¿Es eficiente el tratamiento con liraglutida? | Endocrinología y Nutrición

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Este aumento, con respecto a las estimaciones previas, lleva asociado un incremento de la morbimortalidad que supone una carga económica significativa para los sistemas de salud debido al incremento de los costes directos médicos asociados. Por otra parte, en el contexto actual, con recursos económicos y sanitarios limitados, tiene más importancia si cabe no solo prevenir las complicaciones de la diabetes por la carga económica que representan, sino también evaluar la eficiencia de los tratamientos farmacológicos analizando tanto sus costes médicos directos como los indirectos. Además, un 50% del coste total generado por la diabetes se relaciona con las complicaciones cardiovasculares2, lo que hace necesario una reflexión acerca de la idoneidad de los tratamientos antidiabéticos actuales no solo en cuanto al control glucémico, sino también en cuanto a valorar en conjunto los efectos sobre otros factores que determinan su coste, como los efectos en el peso corporal, la presión arterial sistólica (PAS), los lípidos y el riesgo de hipoglucemia que representan. La liraglutida es un agonista del receptor del péptido de tipo 1 similar al glucagón (GLP-1) de origen recombinante, que además de su efecto hipoglucemiante tiene efectos positivos sobre el peso corporal y diferentes factores de riesgo cardiovascular, como la presión arterial y los parámetros lipídicos3. La potencia antidiabética es similar a la de la insulina basal4, y presenta como ventajas adicionales su prácticamente nulo riesgo de hipoglucemia y su capacidad para inducir pérdida ponderal3. Las reacciones adversas más frecuentes son las complicaciones gastrointestinales, principalmente náuseas, que suelen aparecer en las primeras semanas de iniciarse el tratamiento y son generalmente de carácter leve y transitorio5. Los potenciales efectos beneficiosos de la liraglutida en particular, y del grupo de agonistas del receptor de GLP-1 en general, presentan como principal factor limitante su coste superior al de otras posibilidades terapéuticas. Aun así, existen datos consistentes, y resultados de evaluación por agencias internacionales, que muestran que los fármacos de este grupo terapéutico pueden reducir el coste final que supone el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en comparación con otros fármacos6,7.Efectos sobre el coste del tratamientoCostes del fármaco vs. coste total del tratamiento Según el estudio Cost Of Diabetes in Europe (CODE-2), el coste medio directo de la diabetes en el año 1999 fue de 1.305 € por paciente y año, correspondiendo un 42% a gastos de farmacia, un 32% a costes de hospitalización y un 26% a costes ambulatorios8. A su vez, dentro del gasto farmacéutico, el 4,6% corresponde a hipoglucemiantes orales, el 4,7% a insulinas, el 14% a fármacos para alteraciones cardiovasculares y el 0,6% a tiras reactivas. Según este estudio, la mayor parte de los costes asociados al paciente con diabetes son debidos a los gastos derivados de la hospitalización y al tratamiento de las comorbilidades, mientras que el coste del tratamiento antidiabético (fármacos orales e insulinas) es inferior al 10%. Existen datos recientes acerca del coste de la diabetes en España. En un estudio realizado en Cataluña en 2011, el coste anual medio estimado por paciente diabético fue 3.362,8 € frente a 2.156,5 € por paciente no diabético (diferencia absoluta 1.206,3 €, incremento relativo de 59,9%)9. La diferencia absoluta del coste medio anual de las hospitalizaciones fue de 340,2 € (incremento del 38,4%) y en el caso del coste farmacéutico la diferencia absoluta fue de 435,8 € (incremento del 89%)9. Con los datos publicados en 2 estudios nacionales8,10  y 2 regionales11,12 se han estimado recientemente los siguientes costes anuales asociados a la DM2 en España en el año 2009: coste directo anual por paciente (1.660 €), coste anual por la pérdida de productividad (916 €) y coste directo anual por complicaciones micro y macrovasculares (2.930 €, de los cuales el 40,2% corresponde a la hospitalización, el 38,5% al tratamiento farmacéutico y el 21,3% al