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Original
Asistencia sanitaria de la mujer gestante con diabetes en España: aproximación usando un cuestionario
Health care of pregnant women with diabetes in Spain: Approach using a questionnaire
José Antonio Rubioa,b,
Autor para correspondencia
joseantonio.rubio@salud.madrid.org
jarubiogarcia@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Marta Ontañónc, Verónica Peread, Ana Megiae, en representación del Grupo Español de Diabetes y Embarazo ◊
a Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Príncipe de Asturias , Alcalá de Henares, Madrid, España
b Departamento de Ciencias Biomédicas, Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, España
c Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España
d Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Mutua de Terrassa, Barcelona, España
e Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Joan XXIII, Tarragona, España
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distocia de hombros y macrosomia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la planificaci&#243;n de la gestaci&#243;n y la realizaci&#243;n de un control preconcepcional en la DPG se ha asociado a una disminuci&#243;n de la frecuencia de malformaciones cong&#233;nitas&#44; riesgo de parto pret&#233;rmino y mortalidad perinatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos&#44; el manejo y los recursos &#40;tanto materiales como humanos&#41; necesarios para el adecuado control metab&#243;lico&#44; obst&#233;trico y perinatal de las gestaciones complicadas con diabetes son revisados y publicados peri&#243;dicamente por las gu&#237;as asistenciales de las principales sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46; Recientemente el Grupo Espa&#241;ol de Diabetes y Embarazo &#40;GEDE&#41; de la Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes &#40;SED&#41; ha actualizado la gu&#237;a asistencial&#44; adaptando la evidencia cient&#237;fica disponible a la realidad de nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Conocer c&#243;mo es esta realidad y c&#243;mo se realiza la asistencia de la mujer gestante con diabetes en un sistema de salud es clave para conseguir unos resultados materno-fetales adecuados&#44; poder detectar deficiencias y proponer puntos de mejora&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; el GEDE se ha propuesto conocer c&#243;mo est&#225; organizada la atenci&#243;n de las gestaciones complicadas con diabetes&#44; qu&#233; prestaciones se ofrecen&#44; de qu&#233; recursos materiales y humanos se dispone y c&#243;mo funciona especialmente la atenci&#243;n diabetol&#243;gica&#44; intentado estimar el n&#250;mero y las caracter&#237;sticas de las unidades de diabetes y gestaci&#243;n &#40;UDG&#41; que est&#225;n en funcionamiento&#44; as&#237; como su cobertura poblacional&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un estudio observacional&#44; retrospectivo y transversal&#44; dise&#241;ado para evaluar c&#243;mo se realiza la atenci&#243;n de las mujeres con embarazos complicados con diabetes en nuestro medio&#44; y recoger los datos referentes a la actividad asistencial realizada durante el a&#241;o 2013&#46; El estudio se realiz&#243; mediante la distribuci&#243;n de un cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">online</span> a los socios de la SED y de la Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n &#40;SEEN&#41;&#46; La confidencialidad sobre los datos demogr&#225;ficos y personales de los centros implicados fue preservada durante la realizaci&#243;n del estudio&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario fue espec&#237;ficamente dise&#241;ado para el prop&#243;sito del estudio&#46; Un cuestionario preliminar confeccionado por 2 de los autores &#40;J&#46;A&#46; Rubio y M&#46; Onta&#241;on&#41;&#44; que recog&#237;a los aspectos pr&#225;cticos de la gu&#237;a asistencial del GEDE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; fue discutido y modificado en una primera reuni&#243;n presencial&#44; y posteriormente v&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">online</span> hasta la versi&#243;n final definitiva&#46; El cuestionario en la primera parte recoge los datos sociodemogr&#225;ficos y de filiaci&#243;n del centro&#44; y en la segunda parte se interroga sobre 28 &#237;tems&#46; La mayor parte de las preguntas requer&#237;a seleccionar la mejor respuesta de m&#250;ltiples opciones&#44; pero en alg&#250;n caso hab&#237;a una opci&#243;n con respuesta abierta &#40;ver material suplementario&#41;&#46; Para limitar sesgos las preguntas fueron cuidadosamente