Original
Beneficios de la terapia con infusión subcutánea continua de insulina en pacientes diabéticos tipo 1 que presentan gran variabilidad glucémica
Benefits of subcutaneous continuous insulin infusion in type 1 diabetic patients with high glycemic variability
Alma Prieto-Tenreiroa,
, Rocío Villar-Taibob, Marcos Pazos-Couseloc, María González-Rodríguezc, Felipe Casanuevac,d, José Manuel García-Lópezc
Autor para correspondencia
a Sección de Endocrinología y Nutrición, Hospital El Bierzo, Ponferrada, España
b Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario de León, León, España
c Servicio de Endocrinología y Nutrición, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España
d CIBER en Fisiopatología, Obesidad y Nutrición (CB06/03), Instituto de Salud Carlos III, Santiago de Compostela, España
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Sin embargo, a día de hoy el mantenimiento de la euglucemia todavía es limitado y, a pesar de la terapia insulínica intensiva con múltiples dosis de insulina (MDI), no siempre se alcanza la hemoglobina glucosilada (HbA1c) recomendada. Esta situación es especialmente frecuente en pacientes con grandes excursiones glucémicas (elevada variabilidad glucémica) en los que alcanzar una HbA1c adecuada sin incrementar las hipoglucemias supone un gran reto, en ocasiones imposible. Esto se debe a que cuanto más desciende la HbA1c, más se incrementa el riesgo de sufrir un episodio de hipoglucemia grave, de una manera exponencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Además, la aparición de hipoglucemias no es solo la principal barrera en el manejo de la diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, sino que también supone una elevada causa de morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y deterioro de la calidad de vida en los pacientes con DM1. De hecho, episodios repetidos de hipoglucemia pueden afectar a la coordinación a nivel psicológico o interferir con el desempeño de determinados trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) mediante una microinfusora externa es una forma alternativa de tratamiento insulínico intensivo, cada vez más empleada. Esta ha demostrado mejorar el control metabólico, alcanzando concentraciones de HbA1c discretamente menores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a> y disminuyendo la inestabilidad glucémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12–15</span></a>. Además, la mayoría de las guías de práctica clínica la incluyen como una alternativa eficaz en pacientes con episodios recurrentes de hipoglucemias moderadas o graves y en aquellos en los que no es posible lograr una HbA1c adecuada con MDI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, en lo que se refiere a la prevención de hipoglucemias, los resultados de los distintos artículos resultan controvertidos. Algunos estudios sugieren que la terapia con ISCI permite disminuir los episodios hipoglucémicos y, por tanto, mejorar la estabilidad glucémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>, probablemente debido a la posibilidad de realizar un ajuste más preciso en la infusión de insulina. Por el contrario, otras publicaciones no han mostrado diferencias en el número de episodios hipoglucémicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. En otros estudios lo que se consigue es una menor variabilidad glucémica y un mayor descenso de la HbA1c sin incrementar el riesgo de hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15,22</span></a>. Por otro lado, una revisión publicada en el 2002 concluyó que la terapia con ISCI se asociaba incluso con un mayor riesgo de hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Varios metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a> publicados y una revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> concluyeron que no existen diferencias significativas en el número de episodios hipoglucémicos en pacientes con DM1 tratados bien sea con MDI (con análogos) o con ISCI. Además, incluso se llegó a señalar un mayor riesgo de hipoglucemia leve en niños con ISCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Finalmente, un estudio piloto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> realizado en pacientes con episodios recurrentes de hipoglucemias moderadas o graves, mostró que la terapia con ISCI permite disminuir las hipoglucemias y mejorar su percepción en esta población.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio fue determinar si la terapia con ISCI es útil para disminuir la variabilidad glucémica y el tiempo en hipoglucemia en pacientes con DM1, principalmente en aquellos con mayor variabilidad glucémica y, por tanto, con un mayor riesgo y más difícil manejo. Intentamos conocer qué perfil de paciente se beneficiaba más del tratamiento con ISCI y se esperaba que esta información pueda ser de utilidad en la práctica clínica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llevó a cabo un estudio observacional prospectivo en el Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Se incluyeron 24 pacientes con DM1 en tratamiento insulínico intensivo. Al inicio del estudio todos los pacientes recibían tratamiento con MDI, pero estaban a punto de iniciar tratamiento con ISCI por presentar hipoglucemias, hiperglucemias o diferente grado de variabilidad glucémica. Sus