seguimiento ambulatorio)13.Efectos sobre el gasto sanitario relacionado con las hipoglucemias El objetivo general de control metabólico definido por las recomendaciones actuales para la DM2 es una hemoglobina glucosilada (HbA1c) inferior o igual al 7%14. Este objetivo de control puede ser más ambicioso (HbA1c < 6,5%) en pacientes jóvenes, con una corta duración de la diabetes y sin presencia de complicaciones micro o macrovasculares, y siempre que este se consiga sin un aumento de los episodios de hipoglucemia14. Por el contrario, se consideran adecuadas concentraciones de HbA1c superiores (7,5-8%) en pacientes de edad avanzada, con enfermedad cardiovascular o complicaciones crónicas de la diabetes ya establecidas14. Sin embargo, y a pesar de la amplia difusión de estas recomendaciones, es conocido que un elevado porcentaje de pacientes no alcanzan estos objetivos de control. Así, en España se calcula que un 45% de los pacientes con DM2 en tratamiento no insulínico presentan una HbA1c superior al 7%15. La baja adherencia a medidas higiénico-dietéticas16 y el mayor riesgo de hipoglucemia al intensificar el tratamiento para la diabetes17 constituyen los principales factores limitantes para conseguir un control óptimo. A esta situación también contribuye la inercia terapéutica de los profesionales sanitarios que puede retrasar el inicio de la intensificación del tratamiento18. En este contexto, disponer de tratamientos con un efecto hipoglucemiante potente pero un escaso riesgo de hipoglucemia puede ayudar a conseguir un adecuado control metabólico en un mayor número de pacientes, con una repercusión positiva en el riesgo futuro de complicaciones microvasculares y, posiblemente, también en las complicaciones macrovasculares19. En el programa de ensayos clínicos Liraglutide Effect and Action in Diabetes (LEAD), la liraglutida, en diferentes combinaciones de tratamiento, indujo un cambio de HbA1c entre 0,2 y 1,3%, con una baja tasa de hipoglucemias (0,03 y 1,9 episodios por paciente y año)3. Además de favorecer un adecuado control metabólico, el uso de fármacos con menor riesgo de hipoglucemia puede reducir también el coste directo derivado de esta complicación. En cuanto al coste directo de las hipoglucemias, el mayor coste está asociado a los episodios de hipoglucemia grave según datos publicados en el año 2004 (3.597 €)20. Las hipoglucemias leves tienen un menor impacto económico, aunque por su mayor frecuencia también tienen una repercusión significativa como consecuencia de cambios en la medicación, aumento del consumo de tiras reactivas, incremento de las visitas a enfermería, mayor necesidad de educación sanitaria y más absentismo laboral. El coste medio de un episodio de hipoglucemia leve se estima entre 30 y 35 €20. Por lo tanto, una mayor atención a los tratamientos que reduzcan las hipoglucemias leves podría conseguir un impacto positivo sobre el gasto sanitario.Repercusión sobre consumo de tiras reactivas La Sociedad Española de Diabetes, en sus recomendaciones del año 2012 acerca de la automonitorización de glucemia capilar (AMGC)21, recomienda que los pacientes con DM2 en tratamiento dietético o en tratamiento antidiabético oral no necesitan realizar AMGC, salvo los casos con control inestable que deberían realizar un control al día o un perfil semanal de 6 puntos. En pacientes en tratamiento con fármacos con riesgo de hipoglucemia, como las sulfonilureas, se recomienda un control semanal (un control al día o un perfil semanal de 6 puntos en caso de control inestable). Los pacientes tratados con insulina basal deben realizar 3 controles semanales si presentan un control glucémico estable, y2o3por día en caso contrario. De acuerdo con estas recomendaciones, el uso de agonistas de GLP-1 supone un ahorro en el gasto relacionado con el consumo de tiras reactivas al precisar una menor frecuencia de autoanálisis; así se evitaría el consumo de 3 tiras reactivas semanales que supondría el tratamiento con insulina basal o una tira reactiva semanal con sulfonilureas.Otros efectos secundarios de la liraglutida Las reacciones adversas más frecuentes asociadas a la liraglutida son de carácter gastrointestinal. Entre ellos, las náuseas y la diarrea son