m&#225;s frecuentes son fundamentalmente los accidentes de tr&#225;fico y los accidentes laborales con ca&#237;das desde altura&#46; En los ni&#241;os las causas m&#225;s frecuentes dependen de la edad&#44; y las ca&#237;das son la causa habitual en reci&#233;n nacidos y lactantes&#44; mientras que los accidentes de tr&#225;fico son la causa habitual en edad pospuberal&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Gravedad de la lesi&#243;n</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Escala de Coma de Glasgow &#40;GCS&#41; es un sistema de medici&#243;n cl&#237;nica desarrollado para evaluar el grado de deterioro cerebral e identificar la gravedad de la lesi&#243;n en relaci&#243;n con sus consecuencias&#46; En la sala de urgencias se realiza una evaluaci&#243;n inicial que sustenta la toma de decisiones inmediatas sobre el tratamiento&#46; La puntuaci&#243;n de la GCS se revisa peri&#243;dicamente al objeto de controlar el progreso neurol&#243;gico del paciente&#46; Las puntuaciones del GCS desde el momento en que el paciente est&#225; en buena situaci&#243;n hemodin&#225;mica y gasom&#233;trica &#40;con la reanimaci&#243;n completada&#41; se utilizan para predecir su evoluci&#243;n funcional&#46; La GCS se punt&#250;a de 3 a 15 puntos&#46; Esta escala mide el nivel de conciencia del paciente bas&#225;ndose en tres criterios de respuesta&#58; apertura de ojos&#44; respuestas motrices &#40;movimiento&#41; y repuestas verbales&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Valoraci&#243;n de la situaci&#243;n final</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de las secuelas del TCE se realiza mediante la escala de Glasgow Outcome Scale &#40;GOS&#41;&#44; que tiene cinco niveles de gravedad &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>muerte&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>situaci&#243;n vegetativa&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>secuelas neurol&#243;gicas graves&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>secuelas neurol&#243;gicas moderadas&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>secuelas m&#237;nimas o recuperaci&#243;n total&#41;&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Mecanismos de la lesi&#243;n de la funci&#243;n neuroendocrina</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La raz&#243;n de la elevada prevalencia de hipopituitarismo est&#225; relacionada con las caracter&#237;sticas peculiares de la estructura anat&#243;mica del hipot&#225;lamo y la hip&#243;fisis y con las caracter&#237;sticas y los mecanismos lesionales del propio traumatismo&#46; Las agresiones en el hipot&#225;lamo son las m&#225;s frecuentes&#46; Conforme a la informaci&#243;n obtenida de las pruebas morfol&#243;gicas &#40;tomograf&#237;a computarizada &#91;TC&#93; y resonancia magn&#233;tica &#91;RM&#93;&#41;&#44; los tipos m&#225;s frecuentes de lesiones anat&#243;micas en pacientes con hipopituitarismo postraum&#225;tico son las hemorragias del hipot&#225;lamo &#40;el 29&#37; de los pacientes&#41;&#44; seguidas de las hemorragias del l&#243;bulo hipofisario posterior &#40;el 26&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44;<span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n secundaria cerebral &#8212;es decir&#44; la que ocurre minutos&#44; horas o d&#237;as despu&#233;s de la agresi&#243;n&#8212; se produce por una serie de factores a partir de la lesi&#243;n primaria que a su vez originan efectores de mayor lesi&#243;n cerebral&#44; como hipotensi&#243;n&#44; hiperglucemia&#44; edema cerebral&#44; hipertensi&#243;n intracraneal&#44; hipertermia&#44; hiponatremia e hipoxemia&#46; Todos ellos conducen a la muerte neuronal a trav&#233;s de diferentes procesos&#46; El fen&#243;meno de la cascada qu&#237;mica tiene lugar como consecuencia de las alteraciones metab&#243;licas que se producen tras la agresi&#243;n traum&#225;tica o vascular y se caracteriza por aumento de radicales libres&#44; estr&#233;s oxidativo&#44; neuroglucopenia&#44; aumento de los amino&#225;cidos excitatorios como glutamato&#44; lactato y adenosina&#44; entre otros&#44; que dan lugar a la muerte celular&#46; La lesi&#243;n axonal es otro mecanismo por el que se produce la agresi&#243;n neuronal&#46; La muerte celular representa la consecuencia extrema de la agresi&#243;n de las neuronas&#46; Aunque la capacidad de regeneraci&#243;n neuronal es hoy un hecho muy controvertido&#44; se asume que las neuronas que est&#225;n en la zona de penumbra lesional pueden regenerarse a expensas de su estructura axonal&#46; Sin embargo&#44; no est&#225; garantizada su recuperaci&#243;n funcional&#44; ya que el ax&#243;n se regenera uni&#233;ndose a las yemas dendr&#237;ticas de cualquiera de las otras neuronas de su entorno&#44; que no tienen por qu&#233; compartir su especificidad funcional&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra posible causa de hipopituitarismo referida recientemente estar&#237;a relacionada con el desarrollo de autoanticuerpos contra ant&#237;genos desarrollados a partir de las estructuras hipotal&#225;micas&#44; hipofisarias o gliales da&#241;adas por el neurotraumatismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">SECUELAS CL&#205;NICAS DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEF&#193;LICO</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consecuencias del TCE se caracterizan por una serie de s&#237;ntomas que dependen del tipo de secuela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Existen secuelas f&#237;sicas&#44; secuelas neurocognitivas&#44; psicosociales y secuelas relacionadas con la disfunci&#243;n neuroendocrina que origina el hipopituitarismo&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos y s&#237;ntomas asociados al hipopituitarismo a menudo se confunden con los de otras secuelas del TCE&#46; En consecuencia&#44; el d&#233;ficit de hormonas hipofisarias podr&#237;a ocasionar que los pacientes con hipopituitarismo postraum&#225;tico tuviesen una rehabilitaci&#243;n sub&#243;ptima como consecuencia de que no se haya reconocido ni tratado el d&#233;ficit hormonal subyacente&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con TCE pueden presentar diferentes complicaciones secundarias al da&#241;o cerebral traum&#225;tico desde la fase aguda&#44; entre las que cabe destacar por su frecuencia las alteraciones en el equilibrio hidroelectrol&#237;tico &#40;SIADH&#44; diabetes ins&#237;pida y s&#237;ndrome pierdesal&#41;&#46; Las alteraciones endocrinas durante los primeros d&#237;as despu&#233;s de un TCE tambi&#233;n pueden afectar al resto de las hormonas hipofisarias&#44; aunque su gravedad y el n&#250;mero de ejes hormonales afectados dependen de la intensidad del mecansimo lesional&#46; Sin embargo&#44; algunas de estas alteraciones hormonales pueden ser reversibles y corresponder a un epifen&#243;meno relacionado con la situaci&#243;n metab&#243;lica del paciente cr&#237;tico&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que superan la fase aguda&#44; sobre todo los que han tenido un TCE grave&#44; sufren secuelas cuyas manifestaciones cl&#237;nicas se solapan a las manifestaciones cl&#237;nicas del hipopituitarismo&#44; que son de instauraci&#243;n lenta&#44; progresivas e insidiosas&#46; Adem&#225;s&#44; otras secuelas tard&#237;as&#44; principalmente de tipo neurocognitivo&#44; pueden influir en que esas alteraciones neuroendocrinas pasen inadvertidas y est&#233;n infradiagnosticadas&#46; Se ha publicado que el tiempo transcurrido entre la lesi&#243;n traum&#225;tica y el diagn&#243;stico del d&#233;ficit hormonal puede llegar a ser de varias d&#233;cadas&#44; aunque en el 71&#37; de los casos el diagn&#243;stico se establece durante el primer a&#241;o tras el traumatismo&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#44; bastantes publicaciones han valorado la prevalencia del hipopituitarismo en estos pacientes&#46; La mayor&#237;a de ellas demuestran que un 30- 50&#37; de los casos de TCE pueden presentar alg&#250;n grado de disfunci&#243;n hipofisaria&#46; De especial relevancia en estos trabajos es la variabilidad en la frecuencia del d&#233;ficit de hormona del crecimiento &#40;GH&#41; &#40;10-37&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21-32</span></a>&#46; El d&#233;ficit de GH en personas adultas se ha asociado a alteraciones en la memoria&#44; en la habilidad motriz y perceptiva&#44; en la inteligencia&#44; mayores niveles de ansiedad y menor calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la calidad de vida de los pacientes que sobreviven a un TCE es muy dependiente del grado de afecci&#243;n neuropsicol&#243;gica&#46; La posibilidad de que un hipopituitaris mo no tratado&#44; especialmente el d&#233;ficit de GH&#44; contribuya a mantener los problemas neuroconductuales cr&#243;nicos observados en muchos casos tras un TCE a&#250;n est&#225; pendiente de aclaraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35-38</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios dirigidos&#44; por una parte&#44; a establecer qu&#233; caracter&#237;sticas iniciales del TCE se comportan como factores de riesgo de hipopituitarismo y&#44; por otra&#44; a conocer realmente la incidencia y el tipo de los d&#233;ficit hormonales hipofisarios&#44; tanto en la fase aguda como a largo plazo&#44; son necesarios para definir qu&#233; pacientes podr&#237;an ser en un futuro tributarios de estudios controlados&#44; encaminados a valorar los beneficios de la terapia hormonal sustitutiva&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de hipopituitarismo en su conjunto est&#225; cifrada en aproximadamente el 42&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21-32</span></a>&#46; El d&#233;ficit de gonadotropinas aparece en un promedio del 13&#44;3&#37;&#44; con oscilaciones que van del 1&#37; como en el caso de Lieberman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> al 21 y el 22&#44;7&#37; de Schneider et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y Kelly et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; respectivamente&#46; El d&#233;ficit de GH es el m&#225;s frecuente &#40;21&#44;3&#37;&#41;&#44; aunque con grandes diferencias entre algunos autores&#44; que van desde el 5&#44;8&#37; &#40;como nuestro caso&#41; o el 10&#37; de Scheneider et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> o el 37&#44;7 y el 38&#44;6&#37; de Tanriverdi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> o Aimaretti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El d&#233;ficit de tirotropina &#40;TSH&#41; y corticotropina &#40;ACTH&#41;&#44; en general&#44; para la mayor&#237;a de los autores representa una baja incidencia&#44; con un promedio del 7&#44;1 y el 8&#44;5&#37;&#44; respectivamente&#46; Igual ocurre con el d&#233;ficit de arginina-vasopresina&#44; cuya incidencia es s&#243;lo del 0&#44;5&#37;&#46; Con respecto a la prolactina &#40;PRL&#41;&#44; a la que inicialmente se intent&#243; dar un valor predictor de la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; ha sido poco estudiada y no conocemos bien cu&#225;l pueda ser su significado&#46; En general&#44; se ha querido explicar las diferencias entre los distintos autores en parte por la falta de homogeneizaci&#243;n de las poblaciones estudiadas&#44; el tiempo trascurrido desde el TCE y&#44; sobre todo&#44; el tipo de prueba utilizada para evaluar la reserva de GH&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general la incidencia de las secuelas de la funci&#243;n hipofisaria depende del momento en que se hace la evaluaci&#243;n&#59; los d&#237;as inmediatos a la agresi&#243;n &#40;fase aguda&#44; 