principales características clínicas se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de retinopatía, nefropatía o neuropatía diabética se definió como la existencia de retinopatía proliferativa o no proliferativa, micro/macroalbuminuria confirmada y alteración de la sensibilidad de manos y/o pies, respectivamente. La existencia de complicaciones macrovasculares se definió como la presencia de antecedentes de enfermedad coronaria y/o cerebrovascular. Se excluyeron del estudio: pacientes embarazadas, pacientes en tratamiento con glucocorticoides, presencia de enfermedades dermatológicas que contraindicaran la colocación del sensor, episodios febriles durante el estudio o en los 3 meses anteriores, enfermedades psiquiátricas o neurológicas que imposibilitaran una adecuada colaboración, o una duración de la DM1 menor de 12 meses.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos de infusión subcutánea continua de insulina implantados fueron las microinfusoras Minimed Paradigm<span class="elsevierStyleSup">®</span> 712 y 722 (Medtronic), Accu-Check<span class="elsevierStyleSup">®</span> Spirit (Roche) o la bomba Animas<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Johnson&Johnson). Se emplearon análogos de insulina de acción rápida (lispro y aspart).</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protocolo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el estudio se programaron 3 visitas obligatorias: la primera se realizó antes de la colocación de la ISCI, la segunda visita se realizó en el momento de la colocación de la ISCI, y la tercera 6 meses después de haber iniciado el tratamiento con ISCI. En la primera y la tercera visita, se implantó un sistema de monitorización continua de glucosa (MCG) a nivel periumbilical con el sistema CGMS<span class="elsevierStyleSup">®</span> System Gold <span class="elsevierStyleSup">TM</span> o con el sistema Guardian<span class="elsevierStyleSup">®</span> REAL-TIME del laboratorio Medtronic. De este modo se monitorizaron las concentraciones de glucosa del líquido intersticial durante 2 periodos de 72 horas consecutivas. El día 0 se insertaba el sensor y 3 días después el paciente volvía al hospital para retirarlo y descargar la información para su posterior evaluación. Para una adecuada calibración del sensor, los pacientes realizaban 4 glucemias capilares diarias. Además de estas 3 visitas, y siguiendo el «Protocolo de formación del paciente que inicia tratamiento con ISCI» implantado en nuestro hospital, se mantuvo un contacto frecuente con el diabetólogo, dietista y enfermero educador responsable. De este modo se repasaron distintos temas de educación diabetológica como cálculo de raciones de hidratos de carbono, técnicas de inserción del catéter o ajuste de la dosis de insulina.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la visita basal, se recogió información (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) referente a la edad, años de evolución de la diabetes, complicaciones, tratamientos, peso, índice de masa corporal (IMC), presión arterial y valor de HbA1c. En las 2 visitas posteriores, el peso, las cifras de presión arterial, los tratamientos y posibles incidencias fueron actualizados. Se midió la presión arterial del brazo derecho tras 5 minutos de reposo, empleándose para el análisis la media de 3 mediciones consecutivas. La determinación de la HbA1c en la visita basal y 6 meses después del inicio de la ISCI, se realizó en una muestra de sangre venosa mediante cromatografía líquida de alta resolución (HPLC)<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de nuestro hospital y se realizó siguiendo las Normas de Buena Práctica Clínica y la declaración de Helsinki. Todos los participantes firmaron el consentimiento informado correspondiente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Determinación de la variabilidad glucémica:</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de los datos obtenidos con la MCG evaluamos la variabilidad glucémica mediante 3 parámetros diferentes: la desviación estándar (SD), el valor M y la amplitud media de las excursiones glucémicas (MAGE).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor M es un índice cuantitativo de las desviaciones de varias determinaciones de glucosa en sangre (en un periodo de 24 horas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>, con respecto a un valor estándar seleccionado arbitrariamente (80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). Se calcula como la media de 1.000 x (log glucemia plasmática/80)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor de MAGE se define como la media aritmética del nadir, el punto más bajo de los niveles de glucosa en sangre, hasta los picos, o viceversa, cuando los segmentos ascendentes y descendentes exceden una desviación estándar de la glucosa promedio en sangre para el mismo periodo de 24 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Para clasificar a los pacientes en función de su variabilidad glucémica, el MAGE inicial se dividió en diferentes cuartiles (Q): muy alta (Q4), alta (Q3), moderada (Q2) y baja (Q1).