redactadas para evitar influir sobre las respuestas de los encuestados&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Difusi&#243;n del cuestionario</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pretend&#237;a hacer llegar el cuestionario a todos los m&#233;dicos encargados de la atenci&#243;n a mujeres con gestaciones complicadas con diabetes&#46; Para ello se contact&#243; con la SED y la SEEN que hicieron llegar a todos los miembros activos a trav&#233;s del correo electr&#243;nico una invitaci&#243;n para participar en el estudio&#44; y un link electr&#243;nico dirigido al sitio Web donde se hallaba alojado el cuestionario&#46; En el correo se especificaba que solo era preciso rellenar un cuestionario por centro&#44; y que era importante contestar con independencia de la complejidad y de c&#243;mo se estaba prestando la asistencia a la gestante con diabetes&#46; El correo electr&#243;nico fue enviando en octubre de 2014 a todos los socios de la SED y&#44; posteriormente&#44; en diciembre de 2014 a los de la SEEN&#46; El 15 de febrero de 2015 se realiz&#243; el cierre de cuestionarios&#46; Los autores no contactaron directamente con respondedores potenciales en ning&#250;n caso&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">An&#225;lisis de los datos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimaci&#243;n de la cobertura poblacional se realiz&#243; calculando el porcentaje de respuesta global de los centros respondedores&#46; Para ello se dividi&#243; el sumatorio de la poblaci&#243;n de referencia atendida por los centros de cada comunidad por la poblaci&#243;n censada en dicha comunidad y en todo el territorio nacional en el a&#241;o 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Siguiendo esta metodolog&#237;a se estim&#243; la cobertura de partos de los centros respondedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los datos de la poblaci&#243;n de referencia de los centros hospitalarios&#44; as&#237; como los partos atendidos fueron aportados por los encuestados y verificados&#44; o en su defecto fueron obtenidos de las memorias o p&#225;ginas Web de los centros incluidos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pregunta que analiz&#243; la existencia de UDG en los centros fue&#58; &#191;existe en tu centro una consulta o unidad donde se atienden a la mayor&#237;a de las mujeres gestantes y con diabetes&#63; Se consider&#243; que en el centro respondedor exist&#237;a UDG si cumpl&#237;an 2 criterios&#58;1&#41; existencia de por lo menos un facultativo&#44; tanto de la especialidad de endocrinolog&#237;a como de la de obstetricia&#59; y2&#41; que el centro contara con cl&#237;nica preconcepcional en diabetes&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se estim&#243; el nivel de complejidad de las mismas siguiendo estos criterios definidos <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>&#58;1&#41; modelo m&#237;nimo &#40;MM&#41;&#58; solo contaba con los 2 criterios anteriormente enumerados&#59;2&#41; modelo intermedio &#40;MI&#41;&#58; MM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>enfermera educadora espec&#237;fica para control de la gestante con diabetes y disponibilidad de terapia con infusi&#243;n subcut&#225;nea continua de insulina &#40;ISCI&#41;&#59;3&#41; modelo de excelencia &#40;ME&#41;&#58; MI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>los 3 indicadores de excelencia &#40;participaci&#243;n en formaci&#243;n de profesionales&#44; control de calidad de la unidad o participaci&#243;n en proyectos de investigaci&#243;n &#91;&#237;tems 26-28&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estim&#243; el porcentaje de cobertura poblacional y de partos que dichas UDG supon&#237;an para toda Espa&#241;a&#44; empleando la misma metodolog&#237;a usada en el an&#225;lisis de la representatividad poblacional previamente descrito&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis del n&#250;mero de mujeres atendidas en cada centro con DG y DPG se descartaron valores at&#237;picos extremos superiores &#40;aquellos valores que se alejan del tercer cuartil una distancia superior a 3 veces el rango intercuart&#237;lico&#41;&#46; En aquellos centros que atend&#237;an a todas las mujeres con DG se calcul&#243; la prevalencia de DG&#44; realizando el cociente entre el n&#250;mero de mujeres con DG atendidas en el centro en el a&#241;o 2013 y el n&#250;mero de partos atendidos en el mismo a&#241;o&#46; Se analiz&#243; si la frecuencia de tratamiento insul&#237;nico de la DG por centro difer&#237;a seg&#250;n algunos aspectos asistenciales &#40;&#237;tems 1&#44; 2&#44; 4&#44; 