24&#8211;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; es cuando se constata mayor proporci&#243;n de alteraciones&#46; Si se eval&#250;an en una fase intermedia &#40;3&#8211;6 meses&#41; o a partir del a&#241;o&#44; estos porcentajes disminuyen&#44; aunque es a partir del a&#241;o &#40;fase tard&#237;a&#41; cuando es mayor la probabilidad de que el d&#233;ficit hipofisario sea estable&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos respaldan la opini&#243;n un&#225;nime de que los pacientes que hayan sufrido un TCE deber&#237;an someterse a evaluaciones endocrinas y de seguimiento con el fin de evaluar la funci&#243;n hipofisaria y seguir&#44; en el caso de que se demuestre&#44; tratamiento hormonal sustitutivo&#44; excepto para el eje somatotropo&#44; para el que existe la recomendaci&#243;n de no tratar por la posibilidad de normalizaci&#243;n de la respuesta fisiol&#243;gica durante los primeros 12 meses desde el TCE&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">DIAGN&#211;STICO</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez vista la importancia de las secuelas neuroendocrinas que pueden afectar a los pacientes que sufren un TCE&#44; cabe preguntarse c&#243;mo debemos abordar su diagn&#243;stico&#46; Dado que en el seguimiento del paciente con TCE participan muchas especialidades y que&#44; como hemos visto&#44; la posibilidad de que aparezca un d&#233;ficit hipofisario es alto &#8212;y que si este d&#233;ficit no se trata&#44; puede repercutir en la recuperaci&#243;n a corto plazo y en el desarrollo de comorbilidades tard&#237;as a medio plazo&#8212;&#44; es necesario sensibilizar a cada uno de los niveles asistenciales con el fin de hacer un diagn&#243;stico lo m&#225;s precoz posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como la incidencia del TCE es tan alta&#44; las alteraciones de la funci&#243;n hipofisaria tambi&#233;n lo son y&#44; sobre todo&#44; como su mayor o menor incidencia y&#47;o importancia dependen de la fase y la gravedad del trastorno&#44; hay que saber a qui&#233;n&#44; c&#243;mo y cu&#225;ndo debemos realizar la valoraci&#243;n de las posibles secuelas neuroendocrinas&#46; A todos los pacientes con un TCE que hayan necesitado asistencia especializada se les debe hacer un perfil hormonal basal durante la fase aguda&#44; al alta &#40;3&#8211;6 meses&#41; y a los 12 meses&#46; Con la realizaci&#243;n de un perfil hormonal basal &#40;hormonas hipofisarias y su hormona perif&#233;rica&#41;&#44; es suficiente para hacer el diagn&#243;stico del d&#233;ficit de cualquier eje&#46; Un objetivo primordial durante la fase aguda es el estudio de las alteraciones de la secreci&#243;n de arginina-vasopresina &#40;diabetes ins&#237;pida&#44; SIADH&#44; s&#237;ndrome pierdesal&#44; etc&#46;&#41;&#44; del eje corticotropo y tirotropo&#46; En esta fase&#44; a la hora de interpretar los resultados hay que tener una extremada precauci&#243;n con el momento y las condiciones en que se han realizado las determinaciones&#44; ya que es habitual que estos pacientes est&#233;n largamente hemodiluidos o bajo el efecto de f&#225;rmacos que pueden interferir en la respuesta hormonal&#46; Aunque en algunos casos se ha justificado la realizaci&#243;n de una prueba de estimulaci&#243;n con ACTH para evaluar la respuesta corticotropa&#44; no hay datos suficientes que respalden la realizaci&#243;n sistem&#225;tica de esta prueba &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla <span class="elsevierStyleBold">1</span></a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja realizar el estudio del eje somatotropo s&#243;lo a partir de la fase poscr&#237;tica si hay cl&#237;nica u otro d&#233;ficit asociado o a partir de los 12 meses&#46; Para ello es necesario practicar una prueba que eval&#250;e la reserva hipofisaria de GH&#44; ya que la determinaci&#243;n basal aislada de GH o IGF-I no tiene valor diagn&#243;stico&#46; En los casos en que se consulta por cl&#237;nica compatible con hipopituitarismo y existe un antecedente de TCE&#44; son obligatorios tanto el estudio hormonal basal como el estudio de la reserva de GH&#46; Por la elevada incidencia del TCE en la poblaci&#243;n&#44; la alta prevalencia de hipopituitarismo y el bajo coste de las determinaciones hormonales basales en estos pacientes&#44; ser&#237;a recomendable incluir sistem&#225;ticamente en la anamnesis de las historias cl&#237;nicas si ha habido antecedentes de TCE que justifiquen la realizaci&#243;n de este perfil hormonal &#40;lutropina&#47;folitropina&#44; testosterona&#44; ACTH&#44; cortisol plasm&#225;tico&#44; TSH&#44; T4 libre&#44; prolactina&#44; IGF-I&#41;&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muchas formas de estudiar la secreci&#243;n de GH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Sin embargo&#44; para el estudio del d&#233;ficit de GH en el adulto las m&#225;s utilizadas son la hipoglucemia inducida con insulina &#40;HII&#41;&#44; considerada el patr&#243;n de referencia&#44; la prueba de glucag&#243;n o&#44; m&#225;s recientemente&#44; la estimulaci&#243;n combinada de somatorrelina &#40;GHRH&#41; con arginina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> o con GHRP6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; La HII&#44; aunque es una prueba segura cuando se realiza en un entorno adecuado&#44; est&#225; contraindicada en pacientes con trastornos del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; o antecedentes de afecci&#243;n card&#237;aca isqu&#233;mica&#46; Entre las pruebas cl&#225;sicas de estimulaci&#243;n&#44; la de glucag&#243;n est&#225; considerada como una buena alternativa a la HII a efectos de estudio de GH o ACTH y de la secreci&#243;n de cortisol&#46; No obstante&#44; la combinaci&#243;n de GHRH con arginina o con un secretagogo de GH &#40;un GHS sint&#233;tico como GHRP-6 o hexarelina o ghrelina GHS natural&#41; ha demostrado ser la mejor prueba alternativa para el diagn&#243;stico de d&#233;ficit de GH&#46; Sin embargo&#44; en los casos en que se sospeche una lesi&#243;n hipotal&#225;mica estas pruebas pueden dar lugar a falsos negativos&#46; Cuando se solicite una prueba de reserva hipofisaria de GH hay que tener en cuenta la existencia de factores de confusi&#243;n en la respuesta de GH&#44; fundamentalmente la toma de psicotropos y el peso del paciente&#44; que se comportan como bloqueadores de la respuesta de GH&#46; En estos casos se debe suspender previamente la medicaci&#243;n en la medida de lo posible o elegir un est&#237;mulo alternativo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla <span class="elsevierStyleBold">2</span></a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">TRATAMIENTO</span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Fase aguda del traumatismo craneoencef&#225;lico</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la fase aguda&#44; excepto los ejes corticotropo&#44; tirotropo y del l&#243;bulo posterior&#44; la valoraci&#243;n de los ejes somatotropo y gonadotropo&#44; actualmente&#44; no tiene inter&#233;s terap&#233;utico&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hay criterios bien definidos para justificar el tratamiento sustitutivo con hidrocortisona en esta etapa&#44; no hay suficientes datos que avalen el beneficio de dicho tratamiento frente a la decisi&#243;n de no tratar&#46; Los criterios de tratamiento se apoyan actualmente en la demostraci&#243;n de valores de cortisol plasm&#225;tico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l para tratamiento con dosis continua de hidrocortisona &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l para tratamiento con dosis sustitutiva &#40;20&#8211;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24 d&#237;a&#41;&#46; Para justificar tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea se debe demostrar la existencia de valores de T4 bajos al menos en dos ocasiones con un intervalo entre muestras de&#44; al menos&#44; 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;&#60; 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml de 2&#8211;4 d&#237;as&#41;&#46; La utilizaci&#243;n de desmopresina se fundamenta en la existencia de osmolalidad urinaria baja con plasm&#225;tica normal o elevada&#46; En casos de hiponatremia con cortisol plasm&#225;tico normal&#44; se debe plantear la realizaci&#243;n de una prueba de estimulaci&#243;n adrenal con ACTH o HII&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Fase tard&#237;a del traumatismo craneoencef&#225;lico</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la fase poscr&#237;tica o intermedia del TCE &#40;3&#8211;6 meses&#41; s&#243;lo se justificar&#237;a tratamiento sustitutivo para todos los d&#233;ficit en presencia de concentraciones hormonales anormales que se acompa&#241;en de cl&#237;nica compatible con esos d&#233;ficit&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del d&#233;ficit de GH merece una consideraci&#243;n particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Aunque la justificaci&#243;n del estudio de este eje se considera s&#243;lo a partir de la fase poscr&#237;tica&#44; su tratamiento s&#243;lo se plantea a partir de la fase tard&#237;a &#40;m&#225;s de 1 a&#241;o&#41;&#44; cuando coexiste con alg&#250;n otro d&#233;ficit&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; el d&#233;ficit de GH cursa aislado&#44; puede ser de desarrollo temporal&#44; y aunque hay evidencias de alteraciones&#44; sobre todo neurocognitivas&#44; cuando cursa como d&#233;ficit aislado persistente&#44; no hay datos que hayan demostrado el beneficio del tratamiento sustitutivo&#46; Actualmente se est&#225; valorando a escala internacional el beneficio del tratamiento del d&#233;ficit aislado de GH&#46; De los resultados de este estudio se valorar&#225; la justificaci&#243;n de dicho tratamiento&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en caso de que se haya iniciado tratamiento sustitutivo&#44; es necesario reevaluar al menos a los 3 meses del tratamiento debido al car&#225;cter temporal de alguno de los d&#233;ficit&#44; sobre todo el de GH&#44; cuya monitorizaci&#243;n se realiza por las concentraciones de IGF-I en funci&#243;n de la edad y el sexo&#46;</p></span></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0060">DOCUMENTO DE CONSENSO</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n &#40;SEEN&#41;&#44; ante la necesidad de emitir un posicionamiento adecuado a esta realidad y poder hacer frente al potencial &#34;del elevado n&#250;mero de pacientes&#34; que este problema puede comportar&#44; ha constituido un Grupo de Trabajo de Disfunci&#243;n Neuroendocrina y Agresi&#243;n Cerebral&#46; Este grupo organiz&#243; una reuni&#243;n multidisciplinaria constituida por miembros de las diferentes especialidades implicadas en el manejo y el tratamiento de esta patolog&#237;a &#40;intensivistas&#44; neurocirujanos y rehabilitadores&#41; y por los miembros del Grupo de Trabajo de la SEEN&#46; Como conclusi&#243;n final&#44; se elabor&#243; un documento de consenso que pretende fundamentar las evidencias de las alteraciones neuroendocrinas en los pacientes que han tenido un TCE o una hemorragia cerebral&#44; establecer a qui&#233;n&#44; cu&#225;ndo y c&#243;mo hay que realizar las exploraciones pertinentes para identificar estas alteraciones neuroendocrinas&#44; cu&#225;ndo y c&#243;mo realizar el tratamiento sustitutivo y&#44; finalmente&#44; hasta cu&#225;ndo estar&#237;a justificado realizar dicho tratamiento espec&#237;fico&#46;</p><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">&#191;A qui&#233;n&#63;</span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Evidencias</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizadas las repercusiones de la existencia de un d&#233;ficit hormonal no tratado&#44; la facilidad para hacer el diagn&#243;stico y su bajo coste&#44; como poblaci&#243;n de riesgo se deben incluir&#58;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Recomendaciones</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los TCE o hemorragias cerebrales moderados y graves &#40;GCS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41; atendidos o no en unidades especializadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos muy graves &#40;GCS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 y&#47;o midriasis bilateral arreactiva desde su ingreso o signos de muerte cerebral&#41;&#44; no estudiar los ejes hormonales no vitales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos leves &#40;GCS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41;&#44; s&#243;lo estudiar en funci&#243;n de datos cl&#237;nicos de sospecha y evidencia de lesi&#243;n intracraneal por TC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la historia cl&#237;nica endocrinol&#243;gica&#44; tanto pedi&#225;trica como del paciente adulto&#44; debe recogerse la existencia de antecedentes de TCE o hemorragia cerebral&#46; En todos ellos se realizar&#225; estudio de funci&#243;n endocrina dependiendo de la gravedad de las lesiones&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Consideraciones adicionales</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier &#225;mbito m&#233;dico&#44; incluida la atenci&#243;n primaria&#44; cuando se atiende a un paciente deber&#237;a pregunt&#225;rsele &#8212;en la misma forma que sobre si han padecido enfermedades previas&#8212; sobre la existencia de alg&#250;n TCE&#44; por banal que parezca&#46;</p></span></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">&#191;Cu&#225;ndo&#63;</span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Evidencias</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto los pacientes que tienen un TCE como los que sufren una hemorragia cerebral presentan un cuadro cl&#237;nico evolutivo que depende del tiempo transcurrido desde el momento del accidente&#46; En este sentido&#44; la prevalencia y el significado de los d&#233;ficit hormonales encontrados dependen de si su evaluaci&#243;n se realiza durante la fase aguda &#40;primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; intermedia &#40;3&#8211;6 meses&#41; o tard&#237;a &#40;&#62; 1 a&#241;o&#41;&#46;</p></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Recomendaciones</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la fase aguda&#44; la valoraci&#243;n neuroendocrina se debe centrar en el estudio del eje hipotalamohipofisario posterior &#40;diabetes ins&#237;pida&#44; secreci&#243;n inapropiada de vasopresina e hiponatremia&#41;&#44; evaluaci&#243;n del eje tirotropo y fundamentalmente en el eje corticotropo &#40;insuficiencia suprarrenal&#44; s&#237;ndrome pierdesal&#41;&#46; Los datos respecto a la relevancia de la valoraci&#243;n del resto de los ejes en esta fase no han demostrado ning&#250;n beneficio terap&#233;utico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la fase intermedia tiene inter&#233;s evaluar a los pacientes en que se hubiera demostrado un d&#233;ficit hormonal previo y aquellos en que la recuperaci&#243;n de sus secuelas sea t&#243;rpida o tengan cl&#237;nica compatible&#46; La evaluaci&#243;n del eje somatotropo no se justifica en esta fase&#44; excepto en pacientes que tengan otro u otros d&#233;ficit hormonales y en los que presenten cl&#237;nica de posible d&#233;ficit del eje somatotropo &#40;d&#233;ficit neuropsicol&#243;gicos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase tard&#237;a&#58; la mayor&#237;a de los d&#233;ficit relacionados con la agresi&#243;n cerebral se consolidan en esta etapa&#46; En &#233;sta&#44; por lo tanto&#44; se realizar&#225; una valoraci&#243;n hipofisaria completa&#44; tanto de los pacientes que se haya seguido desde la fase aguda&#44; como de los que acuden al m&#233;dico por cualquier otro motivo y se les detecta historia previa de TCE o hemorragia cerebral como de quienes ya realizan tratamiento hormonal sustitutivo &#40;con el fin de evaluar la persistencia o la remisi&#243;n de un d&#233;ficit previo&#41;&#46; Dado que no existen signos o s&#237;ntomas particularmente espec&#237;ficos de estos d&#233;ficit hormonales&#44; el cribado debe ser universal&#44; de todos los casos de TCE&#47;hemorragia cerebral moderados&#47;severos y de todos los pacientes con historia de traumatismos leves con cl&#237;nica compatible con d&#233;ficit hormonal&#46; En los pacientes que ya han sido diagnosticados de alg&#250;n d&#233;ficit hormonal hipofisario&#44; tratado o no&#44; deber&#225; realizarse el estudio de la reserva hipofisaria de GH&#46;</p></li></ul><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia></p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Consideraciones adicionales</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los datos respecto a la relevancia de la valoraci&#243;n de todos los ejes en la fase aguda no han demostrado ning&#250;n beneficio terap&#233;utico&#44; son necesarios m&#225;s estudios para establecer mejores criterios diagn&#243;sticos que resuelvan las dificultades diagn&#243;sticas en esta fase&#44; considerada desde el punto de vista de la metodolog&#237;a anal&#237;tica interferida por los fen&#243;menos fisiopatol&#243;gicos y por el uso de los tratamientos asociados en esta fase aguda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesitan estudios para encontrar predictores &#40;marcadores bioqu&#237;micos o morfol&#243;gicos&#41; que eval&#250;en el riesgo de hipopituitarismo tras una agresi&#243;n cerebral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con TCE o hemorragia cerebral que sean atendidos en las unidades de cuidados cr&#237;ticos&#44; neurocirug&#237;a y&#47;o neurorrehabilitaci&#243;n deber&#225;n ser valorados anal&#237;ticamente durante su ingreso o interconsulta y&#47;o remitidos a endocrinolog&#237;a para evaluaci&#243;n de las secuelas neuroendocrinas&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">&#191;C&#243;mo&#63;</span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Evidencias</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los casos&#44; con la valoraci&#243;n de las distintas hormonas hipofisarias y su hom&#243;loga perif&#233;rica se puede tener una informaci&#243;n suficiente sobre la funci&#243;n de cada uno de los ejes &#40;hormona perif&#233;rica baja con su hom&#243;loga correspondiente hipofisaria baja o normal&#41;&#46; Para la evaluaci&#243;n del eje somatotropo y en algunos casos para la valoraci&#243;n del eje corticotropo son necesarias pruebas funcionales&#46;</p></span><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Recomendaciones</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase aguda&#58; entre las 24 y las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h debe realizarse la determinaci&#243;n de cortisol plasm&#225;tico y T4 libre por la ma&#241;ana&#44; as&#237; como la evaluaci&#243;n del metabolismo del agua &#40;anormalidad en plasma y orina&#44; electrolitos&#44; etc&#46;&#41;&#46; La interpretaci&#243;n de los resultados&#44; especialmente el cortisol&#44; debe hacerse teniendo en cuenta circunstancias especiales como la hemodiluci&#243;n&#44; para lo que habr&#225; que establecer criterios de correcci&#243;n que consideren dichos factores&#46; Ocasionalmente se podr&#225; realizar un test de estimulaci&#243;n corto con ACTH&#44; con el fin de conocer la funci&#243;n suprarrenal&#44; sobre todo en situaciones de hiponatremia persistente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase intermedia&#58; a los 3&#8211;6 meses desde el traumatismo&#44; tiene inter&#233;s la realizaci&#243;n de un perfil hormonal completo mediante una extracci&#243;n a las 9 de la ma&#241;ana para determinaci&#243;n de cortisol&#44; TSH&#44; T4L&#44; T3L&#44; FSH&#44; LH&#44; testosterona&#44; PRL e IGF-I en suero&#46; En la mujer&#44; la existencia de una historia menstrual normal excluye un hipogonadismo&#46; La valoraci&#243;n de la reserva de GH en esta etapa debe hacerse sobre la base de que haya otros d&#233;ficit&#44; cl&#237;nica compatible con afecci&#243;n del eje somatotropo o concentraciones de IGF-I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 desviaciones est&#225;ndar para edad y sexo del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase tard&#237;a&#58; la mayor&#237;a de los d&#233;ficit relacionados con la agresi&#243;n cerebral se consolidan en esta etapa&#44; por lo que&#44; cuando se justifique una valoraci&#243;n de la funci&#243;n neuroendocrina en pacientes que re&#250;nan los criterios establecidos&#44; se realizar&#225; un perfil hormonal en la forma descrita anteriormente&#46; Para el estudio de la reserva de GH se han empleado distintos est&#237;mulos&#46; Aunque los m&#225;s validados actualmente son la prueba de HII&#44; el uso combinado de GHRH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>arginina o GHRH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GHRP6&#44; existen otros como la prueba de glucag&#243;n&#44; cuyo uso est&#225; plenamente aceptado&#46; En l&#237;neas generales&#44; se debe utilizar el que cada centro tenga validado&#46; Con respecto a los riesgos de la utilizaci&#243;n de la prueba de hipoglucemia insul&#237;nica en pacientes con TCE&#44; cuando se realiza en las condiciones adecuadas&#44; es un test seguro y exento de riesgos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se justifique la valoraci&#243;n de la reserva de GH en presencia de otros d&#233;ficit hormonales&#44; &#233;stos deben estar adecuadamente sustituidos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0120">Consideraciones adicionales</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de un d&#233;ficit m&#250;ltiple&#44; la determinaci&#243;n de IGF-I bastar&#225; para confirmar o excluir la deficiencia asociada de GH&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario validar las pruebas que generan m&#225;s dificultades de interpretaci&#243;n&#44; sobre todo el eje somatotropo en la fase aguda&#46; La existencia de un d&#233;ficit de GH aislado se debe confirmar mediante el mismo est&#237;mulo o un est&#237;mulo diferente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se utilizan est&#237;mulos de GH potentes&#44; los valores de corte deber&#237;an normalizarse no s&#243;lo con la poblaci&#243;n normal&#44; sino adem&#225;s con la prueba de hipoglucemia insul&#237;nica como referencia&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0125">&#191;Cu&#225;ndo y c&#243;mo debemos tratar un d&#233;ficit&#63;</span><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0130">Evidencias</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase aguda s&#243;lo se deben tratar los d&#233;ficit vitales &#40;corticotropo y d&#233;ficit de ADH&#41;&#46; El tratamiento sustitutivo del resto de los ejes durante la fase aguda no ha sido considerado hasta ahora&#46; El d&#233;ficit de GH aislado actualmente no se considera una indicaci&#243;n de tratamiento en ning&#250;n tipo de paciente&#44; incluido el que ha sufrido un TCE o una hemorragia cerebral&#46;</p></span><span id="s0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0135">Recomendaciones</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fase aguda&#58; valores de cortisol plasm&#225;tico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl&#41; justifican el tratamiento sustitutivo con 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hidrocortisona&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ajustando