los más frecuentes, seguidos de vómitos, estreñimiento, dolor abdominal y dispepsia que se presentan con una baja frecuencia. Estas reacciones se producen al inicio del tratamiento con liraglutida y suelen disminuir a las pocas semanas de iniciarse. Las reacciones adversas graves son poco frecuentes. La incidencia de pancreatitis aguda notificada en ensayos clínicos es baja, inferior al 0,2%, y hasta la fecha no se ha podido establecer ni excluir una relación causal entre el tratamiento con liraglutida y los episodios pancreáticos5,22.Efectos sobre el consumo de fármacos en los procesos asociados a la diabetes Los agonistas del GLP-1 ejercen un efecto beneficioso sobre diferentes factores de riesgo cardiovascular entre los que se encuentran los parámetros lipídicos, la presión arterial y el peso, además de otros marcadores de riesgo como proteína C reactiva y el inhibidor del activador del plasminógeno-13. El efecto sobre estos factores de riesgo cardiovascular se incluye en los estudios farmacoeconómicos para determinar la eficiencia de estos tratamientos, y es responsable en parte de su relación coste-eficacia positiva, a pesar de su precio relativamente mayor comparado con otros fármacos. El mayor gasto en el conjunto del tratamiento de la DM2 procede del gasto relacionado con los fármacos para el tratamiento de la hipercolesterolemia y de la hipertensión arterial8,23, por lo que el uso de tratamientos antidiabéticos con efectos positivos sobre la presión arterial y los lípidos podría contribuir a un ahorro en este capítulo de gasto. El tratamiento con liraglutida ha demostrado inducir de forma consistente un descenso de la PAS que varía entre 2,1 y 6,7 mmHg a lo largo de los estudios LEAD 1-54,15-19,24-27. Un reciente metaanálisis28 ha evaluado los efectos sobre la presión arterial de los agonistas de GLP-1. En los pacientes tratados con liraglutida 1,2 mg se observó una reducción de la PAS comparada con placebo (-5,6 mmHg; intervalo de confianza al 95% [IC 95%], -5,85 a -5,36; p < 0,001) y glimepirida (-2,38 mmHg; IC 95%, -4,75 a -0,01; p = 0,05). En el grupo tratado con liraglutida 1,8 mg también existió un descenso significativo de la PAS comparado con el grupo placebo (-4,49 mmHg; IC 95%, -4,73 a -4,26; p < 0,001) y glimepirida (-2,62 mmHg; IC 95%, -2,91 a -2,33; p < 0,001). Este efecto sobre la presión arterial es equiparable al conseguido por algunos fármacos hipotensores29. Así, se ha demostrado, aunque en estudios de mayor duración, que en pacientes con DM2 una reducción de la PAS de 5,6 mmHg se asocia a una reducción del riesgo de episodios micro y macrovasculares del 9% y a un 18% de reducción del riesgo de muerte por causas cardiovasculares30. En cuanto a los efectos sobre el perfil lipídico, durante el tratamiento con liraglutida se observó un descenso de las concentraciones de triglicéridos (28-36 mg/dl) y en algunos, pero no todos los estudios, una disminución de colesterol LDL que varió entre 9 y 11 mg/dl27,31.Visitas para educación/ajustes del tratamiento Otra ventaja potencial de los agonistas de GLP-1 es el menor consumo de recursos sanitarios relacionado con las visitas por profesional sanitario. Cuando se comienza un tratamiento con insulina basal, la dosis inicial debe ajustarse según la glucemia, y aunque las pautas de autoajuste por el paciente han demostrado ser seguras y eficaces32, con frecuencia los pacientes no comprenden estas indicaciones o no aumentan suficientemente la dosis de insulina, por lo que precisan frecuentes visitas con el médico y/o con enfermería. Por su prácticamente nulo riesgo de hipoglucemia y dado que no necesitan ajuste de dosis en función de las cifras de glucemia, el tratamiento con agonistas de GLP-1 debería traducirse en un menor número de visitas.Evaluación económicaAnálisis de coste-efectividad En un contexto de recursos sanitarios limitados, tanto los profesionales como las autoridades sanitarias demandan cada vez más las evaluaciones económicas de actuaciones terapéuticas y farmacológicas para optimizar dichos recursos. Ello justifica la incorporación de criterios económicos en la toma de decisiones que impliquen la utilización de medicamentos. Durante décadas, el potencial terapéutico