Carta científica
Síndrome de hiperquilomicronemia primaria tratado con ciprofibrato en la infancia
Primary hyperchylomicronemia syndrome treated with ciprofibrate in childhood
a Departamento de Ciencias Fisiológicas, Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad de Oriente, Ciudad Bolívar, Venezuela
b Unidad de Endocrinología, Diabetes, Metabolismo y Nutrición, Anexo A, Centro Médico Orinoco, Ciudad Bolívar, Venezuela
c Consultorio Dermatológico «Lima-Ostos», Ciudad Bolívar, Venezuela
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Es causado por mutaciones en el gen que codifica a la enzima lipoproteinlipasa (LPL) o, menos frecuentemente, por mutaciones en genes que codifican otras proteínas necesarias para la función de la LPL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La enfermedad habitualmente es diagnosticada en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, etapa en la que existen controversias acerca del uso de fármacos hipolipemiantes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino de 3 años de edad, sin antecedentes familiares de consanguinidad ni hiperlipidemias primarias, quien fue referida por presentar hipertrigliceridemia grave (8.492<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) e hipercolesterolemia (584<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), objetivada a los 2 años y 10 meses de edad. El examen físico reveló un peso corporal de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, talla de 98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm e índice de masa corporal 17,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> (entre percentiles 90 y 97). Se evidenciaron xantomas eruptivos localizados en cara, hombros, glúteos, miembros superiores e inferiores. La evaluación del fondo ocular demostró la existencia de <span class="elsevierStyleItalic">lipemia retinalis</span>, y a nivel abdominal se encontró hepatomegalia, sin esplenomegalia. Se repitió el perfil lipídico, evidenciando un plasma lactescente, cuyo análisis objetivó una concentración plasmática de colesterol total de 475<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, triglicéridos 4.727<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y colesterol de HDL de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. La electroforesis de lipoproteínas demostró una marcada elevación solo de quilomicrones. La hematología completa reveló anemia normocítica normocrómica (10,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl). La ecografía abdominal confirmó la hepatomegalia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la clínica de la paciente y los datos obtenidos en los exámenes complementarios, se planteó el diagnóstico de HLP-1, y se indicó dieta baja en grasa (18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día) y la adición de triglicéridos de cadena media (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml diarios en las ensaladas). A pesar de ello, a los 2 meses de tratamiento, la paciente consultó por dolor abdominal y se objetivó una trigliceridemia de 3.273<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. No se observó elevación de las enzimas hepáticas ni de amilasa. Ante la persistencia de la hipertrigliceridemia, se indicaron 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de ciprofibrato después de la cena, obteniendo a los 4 meses de tratamiento una mejoría significativa de la clínica descrita. El perfil lipídico mostró un colesterol total de 191<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, triglicéridos 169<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, colesterol HDL 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y colesterol de LDL de 112<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. No presentó elevación de las transaminasas ni de la creatinfosfoquinasa.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis genético no encontró variaciones en la secuencia de los genes de la apolipoproteína C-II <span class="elsevierStyleItalic">(APOC2)</span>, apolipoproteína A-V <span class="elsevierStyleItalic">(APOA5)</span> y <span class="elsevierStyleItalic">GPIHBP1</span> (proteína que transporta la LPL a los capilares, que sirve como plataforma para la hidrólisis de quilomicrones mediada por esta enzima). El análisis del gen de la LPL <span class="elsevierStyleItalic">(LPL)</span> demostró una variante del promotor 1-281C¿T, la cual no se asoció a ninguna mutación.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 2 años de tratamiento con ciprofibrato, la paciente no había presentado nuevos episodios de dolor abdominal, ni nuevos xantomas eruptivos. En la última evaluación, el colesterol total era de 212<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, triglicéridos 307<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, LDL 112<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y HDL 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertrigliceridemia es definida durante la infancia por una concentración plasmática de triglicéridos por encima del percentil 95 para la edad y el sexo, siendo la HLP-1 el mejor ejemplo de hipertrigliceridemia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La HLP-1 es de herencia autosómica recesiva, por lo que es necesario el cribado de familiares en primer grado; sin embargo, en este caso, la paciente no posee hermanos, y los padres no cursan con alteraciones del perfil lipídico como es de esperar. Se destaca, que la variante del promotor 1-281C¿T en el gen <span class="elsevierStyleItalic">LPL</span> no está descrita en la literatura, pero no es capaz de producir la hipertrigliceridemia objetivada en la paciente, debido a que no produce cambios en la secuencia de aminoácidos y, por tanto, no altera la función de la LPL. Al respecto, Surendran et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, demostraron en 86 sujetos con formas graves de hipertrigliceridemia que en el 26% de los casos se encontraban variantes comunes en <span class="elsevierStyleItalic">LPL</span> y <span class="elsevierStyleItalic">APOA5</span>, y en el 21% no se encontraba ninguna mutación. Estos datos abren el estudio a nuevos genes candidatos que regulen el metabolismo de los triglicéridos. No existe relación entre el genotipo y el fenotipo, pero las mujeres con HLP-1 cursan frecuentemente con anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, la cual también se objetivó en esta paciente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento básico consiste en la restricción de grasas en la dieta, limitando la ingesta a no más de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; sin embargo, en el paciente pediátrico se observa una pobre adherencia al tratamiento dietético debido a su baja palatabilidad. Además, es recomendable el consumo de triglicéridos de cadena media, ya que pasan a la circulación sin ser incorporados a quilomicrones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos recomendados para el tratamiento de la hipertrigliceridemia son los derivados del ácido fíbrico (fibratos). Estos son agonistas del receptor activado del proliferador de peroxisomas alfa, y disminuyen los niveles extracelulares de triglicéridos mediante la inducción de la transcripción del gen <span class="elsevierStyleItalic">LPL</span> y la reducción en la expresión del gen de la apolipoproteína C-III, un inhibidor de la LPL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Hasta donde tenemos conocimiento, no hay en la literatura otro caso de HLP-1 tratado con ciprofibrato; sin embargo, existe evidencia del uso efectivo y seguro de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de gemfibrozilo en un niño de 7 y otro de 4 años con HLP-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En ambos casos no se realizó genotipificación, pero existe evidencia de que los pacientes con mutación heterocigota en <span class="elsevierStyleItalic">APOA5</span> responden adecuadamente al tratamiento médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por tanto, es posible plantear que la respuesta a los fibratos en pacientes con HLP-1 podría depender de la existencia de una actividad residual importante de la LPL.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales efectos adversos derivados del uso de fibratos son gastrointestinales. Wheeler et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, realizaron un estudio aleatorizado, prospectivo, en 14 niños con hipercolesterolemia familiar tratados con bezafibrato, y evidenciaron buena tolerancia y ausencia de efectos adversos tanto en el crecimiento como en el desarrollo puberal.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, existe evidencia favorable al uso de terapia génica en pacientes con HLP-1; sin embargo, el acceso a estos nuevos agentes es limitado, y la terapia génica exige detectar mutación causal en el gen <span class="elsevierStyleItalic">LPL</span> y ausencia de masa de la LPL para su uso, por lo que la paciente quedaría descartada. Por tanto, el manejo nutricional combinado con el uso de fibratos pudiera ser una opción efectiva y segura en niños con síndrome de hiperquilomicronemia primaria.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no poseen ningún conflicto de intereses relacionado al presente manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xack202103" "titulo" => "Agradecimientos" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Familial chylomicronemia syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 63 | 7 | 70 |
| 2024 Octubre | 342 | 11 | 353 |
| 2024 Septiembre | 228 | 4 | 232 |
| 2024 Agosto | 204 | 14 | 218 |
| 2024 Julio | 280 | 8 | 288 |
| 2024 Junio | 251 | 13 | 264 |
| 2024 Mayo | 275 | 5 | 280 |
| 2024 Abril | 244 | 35 | 279 |
| 2024 Marzo | 223 | 5 | 228 |
| 2024 Febrero | 254 | 8 | 262 |
| 2024 Enero | 223 | 7 | 230 |
| 2023 Diciembre | 223 | 14 | 237 |
| 2023 Noviembre | 411 | 27 | 438 |
| 2023 Octubre | 432 | 32 | 464 |
| 2023 Septiembre | 323 | 10 | 333 |
| 2023 Agosto | 193 | 12 | 205 |
| 2023 Julio | 259 | 16 | 275 |
| 2023 Junio | 282 | 15 | 297 |
| 2023 Mayo | 423 | 29 | 452 |
| 2023 Abril | 273 | 6 | 279 |
| 2023 Marzo | 337 | 7 | 344 |
| 2023 Febrero | 275 | 16 | 291 |
| 2023 Enero | 185 | 26 | 211 |
| 2022 Diciembre | 192 | 29 | 221 |
| 2022 Noviembre | 313 | 24 | 337 |
| 2022 Octubre | 311 | 21 | 332 |
| 2022 Septiembre | 184 | 26 | 210 |
| 2022 Agosto | 236 | 17 | 253 |
| 2022 Julio | 213 | 14 | 227 |
| 2022 Junio | 263 | 15 | 278 |
| 2022 Mayo | 320 | 23 | 343 |
| 2022 Abril | 319 | 19 | 338 |
| 2022 Marzo | 326 | 25 | 351 |
| 2022 Febrero | 280 | 45 | 325 |
| 2022 Enero | 201 | 9 | 210 |
| 2021 Diciembre | 247 | 35 | 282 |
| 2021 Noviembre | 286 | 27 | 313 |
| 2021 Octubre | 464 | 35 | 499 |
| 2021 Septiembre | 188 | 37 | 225 |
| 2021 Agosto | 212 | 12 | 224 |
| 2021 Julio | 252 | 13 | 265 |
| 2021 Junio | 275 | 17 | 292 |
| 2021 Mayo | 368 | 36 | 404 |
| 2021 Abril | 440 | 79 | 519 |
| 2021 Marzo | 282 | 28 | 310 |
| 2021 Febrero | 250 | 29 | 279 |
| 2021 Enero | 257 | 14 | 271 |
| 2020 Diciembre | 279 | 46 | 325 |
| 2020 Noviembre | 307 | 20 | 327 |
| 2020 Octubre | 198 | 22 | 220 |
| 2020 Septiembre | 645 | 49 | 694 |
| 2020 Agosto | 232 | 55 | 287 |
| 2020 Julio | 189 | 31 | 220 |
| 2020 Junio | 220 | 16 | 236 |
| 2020 Mayo | 345 | 40 | 385 |
| 2020 Abril | 324 | 37 | 361 |
| 2020 Marzo | 224 | 26 | 250 |
| 2020 Febrero | 190 | 24 | 214 |
| 2020 Enero | 161 | 20 | 181 |
| 2019 Diciembre | 195 | 25 | 220 |
| 2019 Noviembre | 220 | 28 | 248 |
| 2019 Octubre | 258 | 60 | 318 |
| 2019 Septiembre | 234 | 28 | 262 |
| 2019 Agosto | 104 | 19 | 123 |
| 2019 Julio | 175 | 35 | 210 |
| 2019 Junio | 211 | 32 | 243 |
| 2019 Mayo | 360 | 30 | 390 |
| 2019 Abril | 178 | 94 | 272 |
| 2019 Marzo | 124 | 33 | 157 |
| 2019 Febrero | 90 | 47 | 137 |
| 2019 Enero | 50 | 46 | 96 |
| 2018 Diciembre | 34 | 43 | 77 |
| 2018 Noviembre | 77 | 72 | 149 |
| 2018 Octubre | 80 | 13 | 93 |
| 2018 Septiembre | 13 | 19 | 32 |
| 2018 Agosto | 12 | 66 | 78 |
| 2018 Julio | 13 | 57 | 70 |
| 2018 Junio | 9 | 34 | 43 |
| 2018 Mayo | 23 | 104 | 127 |
| 2018 Abril | 17 | 27 | 44 |
| 2018 Marzo | 21 | 26 | 47 |
| 2018 Febrero | 14 | 29 | 43 |
| 2018 Enero | 16 | 10 | 26 |
| 2017 Diciembre | 23 | 15 | 38 |
| 2017 Noviembre | 27 | 38 | 65 |
| 2017 Octubre | 27 | 32 | 59 |
| 2017 Septiembre | 33 | 33 | 66 |
| 2017 Agosto | 29 | 26 | 55 |
| 2017 Julio | 20 | 32 | 52 |
| 2017 Junio | 21 | 33 | 54 |
| 2017 Mayo | 23 | 19 | 42 |
| 2017 Abril | 34 | 49 | 83 |
| 2017 Marzo | 24 | 26 | 50 |
| 2017 Febrero | 24 | 31 | 55 |
| 2017 Enero | 19 | 11 | 30 |
| 2016 Diciembre | 28 | 11 | 39 |
| 2016 Noviembre | 29 | 27 | 56 |
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| 2016 Septiembre | 67 | 29 | 96 |
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| 2016 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Marzo | 2 | 1 | 3 |
| 2016 Febrero | 13 | 14 | 27 |
| 2016 Enero | 0 | 1 | 1 |
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