el tratamiento en funci&#243;n de la monitorizaci&#243;n del cortisol&#46; Con valores de cortisol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l&#44; emplear tratamiento con 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hidrocortisona &#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con monitorizaci&#243;n posterior de cortisol y con un valor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l se excluye la existencia de insuficiencia suprarrenal&#46; Cuando los valores est&#225;n en 200&#8211;550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l&#44; algunos autores aconsejan que se deber&#237;a hacer tratamiento en presencia de datos cl&#237;nicos como hiponatremia&#44; hipotensi&#243;n e hipoglucemia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fases intermedia y tard&#237;a&#58; el tratamiento sustitutivo de los d&#233;ficit hormonales en esta etapa &#40;excluidas PRL y GH&#41; se justifica cuando haya un valor bajo de la hormona perif&#233;rica con un valor normal o bajo de su hom&#243;loga hipofisaria&#46; Para ajustar la dosis se utilizar&#225;n los mismos criterios empleados en el hipopituitarismo de otra causa&#46; El tratamiento con GH est&#225; indicado cuando haya m&#225;s de un d&#233;ficit asociado y debidamente sustituido y la reserva secretora de GH sea inferior al valor de corte de la prueba de estimulaci&#243;n utilizada&#46; La iniciaci&#243;n de tratamiento se hace con la menor dosis disponible &#40;0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; y la monitorizaci&#243;n&#44; mediante la determinaci&#243;n de IGF-I &#40;intervalo normal o &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 desviaci&#243;n est&#225;ndar para edad y sexo&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0140">Consideraciones adicionales</span><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la posibilidad de normalizaci&#243;n de un d&#233;ficit preexistente &#40;50&#37;&#41;&#44; la monitorizaci&#243;n de los valores de las hormonas perif&#233;ricas es fundamental para justificar la continuidad o la suspensi&#243;n de un tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IGF-I y esteroides sexuales son factores neuroprotectores del SNC y&#44; por lo tanto&#44; fundamentales para la recuperaci&#243;n de las estructuras de &#233;ste&#46; Se necesitan estudios experimentales y cl&#237;nicos que valoren el efecto del tratamiento con GH&#47;IGF-I y esteroides sexuales durante la fase aguda&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="s0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0145">&#191;Hasta cu&#225;ndo se deber&#237;a realizar tratamiento sustitutivo&#63;</span><span id="s0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0150">Evidencias</span><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente con hipopituitarismo ha de seguir tratamiento hormonal sustitutivo toda la vida&#46; El d&#233;ficit de GH est&#225; sometido a criterios especiales por los que su utilizaci&#243;n est&#225; restringida a pacientes con contraindicaciones y&#47;o a la edad del paciente &#40;&#62; 70 a&#241;os&#41;&#46; Dada la posibilidad de normalizaci&#243;n de d&#233;ficit previamente instituidos&#44; es necesario monitorizar peri&#243;dicamente el tratamiento&#46;</p></span><span id="s0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0155">Recomendaciones</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando en un paciente con un TCE o una hemorragia cerebral se demuestra un hipopituitarismo y se justifica tratamiento sustitutivo&#44; se debe realizar una monitorizaci&#243;n peri&#243;dica con el fin de ajustar o evaluar esta eventual circunstancia&#46; En el caso del tratamiento con GH&#44; la monitorizaci&#243;n se realiza mensualmente durante los primeros 3 meses y despu&#233;s cada 3 meses durante el primer a&#241;o&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0160">Consideraciones adicionales</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los marcadores bioqu&#237;micos&#44; de morfolog&#237;a y de calidad de vida con que se determinan los efectos del tratamiento sustitutivo en pacientes con hipopituitarismo&#44; en los pacientes con TCE o hemorragia cerebral se deber&#237;an determinar&#44; adem&#225;s&#44; par&#225;metros de funci&#243;n neurocognitiva que se relacionen con cada uno de los d&#233;ficit y con el efecto del tratamiento como una nueva forma de evaluar el beneficio del tratamiento&#46;</p></span></span></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:10 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec135588"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec135587"
          "titulo" => "Key words"
        ]
        2 => array:2 [
          "identificador" => "s0005"
          "titulo" => "INTRODUCCI&#211;N"
        ]
        3 => array:3 [
          "identificador" => "s0010"
          "titulo" => "FISIOPATOLOG&#205;A DE LA LESI&#211;N TRAUM&#193;TICA"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "s0015"
              "titulo" => "Mecanismos lesionales"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "s0020"
              "titulo" => "Gravedad de la lesi&#243;n"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "s0025"
              "titulo" => "Valoraci&#243;n de la situaci&#243;n final"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "s0030"
              "titulo" => "Mecanismos de la lesi&#243;n de la funci&#243;n neuroendocrina"
            ]
          ]
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "s0035"
          "titulo" => "SECUELAS CL&#205;NICAS DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEF&#193;LICO"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "s0040"
          "titulo" => "DIAGN&#211;STICO"
        ]
        6 => array:3 [
          "identificador" => "s0045"
          "titulo" => "TRATAMIENTO"
          "secciones" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "s0050"
              "titulo" => "Fase aguda del traumatismo craneoencef&#225;lico"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "s0055"
              "titulo" => "Fase tard&#237;a del traumatismo craneoencef&#225;lico"
            ]
          ]
        ]
        7 => array:3 [
          "identificador" => "s0060"
          "titulo" => "DOCUMENTO DE CONSENSO"
          "secciones" => array:5 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "s0065"
              "titulo" => "&#191;A qui&#233;n&#63;"
              "secciones" => array:3 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "s0070"
                  "titulo" => "Evidencias"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "s0075"
                  "titulo" => "Recomendaciones"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "s0080"
                  "titulo" => "Consideraciones adicionales"
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "s0085"
              "titulo" => "&#191;Cu&#225;ndo&#63;"
              "secciones" => array:3 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "s0090"
                  "titulo" => "Evidencias"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "s0095"
                  "titulo" => "Recomendaciones"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "s0100"
                  "titulo" => "Consideraciones adicionales"
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "s0105"
              "titulo" => "&#191;C&#243;mo&#63;"
              "secciones" => array:3 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "s0110"
                  "titulo" => "Evidencias"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "s0115"
                  "titulo" => "Recomendaciones"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "s0120"
                  "titulo" => "Consideraciones adicionales"
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "s0125"
              "titulo" => "&#191;Cu&#225;ndo y c&#243;mo debemos tratar un d&#233;ficit&#63;"
              "secciones" => array:3 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "s0130"
                  "titulo" => "Evidencias"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "s0135"
                  "titulo" => "Recomendaciones"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "s0140"
                  "titulo" => "Consideraciones adicionales"
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "s0145"
              "titulo" => "&#191;Hasta cu&#225;ndo se deber&#237;a realizar tratamiento sustitutivo&#63;"
              "secciones" => array:3 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "s0150"
                  "titulo" => "Evidencias"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "s0155"
                  "titulo" => "Recomendaciones"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "s0160"
                  "titulo" => "Consideraciones adicionales"
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "xack41853"
          "titulo" => "AGRADECIMIENTOS"
        ]
        9 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2009-04-02"
    "fechaAceptado" => "2009-05-11"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec135588"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Traumatismo craneoencef&#225;lico"
            1 => "Hipopituitarismo"
            2 => "Deficiencia de hormona de crecimiento"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Key words"
          "identificador" => "xpalclavsec135587"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Traumatic brain injury"
            1 => "Hypopituitarism"
            2 => "Growth hormone deficiency"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "<p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El principal objetivo de este consenso es aumentar entre los m&#233;dicos que tratan a pacientes con lesiones cerebrales la percepci&#243;n sobre la incidencia y los riesgos de hipopituitarismo en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41; y&#47;o hemorragia cerebral&#46; La importancia de este problema no s&#243;lo est&#225; relacionado con el TCE &#8211;que es frecuente&#8211;&#44; sino porque es muy prevalente en la poblaci&#243;n joven&#46; Las consecuencias del TCE se caracterizan por una serie de s&#237;ntomas que dependen del tipo de secuelas en relaci&#243;n con la disfunci&#243;n neuroendocrina&#46; Los signos y s&#237;ntomas del hipopituitarismo a menudo se confunden con las secuelas del TCE&#46; La deficiencia de hormonas hipofisarias conlleva una capacidad de rehabilitaci&#243;n sub&#243;ptima como consecuencia de no haberse reconocido y tratado las deficiencias hormonales subyacentes&#46; Este consenso se basa en opiniones de expertos sobre pacientes que han sufrido TCE o hemorragia cerebral que deber&#237;an ser evaluados con la finalidad de explorar la funci&#243;n hipofisaria y&#44; si fuese necesario&#44; administrar el tratamiento sustitutivo&#46;</p>"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "<p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This consensus statement aims to enhance awareness of the incidence and risks of hypopituitarism in patients with traumatic brain injury &#40;TBI&#41; and&#47;or brain hemorrhages among physicians treating patients with brain damage&#46; The importance of this problem is related not only to the frequency of TBI but also to its prevalence in younger populations&#46; The consequences of TBI are characterized by a series of symptoms that depend on the type of sequels related to neuroendocrine dysfunction&#46; The signs and symptoms of hypopituitarism are often confused with those of other sequels of TBI&#46;</p><p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Consequently&#44; patients