de los nuevos medicamentos se ha establecido a partir de los resultados de eficacia y seguridad recogidos en los ensayos clínicos. Sin embargo, las propias limitaciones de los ensayos clínicos han obligado a tener en cuenta la efectividad de los medicamentos en la práctica clínica habitual mediante los estudios observacionales. El análisis coste-efectividad realizado con liraglutida en pacientes con DM2 se ha llevado a cabo a través del modelo IMS CORE, un modelo computarizado de simulación de enfermedad desarrollado para proyectar los resultados en salud a largo plazo y estimar las consecuencias económicas de las intervenciones33. Este modelo es una herramienta analítica validada, no específica de producto, que proporciona simulaciones en tiempo real teniendo en cuenta los tratamientos de la diabetes, las estrategias de cribado y tratamiento de las complicaciones macro y microvasculares, las estrategias de tratamiento de las complicaciones en estadios avanzados y las intervenciones multifactoriales. Los algoritmos de tratamiento son específicos para el tipo de diabetes y tienen en cuenta los fracasos terapéuticos y/o los efectos adversos asociados, y son completamente modificables para considerar los patrones de tratamiento locales. Este modelo permite calcular la incidencia de complicaciones, expectativa de vida ajustada por calidad expresada en años (años de vida ajustados por calidad [AVAC] o quality-adjusted life years [QALY]) y los costes totales de la intervención. En la mayoría de los estudios de coste-efectividad publicados en nuestro país, los autores recomiendan la adopción de la intervención cuando dicho ratio está por debajo de 30.000 € por QALY34. En un trabajo reciente, financiado por la empresa fabricante de la liraglutida, se ha evaluado el coste-utilidad de liraglutida frente a sulfonilurea o sitagliptina, añadidos a metformina en pacientes con DM27. Los resultados demuestran que la liraglutida es un tratamiento coste/efectivo ya que los ratios obtenidos de 9.449 £/QALY y 16.501 £/QALY, para la dosis de 1,2 y 1,8 mg, respectivamente vs. glimepirida, y 9.851 £/QALY (1,2 mg) y 10.465 £/QALY (1,8 mg) respectivamente vs. sitagliptina son inferiores a los umbrales de decisión establecidos por las agencias de evaluación para considerar que una intervención es costeefectiva (30.000 D/QALY). Esta relación coste/efectividad es similar a la obtenida para el tratamiento con estatinas en prevención primaria (5.400-13.300 £) y secundaria (3.800-13.300 £)35. La liraglutida fue positivamente evaluada por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) en Gran Bretaña a través del modelo CORE36. A partir de los datos de los estudios LEAD y el estudio 1860 (liraglutida vs. sitagliptina), el comité de evaluación del NICE llegó a la conclusión de que la liraglutida es eficaz en términos de control de la glucemia y se asoció con efectos beneficiosos sobre el peso corporal en relación con otros comparadores. Además, el RCEI para liraglutida vs. exenatida en triple terapia fue según el comité el más sólido con un valor de 10.000£por QALY ganado. El NICE recomienda el uso de la liraglutida como tratamiento para pacientes con DM2, en particular para aquellos que han agotado el primer escalón de tratamiento (basado en 2 antidiabéticos orales) con problemas de peso o para los cuales está recomendada la reducción ponderal, o aquellos que no pueden beneficiarse del tratamiento con 2 antidiabéticos orales o con tiazolidinedionas e inhibidores de la dipeptidilpeptidasa tipo iv.Resultados comunicados por los pacientes (patient reported outcomes) Las directrices actuales de tratamiento de la diabetes recomiendan a la hora de elegir un fármaco antidiabético no solo considerar su eficacia, sino también tener en cuenta las características del paciente y sus preferencias14. Diferentes estudios han evaluado la satisfacción de los pacientes en tratamiento con liraglutida. En general, prefieren este tratamiento frente a otras alternativas al percibirlo como una opción terapéutica con un escaso riesgo de hipoglucemia, mayor efecto normoglucemiante y con efectos positivos sobre el peso. Así, Hermansen et al.37 muestran mejores índices de satisfacción en