Editorial
Dos décadas de tratamiento con hormona de crecimiento en la edad adulta
Two decades of growth hormone treatment in adulthood
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alteración de la composición mineral ósea y de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las etiologías del déficit de GH en la edad adulta son múltiples; predominan las tumorales, y en la mayoría de ocasiones existen otras deficiencias hormonales hipofisarias asociadas. Además, en esta entidad se engloban también los casos de DGH de inicio en la infancia que persiste al llegar a la edad adulta.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disponibilidad de GH recombinante (GHr) desde 1985 hizo posible realizar los primeros estudios acerca de los beneficios de su administración en la edad adulta, demostrando que la mayoría de las manifestaciones del síndrome mejoran con el tratamiento sustitutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Basándose en estos estudios, el tratamiento con GHr en adultos deficitarios fue autorizado por la Agencia Europea del Medicamento en 1995, en Estados Unidos en 1996 y un año más tarde en España.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cumplirse ya 20 años de su uso en Europa el número de pacientes tratados es muy numeroso, por lo que se dispone de más datos sobre eficacia y seguridad que los obtenidos de los ensayos clínicos previos a su comercialización.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A corto y medio plazo, hasta los 3 primeros años de tratamiento han quedado bien establecidos los efectos favorables sobre la composición corporal, el perfil lipídico, la fuerza muscular, el remodelado y la densidad mineral ósea, la función cognitiva y la CVRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Si bien los estudios referentes al beneficio a corto plazo son muy numerosos y hay pocas dudas al respecto, no ocurre lo mismo con los estudios a largo plazo con un mínimo de 5 años de tratamiento, que son escasos. La mayor parte de los datos provienen de los estudios observacionales poscomercialización, fundamentalmente <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer International Metabolic Database</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Hypopituitary Control and Complications Study</span>, de algunos registros nacionales y de series generalmente retrospectivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los efectos beneficiosos que se mantienen a largo plazo figuran los relacionados con la composición corporal, con un incremento de la masa magra y reducción de la masa grasa medidos mediante DEXA, que se ha mostrado como el mejor método actualmente disponible a pesar de la imperfección que comporta el no permitir calcular el compartimento corporal de agua. Esta mejoría en la composición corporal se traduce en un aumento de la fuerza muscular durante los 5 primeros años de tratamiento, que en algunos estudios no se mantiene, pero que puede ejercer en estos pacientes un efecto protector ante los fenómenos de declive que comporta la edad. Estos cambios son más pronunciados en varones que en mujeres, con niveles similares de IGF-1.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la densidad mineral ósea se objetivan incrementos de entre el 4% y el 10% dependiendo de la serie, especialmente en el hueso trabecular y más marcada en varones. Estudios a 10 años siguen mostrando este efecto positivo, aunque parece que en el cuello femoral se estabiliza a partir del quinto año. Desafortunadamente no existen estudios controlados aleatorizados que demuestren una reducción de la tasa de fracturas en pacientes tratados con GHr.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto que desde la autorización del tratamiento fue considerado como positivo y mesurable fue la mejoría de la CVRS y del bienestar psicológico. La experiencia acumulada en estos años nos dice que los efectos sobre la CVRS son muy heterogéneos: desde pacientes que basalmente presentan puntuaciones normales en los test de CVRS, y que por lo tanto no mejoran, hasta otros inicialmente muy afectados, con respuestas espectaculares. De forma general se puede afirmar que los casos con peores puntuaciones basales son los que mejorarán más, y que los casos de deficiencia originados en la infancia suelen presentar puntuaciones normales, y por lo tanto no se obtiene mejoría alguna.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la morbimortalidad cardiovascular que presentan los pacientes con DGH ha sido relacionado con un patrón desfavorable, tanto de los factores de riesgo cardiovascular clásicos como de los emergentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En la mayoría de estudios publicados, el tratamiento con GHr tiene un efecto beneficioso sobre la mayoría de ellos, especialmente sobre el perfil lipídico, con reducción tanto del colesterol total como del LDL, y mejoría del HDL y de los triglicéridos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,8</span></a>. Utilizando los sistema de <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de Framingham y de la Sociedad Europea de Cardiología, se ha objetivado una reducción a la mitad del riesgo cardiovascular a los 2 años de tratamiento.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocos estudios publicados que relacionen el tratamiento con GHr con la morbimortalidad cardio y cerebrovascular, y sus conclusiones no son unánimes con respecto a los beneficios obtenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En contra de lo esperado, en los 4 estudios con mayor número de pacientes no se apreció descenso de la morbimortalidad en comparación con el grupo no tratado. Estos resultados han creado cierta controversia y se han intentado explicar por múltiples razones, como la duración de los estudios, la falta de información referente a otros factores, e incluso las medicaciones concomitantes. A pesar de las limitaciones de los datos disponibles, actualmente no hay evidencia suficiente para recomendar el tratamiento con GHr basándonos en la situación cardiovascular de los pacientes.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con lo que respecta a la seguridad del tratamiento con GHr, el aspecto que más ha preocupado es si podría incrementar o favorecer la aparición de cáncer. Si bien algún trabajo ha sugerido la posibilidad de aumento de algún tipo de neoplasia en adultos que habían sido tratados con GHr durante la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, la mayoría de estudios de seguimiento no han demostrado esta posibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>, si bien para confirmar este extremo se precisarán estudios a más largo plazo.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto sobre el metabolismo glucídico también ha sido objeto de preocupación. A pesar de que el tratamiento con GHr disminuye la grasa visceral, a corto plazo induce reducción de la sensibilidad a la insulina. Aunque no de forma generalizada, en algunos subgrupos de pacientes podría inducir empeoramiento de la glucemia, e incluso en un pequeño porcentaje la aparición de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Ello exige una especial vigilancia a lo largo del tratamiento, y se desaconseja su utilización en pacientes diabéticos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En términos de farmacoeconomía, los beneficios del tratamiento sustitutivo en los pacientes adultos deficitarios resultan paralelos a la mejoría en los test de calidad de vida. Diversos estudios, y en especial los relacionados con grandes registros de seguimiento a largo plazo, como el <span class="elsevierStyleItalic">Pfizer International Metabolic Database</span>, han comprobado una evaluación económica positiva relacionada con la menor utilización de recursos del sistema sanitario y con la reducción de ausencias laborales y de incapacidades de estos pacientes; estos datos refuerzan la utilidad de este tratamiento también en el aspecto económico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España la prescripción de la GHr, tanto en niños como en adultos, ha estado sujeta a una especial regulación y control por parte de los departamentos de salud debido a su elevado precio y a su posible mal uso. Así, desde hace años se constituyeron en las diferentes comunidades autónomas comités o consejos asesores formados por expertos, cuya finalidad era velar por que las prescripciones se realizaran conforme a las indicaciones aprobadas y los criterios diagnósticos establecidos, así como asegurar un seguimiento de su eficacia. De forma adicional, en el ámbito estatal se añadió un segundo mecanismo de control al pasar a depender su dispensación exclusivamente de las farmacias hospitalarias. La tutela por parte de los correspondientes comités en general fue muy bien aceptada por parte de los profesionales prescriptores, que se veían, además, reforzados en sus indicaciones. Actualmente, alguna comunidad, como la catalana, ha prescindido de su consejo asesor, y ha trasladado el control de la prescripción y del gasto a cada centro hospitalario.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años han sido autorizados para su uso clínico los fármacos biosimilares, copias de preparados biotecnológicos cuya patente ha expirado. Dicha autorización se realiza en función de la consideración de que son equivalentes terapéuticos en relación con los innovadores, tanto en cuestión de seguridad como de eficacia. El primero en ser autorizado por la Agencia Europea del Medicamento fue un biosimilar de Genotropin<span class="elsevierStyleSup">®</span> en 2006, y por normativa lo está para todas las indicaciones del fármaco original tanto en niños como en adultos.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dudas se plantearon especialmente en lo que se refiere a la seguridad, dado que los biosimilares no se han sometido a periodos prolongados de farmacovigilancia como los originales. Actualmente está en curso el estudio de vigilancia poscomercialización PATRO Adults (SAN-SOM-2011-02), con una previsión de inclusión de 1.500 adultos hipopituitarios tratados en un período de 5 años. Por otra parte, la irrupción de estos preparados, con la consiguiente competencia de precios, ha provocado un ajuste del mercado y disminución de los elevados costes. Este fenómeno sin duda contribuirá a la sostenibilidad financiera de los sistemas sanitarios. A este respecto es importante recordar que el marco regulatorio español vigente impide la sustitución automática de un fármaco innovador por un biosimilar, por lo que el médico prescriptor es el único que puede realizarla si lo considera oportuno.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la experiencia acumulada de estos casi 20 años de tratamiento con GHr en adultos, y a pesar de ser más limitada que en niños, se confirman sus efectos beneficiosos en pacientes deficitarios, con un buen perfil de seguridad y generalmente exento de efectos adversos cuando se emplea en dosis individualizada y con un adecuado seguimiento. Los retos futuros que se nos plantean son seguir profundizando en su eficacia, especialmente respecto a la reducción de la mortalidad, en la seguridad a largo plazo y también en la forma de seleccionar mejor los casos que se pueden beneficiar de este tratamiento.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The growth hormone deficiency syndrome in adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "T.R.C. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 45 | 0 | 45 |
| 2024 Octubre | 368 | 3 | 371 |
| 2024 Septiembre | 323 | 9 | 332 |
| 2024 Agosto | 321 | 7 | 328 |
| 2024 Julio | 216 | 1 | 217 |
| 2024 Junio | 179 | 7 | 186 |
| 2024 Mayo | 220 | 3 | 223 |
| 2024 Abril | 237 | 13 | 250 |
| 2024 Marzo | 247 | 5 | 252 |
| 2024 Febrero | 214 | 5 | 219 |
| 2024 Enero | 261 | 7 | 268 |
| 2023 Diciembre | 176 | 8 | 184 |
| 2023 Noviembre | 136 | 8 | 144 |
| 2023 Octubre | 239 | 10 | 249 |
| 2023 Septiembre | 106 | 12 | 118 |
| 2023 Agosto | 126 | 6 | 132 |
| 2023 Julio | 110 | 4 | 114 |
| 2023 Junio | 117 | 12 | 129 |
| 2023 Mayo | 116 | 2 | 118 |
| 2023 Abril | 84 | 3 | 87 |
| 2023 Marzo | 101 | 8 | 109 |
| 2023 Febrero | 100 | 4 | 104 |
| 2023 Enero | 92 | 5 | 97 |
| 2022 Diciembre | 67 | 9 | 76 |
| 2022 Noviembre | 86 | 11 | 97 |
| 2022 Octubre | 72 | 10 | 82 |
| 2022 Septiembre | 71 | 8 | 79 |
| 2022 Agosto | 65 | 7 | 72 |
| 2022 Julio | 73 | 11 | 84 |
| 2022 Junio | 69 | 14 | 83 |
| 2022 Mayo | 75 | 12 | 87 |
| 2022 Abril | 89 | 12 | 101 |
| 2022 Marzo | 88 | 10 | 98 |
| 2022 Febrero | 68 | 4 | 72 |
| 2022 Enero | 47 | 6 | 53 |
| 2021 Diciembre | 42 | 13 | 55 |
| 2021 Noviembre | 55 | 5 | 60 |
| 2021 Octubre | 54 | 15 | 69 |
| 2021 Septiembre | 64 | 6 | 70 |
| 2021 Agosto | 46 | 3 | 49 |
| 2021 Julio | 36 | 8 | 44 |
| 2021 Junio | 37 | 11 | 48 |
| 2021 Mayo | 39 | 9 | 48 |
| 2021 Abril | 60 | 17 | 77 |
| 2021 Marzo | 62 | 12 | 74 |
| 2021 Febrero | 57 | 5 | 62 |
| 2021 Enero | 46 | 14 | 60 |
| 2020 Diciembre | 36 | 10 | 46 |
| 2020 Noviembre | 27 | 5 | 32 |
| 2020 Octubre | 20 | 10 | 30 |
| 2020 Septiembre | 32 | 13 | 45 |
| 2020 Agosto | 20 | 5 | 25 |
| 2020 Julio | 26 | 8 | 34 |
| 2020 Junio | 29 | 9 | 38 |
| 2020 Mayo | 23 | 15 | 38 |
| 2020 Abril | 18 | 7 | 25 |
| 2020 Marzo | 30 | 6 | 36 |
| 2020 Febrero | 27 | 9 | 36 |
| 2020 Enero | 15 | 10 | 25 |
| 2019 Diciembre | 30 | 18 | 48 |
| 2019 Noviembre | 10 | 6 | 16 |
| 2019 Octubre | 21 | 6 | 27 |
| 2019 Septiembre | 23 | 11 | 34 |
| 2019 Agosto | 16 | 3 | 19 |
| 2019 Julio | 18 | 11 | 29 |
| 2019 Junio | 48 | 32 | 80 |
| 2019 Mayo | 127 | 56 | 183 |
| 2019 Abril | 42 | 20 | 62 |
| 2019 Marzo | 17 | 4 | 21 |
| 2019 Febrero | 20 | 11 | 31 |
| 2019 Enero | 14 | 2 | 16 |
| 2018 Diciembre | 8 | 7 | 15 |
| 2018 Noviembre | 15 | 4 | 19 |
| 2018 Octubre | 15 | 3 | 18 |
| 2018 Septiembre | 10 | 7 | 17 |
| 2018 Agosto | 8 | 3 | 11 |
| 2018 Julio | 11 | 2 | 13 |
| 2018 Junio | 6 | 1 | 7 |
| 2018 Mayo | 13 | 1 | 14 |
| 2018 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Marzo | 3 | 3 | 6 |
| 2018 Febrero | 4 | 2 | 6 |
| 2018 Enero | 15 | 2 | 17 |
| 2017 Diciembre | 9 | 2 | 11 |
| 2017 Noviembre | 13 | 4 | 17 |
| 2017 Octubre | 18 | 8 | 26 |
| 2017 Septiembre | 8 | 4 | 12 |
| 2017 Agosto | 23 | 2 | 25 |
| 2017 Julio | 21 | 2 | 23 |
| 2017 Junio | 15 | 6 | 21 |
| 2017 Mayo | 22 | 7 | 29 |
| 2017 Abril | 14 | 3 | 17 |
| 2017 Marzo | 17 | 3 | 20 |
| 2017 Febrero | 22 | 3 | 25 |
| 2017 Enero | 10 | 4 | 14 |
| 2016 Diciembre | 13 | 14 | 27 |
| 2016 Noviembre | 36 | 7 | 43 |
| 2016 Octubre | 60 | 8 | 68 |
| 2016 Septiembre | 58 | 4 | 62 |
| 2016 Agosto | 34 | 9 | 43 |
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| 2016 Mayo | 0 | 1 | 1 |
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| 2016 Marzo | 7 | 3 | 10 |
| 2016 Febrero | 59 | 61 | 120 |
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