with posttraumatic hypopituitarism may receive suboptimal rehabilitation unless the underlying hormone deficiency is identified and treated&#46; This consensus is based on the recommendation supported by expert opinion that patients with a TBI and&#47;or brain hemorrhage should undergo endocrine evaluation in order to assess pituitary function and&#44; if deficiency is detected&#44; should receive hormone replacement therapy&#46;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:3 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "t0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipo de est&#237;mulo y dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n de la prueba &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prueba de tolerancia a la insulina &#40;ITT&#41;&#44; insulina ordinaria intravenosa a 0&#44;05-0&#44;15 UI&#47;kg en el min 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El cortisol s&#233;rico debe aumentar a m&#225;s de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l &#40;&#62; 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prueba corta con Synacthen &#40;SST&#41;&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g intravenoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min el cortisol debe aumentar&#44; al menos&#44; a 550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l &#40;19&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prueba de estimulaci&#243;n con glucag&#243;n 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcut&#225;neo &#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg si<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#44; 0&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>210&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>240&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La glucosa en plasma debe alcanzar su valor m&#225;ximo a los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#59; el cortisol s&#233;rico debe aumentar a m&#225;s de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l &#40;&#62; 18&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab241621.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pruebas espec&#237;ficas de estimulaci&#243;n de la reserva de corticotropina&#47;cortisol</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "t0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">An&#225;lisis hormonal basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hora del an&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cortisol s&#233;rico &#40;ma&#241;ana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T4 libre&#44; tirotropina&#44; T3 libre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IGF-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FSH&#44; LH&#44; testosterona &#40;varones&#41; o 17-betaestradiol &#40;mujeres&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prolactina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cortisol libre en orina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con poliuria&#58; diuresis&#44; densidad urinaria&#44; Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;&#43;</span> y osmolalidad en plasma</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab241620.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pruebas habituales de valoraci&#243;n hormonal basal en pacientes con hipopituitarismo postraum&#225;tico</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "t0015"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La prueba de tolerancia a la insulina est&#225; contraindicada en pacientes con procesos del sistema nervioso central&#46; La arginina HCl &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; debe administrarse mediante venoclisis durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min desde el min 0 al &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#46; En los casos en que se sospeche una lesi&#243;n hipotal&#225;mica reciente&#44; esta prueba puede dar lugar a falsos negativos &#40;nivel de evidencia alto&#41;&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipo de est&#237;mulo y dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n de la prueba &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reacci&#243;n &#40;pico de GH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prueba de tolerancia a la insulina &#40;ITT&#41;&#44; insulina ordinaria intravenosa a 0&#44;05-0&#44;15 Ul&#47;kg en el min 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&#58; &#62; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#59; d&#233;ficit grave&#58; &#60; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prueba de estimulaci&#243;n con glucag&#243;n&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intramuscular en el min 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&#58; &#62; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#59; d&#233;ficit grave&#58; &#60; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GHRH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>arginina &#40;GHRH&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg intravenoso en el min 0&#59; arginina&#58; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg hasta dosis m&#225;xima de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&#58; &#62; 16&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#59; d&#233;ficit grave&#58; &#60; 9 &#124;&#956;g&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GHRH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GHRP6 &#40;GHRH&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg intravenosa en el min 0&#59; GHRP-6&#58; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g en dosis intravenosa &#250;nica en el min 0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#44; &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&#58; &#62; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#59; d&#233;ficit grave&#58; &#60; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab241619.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pruebas espec&#237;ficas de estimulaci&#243;n de la reserva de somatotropina</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:44 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bb0005"
              "etiqueta" => "1&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ueber Hypophysisschwund mit t&#246; dlichem Ausgang"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "M&#46; Simmonds"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Deutsch Med Wochenschr"
                        "fecha" => "1914"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "322"
                        "paginaFinal" => "323"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bb0010"
              "etiqueta" => "2&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hupophysensch&#228;digun durch Sch&#228;delbasisfraktur"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "E&#46; Cyran"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Dtsch Med Wochenschr"
                        "fecha" => "1918"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "1261"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bb0015"
              "etiqueta" => "3&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Simmonds disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "R&#46;F&#46; Escamilla"
                            1 => "H&#46; Lisser"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol"
                        "fecha" => "1942"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "65"
                        "paginaFinal" => "96"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bb0020"
              "etiqueta" => "4&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Post-traumatic hypopituitarism&#46; Six cases and review of the literature"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "O&#46;M&#46; Edwards"
                            1 => "J&#46;D&#46;A&#46; Clark"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Medicine &#40;Baltimore&#41;"
                        "fecha" => "1986"
                        "volumen" => "65"
                        "paginaInicial" => "281"
                        "paginaFinal" => "290"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bb0025"
              "etiqueta" => "5&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hypopituitarism secondary to head trauma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "S&#46; Benvenga"
                            1 => "A&#46; Campenn&#237;"
                            2 => "R&#46;M&#46; Ruggeri"
                            3 => "F&#46; Trimarchi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jcem.85.4.6506"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "85"
                        "paginaInicial" => "1353"
                        "paginaFinal" => "1361"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10770165"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bb0030"
              "etiqueta" => "6&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Traumatic infarction of the anterior lobe of the pituitary gland"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "P&#46;M&#46; Daniel"
                            1 => "M&#46;M&#46;L&#46; Prichard"
                            2 => "C&#46;S&#46; Triep"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1959"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "927"
                        "paginaFinal" => "930"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2571854"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bb0035"
              "etiqueta" => "7&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pituitary changes in head trauma&#46; Analysis of 102 consecutive cases of head injury"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "R&#46; Ceballos"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ala J Med Sci"
                        "fecha" => "1966"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "185"
                        "paginaFinal" => "198"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5944625"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bb0040"
              "etiqueta" => "8&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pituitary lesions in craniocerebral injuries"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "R&#46;N&#46; Kornblum"
                            1 => "R&#46;S&#46; Fisher"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Pathol"
                        "fecha" => "1969"
                        "volumen" => "88"
                        "paginaInicial" => "242"
                        "paginaFinal" => "248"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5800923"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bb0045"
              "etiqueta" => "9&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lesions of the hypothalamus&#58; MR Imaging Diagnostic Features"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46;N&#46; Saleem"
                            1 => "A&#46;-H&#46;M&#46; Said"
                            2 => "D&#46;H&#46; Lee"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1148/rg.274065123"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "RadioGraphics"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "1087"
                        "paginaFinal" => "1108"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17620469"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bb0050"
              "etiqueta" => "10&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Magnetic resonance imaging changes in the pituitary gland following acute traumatic brain injury"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "B&#46; Maiya"