pacientes tratados con liraglutida respecto a los tratados con metformina. Del mismo modo, en pacientes con DM2 insuficientemente controlados con metformina a los que se añadió liraglutida (1,2 o 1,8 mg/día) o bien sitagliptina (100 mg/día), aquellos tratados con liraglutida lo percibieron como un tratamiento que induce mayor control de la hiperglucemia, por lo que fue el tratamiento de elección de los pacientes38. En otro estudio que evaluó la disposición a pagar de los pacientes por una serie de atributos de los tratamientos actuales de la diabetes, se demostró que los pacientes están dispuestos a asumir cierto coste adicional por conseguir pérdida ponderal, disminuir o evitar episodios hipoglucémicos y por mayor reducción de la HbA1c39.Coste que implica controlar la diabetes El «coste de controlar la diabetes» es una metodología que permite relacionar el coste de los tratamientos con la eficacia combinada de los 3 indicadores relevantes del control de la diabetes (control glucémico, neutralidad en peso e inexistencia de hipoglucemias). De esta manera, se analiza el coste de llevar a los pacientes a objetivos de control, aunque no solo de control glucémico (HbA1c < 7%), sino que se incluyen 2 parámetros fijados en los estándares 2013 de cuidado de la diabetes de la American Diabetes Association (ADA)32,40, como son el riesgo de hipoglucemias, tanto leves como moderadas, y el riesgo de aumento de peso. En este sentido, un reciente metaanálisis41 de los estudios LEAD y el ensayo frente a sitagliptina (1860), muestra que tras 26 semanas de tratamiento, un 40% de los pacientes tratados con liraglutida 1,8 mg y un 32% de los tratados con liraglutida 1,2 mg alcanzaron el objetivo compuesto de HbA1c inferior al 7%, sin aumento de peso ni hipoglucemia, comparado con un 6-25% de pacientes que alcanzaron este objetivo con los fármacos comparadores (6% rosiglitazona, 8% glimepirida, 15% glargina, 25% exenatida, 11% sitagliptina y 8% placebo) (fig. 1).<img alt="Figura 1. Porcentaje de pacientes que consiguen el objetivo compuesto de HbA1c < 7%, sin hipoglucemia y sin aumento de peso. (Adaptada de Zinman et al., 201233)." src="12v60nSupl.2-90269469fig1.jpg"></img>Figura 1. Porcentaje de pacientes que consiguen el objetivo compuesto de HbA1c < 7%, sin hipoglucemia y sin aumento de peso. (Adaptada de Zinman et al., 201233). El «coste de controlar la diabetes» se expresa a través de un índice que compara el ratio coste/efectividad de liraglutida con el de los distintos tratamientos utilizados como comparadores activos en los ensayos clínicos del programa LEAD y 1860, mediante la siguiente fórmula: Coste de Controlar la Diabetes(%)<img src="12v60nSupl.2-90269469fig3.jpg"></img> Un valor de 100 indica igualdad en términos de eficiencia de la liraglutida con el tratamiento con el que se compara. Si el índice está por debajo de 100, significa que el comparador requiere de un mayor gasto relativo para alcanzar los mismos resultados en salud que se alcanzan con la liraglutida y, por lo tanto, ese comparador es menos coste-efectivo. Por el contrario, si el tratamiento que se compara con la liraglutida tiene un índice por encima de 100 exhibe una mayor eficiencia relativa que el tratamiento con la liraglutida. Si lo aplicamos a los datos extraídos del programa LEAD y del estudio 1860, podemos apreciar que para obtener los mismos resultados en salud (control combinado de los 3 indicadores clínicos), el uso de la liraglutida resulta más coste-efectivo frente al uso de la sitagliptina. Es decir, el coste farmacológico asociado a la liraglutida por paciente controlado (4.856 €) es inferior al de la sitagliptina (6.136 €) (tabla 1)42.<img alt="Tabla 1. 