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluación de las hipoglucemias</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se definieron las hipoglucemias leves como aquellas glucemias <70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Las hipoglucemias graves se definieron como aquellas que precisaron asistencia por terceras personas. La duración del tiempo en hipoglucemia se determinó mediante el cálculo del área bajo la curva (AUC) <70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, empleando para esto el método trapezoidal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Para este cálculo solo se tuvo en cuenta el segundo día de la monitorización, con la finalidad de analizar un registro fiable de 24 horas seguidas. Para clasificar a los pacientes en función de su tiempo en hipoglucemia, y al igual que hicimos con el MAGE, la AUC <70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl inicial se dividió en cuartiles: muy elevado (Q 4), elevado (Q 3), moderado (Q 2) y bajo (Q 1).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Calidad de vida</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un cuestionario validado, que evalúa la satisfacción con el nuevo tratamiento hipoglucemiante (DTSQc), fue realizado por los pacientes a los 6 meses de haberse iniciado la ISCI. El cuestionario evalúa 8 ítems: 6 ítems relacionados con la satisfacción en general con el tratamiento y 2 ítems que evalúan la frecuencia de episodios de hipo o hiperglucemia, en relación a la terapia previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Análisis estadístico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables se presentan como mediana (rango intercuartílico). Las variaciones intra-individuales (pre-ISCI vs 6 meses post-ISCI) de las variables cuantitativas se calcularon mediante el test de Wilcoxon. Para el estudio comparativo de las variables cuantitativas de 2 muestras independientes se empléo el test de Mann-Whitney. El estudio comparativo de más de 2 categorías ordinales se realizó con el test de Jonkheere-Terpstra test. El estudio de posibles correlaciones se realizó mediante el método de Spearman. Todos estos son test no paramétricos, independientes de la distribución de la muestra y adecuados para el estudio de una muestra pequeña como la nuestra. Se empleó el paquete estadístico SPSS (version 14; SPSS, Chicago, USA) para el análisis de los datos, asumiendo como estadísticamente significativo un valor p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron datos de la MCG realizada durante 72 horas en los 24 pacientes. En ningún paciente se precisó repetir la MCG.</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos globales sobre el control metabólico, requerimientos diarios de insulina (DIR), peso y presión arterial</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HbA1c obtenida tras 6 meses con ISCI, fue significativamente menor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) que la inicial, con una mediana de descenso de -0,8% (rango intercuartílico, -1,4 a 0,2%). A los 6 meses, se apreció una tendencia a descender la mediana de glucemia plasmática (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), aunque esta no alcanzó significación estadística. Además, los DIR también disminuyeron significativamente a los 6 meses mientras que el peso y la presión arterial permanecieron estables (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Variabilidad glucémica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 6 meses de terapia con ISCI, la variabilidad glucémica evaluada con SD, valor M y MAGE descendió significativamente de forma global (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Tras subdividir la variabilidad glucémica inicial (MAGE) en 4 cuartiles: muy alta (Q4:>165,9), alta (Q3: de 136 a 165,9), moderada (Q2: de 121,3 a 136) y baja (Q1: <121,.3), se observaron diferencias significativas en el grado de descenso de MAGE en función del cuartil (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02). A los 6 meses, el descenso de MAGE fue mayor en el grupo de pacientes con mayor MAGE inicial (MAGE Q 4), que en el resto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hipoglucemias</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cabo de 6 meses, se apreció una tendencia global a disminuir el tiempo en hipoglucemia, calculado como AUC <70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (preISCI: mediana 4,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dlxdía (rango intercuartílico; 0,4 a 8,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dlxdía) vs postISCI: 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl/día (0 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dlxdía), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,32). En aquellos pacientes con mayor variabilidad inicial (MAGE Q4), se observó un descenso significativamente mayor de AUC<70 (mediana -10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl/día (rango intercuartílico; -1,5 a 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dlxdia) que en el resto (MAGE Q1 a Q3: -1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl/xdía [-4,7 a 3,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dlxdía], p 0,04). Ningún paciente sufrió hipoglucemias graves.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras clasificar a los pacientes en cuartiles en función de su AUC <70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl inicial como muy alta (>8,1), alta (de 8,1 a 4,1), moderada (4,1 a 0,4) y baja (<0,4), se observaron diferencias significativas en el grado de descenso de la AUC entre los diferentes grupos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,004). El descenso de AUC tras 6 meses con ISCI, fue mayor en el grupo de pacientes con mayor AUC<70 inicial (Q 4) que en el resto (Q1 a Q3) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se apreció una correlación positiva entre las variaciones incrementales de ΔMAGE-ΔAUC, (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), lo que implica que cuanto más desciende MAGE a los 6 meses, más desciende el tiempo en hipoglucemia.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Calidad de vida (QOL)</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de vida global y el grado de satisfacción con el tratamiento mejoró en todos los pacientes. Un 45,8% (11/24) de los pacientes percibió un descenso de las excursiones hipoglucémicas.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia con ISCI ha sido clásicamente empleada en pacientes con DM1 con intenso fenómeno del alba, insuficiente control metabólico, elevada variabilidad glucémica o hipoglucemias severas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Sin embargo, desde la aparición de los análogos de insulina de acción prolongada, ha existido cierta controversia en lo que se refiere a su mayor utilidad en estas situaciones. Esto es debido a que según algunos autores, los análogos de insulina podrían obtener resultados similares con un menor coste. Esta idea ha sido especialmente discutida en el caso de las hipoglucemias (una de sus principales indicaciones)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y se atribuye a diversas razones. Uno de los motivos es que con los análogos de insulina de acción prolongada se disminuye la incidencia de hipoglucemias nocturnas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>. La otra razón es que varias publicaciones no han encontrado diferencias significativas (entre MDI con análogos de insulina e ISCI) en incidencia de hipoglucemias, como hemos indicado previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20,21,24–26</span></a>. La mayoría de estos estudios, sin embargo, son de pequeño tamaño muestral y corta duración, lo que puede haber influido los resultados.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de este estudio, al igual que los de otros estudios, no muestran diferencias significativas (pre-ISCI vs post-ISCI) en el tiempo en hipoglucemia tras analizar una muestra general de pacientes con DM1. Sin embargo, sí observamos que la terapia con ISCI puede ser extremadamente útil en casos bien seleccionados (pacientes con más AUC o más MAGE inicial). Así, Pickup et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, mostraron que el mayor descenso en el número de episodios hipoglucémicos se observa en pacientes con mayores y más graves hipoglucemias preISCI. Giménez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> también mostraron que la terapia con ISCI disminuye las hipoglucemias en pacientes con episodios recurrentes de hipoglucemias graves o moderadas<span class="elsevierStyleBold">.</span> En consonancia con estos estudios, nosotros también hallamos que los pacientes con más hipoglucemias iniciales son los que más se beneficiarían de la terapia con ISCI, dado que presentan una reducción mayor de estos episodios.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, confirmamos que la terapia con ISCI es una herramienta útil para disminuir la variabilidad glucémica, tal y como ya había sido descrito en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,36</span></a>. Además, los resultados del presente estudio fueron mejores en aquellos pacientes con mayor variabilidad inicial. Este concepto de variabilidad glucémica ha adquirido mucha importancia en los últimos años, no solo por su potencial y controvertida relación con el desarrollo de complicaciones microvasculares, sino también por su relación con la aparición de hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37,38</span></a>. De hecho, se ha publicado que al contrario de lo que sucede con la HbA1c, la variabilidad glucémica puede llegar a explicar hasta un 40-50% de la varianza de hipoglucemias futuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Lo que el presente estudio añade en este sentido es que los pacientes con mayor variabilidad son también los que obtienen un mayor descenso de sus excursiones glucémicas. Esto es similar a lo que sucede con la reducción de la HbA1c o de las hipoglucemias, que es mayor en pacientes con una mayor HbA1c<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> o más hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> iniciales, respectivamente. Este concepto, no objetivado hasta ahora, nos puede permitir añadir una nueva y clara indicación de ISCI, ya que hasta ahora la variabilidad glucémica es considerada como indicación en algunas guías, pero no en todas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, observamos que el descenso de las hipoglucemias fue también mayor en pacientes con mayor variabilidad inicial. Esto, confirmó la existencia de una correlación positiva entre el descenso de la variabilidad glucémica y el descenso de las hipoglucemias. Este hallazgo, tienen una gran relevancia clínica ya que se ha argumentado que los pacientes con gran variabilidad glucémica a menudo mantienen elevadas concentraciones de HbA1c pero se resisten a la intensificación del tratamiento insulínico porque esto les precipitaría la aparición de hipoglucemias. Así, si estos pacientes «de riesgo» tienen menos hipoglucemias con ISCI, será más fácil alcanzar una adecuada HbA1c.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejoría de la variabilidad y de las hipoglucemias observada objetivamente, también fue percibida subjetivamente por los propios pacientes, tal y como mostró el test QoL.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así, este estudio añade nueva y valiosa información. Primero, porque al contrario que en la mayoría de los estudios, nosotros no nos centramos en las hipoglucemias graves, sino en aquellas que no requieren tercera asistencia. Estas suponen un factor de riesgo de hipoglucemia grave y son más frecuentes y difíciles de evitar. Segundo, y dado que hasta el momento no está esclarecido cuál debería ser el método de referencia para el estudio de la variabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>, analizamos los datos con 3 medidas de variabilidad glucémica distintas (SD, valor M y MAGE). Esto supone una diferencia con los estudios publicados hasta el momento, en los que se emplean una o 2 variables. Por otro lado, utilizamos un método de MCG, considerada la prueba de referencia (gold standard) para identificar excursiones glucémicas. De hecho, el actual estudio es el primero en evaluar la variabilidad glucémica y tiempo en hipoglucemia mediante varios parámetros específicos y realizando MCG en todos los pacientes en tratamiento con ISCI. En 2006, Pickup<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> mostró que la ISCI disminuía la variabilidad glucémica calculada mediante SD a partir de autoanálisis de glucemia capilar, recomendando el empleo de la MCG. Dos años después, en 2008, Simon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> estudiaron la variabilidad glucémica y las hipoglucemias mediante MCG, pero sin emplear variables específicas (solo el % de valores >180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl o <60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). Finalmente, Bruttomesso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> evaluó la variabilidad glucémica e hipoglucemias mediante 3 parámetros distintos (MAGE, SD, ADRR), pero solo empleó la MCG en menos de un tercio de los pacientes (11/39) y durante solo 34 horas.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estas ventajas, el presente estudio tiene diversas limitaciones. Al igual que la mayoría de estudios publicados al respecto, la muestra es de pequeño tamaño, aunque suficiente para alcanzar significación estadística con métodos no paramétricos. Los parámetros de variabilidad glucémica, aunque son varios, se corresponden con medidas de variabilidad glucémica global, a los que se le podrían haber añadido otras medidas conocidas de variabilidad glucémica específicas intra-día como la acción glucémica general continua neta (CONGA) o inter-días como el promedio de las diferencias diarias (MODD) o el CONGA<span class="elsevierStyleInf">24h</span>. En lo referente al estudio de las hipoglucemias, existen varias desventajas. Por un lado, no se han analizado los resultados de glucemias capilares realizadas por los propios pacientes. Por otro lado, nos basamos en el estudio del AUC <70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl de un único día de monitorización. Además, los sistemas de MCG iniciales, principalmente el CGMS<span class="elsevierStyleSup">®</span> System Gold™, presentan una menor precisión en la detección de valores de glucosa inferiores a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l (aunque son válidos y ampliamente utilizados con este propósito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27,38</span></a>). Finalmente, no existe un grupo control con el que comparar los resultados. Esto se debe principalmente a que nuestro objetivo no era comparar ISCI vs MDI, sino evaluar si la ISCI podría ser una terapia útil en pacientes con gran variabilidad. Aún así, somos conscientes de que habría sido deseable la existencia de control de otras variables pertenecientes a la intervención (un grupo que recibiera la misma educación diabetológica, las mismas visitas, etc.)</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, la ISCI es una terapia extraordinariamente útil en pacientes con DM1, principalmente en aquellos que presentan una gran variabilidad glucémica y/o frecuentes hipoglucemias. En estos pacientes es en los que se obtienen mayores descensos de la variabilidad glucémica y de las hipoglucemias. Por este motivo, los candidatos a ISCI deben ser cuidadosamente seleccionados para que puedan beneficiarse al máximo de la terapia con bomba de insulina.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres148396" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Método" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec136287" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres148395" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Background" 2 => "Method" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec136286" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Protocolo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Determinación de la variabilidad glucémica:" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Evaluación de las hipoglucemias" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Calidad de vida" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Efectos globales sobre el control metabólico, requerimientos diarios de insulina (DIR), peso y presión arterial" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Variabilidad glucémica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Hipoglucemias" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Calidad de vida (QOL)" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack41939" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-11-15" "fechaAceptado" => "2012-02-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec136287" "palabras" => array:5 [ 0 => "Monitorización continua de glucosa" 1 => "Variabilidad glucémica" 2 => "Hipoglucemia" 3 => "Diabetes mellitus tipo 1" 4 => "Infusión subcutánea contínua de insulina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec136286" "palabras" => array:5 [ 0 => "Continuous glucose monitoring" 1 => "glucose variability" 2 => "hypoglycemia" 3 => "type 1 diabetes" 4 => "continuous subcutaneous insulin infusion" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hipoglucemia limita la eficacia de la terapia insulínica intensiva, principalmente en pacientes con gran variabilidad glucémica. Nuestro objetivo fue determinar si la terapia con infusión subcutánea contínua de insulina (ISCI) es útil y si logra disminuir la variabilidad glucémica e hipoglucemias, principalmente en los pacientes con mayor variabilidad.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó una monitorización continua de glucosa de 3 días de duración a 24 pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) en 2 ocasiones diferentes: antes de iniciar la terapia con ISCI y 6 meses después de su implantación. Se comparó la variabilidad glucémica con distintas medidas de variabilidad (desviación estándar [SD], amplitud media de las excursiones glucémicas [MAGE], valor M) y el área bajo la curva (AUC) <70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl de forma global en todos los pacientes y en aquellos con mayor variabilidad inicial (MAGE en mayor cuartil)</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A los 6 meses, se observó un descenso de la variabilidad glucémica medida como MAGE (mediana:-28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl [rango interquartílico {RI}, -48 a 1], p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03); valor M (-22 [-40 a 0], p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,04) y SD (-11[-23 a 0], p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,009) en todos los pacientes. Los pacientes con mayor variabilidad glucémica inicial (MAGE cuartil 4) mostraron un mayor descenso de MAGE (-47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl [-103 a -34] vs -20 [-36 a 17], p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01) y de AUC<70 (-10,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dlxdía [-15 a 0] vs -1,1[-4,7 a 3,8], p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03), que el resto. Los pacientes con más tiempo en hipoglucemia inicial (AUC cuartil 4) lograron una mayor reducción del AUC<70 (-9,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dlxdía [-15 a -6,5] vs -0,08 [-2,9 a 3,8], p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,003]. Se halló una correlación entre ΔMAGE-ΔAUC [r 0,4, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03].</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Durante el tratamiento con ISCI, la variabilidad glucémica descendió significativamente, principalmente en aquellos pacientes con mayor variabilidad inicial. El tiempo en hipoglucemia también fue menor en aquellos con una mayor variabilidad. Los pacientes con más hipoglucemias iniciales experimentaron un mayor descenso de estas con ISCI.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Background</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hypoglycemia limits the efficacy of intensive insulin therapy, especially in patients with great glucose variability. The extent to which continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) overcomes this limitation is unclear. Our aim was to determine whether CSII is helpful for decreasing glucose variability and hypoglycemia, mainly in patients with the greatest variability.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Twenty-four patients with type 1 diabetes wore a continuous glucose monitoring system sensor for three days before starting therapy with CSII and 6 months later. Glucose variability (SD, MAGE, M) and hypoglycemia duration (area under the curve (AUC) <70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL) were compared in all patients and in those with the greatest MAGE (highest quartile).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">At 6 months, a decreased glucose variability was seen, as measured by MAGE, M, and SD (median: -28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL (interquartile range, -48 to 1), p=0.03; -22(-40 to 0), p=0.04; -11(-23 to 0), p=0.009; respectively). Patients with the greatest initial glucose variability (MAGE quartile 4) showed a greater decrease in both MAGE (-47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL (-103 to -34) vs -20 (-36 to 17), p=0.01) and AUC <70 (-10.7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL x day (-15 to 0) vs -1.1 (-4.7 to 3.8), p=0.03) as compared to all others. Patients with longer initial hypoglycemia (AUC quartile 4) achieved a greater reduction in AUC <70 (-9.7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL x day(-15 to -6.5) vs -0.08 (-2.9 to 3.8), p=0.003). A correlation was found between ΔMAGE-ΔAUC (r 0.4, p=0.03).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">During CSII, glucose variability significantly decreased, especially in patients with the greatest initial variability. Hypoglycemia was also markedly less in patients with greater variability, with the greatest reduction occurring in those who experienced more marked hypoglycemia with CSII.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1369 "Ancho" => 1440 "Tamanyo" => 66100 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descenso de la variabilidad glucémica (MAGE) en el grupo de pacientes con mayor variabilidad glucémica inicial.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pie de figura: el valor p se refiere a la comparación de MAGE cuartil 4 (Q4) vs el grupo entre cuartil 1 a cuartil 3 (Q1 a Q3).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1448 "Ancho" => 1502 "Tamanyo" => 69190 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descenso del tiempo en hipoglucemia (AUC) en el grupo de mayor tiempo en hipoglucemia inicial.</p> <p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pie de figura: el valor p se refiere a la comparación de AUC cuartil 4 (Q4) vs el grupo entre cuartil 1 a cuartil 3 (Q1 a Q 3).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1429 "Ancho" => 1456 "Tamanyo" => 88438 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Correlación entre la variación de la variabilidad glucémica (MAGE) y el área bajo la curva <70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (AUC <70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ISCI:infusión subcutánea continua de insulina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hombre/Mujer (n)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8/16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad (años)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34,5 (28 a 37) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Duración de diabetes (años)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 (14 a 22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Motivo de cambio a ISCI n (%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hiperglucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (54,16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipoglucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (20,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Variabilidad glucémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones n (%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Retinopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (54,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nefropatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (20,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuropatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (12,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Macroangiopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (4,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Presión arterial sistólica (mmHg)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">129 (115 a 137) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Presión arterial diastólica (mmHg)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 (80 a 92) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab242406.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Los datos se expresan como mediana (rango intercuartílico); n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>número de pacientes.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas basales</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los datos están expresados en mediana (rango intercuartílico); ns:no significativo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PRE-ISCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">6 meses POST-ISCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PRE-ISCI vs6 mesesvalor p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HbA1c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,2 (7,4-10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,5 (7-8,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucosa plasmática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">169 (153-204) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">161 (140-183) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,07) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DIR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6 (0,5-0,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 (0,5-0,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72,4 (61,6-83,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73,6 (60,4-84,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">129 (115-137) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">117 (110-120) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 (80-92) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79 (70-88) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS (p<span 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 (30-90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 (20-60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MAGE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">136 (121-165) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">114 (93-154) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab242407.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comparación de concentraciones de hemoglobina glucosilada (HbA1c) (%), glucosa plasmática (mg/dl), requerimientos diarios de insulina (DIR) (U/kg/d), peso (kg), presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD), desviación estándar (SD), valor M (mg/dl) y amplitud media de las excursiones glucémicas (MAGE) (mg/dl), pre-ISCI (infusión subcutánea continua de insulina) y 6 meses después (post-ISCI)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => 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| 2024 Septiembre | 67 | 3 | 70 |
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| 2024 Julio | 56 | 3 | 59 |
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| 2024 Marzo | 58 | 7 | 65 |
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| 2024 Enero | 120 | 9 | 129 |
| 2023 Diciembre | 68 | 11 | 79 |
| 2023 Noviembre | 93 | 9 | 102 |
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| 2023 Enero | 62 | 5 | 67 |
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| 2022 Octubre | 78 | 9 | 87 |
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| 2022 Abril | 32 | 12 | 44 |
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| 2022 Febrero | 23 | 8 | 31 |
| 2022 Enero | 39 | 12 | 51 |
| 2021 Diciembre | 41 | 9 | 50 |
| 2021 Noviembre | 66 | 11 | 77 |
| 2021 Octubre | 93 | 16 | 109 |
| 2021 Septiembre | 64 | 8 | 72 |
| 2021 Agosto | 44 | 7 | 51 |
| 2021 Julio | 24 | 15 | 39 |
| 2021 Junio | 36 | 7 | 43 |
| 2021 Mayo | 42 | 13 | 55 |
| 2021 Abril | 63 | 21 | 84 |
| 2021 Marzo | 59 | 6 | 65 |
| 2021 Febrero | 35 | 14 | 49 |
| 2021 Enero | 32 | 9 | 41 |
| 2020 Diciembre | 35 | 12 | 47 |
| 2020 Noviembre | 71 | 10 | 81 |
| 2020 Octubre | 43 | 12 | 55 |
| 2020 Septiembre | 38 | 14 | 52 |
| 2020 Agosto | 33 | 12 | 45 |
| 2020 Julio | 30 | 12 | 42 |
| 2020 Junio | 21 | 10 | 31 |
| 2020 Mayo | 38 | 13 | 51 |
| 2020 Abril | 31 | 6 | 37 |
| 2020 Marzo | 33 | 8 | 41 |
| 2020 Febrero | 33 | 10 | 43 |
| 2020 Enero | 20 | 11 | 31 |
| 2019 Diciembre | 31 | 12 | 43 |
| 2019 Noviembre | 21 | 6 | 27 |
| 2019 Octubre | 21 | 4 | 25 |
| 2019 Septiembre | 25 | 13 | 38 |
| 2019 Agosto | 20 | 9 | 29 |
| 2019 Julio | 21 | 8 | 29 |
| 2019 Junio | 65 | 17 | 82 |
| 2019 Mayo | 153 | 40 | 193 |
| 2019 Abril | 46 | 15 | 61 |
| 2019 Marzo | 13 | 8 | 21 |
| 2019 Febrero | 22 | 10 | 32 |
| 2019 Enero | 17 | 10 | 27 |
| 2018 Diciembre | 17 | 6 | 23 |
| 2018 Noviembre | 20 | 13 | 33 |
| 2018 Octubre | 43 | 9 | 52 |
| 2018 Septiembre | 14 | 2 | 16 |
| 2018 Agosto | 25 | 3 | 28 |
| 2018 Julio | 10 | 4 | 14 |
| 2018 Junio | 14 | 2 | 16 |
| 2018 Mayo | 19 | 10 | 29 |
| 2018 Abril | 22 | 1 | 23 |
| 2018 Marzo | 12 | 0 | 12 |
| 2018 Febrero | 3 | 3 | 6 |
| 2018 Enero | 8 | 1 | 9 |
| 2017 Diciembre | 27 | 2 | 29 |
| 2017 Noviembre | 16 | 4 | 20 |
| 2017 Octubre | 19 | 7 | 26 |
| 2017 Septiembre | 14 | 2 | 16 |
| 2017 Agosto | 24 | 0 | 24 |
| 2017 Julio | 17 | 2 | 19 |
| 2017 Junio | 19 | 4 | 23 |
| 2017 Mayo | 33 | 3 | 36 |
| 2017 Abril | 31 | 10 | 41 |
| 2017 Marzo | 23 | 24 | 47 |
| 2017 Febrero | 11 | 4 | 15 |
| 2017 Enero | 27 | 2 | 29 |
| 2016 Diciembre | 42 | 3 | 45 |
| 2016 Noviembre | 46 | 6 | 52 |
| 2016 Octubre | 41 | 6 | 47 |
| 2016 Septiembre | 45 | 12 | 57 |
| 2016 Agosto | 48 | 4 | 52 |
| 2016 Julio | 36 | 4 | 40 |
| 2016 Junio | 44 | 14 | 58 |
| 2016 Mayo | 34 | 7 | 41 |
| 2016 Abril | 26 | 9 | 35 |
| 2016 Marzo | 30 | 15 | 45 |
| 2016 Febrero | 31 | 6 | 37 |
| 2016 Enero | 32 | 10 | 42 |
| 2015 Diciembre | 39 | 10 | 49 |
| 2015 Noviembre | 26 | 12 | 38 |
| 2015 Octubre | 53 | 8 | 61 |
| 2015 Septiembre | 55 | 11 | 66 |
| 2015 Agosto | 44 | 6 | 50 |
| 2015 Julio | 55 | 10 | 65 |
| 2015 Junio | 45 | 4 | 49 |
| 2015 Mayo | 51 | 9 | 60 |
| 2015 Abril | 52 | 22 | 74 |
| 2015 Marzo | 56 | 6 | 62 |
| 2015 Febrero | 35 | 5 | 40 |
| 2015 Enero | 46 | 7 | 53 |
| 2014 Diciembre | 98 | 6 | 104 |
| 2014 Noviembre | 61 | 5 | 66 |
| 2014 Octubre | 82 | 7 | 89 |
| 2014 Septiembre | 71 | 6 | 77 |
| 2014 Agosto | 79 | 11 | 90 |
| 2014 Julio | 91 | 6 | 97 |
| 2014 Junio | 61 | 7 | 68 |
| 2014 Mayo | 88 | 10 | 98 |
| 2014 Abril | 57 | 7 | 64 |
| 2014 Marzo | 16 | 0 | 16 |
| 2014 Febrero | 12 | 0 | 12 |
| 2014 Enero | 7 | 0 | 7 |
| 2013 Diciembre | 10 | 0 | 10 |
| 2013 Noviembre | 11 | 0 | 11 |
| 2013 Octubre | 13 | 0 | 13 |
| 2013 Septiembre | 15 | 0 | 15 |
| 2013 Agosto | 14 | 0 | 14 |
| 2013 Julio | 14 | 0 | 14 |
| 2013 Junio | 11 | 0 | 11 |
| 2013 Mayo | 23 | 0 | 23 |
| 2013 Abril | 29 | 0 | 29 |
| 2013 Marzo | 12 | 0 | 12 |
| 2013 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2013 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2012 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Marzo | 674 | 0 | 674 |
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