                            1 => "V&#46; Newcombe"
                            2 => "J&#46; Nortje"
                            3 => "P&#46; Bradley"
                            4 => "F&#46; Bernard"
                            5 => "D&#46; Chatfield"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-007-0902-x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "468"
                        "paginaFinal" => "475"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18046535"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bb0055"
              "etiqueta" => "11&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Neuroimaging in posttraumatic hypopituitarism"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "D&#46;D&#46; Makulski"
                            1 => "K&#46;H&#46; Taber"
                            2 => "F&#46;Y&#46; Chiou-Tan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/RCT.0b013e3181636ed4"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Comput Assist Tomogr"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "324"
                        "paginaFinal" => "328"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18379326"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bb0060"
              "etiqueta" => "12&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hypothalamopituitary dysfunction following traumatic brain injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage&#58; A systematic review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "H&#46;J&#46; Schneider"
                            1 => "I&#46; Kreitschmann-Andermahr"
                            2 => "E&#46; Ghigo"
                            3 => "G&#46;K&#46; Stalla"
                            4 => "A&#46; Agha"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.298.12.1429"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "298"
                        "paginaInicial" => "1429"
                        "paginaFinal" => "1438"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17895459"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bb0065"
              "etiqueta" => "13&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Rehabilitation after traumatic brain injury in adults"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46;M&#46; Mazaux"
                            1 => "E&#46; Richer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Disabil Rehabil"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "435"
                        "paginaFinal" => "447"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9883393"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bb0070"
              "etiqueta" => "14&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Incidence of traumatic brain injury in the United States&#44; 2003"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "W&#46; Rutland-Brown"
                            1 => "J&#46;A&#46; Langlois"
                            2 => "K&#46;E&#46; Thomas"
                            3 => "Y&#46;L&#46; Xi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Head Trauma Rehabil"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "544"
                        "paginaFinal" => "548"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17122685"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bb0075"
              "etiqueta" => "15&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence of traumatic brain injury among children&#44; adolescents and young adults&#58; prospective evidence from a birth cohort"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; McKinlay"
                            1 => "R&#46;C&#46; Grace"
                            2 => "L&#46;J&#46; Horwood"
                            3 => "D&#46;M&#46; Fergusson"
                            4 => "E&#46;M&#46; Ridder"
                            5 => "M&#46;R&#46; MacFarlane"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1080/02699050801888824"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Brain Inj"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "175"
                        "paginaFinal" => "181"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18240046"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bb0080"
              "etiqueta" => "16&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Epidemiology of traumatic brain injury and subarachnoid hemorrhage"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46; Leon-Carrion"
                            1 => "M&#46;R&#46; Dominguez-Morales"
                            2 => "J&#46;M&#46; Barroso Martin"
                            3 => "F&#46; Murillo-Cabezas"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s11102-006-6041-5"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pituitary"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "197"
                        "paginaFinal" => "202"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16508717"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bb0085"
              "etiqueta" => "17&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence of traumatic brain injury among children admitted to hospital in one health district&#58; a population-based study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "C&#46;A&#46; Hawley"
                            1 => "A&#46;B&#46; Ward"
                            2 => "J&#46; Long"
                            3 => "D&#46;W&#46; Owen"
                            4 => "A&#46;R&#46; Magnay"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Injury"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "256"
                        "paginaFinal" => "260"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12667776"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bb0090"
              "etiqueta" => "18&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pediatric traumatic brain injury Is inconsistently regionalized in the United States"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Hartman"
                            1 => "R&#46;S&#46; Watson"
                            2 => "W&#46; Linde-Zwirble"
                            3 => "G&#46; Clermont"
                            4 => "J&#46; Lave"
                            5 => "L&#46; Weissfeld"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1542/peds.2007-3399"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "122"
                        "paginaInicial" => "e172"
                        "paginaFinal" => "e180"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18595962"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bb0095"
              "etiqueta" => "19&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Antipituitary antibodies after traumatic brain injury&#58; is head trauma-induced pituitary dysfunction associated with autoimmunity&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46; Tanriverdi"
                            1 => "A&#46; De Bellis"
                            2 => "A&#46; Bizzarro"
                            3 => "A&#46;G&#46; Sinisi"
                            4 => "G&#46; Bellastella"
                            5 => "E&#46; Pane"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "J Endocrinol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "159"
                        "paginaInicial" => "7"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bb0100"
              "etiqueta" => "20&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The neuroendocrine effects of traumatic brain injury"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "M&#46;S&#46; Rothman"
                            1 => "D&#46;B&#46; Arciniegas"
                            2 => "C&#46;M&#46; Filley"
                            3 => "M&#46;E&#46; Wierman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1176/jnp.2007.19.4.363"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Neuropsychiatry Clin Neurosci"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "363"
                        "paginaFinal" => "372"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18070838"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bb0105"
              "etiqueta" => "21&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hypopituitarism following traumatic brain injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage&#58; a preliminary report"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46;F&#46; Kelly"
                            1 => "I&#46;T&#46; Gonzalo"
                            2 => "P&#46; Cohan"
                            3 => "N&#46; Berman"
                            4 => "R&#46; Swerdloff"
                            5 => "C&#46; Wang"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3171/jns.2000.93.5.0743"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Neurosurg"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "93"
                        "paginaInicial" => "743"
                        "paginaFinal" => "752"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11059653"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bb0110"
              "etiqueta" => "22&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence of neuroendocrine dysfunction in patients recovering from traumatic brain injury"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "S&#46;A&#46; Lieberman"
                            1 => "A&#46;L&#46; Oberoi"
                            2 => "Ch&#46;R&#46; Gilkison"
                            3 => "B&#46;E&#46; Masel"
                            4 => "R&#46;J&#46; Urban"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jcem.86.6.7592"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "86"
                        "paginaInicial" => "2752"
                        "paginaFinal" => "2756"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11397882"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bb0115"
              "etiqueta" => "23&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Occurrence of pituitary dysfunction following traumatic brain injury"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Bondanelli"
                            1 => "L&#46; De Marinis"
                            2 => "M&#46;R&#46; Ambrosio"
                            3 => "M&#46; Monesi"
                            4 => "D&#46; Valle"
                            5 => "M&#46;C&#46; Zatelli"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1089/0897715041269713"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Neurotrauma"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "685"
                        "paginaFinal" => "696"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15253797"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bb0120"
              "etiqueta" => "24&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Anterior pituitary dysfunction in survivors of traumatic brain injury"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Agha"
                            1 => "B&#46; Rogers"
                            2 => "M&#46; Sherlock"
                            3 => "P&#46; O&#8217;Kelly"
                            4 => "W&#46; Tormey"
                            5 => "J&#46; Phillips"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2004-0511"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "89"
                        "paginaInicial" => "4929"
                        "paginaFinal" => "4936"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15472187"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bb0125"
