Editorial
Criterios diagnósticos de la diabetes gestacional: el debate continúa
Diagnostic criteria for gestational diabetes: The debate goes on
Alejandra Durán Rodriguez-Hervada
, Alfonso L. Calle Pascual
Autor para correspondencia
Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Clínico de San Carlos, Madrid, España
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Hoy sabemos que la DG es un importante factor de riesgo cardiovascular, y que entre un 15-50% de las mujeres con DG desarrollan posteriormente una diabetes mellitus (DM) tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esta definición facilitó una estrategia uniforme para la detección y la clasificación de la DG, pero en la actualidad está limitada por cierta imprecisión.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1979, el <span class="elsevierStyleItalic">National Diabetes Data Group</span> (NDDG) estableció unos puntos de corte de riesgo, basándose en la conversión a plasma de los valores de glucosa obtenidos en sangre total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, y en 1982, Carpenter y Coustan (CC) revisaron los puntos de corte tras eliminar las sustancias reductoras que interferían en su valoración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. De forma simultánea, la DG se asoció con un incremento en el riesgo perinatal, y se constató que la identificación y tratamiento de las mujeres diagnosticadas mejoraban estos riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En ambos casos (NDDG y CC), el diagnóstico se realiza en 2 pasos, cribado inicial con 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de glucosa y confirmación con 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, siendo necesarios 2 puntos alterados para el diagnóstico de la DG.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta controversia persistió hasta que después de la reunión de expertos en 1997<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, la <span class="elsevierStyleItalic">American Diabetes Association</span> (ADA) asumiera los valores de CC en el año 2000, y también el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) en el 2001. Los nuevos puntos de corte significaron un aumento de la prevalencia de la DG, en el caso de España en un 33% (del 8 al 11%), sin una reducción significativa de los resultados perinatales adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, diferentes estudios pusieron en evidencia que las mujeres que no cumplían totalmente los criterios diagnósticos de la DG por tener solo un punto por encima de los umbrales presentaban una evolución de la gestación más parecida a las mujeres con DG que a las estrictamente normales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>, cuestionando los criterios diagnósticos. Por ello, se diseñó el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome</span> (HAPO), cuyo objetivo era aclarar si niveles de glucemia en el embarazo inferiores incrementaban el riego de eventos adversos relacionados con la DG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Se estudiaron más de 25.000 mujeres de diferentes etnias procedentes de más de 15 países, que se sometieron a un solo test de sobrecarga oral con 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de glucosa (SOG). Se determinaron los puntos de corte asociados a un valor superior al percentil 90 de péptido C en sangre de cordón, así como las tasas de cesárea, macrosomía e hipoglucemia neonatal. Se observó un incremento continuo entre el riesgo de aparición de eventos adversos y los niveles de glucemia, y se seleccionó la categoría para cuyos niveles de glucemia existía un incremento significativo de todos los eventos primarios, correspondiendo a los umbrales diagnósticos de la DG, en ayunas de 92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, una hora de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de 153<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl después de la SOG.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados han dado lugar a unos nuevos criterios propuestos por la <span class="elsevierStyleItalic">International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups</span>, denominados criterios IADPSG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, cuya primera consecuencia supuso el incremento en la prevalencia de la DG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, que reabre de nuevo la controversia.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una segunda consecuencia es una nueva definición actual de la DG como la diagnosticada en el segundo o tercer trimestre de embarazo, y con niveles inferiores a la diabetes franca. La actual epidemia de la obesidad y diabetes está suponiendo una alta incidencia de diabetes tipo 2 (DM tipo 2) en mujeres en edad fértil, que resulta en un aumento en el número de mujeres gestantes con DM tipo 2 no diagnosticada.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los detractores de los nuevos criterios argumentan que estas «hiperglucemias leves» pueden provocar ansiedad en las mujeres y una sobrecarga asistencial, sin que esté demostrada una clara mejora de los efectos adversos. Esta afirmación se basa en comparar la evolución de las mujeres con diagnóstico de DG según los diversos criterios usados sin valorar la reducción de morbilidad asociada a la DG en las consideradas previamente como «normales».</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde entonces, numerosas sociedades científicas se han posicionado a favor y en contra de los nuevos criterios. La ADA los adoptó de forma exclusiva en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, aunque desde 2014 su posicionamiento ha sido más ambiguo, dejando la opción de diagnóstico en uno o en 2 pasos. A favor también se han posicionado las sociedades de diabetes irlandesa, belga, canadiense y francesa, defendiendo que se identifica a más mujeres con riesgo de eventos adversos materno-fetales y que representa una oportunidad para reducir la morbilidad asociada a la DG, aunque reconocen el impacto que genera el aumento de su prevalencia en los sistemas sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15–18</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el 2003, en nuestro centro se realiza el cribado universal, con atención inmediata, en menos de una semana, tras el diagnóstico de DG previa a la semana 28 de gestación a más del 98% de las mujeres. En abril de 2011, adoptamos los criterios IADPSG, aunque los criterios de tratamiento no fueron modificados. Realizamos un estudio descriptivo de coste-eficiencia comparando los resultados durante su primer año de aplicación con los obtenidos el año anterior, cuando se utilizaban los criterios de CC y cuyos resultados han sido recientemente publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. La fortaleza más importante del estudio fue la de desarrollarse en la práctica clínica habitual y sin las restricciones para médicos y pacientes de un ensayo clínico aleatorizado, que hace que en ocasiones sus resultados no sean aplicables en la práctica real. Ambas cohortes eran comparables en edad, IMC pregestacional, paridad, antecedentes personales o familiares de riesgo, y antecedentes obstétricos. La prevalencia de DG mostró un importante incremento (del 10% con los criterios de CC a un 35% con los de IADPSG), pero se objetivó una reducción en la tasas de cesárea e ingresos en la unidad de cuidados intensivos neonatológicos, de igual forma que se redujeron de forma significativa la prematuridad y la macrosomía fetal, sin incrementarse el número de recién nacidos de bajo peso. Se realizó un estudio económico que incluía el coste material (envases de 50, 75 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de glucosa, insulina, tiras, etc.), las visitas médicas y a las enfermeras de diabetes, así como el coste hospitalario según las complicaciones (cesáreas, estancias en cuidados intensivos). Se constató un ahorro estimado de 14.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€ por cada 100 mujeres. Esto significó un ahorro estimado en más de 250.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€ anuales en nuestra área de influencia. Si extrapolamos nuestros resultados a la Comunidad Autónoma de Madrid, se podrían ahorrar más de 3 millones de euros anuales.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados contestaron algunas de las preguntas que nos planteábamos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de los criterios IADPSG supuso una clara mejoría de los efectos adversos maternos y fetales de la DG, comparado con los criterios de CC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identifica a un mayor número de pacientes con DG consideradas previamente normales por los criterios de CC</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adopción de los criterios IADPSG no mostró riesgo de sobretratamiento, ni mayores tasas de insulinización. El 80% de las mujeres se controlaron con tratamiento nutricional, y solo un 20% requirieron insulina, resultando que el número de recién nacidos con bajo peso no solo no aumentaba sino que disminuía un 6,5%.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implantación de los criterios IADPSG puede contribuir a la disminución del coste. A pesar del importante aumento de prevalencia, los costes disminuyen al disminuir las complicaciones, y esto compensa el coste inicial de tiras, insulina y visitas, además de suponer importantes beneficios para la madre y el recién nacido, por lo que la aplicación de los nuevos criterios se estima como coste/eficaz.</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, se ha publicado un trabajo retrospectivo para analizar las complicaciones perinatales en pacientes con DG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En este estudio se dividía a las pacientes en 3 grupos: DG por criterios de CC; normales por CC, y DG con IADPSG, y el tercero, con pacientes normales por ambos criterios. Este estudio demostró de nuevo que las mujeres no tratadas consideradas normales por CC y con diagnóstico de DG por criterios IADPSG tuvieron similares resultados neonatales a las previamente diagnosticadas de DG con criterios CC. Cada uno de estos resultados fueron significativamente mayores en comparación con los del grupo control con normotolerancia por ambos criterios, lo que indica que las mujeres que serían previamente normales por CC, a las se ha añadido el diagnóstico de DG por criterios IADPSG son diferentes de la población normal.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, los nuevos criterios suponen un importante aumento de la prevalencia, que se puede y se debe manejar de forma eficaz con medidas de estilo de vida, pero que ya no puede ni debe ser excusa para no adoptarlos, dado que muestran claros beneficios de salud para las mujeres y los neonatos, además de un menor coste por la disminución de las complicaciones.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido la ADA, en sus estándares terapéuticos del 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, aunque mantiene la opción de ambos criterios, señala que existen nuevas evidencias que recomiendan que los criterios IADPSG debieran ser el abordaje de elección ya que representa una oportunidad para disminuir la morbilidad materno-fetal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opinión, esto debería cerrar el debate y las unidades de endocrinología deberían poder dotarse de enfermeras especialistas en diabetes que realicen buena parte de la asistencia clínica a estas mujeres con DG, entidad muy prevalente y con efectos adversos importantes a corto y largo plazo, y en un momento en el que la detección y el tratamiento precoz son esenciales.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés en la elaboración de esta revisión.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.B. 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| 2024 Septiembre | 470 | 15 | 485 |
| 2024 Agosto | 338 | 24 | 362 |
| 2024 Julio | 358 | 24 | 382 |
| 2024 Junio | 293 | 18 | 311 |
| 2024 Mayo | 253 | 24 | 277 |
| 2024 Abril | 405 | 27 | 432 |
| 2024 Marzo | 419 | 38 | 457 |
| 2024 Febrero | 521 | 45 | 566 |
| 2024 Enero | 645 | 33 | 678 |
| 2023 Diciembre | 613 | 66 | 679 |
| 2023 Noviembre | 917 | 89 | 1006 |
| 2023 Octubre | 967 | 118 | 1085 |
| 2023 Septiembre | 736 | 90 | 826 |
| 2023 Agosto | 703 | 69 | 772 |
| 2023 Julio | 578 | 51 | 629 |
| 2023 Junio | 612 | 58 | 670 |
| 2023 Mayo | 707 | 65 | 772 |
| 2023 Abril | 586 | 45 | 631 |
| 2023 Marzo | 660 | 84 | 744 |
| 2023 Febrero | 405 | 87 | 492 |
| 2023 Enero | 349 | 55 | 404 |
| 2022 Diciembre | 388 | 97 | 485 |
| 2022 Noviembre | 791 | 141 | 932 |
| 2022 Octubre | 894 | 188 | 1082 |
| 2022 Septiembre | 924 | 202 | 1126 |
| 2022 Agosto | 817 | 165 | 982 |
| 2022 Julio | 676 | 88 | 764 |
| 2022 Junio | 674 | 131 | 805 |
| 2022 Mayo | 778 | 119 | 897 |
| 2022 Abril | 588 | 100 | 688 |
| 2022 Marzo | 826 | 119 | 945 |
| 2022 Febrero | 510 | 90 | 600 |
| 2022 Enero | 462 | 89 | 551 |
| 2021 Diciembre | 482 | 47 | 529 |
| 2021 Noviembre | 711 | 116 | 827 |
| 2021 Octubre | 769 | 108 | 877 |
| 2021 Septiembre | 736 | 118 | 854 |
| 2021 Agosto | 538 | 76 | 614 |
| 2021 Julio | 470 | 72 | 542 |
| 2021 Junio | 509 | 81 | 590 |
| 2021 Mayo | 549 | 78 | 627 |
| 2021 Abril | 1054 | 192 | 1246 |
| 2021 Marzo | 831 | 85 | 916 |
| 2021 Febrero | 649 | 124 | 773 |
| 2021 Enero | 479 | 92 | 571 |
| 2020 Diciembre | 579 | 109 | 688 |
| 2020 Noviembre | 886 | 154 | 1040 |
| 2020 Octubre | 756 | 130 | 886 |
| 2020 Septiembre | 840 | 178 | 1018 |
| 2020 Agosto | 694 | 135 | 829 |
| 2020 Julio | 571 | 126 | 697 |
| 2020 Junio | 584 | 119 | 703 |
| 2020 Mayo | 723 | 224 | 947 |
| 2020 Abril | 1043 | 134 | 1177 |
| 2020 Marzo | 883 | 163 | 1046 |
| 2020 Febrero | 869 | 132 | 1001 |
| 2020 Enero | 569 | 86 | 655 |
| 2019 Diciembre | 472 | 81 | 553 |
| 2019 Noviembre | 747 | 120 | 867 |
| 2019 Octubre | 728 | 140 | 868 |
| 2019 Septiembre | 713 | 110 | 823 |
| 2019 Agosto | 596 | 121 | 717 |
| 2019 Julio | 649 | 147 | 796 |
| 2019 Junio | 624 | 131 | 755 |
| 2019 Mayo | 539 | 161 | 700 |
| 2019 Abril | 498 | 106 | 604 |
| 2019 Marzo | 374 | 68 | 442 |
| 2019 Febrero | 363 | 53 | 416 |
| 2019 Enero | 319 | 47 | 366 |
| 2018 Diciembre | 238 | 41 | 279 |
| 2018 Noviembre | 439 | 72 | 511 |
| 2018 Octubre | 453 | 34 | 487 |
| 2018 Septiembre | 328 | 40 | 368 |
| 2018 Agosto | 261 | 13 | 274 |
| 2018 Julio | 295 | 10 | 305 |
| 2018 Junio | 311 | 7 | 318 |
| 2018 Mayo | 367 | 17 | 384 |
| 2018 Abril | 397 | 17 | 414 |
| 2018 Marzo | 135 | 6 | 141 |
| 2018 Febrero | 125 | 6 | 131 |
| 2018 Enero | 88 | 5 | 93 |
| 2017 Diciembre | 81 | 4 | 85 |
| 2017 Noviembre | 110 | 5 | 115 |
| 2017 Octubre | 92 | 6 | 98 |
| 2017 Septiembre | 77 | 3 | 80 |
| 2017 Agosto | 90 | 3 | 93 |
| 2017 Julio | 81 | 5 | 86 |
| 2017 Junio | 90 | 11 | 101 |
| 2017 Mayo | 79 | 10 | 89 |
| 2017 Abril | 64 | 14 | 78 |
| 2017 Marzo | 64 | 18 | 82 |
| 2017 Febrero | 78 | 8 | 86 |
| 2017 Enero | 58 | 2 | 60 |
| 2016 Diciembre | 85 | 9 | 94 |
| 2016 Noviembre | 107 | 4 | 111 |
| 2016 Octubre | 107 | 14 | 121 |
| 2016 Septiembre | 128 | 36 | 164 |
| 2016 Agosto | 111 | 30 | 141 |
| 2016 Julio | 87 | 14 | 101 |
| 2016 Junio | 90 | 35 | 125 |
| 2016 Mayo | 83 | 28 | 111 |
| 2016 Abril | 85 | 35 | 120 |
| 2016 Marzo | 68 | 27 | 95 |
| 2016 Febrero | 109 | 40 | 149 |
| 2016 Enero | 64 | 28 | 92 |
| 2015 Diciembre | 58 | 25 | 83 |
| 2015 Noviembre | 74 | 42 | 116 |
| 2015 Octubre | 7 | 8 | 15 |
| 2015 Septiembre | 3 | 3 | 6 |
| 2015 Agosto | 3 | 3 | 6 |
| 2015 Julio | 5 | 4 | 9 |
| 2015 Junio | 12 | 13 | 25 |
| 2015 Mayo | 48 | 51 | 99 |
| 2015 Abril | 1 | 4 | 5 |
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