12&#44; 13 y 14&#41; y si las diferencias se manten&#237;an en funci&#243;n del n&#250;mero de mujeres con DG valoradas por centro&#46; Para el an&#225;lisis de los datos referentes a la DPG solo se consideraron los hospitales y los centros de especialidades&#46; Se obtuvieron las ratios de DM tipo 1 &#40;DM1&#41; vs DM tipo 2 &#40;DM2&#41; por centro&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron expresados como mediana &#40;P25&#44; P75&#41; para los datos cuantitativos al no tener una distribuci&#243;n normal &#40;prueba Kolmogorov-Smirnov&#41; o en valor absoluto y porcentaje &#40;&#37;&#41; para los datos cualitativos&#46; El an&#225;lisis comparativo de la frecuencia de tratamiento insul&#237;nico entre grupos se hizo mediante la U de Mann-Whitney&#46; Se consider&#243; significativo un valor de p bilateral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Se emple&#243; el programa Microsoft<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Office Excel 2007 y el paquete estad&#237;stico Analyse-it para Microsoft Excel &#40;versi&#243;n 2&#46;20&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Cuestionarios contestados y representatividad poblacional</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recibieron 87 cuestionarios correspondientes a 81 centros hospitalarios&#44; 4 centros de especialidades y 2 centros de salud&#46; De estos&#44; 70 pertenec&#237;an a la sanidad p&#250;blica&#44; 8 eran concertados y 9 privados&#46; Fueron remitidos por endocrin&#243;logos 78 &#40;90&#37;&#41;&#44; y en menor medida por equipos multidisciplinares&#44; endocrin&#243;logo-pediatra&#44; endocrin&#243;logo-obstetra&#44; o por profesionales de especialidades independientes como medicina interna y obstetricia&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Setenta y tres centros ten&#237;an asignada una poblaci&#243;n de referencia&#44; atendiendo a 23&#46;684&#46;467 habitantes&#44; que representa el 51&#37; de la poblaci&#243;n censada en Espa&#241;a &#40;datos a 1 de enero de 2014&#41;&#46; Setenta y cuatro centros realizaban partos&#44; pero solo contamos con los datos de 69 centros&#46; Los centros atendieron un total de 164&#46;108 partos&#44; que representa el 39&#37; de los partos atendidos en Espa&#241;a durante el a&#241;o 2013&#46; No se recibi&#243; ning&#250;n cuestionario de la comunidad de Extremadura ni de las ciudades de Ceuta y Melilla&#44; por lo que estas &#225;reas no est&#225;n representadas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Organizaci&#243;n de la asistencia de mujeres gestantes con diabetes</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la pregunta&#58; &#191;existe en tu centro una consulta o unidad donde se atienden a la mayor&#237;a de las mujeres gestantes con diabetes&#63;&#44; 59 &#40;68&#37;&#41; de los centros respondieron que contaban con facultativos de endocrinolog&#237;a y obstetricia para la asistencia&#44; aunque exist&#237;an diferentes tipos de organizaci&#243;n&#44; como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sesenta y tres &#40;72&#37;&#41; de los centros respondieron que contaban con educadoras en diabetes que atend&#237;an de manera espec&#237;fica a las gestantes &#40;una enfermera en 29 centros &#91;48&#37;&#93;&#44; 2 en 25 &#91;41&#37;&#93; y 3 en 7 &#91;11&#37;&#93;&#41;&#46; Los centros contaban con una enfermera para la educaci&#243;n de las pacientes con DG y DPG en un 88&#37; y 76&#37;&#44; respectivamente&#44; y para el seguimiento en el 70&#37; y 56&#37;&#44; respectivamente&#46; En 24 centros &#40;28&#37;&#41; hubo alg&#250;n tipo de aplicaci&#243;n telem&#225;tica entre los pacientes y el equipo responsable del seguimiento de la gestante&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Diagn&#243;stico&#44; control y reevaluaci&#243;n de la diabetes gestacional</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El despistaje de DG en el primer trimestre se realiz&#243; solo en grupos de riesgo en 76 centros &#40;87&#37;&#41;&#44; y de forma universal en el segundo trimestre en 86 &#40;99&#37;&#41;&#46; La forma m&#225;s frecuente de despistaje fue la determinaci&#243;n de glucemia tras la administraci&#243;n de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de glucosa&#44; con un punto de corte de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;7&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#44; que se utiliz&#243; en 85 &#40;98&#37;&#41; de los centros&#46; Los criterios de <span class="elsevierStyleItalic">National Diabetes Data Group</span> tras la sobrecarga oral de glucosa &#40;SOG&#41; de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g