              "etiqueta" => "25&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Residual pituitary function after brain injuryinduced hypopituitarism&#58; a prospective 12-month study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46; Aimaretti"
                            1 => "M&#46;R&#46; Ambrosio"
                            2 => "C&#46; Di Somma"
                            3 => "M&#46; Gasperi"
                            4 => "S&#46; Cannavo"
                            5 => "C&#46; Scaroni"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2005-0504"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "90"
                        "paginaInicial" => "6085"
                        "paginaFinal" => "6092"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16144947"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bb0130"
              "etiqueta" => "26&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence of hypopituitarism and growth hormone deficiency in adults long-term after severe traumatic brain injury"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Leal-Cerro"
                            1 => "J&#46;M&#46; Flores"
                            2 => "M&#46; Rincon"
                            3 => "F&#46; Murillo"
                            4 => "M&#46; Pujol"
                            5 => "F&#46; Garcia-Pesquera"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Endocrinol &#40;Oxf&#41;"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "525"
                        "paginaFinal" => "532"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bb0135"
              "etiqueta" => "27&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence of anterior pituitary insufficiency 3 and 12 months after traumatic brain injury"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "H&#46;J&#46; Schneider"
                            1 => "M&#46; Schneider"
                            2 => "B&#46; Saller"
                            3 => "S&#46; Petersenn"
                            4 => "M&#46; Uhr"
                            5 => "B&#46; Husemann"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1530/eje.1.02071"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "154"
                        "paginaInicial" => "259"
                        "paginaFinal" => "265"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16452539"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bb0140"
              "etiqueta" => "28&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "High risk of hypopituitarism after traumatic brain injury&#58; a prospective investigation of anterior pituitary function in the acute phase and 12 months after trauma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46; Tanriverdi"
                            1 => "H&#46; Senyurek"
                            2 => "K&#46; Unluhizarci"
                            3 => "A&#46; Selcuklu"
                            4 => "F&#46;F&#46; Casanueva"
                            5 => "F&#46; Kelestimur"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "91"
                        "paginaInicial" => "2105"
                        "paginaFinal" => "2111"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bb0145"
              "etiqueta" => "29&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hypothalamopituitary dysfunction following traumatic brain injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage&#58; a systematic review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "H&#46; J&#246;rn Schneider"
                            1 => "I&#46; Kreitschmann-Andermahr"
                            2 => "E&#46; Ghigo"
                            3 => "G&#46; Karl Stalla"
                            4 => "A&#46; Agha"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.298.12.1429"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "298"
                        "paginaInicial" => "1429"
                        "paginaFinal" => "1438"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17895459"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bb0150"
              "etiqueta" => "30&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Chronic hypopituitarism after traumatic brain injury&#58; risk assessment and relationship to outcome"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46; Bavisetty"
                            1 => "S&#46; Bavisetty"
                            2 => "D&#46;L&#46; McArthur"
                            3 => "J&#46;R&#46; Dusick"
                            4 => "C&#46; Wang"
                            5 => "P&#46; Cohan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1227/01.neu.0000325870.60129.6a"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Neurosurgery"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "1080"
                        "paginaFinal" => "1093"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18580806"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bb0155"
              "etiqueta" => "31&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Brief communication&#58; pituitary volume and function in competing and retired male boxers"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46; Tanriverdi"
                            1 => "K&#46; Unluhizarci"
                            2 => "I&#46; Kocyigit"
                            3 => "I&#46;S&#46; Tuna"
                            4 => "Z&#46; Karaca"
                            5 => "A&#46;C&#46; Durak"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "148"
                        "paginaInicial" => "827"
                        "paginaFinal" => "831"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18519929"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bb0160"
              "etiqueta" => "32&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Neuroendocrine disorders after traumatic brain injury"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "L&#46;A&#46; Behan"
                            1 => "J&#46; Phillips"
                            2 => "C&#46;J&#46; Thompson"
                            3 => "A&#46; Agha"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/jnnp.2007.132837"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Neurol Neurosurg Psychiatry"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "79"
                        "paginaInicial" => "753"
                        "paginaFinal" => "759"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18559460"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bb0165"
              "etiqueta" => "33&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cognitive changes during growth hormone replacement in adult men"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46;B&#46; Deijen"
                            1 => "H&#46; De Boer"
                            2 => "E&#46;A&#46; Van der Veen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Psychoneuroendocrinology"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "45"
                        "paginaFinal" => "55"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bb0170"
              "etiqueta" => "34&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Anterior hypopituitarism following traumatic brain injury"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46;J&#46; Urban"
                            1 => "P&#46; Harris"
                            2 => "B&#46; Masel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Brain Inj"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "349"
                        "paginaFinal" => "358"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16094782"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bb0175"
              "etiqueta" => "35&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The influence of growth hormone &#40;GH&#41; deficiency and GH replacement on quality of life in GH-deficient patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46;B&#46; Deijen"
                            1 => "E&#46;A&#46; Van der Veen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "J Endocrinol Invest"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "22"
                        "numero" => "5 Suppl"
                        "paginaInicial" => "127"
                        "paginaFinal" => "136"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10442582"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bb0180"
              "etiqueta" => "36&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Neurologically-related changes in personality inventory &#40;NECHAPI&#41;&#58; a clinical tool addressed to neurorehabilitation planning and monitoring effects of personality treatment"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "J&#46; Leon-Carrion"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "NeuroRehabilitation"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "11129"
                        "paginaFinal" => "11139"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bb0185"
              "etiqueta" => "37&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cognitive deterioration due to GH deficiency in patients with traumatic brain injury&#58; a preliminary report"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Leon-Carrion"
                            1 => "A&#46; Leal-Cerro"
                            2 => "F&#46; Murillo Cabezas"
                            3 => "A&#46; Madrazo Atutxa"
                            4 => "S&#46; Garc&#237;a G&#243;mez"
                            5 => "J&#46;M&#46; Flores Cordero"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1080/02699050701484849"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Brain Inj"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "871"
                        "paginaFinal" => "875"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17676444"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bb0190"
              "etiqueta" => "38&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Aerobic capacity and growth hormone deficiency after traumatic brain injury"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "K&#46;A&#46; Mossberg"
                            1 => "B&#46;E&#46; Masel"
                            2 => "C&#46;R&#46; Gilkison"
                            3 => "R&#46;J&#46; Urban"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "93"
                        "paginaInicial" => "2581"
                        "paginaFinal" => "2587"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bb0195"
              "etiqueta" => "39&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Consensus guidelines on screening for hypopituitarism following traumatic brain injury"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "E&#46; Ghigo"
                            1 => "B&#46; Masel"
                            2 => "G&#46; Aimaretti"
                            3 => "J&#46; Leon-Carrion"
                            4 => "F&#46;F&#46; Casanueva"
                            5 => "M&#46;R&#46; Dominguez-Morales"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1080/02699050400025315"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Brain Inj"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "711"
                        "paginaFinal" => "724"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16195185"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bb0200"
              "etiqueta" => "40&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The Endocrine Society&#39;s Clinical Guidelines Subcommittee Evaluation and Treatment of Adult Growth Hormone Deficiency&#46; An Endocrine Society Clinical Practice Guideline"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;E&#46; Molitch"
