Carta científica
Apoplejía hipofisaria inducida por triptorelina en paciente con cáncer de próstata
Pituitary apoplexy induced by triptorelin in patient with prostate cancer
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elsevierViewall">Patrón circadiano de la frecuencia cardiaca (izquierda) y PP (derecha) en pacientes hipertensos sin (línea continua) y con diabetes (línea discontinua) evaluados mediante MAPA de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. La barra sombreada en el eje horizontal de las gráficas indica el horario promedio de descanso nocturno de los pacientes.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Modificado a partir de Ayala et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Ramón C. Hermida, Ana Moyá, Diana E. Ayala" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Ramón C." "apellidos" => "Hermida" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ana" "apellidos" => "Moyá" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Diana E." 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Su diagnóstico requiere un elevado índice de sospecha, y la tomografía computarizada (TC) permite el diagnóstico en menos del 30% de los casos, aunque se puede objetivar la presencia de masa selar en más del 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte, los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), se han convertido en un tratamiento común en pacientes con cáncer de próstata, cáncer de mama, mioma uterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, endometriosis o pubertad precoz.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos fármacos estimulan las células gonadotropas de la adenohipófisis, pudiendo provocar crecimiento de las células adenomatosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> e inducir además AH, condición esta muy poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Desde el primer caso reportado por Ando et al. en 1995<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, al menos otros 14 pacientes han sido descritos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 77 años con diagnóstico de adenocarcinoma de próstata T2cN0M0 al cual se indicó tratamiento con triptorelina 22,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intramuscular semestral. Una hora después de la administración de la primera dosis, comenzó con una cefalea frontal brusca, de intensidad moderada acompañada de náuseas y vómitos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración neurológica inicial era estrictamente normal. Se le realizó un TC de cráneo urgente que informó de una lesión selar, no conocida previamente, de 20 por 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con extensión supraselar y hacia el seno cavernoso derecho compatible con macroadenoma hipofisario no complicado. Con sospecha clínica de AH, se inició tratamiento con glucocorticoides endovenosos, previa extracción para analítica hormonal.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su admisión hospitalaria apareció diplopía y ptosis palpebral del ojo derecho compatibles con afectación incompleta de <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> par craneal derecho, sin afectación visual en la campimetría por confrontación ni alteración del nivel de conciencia.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó resonancia magnética (RM) hipofisaria que mostró un significativo agrandamiento de la glándula hipofisaria con focos de alta señal en secuencia T1 y baja señal en T2 que sugerían sangrado, así como una captación nodular de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en hemihipófisis derecha compatible con adenoma subyacente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio hormonal mostró ACTH: 6,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmol/l (normal: 2-12); cortisol: 652<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l (normal: 155-678); GH: 0,30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l (normal: <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,5); IGF-I: 4,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l (normal: 4,7-22,3); TSH: 1,86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mu.int./l (normal: 0,48-4,36); T4l: 17,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pmol/l (normal: 9,7-30,9); prolactina: 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mu.int./l (normal: 113-200); testosterona: 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l (normal: 7,6-23); FSH: 5,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>u.int./l (normal: 1,5-6,8); LH: 3,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>u.int./l (normal: 1,5-6,8).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó cirugía transesfenoidal con resección completa de la lesión hipofisaria. El estudio anatomopatológico reveló un tejido hipofisario infartado con abundante necrosis e infiltrado inflamatorio compatible con el diagnóstico de AH. El estudio hormonal hipofisario realizado 2 meses después de la cirugía mostró persistencia de la hipoprolactinemia, acentuación del hipogonadismo hipogonadotropo, que atribuimos fundamentalmente a la apoplejía y en parte también a la cirugía, ya que el fármaco no habría podido actuar sobre una hipófisis severamente comprometida por la complicación hemorrágica. Se añadió además, un déficit parcial corticotropo que requirió tratamiento sustitutivo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos reportados en la literatura de AH tras la administración de agonistas de la GnRH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, se aprecia que todos los pacientes tenían macroadenomas hipofisarios. El cuadro apareció en las 4 primeras horas tras la administración del fármaco en el 53% de los pacientes. Es significativo que 14/15 fueran varones, aunque podría estar relación a una mayor indicación del fármaco en pacientes con cáncer de próstata. Solo una mujer ha sido reportada, al aparecer el cuadro tras tratamiento como preparación para donación de óvulos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>. En 9/15 la AH ocurrió después de la administración de leuprolide y hay solo un caso reportado tras el uso de triptorelina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2–6</span></a>. Todos los pacientes presentaron cefalea como primera manifestación, con posterior aparición de alteración visual, oftalmoplejia, disminución del nivel de conciencia o hipopituitarismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatología de la AH mediada por agonistas de la GnRH es desconocida, pero la relación temporal del cuadro con la administración del fármaco sugiere fuertemente una relación causal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Entre los factores atribuidos están el tamaño tumoral o la presión intraselar. Dado que en un grupo de pacientes los síntomas se iniciaron en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la administración del fármaco y en otros hasta 10 días después, Guerra et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> sugieren un fenómeno bifásico.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en que el cuadro aparece tras minutos o pocas horas después de la administración del medicamento, la división celular no podría generar un crecimiento significativo del tumor en tan corto tiempo. Se sugiere que en estos pacientes podría ocurrir una combinación de degranulación celular y una hiperactividad metabólica que inducen isquemia en un tejido hipofisario adenomatoso poco perfundido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de pacientes de inicio más tardío, se plantea que la isquemia y el riego de sangrado a nivel hipofisario podrían estar en relación con el aumento de la presión intraselar originado por el adenoma. Además, el fármaco estimula la secreción de LH, la cual determina crecimiento/división del adenoma, el cual está irrigado por una red capilar anómala y, probablemente insuficiente ante el aumento de la demanda metabólica, favoreciendo así la aparición de isquemia.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos disponibles en la literatura sugieren que los agonistas de la GnRH pueden precipitar una AH en pacientes con adenoma de hipófisis. Teniendo en cuenta la relativa frecuencia de las lesiones hipofisarias en la población general, el amplio uso de estos fármacos en enfermedades muy prevalentes como el cáncer de próstata o mama, y que probablemente, una evaluación hormonal o radiológica hipofisaria pretratamiento no serían coste-efectivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, es fundamental el conocimiento de esta relación por los médicos que prescriben estos fármacos. De igual forma se debe ofrecer una adecuada instrucción a los pacientes para la búsqueda precoz de asistencia médica en caso de síntomas de sospecha.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es un efecto adverso raro, la gravedad del cuadro y la baja sensibilidad de la TC craneal para la detección de sangrado hipofisario en el servicio de urgencias, hace necesario considerar la posibilidad de AH en pacientes con adenoma hipofisario, que desarrollen cefalea tras uso de agonistas de la GnRH, aún en ausencia de déficit visual, oftalmoplejía o disminución de conciencia.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 780 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 104807 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resonancia magnética secuencia T1 <span class="elsevierStyleItalic">spin eco</span> (SE) con gadolinio en plano coronal.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la apoplejía hipofisaria" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 23 | 9 | 32 |
| 2024 Septiembre | 40 | 5 | 45 |
| 2024 Agosto | 19 | 3 | 22 |
| 2024 Julio | 20 | 4 | 24 |
| 2024 Junio | 26 | 4 | 30 |
| 2024 Mayo | 24 | 0 | 24 |
| 2024 Abril | 17 | 3 | 20 |
| 2024 Marzo | 23 | 9 | 32 |
| 2024 Febrero | 61 | 5 | 66 |
| 2024 Enero | 12 | 8 | 20 |
| 2023 Diciembre | 24 | 8 | 32 |
| 2023 Noviembre | 33 | 10 | 43 |
| 2023 Octubre | 23 | 11 | 34 |
| 2023 Septiembre | 20 | 2 | 22 |
| 2023 Agosto | 21 | 7 | 28 |
| 2023 Julio | 30 | 12 | 42 |
| 2023 Junio | 30 | 5 | 35 |
| 2023 Mayo | 24 | 5 | 29 |
| 2023 Abril | 31 | 4 | 35 |
| 2023 Marzo | 30 | 6 | 36 |
| 2023 Febrero | 26 | 5 | 31 |
| 2023 Enero | 37 | 7 | 44 |
| 2022 Diciembre | 33 | 14 | 47 |
| 2022 Noviembre | 36 | 7 | 43 |
| 2022 Octubre | 31 | 8 | 39 |
| 2022 Septiembre | 34 | 20 | 54 |
| 2022 Agosto | 41 | 11 | 52 |
| 2022 Julio | 47 | 11 | 58 |
| 2022 Junio | 32 | 12 | 44 |
| 2022 Mayo | 60 | 18 | 78 |
| 2022 Abril | 55 | 18 | 73 |
| 2022 Marzo | 87 | 23 | 110 |
| 2022 Febrero | 64 | 6 | 70 |
| 2022 Enero | 48 | 9 | 57 |
| 2021 Diciembre | 36 | 19 | 55 |
| 2021 Noviembre | 49 | 10 | 59 |
| 2021 Octubre | 44 | 25 | 69 |
| 2021 Septiembre | 39 | 21 | 60 |
| 2021 Agosto | 40 | 18 | 58 |
| 2021 Julio | 19 | 6 | 25 |
| 2021 Junio | 20 | 10 | 30 |
| 2021 Mayo | 32 | 12 | 44 |
| 2021 Abril | 75 | 20 | 95 |
| 2021 Marzo | 60 | 23 | 83 |
| 2021 Febrero | 14 | 20 | 34 |
| 2021 Enero | 38 | 12 | 50 |
| 2020 Diciembre | 29 | 16 | 45 |
| 2020 Noviembre | 42 | 10 | 52 |
| 2020 Octubre | 33 | 13 | 46 |
| 2020 Septiembre | 20 | 32 | 52 |
| 2020 Agosto | 22 | 26 | 48 |
| 2020 Julio | 17 | 18 | 35 |
| 2020 Junio | 20 | 13 | 33 |
| 2020 Mayo | 26 | 17 | 43 |
| 2020 Abril | 26 | 6 | 32 |
| 2020 Marzo | 51 | 10 | 61 |
| 2020 Febrero | 31 | 12 | 43 |
| 2020 Enero | 22 | 9 | 31 |
| 2019 Diciembre | 55 | 11 | 66 |
| 2019 Noviembre | 43 | 5 | 48 |
| 2019 Octubre | 35 | 13 | 48 |
| 2019 Septiembre | 46 | 4 | 50 |
| 2019 Agosto | 48 | 11 | 59 |
| 2019 Julio | 55 | 16 | 71 |
| 2019 Junio | 65 | 25 | 90 |
| 2019 Mayo | 164 | 41 | 205 |
| 2019 Abril | 64 | 39 | 103 |
| 2019 Marzo | 15 | 12 | 27 |
| 2019 Febrero | 14 | 11 | 25 |
| 2019 Enero | 11 | 16 | 27 |
| 2018 Diciembre | 13 | 5 | 18 |
| 2018 Noviembre | 13 | 14 | 27 |
| 2018 Octubre | 26 | 7 | 33 |
| 2018 Septiembre | 11 | 9 | 20 |
| 2018 Agosto | 6 | 6 | 12 |
| 2018 Julio | 5 | 10 | 15 |
| 2018 Junio | 12 | 11 | 23 |
| 2018 Mayo | 2 | 28 | 30 |
| 2018 Abril | 13 | 10 | 23 |
| 2018 Marzo | 12 | 9 | 21 |
| 2018 Febrero | 5 | 6 | 11 |
| 2018 Enero | 14 | 2 | 16 |
| 2017 Diciembre | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Noviembre | 22 | 1 | 23 |
| 2017 Octubre | 18 | 5 | 23 |
| 2017 Septiembre | 13 | 7 | 20 |
| 2017 Agosto | 25 | 4 | 29 |
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| 2017 Abril | 15 | 3 | 18 |
| 2017 Marzo | 18 | 18 | 36 |
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| 2016 Diciembre | 48 | 5 | 53 |
| 2016 Noviembre | 71 | 5 | 76 |
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| 2016 Enero | 0 | 1 | 1 |
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| 2015 Noviembre | 7 | 1 | 8 |
| 2015 Octubre | 10 | 7 | 17 |
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