fueron utilizados en 77 &#40;91&#37;&#41; de los centros&#44; y los criterios de Carpenter y Coustan en 8 &#40;9&#37;&#41;&#46; Un centro utiliz&#243; los criterios del <span class="elsevierStyleItalic">International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group</span>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Setenta y uno &#40;82&#37;&#41; de los centros controlaron a la totalidad de mujeres diagnosticadas de DG en su &#225;rea correspondiente&#44; mientras que 12 &#40;14&#37;&#41; solo controlaron a las de mayor complejidad&#44; contando con el apoyo de centros de especialidades&#46; El seguimiento lo realizaron el facultativo y la educadora en 56 &#40;64&#37;&#41; de los centros&#44; educadoras siguiendo un protocolo en 14 &#40;16&#37;&#41; y por el facultativo exclusivamente en 17 &#40;20&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n diabetol&#243;gica se realizaba preferentemente por un profesional espec&#237;fico&#44; en 64 &#40;74&#37;&#41; de los centros&#44; mientras que la obst&#233;trica la realizaba un profesional espec&#237;fico en 45 &#40;52&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento y la evaluaci&#243;n posparto de la DG generalmente se realizaron en el mismo centro &#8212;55 &#40;63&#37;&#41;&#8212; siendo menos frecuente su realizaci&#243;n en atenci&#243;n primaria &#8212;31 &#40;36&#37;&#41;&#8212;&#46; La forma m&#225;s usual de reevaluaci&#243;n fue mediante SOG con 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#8212;41 &#40;48&#37;&#41;&#8212; seguido de SOG combinado con HbA1c en 37 &#40;43&#37;&#41; de los centros&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Prevalencia y frecuencia de tratamiento insul&#237;nico de la diabetes gestacional</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron 10&#46;676 mujeres con DG&#44; mediana 136 &#40;71&#44;5-250&#41; por centro estudiado &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>59&#41; y una prevalencia de DG de 8&#44;2&#37; &#40;6&#44;5-10&#37;&#41; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#41;&#46; La frecuencia de tratamiento insul&#237;nico fue del 28&#37; &#40;15-40&#37;&#41; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> analiza la frecuencia de tratamiento insul&#237;nico agrupada seg&#250;n aspectos asistenciales&#44; mostrando que fue mayor en los centros en los que se dispon&#237;a de educadora espec&#237;fica para el control de la DG y en los que en el seguimiento participaban la educadora versus en los que se realizaba exclusivamente por el facultativo&#46; Estas diferencias se mantuvieron tras el an&#225;lisis en funci&#243;n del n&#250;mero de mujeres atendidas en los centros&#44; usando como punto de corte el valor de la mediana&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Asistencia a las mujeres gestantes con diabetes preexistente a la gestaci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consulta preconcepcional en los centros de atenci&#243;n especializada &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#41; se realizaba en consultas individuales atendidas por distintos profesionales&#44; endocrin&#243;logos u obstetras&#44; en 54 &#40;63&#44;5&#37;&#41; de los centros&#59; en 20 &#40;23&#44;5&#37;&#41; en la misma unidad o consulta por ambos especialistas y en 11&#40;13&#37;&#41; no se realizaba cl&#237;nica preconcepcional&#46; La atenci&#243;n diabetol&#243;gica se realizaba por un facultativo espec&#237;fico en 59 &#40;69&#37;&#41; de los centros y en el caso de la obst&#233;trica en 51 &#40;60&#37;&#41;&#46; Se dispone y se emplea en caso necesario el ISCI en 59 &#40;69&#44;4&#37;&#41;&#44; sensor de glucemias en 43 &#40;50&#44;5&#37;&#41; y calculador de bolo en 67 &#40;78&#44;8&#37;&#41; de los centros&#46; En 57 &#40;67&#37;&#41; centros el seguimiento posparto se realiz&#243; en la misma consulta que durante la gestaci&#243;n&#44; y en 28 &#40;33&#37;&#41; se remit&#237;a al profesional que realizaba el seguimiento previo a la gestaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tipos de diabetes mellitus evaluados por diabetes preexistente a la gestaci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cincuenta y dos centros comunicaron la asistencia de 1&#46;161 mujeres&#58; 633 &#40;54&#44;5&#37;&#41; con DM1&#44; 485 &#40;41&#44;7&#37;&#41; con DM2 y 43 &#40;3&#44;7&#37;&#41; con otros tipos de DM&#44; con una ratio promedio global DM1&#47;DM2 de 1&#44;3&#46; Cuarenta y cuatro centros donde atendieron a DM1 y DM2 presentaron una ratio DM1&#47;DM2 de 1 &#40;0&#44;5-2&#44;1&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Indicadores de excelencia en atenci&#243;n en diabetes y gestaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron 3 aspectos &#40;&#237;tems 27-29&#41;&#58; participaci&#243;n en formaci&#243;n y reciclaje de profesionales en 53 &#40;62&#37;&#41; de los centros&#44; establecimiento de controles de calidad promoviendo protocolos de actuaci&#243;n y llevando registros en 46 &#40;54&#37;&#41; y participaci&#243;n en proyectos de investigaci&#243;n o estudios multic&#233;ntricos en 30 &#40;35&#37;&#41; de los centros&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Aproximaci&#243;n a las unidades de diabetes y gestaci&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cincuenta y tres de los centros cumpl&#237;an los criterios para ser considerados como UDG&#44; que supone el 77&#37; de la poblaci&#243;n de referencia de los centros del estudio y el 81&#37; de los partos atendidos en los centros respondedores&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> muestra la distribuci&#243;n y la estimaci&#243;n de la cobertura poblacional de los centros agrupados en los modelos&#44; MM&#44; MI y ME&#46; Trece de los 14 centros que respond&#237;an a un MM eran centros hospitalarios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Discusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio representa la primera aproximaci&#243;n en nuestro pa&#237;s de la realidad asistencial de las mujeres gestantes con diabetes&#44; y muestra una cobertura intermedia con UDG para la atenci&#243;n de la DPG y suficiente para la DG&#46; Se estim&#243; que 3 de cada 5 mujeres gestantes con DPG eran atendidas en UDG con prestaciones suficientes para ofrecer una calidad asistencial adecuada al nivel de evidencia actual&#44; pero 2 de cada 5 no tuvieron acceso a una UDG o esta no contaba con las prestaciones m&#237;nimas para optimizar el control gluc&#233;mico&#44; como acceso a terapia con ISCI o una enfermera educadora espec&#237;fica para el control gestacional con diabetes&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los centros respondedores&#44; 81 de 87&#44; fueron mayoritariamente hospitalarios&#44; que es donde tradicionalmente en Espa&#241;a se han atendido a las mujeres con DG y DPG&#46; Solo contestaron 4 centros de especialidades&#44; reflejando la jerarquizaci&#243;n asistencial predominante en nuestro pa&#237;s&#44; en el que los centros de especialidades derivan a su hospital de referencia la mayor parte de mujeres con DG y DPG&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el n&#250;mero de centros fue bajo en relaci&#243;n con la totalidad de centros del SNS&#44; 498 hospitales generales o materno-infantiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; represent&#243; el 51&#37; de la poblaci&#243;n censada en Espa&#241;a en 2013 y el 39&#37; de los partos asistidos durante ese a&#241;o&#44; siendo bajo nuestro punto de vista una muestra representativa de la realidad asistencial del control de estas enfermedades&#44; aunque con un cierto sesgo hacia los centros con mayor cobertura poblacional y probablemente con m&#225;s recursos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El despistaje en el primer trimestre en poblaci&#243;n de riesgo&#44; el diagn&#243;stico en 2 pasos y el uso preferente de los criterios del <span class="elsevierStyleItalic">National Diabetes Data Group</span> en la DG refleja que la mayor&#237;a de los centros se han decantado por seguir usando los criterios recomendados por el GEDE en 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; ratificado en 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y no se han implantado las recomendaciones del <span class="elsevierStyleItalic">International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La encuesta muestra una homogeneidad en la utilizaci&#243;n de las recomendaciones del GEDE para el diagn&#243;stico de la DG&#44; sin que existan diferencias de criterios en funci&#243;n del lugar de atenci&#243;n de las pacientes&#46; Este dato es importante&#44; ya que evita diferencias importantes en la prevalencia seg&#250;n las zonas&#44; y podr&#237;an tener repercusi&#243;n en resultados materno-fetales&#44; como se ha observado en otros pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de la DG en los centros que comunicaron el seguimiento de la totalidad de la poblaci&#243;n ten&#237;a una mediana de 8&#44;2&#37;&#44; si bien un 25&#37; de centros no alcanzaron el 6&#44;6&#37;&#46; Estas oscilaciones podr&#237;an atribuirse a diferencias poblacionales&#44; defectos en la detecci&#243;n o a la p&#233;rdida de casos en su &#225;rea de poblaci&#243;n&#46; Estos datos coinciden con los publicados en centros europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y los aportados por un estudio multic&#233;ntrico en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La frecuencia de tratamiento insul&#237;nico fue de un 28&#37;&#44; con una distribuci&#243;n en percentiles muy amplia entre centros&#59; muestra diferencias en la gravedad de la alteraci&#243;n metab&#243;lica entre centros&#44; y probablemente tambi&#233;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; A favor de esta ultima tesis est&#225; la mayor frecuencia de tratamiento insul&#237;nico en modelos que contaban con la participaci&#243;n de enfermer&#237;a en el seguimiento de esta enfermedad&#44; evidenci&#225;ndose una vez m&#225;s la barrera que supone en el d&#237;a a d&#237;a el tratamiento con insulina para las gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; y la importancia del papel de la educaci&#243;n diabetol&#243;gica especializada para conseguir un adecuado control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Un dato llamativo de este estudio es que en un 20&#37; de los centros el seguimiento metab&#243;lico era realizado de forma exclusiva por un facultativo&#44; sin apoyo del personal de enfermer&#237;a&#44; en contra de lo que se recomienda en las principales gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#44; ya que no se acompa&#241;a de mejores resultados materno-fetales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reevaluaci&#243;n posparto se realiz&#243; casi por igual mediante SOG de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g exclusivamente o combinando SOG y HbA1c&#44; actuaci&#243;n que discrepa con lo recomendando por el GEDE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y por la mayor&#237;a de las gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#44; que aconsejan la SOG con 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g para la reclasificaci&#243;n&#46; El hecho de que la reclasificaci&#243;n y el seguimiento posparto se realizaran de forma mayoritaria en los centros hospitalarios en lugar de en la atenci&#243;n primaria&#44; como se recomienda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;21</span></a>&#44; parece traducir cierta descoordinaci&#243;n y falta de protocolos de actuaci&#243;n conjunta entre niveles asistenciales&#44; con la consiguiente mala utilizaci&#243;n de recursos&#46; Tambi&#233;n la tradicionalmente insuficiente implicaci&#243;n de los equipos de atenci&#243;n primaria en el control de la gestaci&#243;n puede explicar esta realidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Dado que el diagn&#243;stico de DG identifica un grupo de mujeres con alto riesgo de DM en el que interesar&#237;a establecer programas preventivos&#44; creemos que ser&#237;a necesario protocolizar y coordinar el seguimiento posparto con atenci&#243;n primaria&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dato relevante&#44; objetivado en este estudio&#44; fueron las importantes deficiencias en la cartera de servicios para la atenci&#243;n de las pacientes con DPG en algunos centros&#46; As&#237;&#44; un 13&#37; de los centros no ten&#237;an cl&#237;nica preconcepcional y un 30&#37; no disponen de ISCI como opci&#243;n para mejorar el control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#8211;9</span></a>&#46; La DM1 fue predominante&#44; si bien hubo una gran heterogeneidad&#44; de forma similar a lo publicado en otros estudios poblacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La agrupaci&#243;n de las UDG en 3 modelos&#44; MM&#44; MI y ME&#44; permiti&#243; aproximarnos al nivel de complejidad de las mismas&#46; Se estim&#243;&#44; en funci&#243;n de la poblaci&#243;n de referencia y&#47;o partos atendidos&#44; que 3 de cada 5 mujeres con DPG eran atendidas en MI y ME&#44; sin embargo 2 de cada 5 o no contaban con UDG o ten&#237;an un MM&#44; a nuestro juicio claramente insuficiente para el caso de una mujer con DPG&#46; El valor a&#241;adido que los equipos multidisciplinarios ofrecen en el manejo de algunas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; se hace evidente sobre todo en el caso de la DPG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46; Aspectos como el tipo de centro y la experiencia del equipo influyen directamente en el control y en los resultados neonatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por el contrario&#44; las mujeres con DG fueron atendidas en UDG dentro de una organizaci&#243;n eminentemente hospitalaria&#44; sin considerar la complejidad terap&#233;utica de las mismas&#44; y por lo tanto creemos que haciendo quiz&#225;s un uso inadecuado de los recursos&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; destacar el bajo empleo de la telemedicina en el control de la gestante con diabetes&#44; 28&#37; de los centros&#44; pese al potencial ahorro en visitas m&#233;dicas y mejora en la calidad de vida&#44; tanto en las mujeres con DG como con DPG&#44; si bien solo se ha comunicado mejor&#237;a en el control metab&#243;lico en el caso de la DG&#44; pero no en otros resultados materno fetales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Las conclusiones de estos estudios est&#225;n limitadas por el escaso n&#250;mero de trabajos que analizan este tipo de asistencia y el bajo n&#250;mero de n&#250;mero de mujeres incluidas&#44; sobre todo en el caso de la DPG y de manera concreta de DM1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Se necesitar&#237;a&#44; por tanto&#44; implementar la telemedicina en el control de la mujer gestante con diabetes mellitus&#44; as&#237; como la realizaci&#243;n de m&#225;s estudios&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Somos conscientes de que este estudio tiene una serie de limitaciones&#46; En primer lugar&#44; la evaluaci&#243;n de la realidad asistencial de la mujer gestante con DM fue parcial&#44; ya que nos centramos en el control eminentemente endocrinol&#243;gico y abordamos de forma limitada la asistencia obst&#233;trica&#46; La difusi&#243;n de la encuesta se hizo a trav&#233;s de la SED y de la SEEN&#44; por lo que podr&#237;an no haberse incluido UDG&#44; donde los responsables no sean miembros activos de estas sociedades&#44; y por lo tanto no hayan tenido acceso a los canales donde se difundi&#243; el cuestionario&#46; En segundo lugar la estimaci&#243;n de la cobertura poblacional de las mismas parte de la premisa de que el 50&#37; de la poblaci&#243;n no representada en los cuestionarios responde a la misma realidad asistencial que los centros respondedores&#46; De no asumir esta premisa las deficiencias detectadas en la asistencia ser&#237;an muy superiores&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; los aspectos fuertes de este estudio se basan en la amplia difusi&#243;n y cobertura poblacional por todo el territorio nacional de la encuesta&#44; as&#237; como el valor que ha demostrado este tipo de instrumento de recogida de informaci&#243;n en cuanto a veracidad comparado con otros m&#233;todos &#40;entrevista telef&#243;nica o correo ordinario&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este estudio podemos concluir que la asistencia de las mujeres gestantes con DPG tiene una cobertura intermedia&#44; con carencias importantes como cl&#237;nica preconcepcional e ISCI&#44; mientras que en las mujeres con DG se puede considerar suficiente&#46; Existen aspectos a mejorar como la integraci&#243;n de la educadora en diabetes y la coordinaci&#243;n con atenci&#243;n primaria para la reclasificaci&#243;n posparto&#46; Por &#250;ltimo&#44; la mayor&#237;a de centros se adher&#237;an a los criterios propuestos por el GEDE para el diagn&#243;stico de DG&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; centros &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15 &#40;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#46;987&#46;978 &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18 &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Consultas distintas de endocrinolog&#237;a y obstetricia&#44; trabajando de manera coordinada sin soporte telem&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#46;348&#46;461 &#40;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60&#46;358 &#40;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Solo en consulta en endocrinolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;319&#46;046 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#46;627 &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Solo en consulta en obstetricia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">132&#46;500 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;046 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No hay consultas espec&#237;ficas o se atiende por distintos profesionales de endocrinolog&#237;a y obstetricia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;189&#46;931 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&#46;139 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"></th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Atenci&#243;n endocrinol&#243;gica y obst&#233;trica conjunta o coordinada &#40;&#237;tem 1&#41;</th><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Todas las mujeres con DG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;14&#44;6-40&#41; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26 &#40;15&#8211;40&#41; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;900&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"></td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Atenci&#243;n con educadora espec&#237;fica &#40;&#237;tem 2&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Todas las mujeres con DG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#44;5 &#40;19&#44;4-42&#44;9&#41; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;8&#44;10-15&#41; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Centros con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>136 DG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33 &#40;19&#44;7-50&#41; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;5 &#40;6-8&#44; 8&#44; 9&#44; 9-15&#41; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Centros con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>136 DG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;16&#44;2-40&#41; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;8&#44;15-23&#41; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;164&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"></td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Atenci&#243;n con aplicaci&#243;n telem&#225;tica &#40;&#237;tem 4&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Todas las mujeres con DG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;17&#44;7-43&#41; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27 &#40;13&#44;1-40&#41; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;417&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"></td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Responsable del control metab&#243;lico &#40;&#237;tem 12&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Solo facultativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con educadora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Todas las mujeres con DG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;4&#44;10-25&#41; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;16&#44;7-42&#44;9&#41; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Centros con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>136 DG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;5 &#40;3&#44;6-9&#44; 9-26&#41; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;17&#44;7-50&#41; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;092&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Centros con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>136 DG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;1-8&#44; 8-12&#44; 12-23&#41; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;16&#44;2-40&#41; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;086&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"></td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Atenci&#243;n diabetol&#243;gica espec&#237;fica &#40;&#237;tem 13&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Todas las mujeres con DG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;14&#44;6-40&#41; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;5 &#40;15-32&#41; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;485&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"></td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Atenci&#243;n obst&#233;trica espec&#237;fica &#40;&#237;tem 14&#41;</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Todas las mujeres con DG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;13&#44;3-40&#41; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25 &#40;15-36&#44;7&#41; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;921&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; centros &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n de referencia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Partos atendidos &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;16&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#46;872&#46;468 &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&#46;685 &#40;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Modelo intermedio &#40;MI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20 &#40;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#46;172&#46;431 &#40;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53 &#40;60&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 15750922
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.endonu.2015.11.005
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