                            1 => "D&#46;R&#46; Clemmons"
                            2 => "S&#46; Malozowski"
                            3 => "G&#46;R&#46; Merriam"
                            4 => "S&#46;M&#46; Shalet"
                            5 => "M&#46;L&#46; Vance"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2005-2227"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "91"
                        "paginaInicial" => "1621"
                        "paginaFinal" => "1634"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16636129"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bb0205"
              "etiqueta" => "41&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Growth hormonereleasing hormone combined with arginine or growth hormone secretagogues for the diagnosis of growth hormone deficiency in adults"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "E&#46; Ghigo"
                            1 => "G&#46; Aimaretti"
                            2 => "E&#46; Arvat"
                            3 => "F&#46; Camanni"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1385/ENDO:15:1:029"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Endocrine"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "29"
                        "paginaFinal" => "38"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11572322"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bb0210"
              "etiqueta" => "42&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Growth hormone &#40;GH&#41; responses to the combined administration of GH-releasing hormone plus GH-releasing peptide 6 in adults with GH deficiency"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46; Leal-Cerro"
                            1 => "E&#46; Garcia"
                            2 => "R&#46; Astorga"
                            3 => "F&#46;F&#46; Casanueva"
                            4 => "C&#46; Dieguez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "132"
                        "paginaInicial" => "712"
                        "paginaFinal" => "715"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7788011"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bb0215"
              "etiqueta" => "43&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "GH-releasing hormone and GH-releasing peptide-6 for diagnostic testing in GH-deficient adults"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "V&#46; Popovic"
                            1 => "A&#46; Leal-Cerro"
                            2 => "D&#46; Micic"
                            3 => "H&#46;P&#46; Koppeschaar"
                            4 => "E&#46; Torres"
                            5 => "C&#46; Paramo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(00)02755-0"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "356"
                        "paginaInicial" => "1137"
                        "paginaFinal" => "1142"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11030292"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bb0220"
              "etiqueta" => "44&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II&#58; a statement of the GH Research Society in association with the European Society for Pediatric Endocrinology&#44; Lawson Wilkins Society&#44; European Society of Endocrinology&#44; Japan Endocrine Society&#44; Endocrine Society of Australia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "K&#46; Ken"
                            1 => "Y&#46; Ho"
                            2 => "On behalf of the 2007 GH Deficiency Consensus Workshop Participants"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1530/EJE-07-0631"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "157"
                        "paginaInicial" => "695"
                        "paginaFinal" => "700"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18057375"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "agradecimientos" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "identificador" => "xack41853"
        "titulo" => "AGRADECIMIENTOS"
        "texto" => "<p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta reuni&#243;n de trabajo fue organizada por el grupo de trabajo de Traumatismo Cr&#225;neo Encef&#225;lico y Agresi&#243;n Cerebral de la SEEN con la colaboraci&#243;n de Pfizer&#46;</p> <p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes en esta reuni&#243;n fueron&#58; Alfonso Mu&#241;oz L&#243;pez&#44; Hospital Universitario Carlos Haya&#44; Unidad de Cuidados Intensivos&#44; M&#225;laga&#59; Alfonso Pumar L&#243;pez&#44; Unidad de Gesti&#243;n de Endocrinolog&#237;a&#44; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#44; Sevilla&#59; Carlos del Pozo Pic&#243;&#44; Servicio de Endocrinolog&#237;a&#44; Hospital de Terrasa&#44; Terrasa&#59; Charo Amaya Villar&#44; Servicio de Cuidados Cr&#237;ticos y Urgencias&#44; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#44; Sevilla&#59; C&#233;sar Varela&#44; Hospital Infanta Luisa&#44; Madrid&#59; Dar&#237;o Toral V&#225;zquez&#44; Servicio de Cuidados Intensivos&#44; Hospital 12 de Octubre&#44; Madrid&#59; Elena Torres Vela&#44; Hospital Cl&#237;nico San Cecilio&#44; Granada&#59; Eva Venegas&#44; Unidad de Gesti&#243;n de Endocrinolog&#237;a&#44; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#44; Sevilla&#59; Francisco Guerrero L&#243;pez&#44; Servicio de Cuidados Cr&#237;ticos y Urgencias&#44; Hospital Virgen de las Nieves&#44; Granada&#59; Francisco Javier Maravall Royo&#44; Servicio de Endocrinolog&#237;a&#44; Hospital Universitario Arnau de Vilanova&#44; Lleida&#59; Francisco Murillo Cabezas&#44; Servicio de Cuidados Cr&#237;ticos y Urgencias&#44; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#44; Sevilla&#59; Gisela Alam&#225;n Laguarda&#44; Unidad de Cuidados Intensivos&#44; Hospital de la Ribera&#44; Alzira&#44; Valencia&#59; Honorato Garc&#237;a&#44; Servicio de Endocrinolog&#237;a&#44; Hospital Son Dureta&#44; Palma de Mallorca&#59; Javier Pi Barrio&#44; Servicio de Endocrinolog&#237;a&#44; Hospital General Yag&#252;e&#44; Burgos&#59; Javier Romero Pellejero&#44; Servicio de Cuidados Intensivos&#44; Hospital General Yag&#252;e&#44; Burgos&#59; Juan Antonio Llompart Pou&#44; Servicio de Medicina Intensiva&#44; Hospital Son Dureta&#44; Palma de Mallorca&#59; Juan Manuel Flores&#44; Unidad de Gesti&#243;n de Endocrinolog&#237;a&#44; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#44; Sevilla&#59; Luisa Bordeje Laguna&#44; Servicio de Medicina Intensiva&#44; Hospital Universitario Germans Trias i Pujol&#44; Badalona&#59; Luisa Corral&#44; Servicio de Medicina Intensiva&#44; Hospital Universitario de Bellvitge&#44; L&#39;Hospitalet de Llobregat&#59; Manuel P&#233;rez-Al&#233;&#44; Unidad de Gesti&#243;n de Endocrinolog&#237;a&#44; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#44; Sevilla&#59; Patxi Fern&#225;ndez Ortega&#44; Servicio de Medicina Intensiva&#44; Hospital Carlos Haya&#44; M&#225;laga&#59; Pedro Forastero Fern&#225;ndez-Salguero&#44; Unidad de Gesti&#243;n de Endocrinolog&#237;a&#44; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#44; Sevilla&#59; Rosa C&#225;mara G&#243;mez&#44; Servicio de Endocrinolog&#237;a&#44; Hospital Universitario La Fe&#44; Valencia&#59; Alfonso Soto Moreno&#44; Unidad de Gesti&#243;n de Endocrinolog&#237;a&#44; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#44; Sevilla&#59; Susana Garc&#237;a G&#243;mez&#44; Unidad de Gesti&#243;n de Endocrinolog&#237;a&#44; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#44; Sevilla&#59; Tomas Martin&#44; Hospital Universitario Virgen Macarena&#44; Sevilla&#59; Ainara Madrazo Atutxa&#44; Instituto de Biomedicina de Sevilla &#40;IBiS&#41;&#44; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#44; Sevilla&#46;</p>"
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/15750922/0000005600000006/v1_201305082159/S1575092209719448/v1_201305082159/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "8576"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Originales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/15750922/0000005600000006/v1_201305082159/S1575092209719448/v1_201305082159/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1575092209719448?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 15750922
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S1575-0922(09)71944-8

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	38	1	39
2024 Octubre	419	18	437
2024 Septiembre	371	7	378
2024 Agosto	393	12	405
2024 Julio	425	12	437
2024 Junio	426	9	435
2024 Mayo	495	6	501
2024 Abril	434	8	442
2024 Marzo	472	16	488
2024 Febrero	472	7	479
2024 Enero	945	12	957
2023 Diciembre	746	18	764
2023 Noviembre	866	18	884
2023 Octubre	1044	22	1066
2023 Septiembre	322	15	337
2023 Agosto	333	14	347
2023 Julio	348	3	351
2023 Junio	852	15	867
2023 Mayo	494	10	504
2023 Abril	289	5	294
2023 Marzo	234	14	248
2023 Febrero	188	12	200
2023 Enero	126	9	135
2022 Diciembre	164	19	183
2022 Noviembre	140	8	148
2022 Octubre	138	6	144
2022 Septiembre	161	14	175
2022 Agosto	109	25	134
2022 Julio	120	23	143
2022 Junio	113	20	133
2022 Mayo	130	19	149
2022 Abril	133	26	159
2022 Marzo	165	23	188
2022 Febrero	130	25	155
2022 Enero	127	29	156
2021 Diciembre	100	16	116
2021 Noviembre	112	27	139
2021 Octubre	166	34	200
2021 Septiembre	91	23	114
2021 Agosto	117	11	128
2021 Julio	109	15	124
2021 Junio	119	13	132
2021 Mayo	169	16	185
2021 Abril	297	32	329
2021 Marzo	166	21	187
2021 Febrero	89	6	95
2021 Enero	86	8	94
2020 Diciembre	103	16	119
2020 Noviembre	130	13	143
2020 Octubre	142	11	153
2020 Septiembre	142	20	162
2020 Agosto	150	12	162
2020 Julio	119	12	131
2020 Junio	132	15	147
2020 Mayo	143	22	165
2020 Abril	111	13	124
2020 Marzo	120	22	142
2020 Febrero	98	12	110
2020 Enero	70	7	77
2019 Diciembre	67	16	83
2019 Noviembre	48	10	58
2019 Octubre	52	7	59
2019 Septiembre	67	9	76
2019 Agosto	53	8	61
2019 Julio	77	14	91
2019 Junio	130	13	143
2019 Mayo	311	39	350
2019 Abril	175	16	191
2019 Marzo	45	8	53
2019 Febrero	46	12	58
2019 Enero	51	11	62
2018 Diciembre	38	12	50
2018 Noviembre	47	8	55
2018 Octubre	70	14	84
2018 Septiembre	49	10	59
2018 Agosto	24	5	29
2018 Julio	22	4	26
2018 Junio	32	5	37
2018 Mayo	39	10	49
2018 Abril	38	5	43
2018 Marzo	26	0	26
2018 Febrero	18	2	20
2018 Enero	16	3	19
2017 Diciembre	14	3	17
2017 Noviembre	38	3	41
2017 Octubre	27	2	29
2017 Septiembre	42	9	51
2017 Agosto	39	8	47
2017 Julio	26	3	29
2017 Junio	26	10	36
2017 Mayo	34	15	49
2017 Abril	39	6	45
2017 Marzo	39	25	64
2017 Febrero	52	9	61
2017 Enero	41	3	44
2016 Diciembre	44	7	51
2016 Noviembre	61	13	74
2016 Octubre	53	9	62
2016 Septiembre	115	5	120
2016 Agosto	52	4	56
2016 Julio	57	6	63
2016 Junio	54	23	77
2016 Mayo	59	33	92
2016 Abril	56	19	75
2016 Marzo	58	23	81
2016 Febrero	61	27	88
2016 Enero	42	18	60
2015 Diciembre	48	21	69
2015 Noviembre	59	17	76
2015 Octubre	68	22	90
2015 Septiembre	67	12	79
2015 Agosto	65	12	77
2015 Julio	65	10	75
2015 Junio	59	7	66
2015 Mayo	70	9	79
2015 Abril	77	18	95
2015 Marzo	67	16	83
2015 Febrero	66	24	90
2015 Enero	59	9	68
2014 Diciembre	85	9	94
2014 Noviembre	58	4	62
2014 Octubre	83	9	92
2014 Septiembre	57	5	62
2014 Agosto	73	5	78
2014 Julio	77	4	81
2014 Junio	70	7	77
2014 Mayo	55	2	57
2014 Abril	50	5	55
2014 Marzo	48	5	53
2014 Febrero	43	3	46
2014 Enero	45	3	48
2013 Diciembre	36	2	38
2013 Noviembre	52	1	53
2013 Octubre	62	1	63
2013 Septiembre	31	5	36
2013 Agosto	52	4	56
2013 Julio	39	6	45
2009 Junio	1134	0	1134

Mostrar todo

Publicación continuada como Endocrinología, Diabetes y Nutrición. Más información

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Publicación continuada como Endocrinología, Diabetes y Nutrición. Más información

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter