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Sistema de consultoría virtual entre la Atención Endocrinológica Especializada y la Atención Primaria
Virtual referral system between specialized endocrinological care and primary care
Xavier Olivaa, Teresa Micalóa,
Autor para correspondencia
tmicalo@gencat.cat

Autor para correspondencia.
, Sonia Pérezb, Beatriz Jugob, Silvia Solanab, Carlos Bernadesb, Marta Sanaviab, Caridad Delgadob
a Unidad de Endocrinología, Hospital de Viladecans (Institut Català de la Salut), Viladecans, Barcelona, España
b Servei d’Atenció Primària Baix Llobregat Litoral, Sant Boi de Llobregat, Barcelona, España
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con la reforma de la AE alrededor de los a&#241;os 90&#46; La integraci&#243;n de los especialistas que trabajaban en los ambulatorios a los hospitales de referencia represent&#243; un avance para mejorar la coordinaci&#243;n entre los distintos niveles asistenciales y&#44; por lo tanto&#44; el acceso del paciente a los diferentes niveles de atenci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro hospital fue pionero en Catalu&#241;a en este modelo&#44; de tal forma que en 1987 represent&#243; una experiencia piloto de la integraci&#243;n en el &#225;mbito de las especialidades m&#233;dicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Endocrinolog&#237;a es una especialidad m&#233;dica que tiene como misi&#243;n atender enfermedades muy prevalentes&#46; La diabetes mellitus y las otras enfermedades cr&#243;nicas asociadas a ella &#40;obesidad abdominal&#44; hipertensi&#243;n arterial y dislipidemia&#41; son causa del incremento de la mortalidad cardiovascular&#46; Las enfermedades tiroideas &#40;hipo e hipertiroidismo&#44; bocio&#44; c&#225;ncer de tiroides&#44; etc&#46;&#41; son tambi&#233;n muy comunes y motivan consultas frecuentes al especialista endocrin&#243;logo&#46; Nos encontramos&#44; por lo tanto&#44; ante unas enfermedades id&#243;neas para ser atendidas de forma integral por todos los niveles asistenciales y en donde la coordinaci&#243;n entre estos ser&#225; b&#225;sica para abordarlas de forma eficiente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprovechando la oportunidad que nos brindan las nuevas tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n &#40;TI&#41; y la informatizaci&#243;n de las historias cl&#237;nicas nos propusimos iniciar una nueva forma de relaci&#243;n entre la AE y la AP mediante la consulta virtual&#46; Los objetivos son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar la resoluci&#243;n de las enfermedades endocrinol&#243;gicas en la AP</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuir las visitas inadecuadas en la AE</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer un sistema de comunicaci&#243;n directo entre la AP y la AE</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asesorar a los m&#233;dicos de familia de forma r&#225;pida y efectiva</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;rea geogr&#225;fica donde se realiz&#243; el estudio es la Subdivisi&#243;n de Atenci&#243;n Primaria &#40;SAP&#41; del Baix Llobregat Litoral&#44; situada en la provincia de Barcelona&#44; a escasos kil&#243;metros de la ciudad de Barcelona&#46; Es un &#225;rea suburbana&#44; ya que sus municipios tienen entre 30&#46;000 y 50&#46;000 habitantes&#46; Atiende a un total de 180&#46;000 habitantes y comprende 6 centros de salud &#40;&#193;rea B&#225;sica de Salud &#91;ABS&#93;&#41; situados en los municipios de Begues&#44; San Climent&#44; Gav&#224;&#44; Catelldefels y Viladecans&#46; La poblaci&#243;n asignada a estas ABS y sus caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas son de similares caracter&#237;sticas&#46; La AE est&#225; ubicada en el Hospital de Viladecans donde trabajan 2 endocrin&#243;logos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la demanda de consultas a la AE&#44; en el a&#241;o 2007 y durante 6 meses&#44; se realiz&#243; un estudio observacional de control de la adecuaci&#243;n de las primeras visitas derivadas a nuestro servicio&#46; Exist&#237;an unos protocolos pactados y consensuados previamente de las enfermedades que deb&#237;an ser derivadas al endocrin&#243;logo&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2008 se inici&#243; la consulta virtual con la siguiente metodolog&#237;a&#58; el especialista dispone de una agenda en el programa inform&#225;tico que utilizan las ABS &#40;e-CAP&#41; donde el m&#233;dico de familia programa a los pacientes que quieren consultar al endocrin&#243;logo sin presencia f&#237;sica&#46; Todas las consultas son contestadas en la historia cl&#237;nica&#44; donde queda grabada la opini&#243;n del especialista&#46; En caso de que el paciente consultado necesitara una valoraci&#243;n presencial&#44; el propio especialista lo cita en su agenda&#46; El m&#233;dico de familia vuelve a citar al paciente en el apartado de consulta telef&#243;nica para ver la respuesta y avisar al paciente&#46; En el ABS de Castelldefels El Castell&#44; por decisi&#243;n consensuada con la direcci&#243;n del centro&#44; ning&#250;n m&#233;dico de familia puede hacer una derivaci&#243;n directamente al endocrin&#243;logo sin pasar anteriormente por la consulta virtual y es el propio especialista el que decide la necesidad de su visita&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una comparaci&#243;n de la adecuaci&#243;n de las primeras visitas derivadas a Endocrinolog&#237;a durante 6 meses del a&#241;o 2007 y los mismos 6 meses del 2009 cuando ya se hab&#237;a implementado desde hac&#237;a un a&#241;o la consulta virtual y se compararon las variables cualitativas mediante el test del &#171;chi&#8211;cuadrado&#187;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis descriptivo de las consultas virtuales realizadas durante los a&#241;os 2008&#44; 2009 y 2010&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las 1&#46;947 consultas realizadas en los a&#241;os 2008&#44; 2009 y 2010 de AP a AE mediante consulta virtual destaca que el 50&#37; de los pacientes consultados por los m&#233;dicos de familia presentaban una enfermedad relacionada con la diabetes&#44; un 27&#37; por enfermedad tiroidea&#44; un 19&#44;6&#37; por enfermedad endocrinol&#243;gica diversa &#40;incidentaloma suprarrenal&#44; hirsutismo&#44; hiperprolactinemia&#44; etc&#46;&#41; y un 3&#44;6&#37; por obesidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se valora la procedencia &#40;seg&#250;n el ABS&#41; de las consultas virtuales tenemos los siguientes resultados&#58; el 40&#37; de las consultas virtuales proceden del ambulatorio de Castelldefels&#44; el resto de centros representan alrededor de un 10&#37;&#44; salvo el ambulatorio de Gav&#224; 1 que aporta un 20&#37; de dichas consultas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se analiza el tipo de enfermedad consultada en los 3 a&#241;os se observa un incremento de la consulta por diabetes en un porcentaje notable &#40;pasando del 25&#44;8 al 66&#37;&#41;&#44; un descenso de las consultas por enfermedad tiroidea &#40;del 51 al 13&#37;&#41; y una estabilizaci&#243;n del resto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del an&#225;lisis de la adecuaci&#243;n de las primeras visitas derivadas al endocrin&#243;logo muestra el siguiente resultado&#58; en el a&#241;o 2007 se hab&#237;an derivado a AE un 25&#37; de las visitas inadecuadas seg&#250;n los protocolos pactados previamente y en el 2009&#44; despu&#233;s de haber puesto en marcha la consulta virtual&#44; se observa una disminuci&#243;n de las visitas inadecuadamente derivadas&#44; representando un 10&#37; del total&#46; Esta diferencia es estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de las 1&#46;947 consultas virtuales se resolvieron 1&#46;713 &#40;88&#37;&#41; y el resto&#44; 234 &#40;12&#37;&#41;&#44; precis&#243; de su visita en el hospital &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace 14 a&#241;os&#44; con el objetivo de mejorar la comunicaci&#243;n entre AP y AE&#44; se han desarrollado en nuestro &#225;mbito de trabajo varias estrategias entre las que destacan la puesta en marcha de reuniones peri&#243;dicas de formaci&#243;n continuada por parte del especialista endocrin&#243;logo que se desplaza a los centros de salud&#46; Estas reuniones abarcan sesiones cl&#237;nicas de discusi&#243;n de casos&#44; elaboraci&#243;n conjunta de protocolos de diagn&#243;stico&#44; de seguimiento&#44; de tratamiento y derivaci&#243;n y sesiones te&#243;ricas para notificar la aparici&#243;n de nuevos f&#225;rmacos o avances en las enfermedades endocrinol&#243;gicas&#46; Se han trabajado de forma muy especial los protocolos para delimitar qu&#233; enfermedad es susceptible de control y seguimiento por parte de los m&#233;dicos de familia y cu&#225;l debe ser derivada al especialista endocrin&#243;logo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estos esfuerzos&#44; en el a&#241;o 2007&#44; y ante la excesiva lista de espera de primeras visitas al endocrin&#243;logo que se hab&#237;a creado&#44; nos vimos en la necesidad de analizar el motivo de la consulta&#44; la procedencia y si se adecuaban o no a los protocolos de derivaci&#243;n previamente pactados&#46; El 25&#37; de las derivaciones inadecuadas que mostr&#243; el estudio nos hizo pensar en buscar alguna estrategia para mejorar este problema&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay grupos de trabajo&#44; como el de W&#46; Ricart en Girona&#44; que siguen tambi&#233;n la l&#237;nea de mejorar la coordinaci&#243;n e integraci&#243;n de los niveles asistenciales y est&#225;n actualmente en fase de an&#225;lisis de resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apoy&#225;ndonos en experiencias de otros grupos iniciamos en el a&#241;o 2008 un programa basado en el sistema de consultor&#237;a virtual utilizando la historia cl&#237;nica compartida&#46; Existen publicaciones sobre la utilizaci&#243;n de sistemas de consulta telef&#243;nica&#44; de correo electr&#243;nico&#44; de mensajes de tel&#233;fono m&#243;vil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> y otras estrategias relacionadas con las nuevas TIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no hemos hallado ninguna publicaci&#243;n que aporte resultados de un programa de este tipo de consultor&#237;a virtual entre la AP y la AE&#46; Disponer de un sistema inform&#225;tico &#250;nico &#40;utilizando la misma historia cl&#237;nica&#41; nos brinda la posibilidad de que estas visitas no presenciales queden reflejadas y registradas como un acto m&#233;dico evaluable y medible&#46; Asimismo&#44; el m&#233;dico de familia al recibir la respuesta se obliga a volver a citar al paciente para poner en pr&#225;ctica lo que el especialista ha aconsejado&#46; Ello hace que aumente su implicaci&#243;n y tambi&#233;n de forma indirecta sus conocimientos sobre este tipo de enfermedades&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un buen resultado haber logrado disminuir de forma significativa las primeras visitas derivadas inadecuadamente al endocrin&#243;logo&#46; Cuando se realiz&#243; el an&#225;lisis en el a&#241;o 2007 hab&#237;a un 25&#37; de primeras visitas que no se adecuaban a los protocolos de derivaci&#243;n a pesar de haber sido consensuados y pactados con los m&#233;dicos de familia y trabajados en sesiones cl&#237;nicas&#46; Al repetir el an&#225;lisis en el 2009 el porcentaje de las primeras visitas inadecuadas era solo del 10&#37;&#46; La opci&#243;n de consultar virtualmente ha dado la posibilidad a los m&#233;dicos de familia de resolver de forma r&#225;pida y m&#225;s eficiente las dudas diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas&#44; evitando en muchos casos una derivaci&#243;n innecesaria al especialista y racionalizando los recursos actuales existentes&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tipos de enfermedad consultados virtualmente durante los 3 a&#241;os han evolucionado hacia una mayor presencia de las consultas por diabetes&#44; que han pasado de un 25&#44;5&#37; en el a&#241;o 2008 al 66&#37; en el 2010&#46; Ello puede ser debido a m&#250;ltiples factores pero nos parece que este cambio es debido a la puesta en marcha en el a&#241;o 2009 de la &#171;Ruta asistencial de la diabetes de tipo 2&#187;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siendo la diabetes una de las enfermedades cr&#243;nicas m&#225;s prevalentes que atiende nuestra especialidad es tambi&#233;n una de las que exige una mayor coordinaci&#243;n y comunicaci&#243;n entre niveles&#44; as&#237; como una intervenci&#243;n multidisciplinaria integrada que garantice la continuidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a>&#46; Las &#171;Rutas asistenciales&#187; que se iniciaron en la SAP en colaboraci&#243;n con el hospital se definen como un proceso integral de atenci&#243;n que trabaja los ejes de formaci&#243;n&#44; coordinaci&#243;n y resoluci&#243;n r&#225;pida y eficaz de problemas&#46; En el caso de la diabetes ha significado una mayor implicaci&#243;n de los m&#233;dicos de familia en la atenci&#243;n de los pacientes con esta enfermedad y en el algoritmo de la &#171;Ruta de la diabetes de tipo 2&#187; se contempla la consulta virtual como recurso alternativo a la derivaci&#243;n para aclarar casos diagn&#243;sticos dudosos&#44; tratamientos y solucionar descompensaciones cl&#237;nicas transitorias&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2010 la consultor&#237;a virtual ya est&#225; incorporada a la forma rutinaria de trabajar en nuestra zona y en ella se resuelven el 88&#37; de los casos&#44; aumentando as&#237; la capacidad de resoluci&#243;n de la AP&#44; ya que tan solo el 12&#37; de los casos comentados precisaron derivaci&#243;n al hospital para visita presencial con el endocrin&#243;logo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; podemos decir que la consultor&#237;a virtual entre el Servicio de Endocrinolog&#237;a del hospital y la AP aumenta la resoluci&#243;n de casos en la AP&#44; incentivando el trabajo en equipo entre la AP y la AE y favoreciendo la continuidad asistencial con una asignaci&#243;n m&#225;s racional de los recursos existentes&#46; Mejora la accesibilidad a la formaci&#243;n en enfermedades endocrinol&#243;gicas de los m&#233;dicos de familia y disminuye el n&#250;mero de primeras visitas derivadas inadecuadamente a la AE&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline">Otras diabetes&#58;</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Diabetes mellitus secundaria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Mujer diab&#233;tica con deseo de gestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline">Diabetes y complicaciones&#58;</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Complicaciones cr&#243;nicas secundarias avanzadas que requieren atenci&#243;n espec&#237;fica o derivaci&#243;n a otras consultas especializadas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Complicaciones cr&#243;nicas que necesitan de tratamiento hospitalario<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Necesidad de intensificar la educaci&#243;n diabetol&#243;gica en pacientes que por diversos motivos sean candidatos a una educaci&#243;n m&#225;s compleja<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; En cualquier caso y a criterio del m&#233;dico de familia responsable del paciente diab&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline">Enfermedad tiroidea&#58;</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Hipotiroidismo cong&#233;nito<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Hipotiroidismo por amiodarona&#44; litio o interfer&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Hipotiroidismo posquir&#250;rgico secundario a c&#225;ncer de tiroides<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Hipotiroidismo en una gestante<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Hipotiroidismo en paciente con cardiopat&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Hipertiroidismo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Bocio uni o multinodular tributarios de PAAF o estudio de compresi&#243;n</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleUnderline">Otras enfermedades endocrinas</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Enfermedad hipofisaria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Hiperprolactinemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Enfermedad suprarrenal&#44; incidentaloma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; S&#46;O&#46;P&#47;Hirsutismo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Obesidad m&#243;rbida &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#41; y obesidad con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 con una o m&#225;s comorbilidades<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Hipogonadismo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Hipoglucemia en no diab&#233;ticos</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diabetes &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiroides &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Obesidad &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otros &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">129 &#40;18&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">347 &#40;58&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 15750922
Idioma original: Español
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