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Asimismo, el rendimiento en términos de coste-efectividad de la liraglutida se observa cuando se considera a la diabetes desde un abordaje multifactorial. En este sentido, un control simultáneo de los 3 indicadores relevantes para el control de la diabetes (HbA1c < 7%, neutralidad de peso e inexistencia de hipoglucemias) se consigue con un coste farmacológico inferior por paciente y año en el caso de la liraglutida en comparación con la sitagliptina en DM2.Conflicto de intereses El Dr. Pedro Mezquita Raya declara los siguientes conflictos de intereses: ponencias esponsorizadas (Bristol Myers Squibb, Astra Zeneca, Esteve, FAES, GSK, Lilly, MSD, Novartis, NovoNordisk, Sanofi-Aventis); labores de consultoría (Bristol Myers Squibb, Astra Zeneca, FAES, NovoNordisk); proyectos de investigación (Amgen, Boehringer-Ingelheim, Lilly, MSD, NovoNordisk, Pfizer, Roche,Sanofi-Aventis, Tolerx-GSK). La Dra. Rebeca Reyes García declara los siguientes conflictos de intereses: ponencias esponsorizadas (Esteve, FAES, GSK, NovoNordisk, Sanofi-Aventis); proyectos de investigación (Amgen, Boehringer-Ingelheim, NovoNordisk, Roche, Tolerx-GSK).<hr></hr> Recibido el 6 de junio de 2013; aceptado el 2 de septiembre de 2013<a href="http://dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2013.09.001" class="elsevierStyleCrossRefs">http://dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2013.09.001</a> ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: <a href="mailto:pmr.csp@gmail.com" class="elsevierStyleCrossRefs">pmr.csp@gmail.com</a> (P. Mezquita Raya)." 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Liraglutide is a glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonist approved for the treatment of type 2 diabetes mellitus (T2DM) which, in addition to its normoglycemic effects, induces a significant improvement in body weight and several cardiovascular risk factors. The aim of this narrative review is to summarize the available evidence about the effects of liraglutide upon cardiovascular risk factors and how these improve its cost-effectiveness profile. 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Estadísticas

¿Es eficiente el tratamiento con liraglutida?

Is treatment with liraglutide efficient?

Pedro Mezquita Rayaa, Rebeca Reyes Garcíab

a Unidad de Endocrinología, Nutrición y Riesgo Vascular, Complejo Hospitalario Torrecárdenas, Almería, España. Servicio de Endocrinología, Clínica San Pedro, Almería, España.

b Servicio de Endocrinología, Clínica San Pedro, Almería, España. Unidad de Endocrinología, HGU Rafael Méndez, Murcia, España.

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Adem&#225;s&#44; un 50&#37; del coste total generado por la diabetes se relaciona con las complicaciones cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; lo que hace necesario una reflexi&#243;n acerca de la idoneidad de los tratamientos antidiab&#233;ticos actuales no solo en cuanto al control gluc&#233;mico&#44; sino tambi&#233;n en cuanto a valorar en conjunto los efectos sobre otros factores que determinan su coste&#44; como los efectos en el peso corporal&#44; la presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41;&#44; los l&#237;pidos y el riesgo de hipoglucemia que representan&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La liraglutida es un agonista del receptor del p&#233;ptido de tipo 1 similar al glucag&#243;n &#40;GLP-1&#41; de origen recombinante&#44; que adem&#225;s de su efecto hipoglucemiante tiene efectos positivos sobre el peso corporal y diferentes factores de riesgo cardiovascular&#44; como la presi&#243;n arterial y los par&#225;metros lip&#237;dicos<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La potencia antidiab&#233;tica es similar a la de la insulina basal<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; y presenta como ventajas adicionales su pr&#225;cticamente nulo riesgo de hipoglucemia y su capacidad para inducir p&#233;rdida ponderal<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Las reacciones adversas m&#225;s frecuentes son las complicaciones gastrointestinales&#44; principalmente n&#225;useas&#44; que suelen aparecer en las primeras semanas de iniciarse el tratamiento y son generalmente de car&#225;cter leve y transitorio<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los potenciales efectos beneficiosos de la liraglutida en particular&#44; y del grupo de agonistas del receptor de GLP-1 en general&#44; presentan como principal factor limitante su coste superior al de otras posibilidades terap&#233;uticas&#46; Aun as&#237;&#44; existen datos consistentes&#44; y resultados de evaluaci&#243;n por agencias internacionales&#44; que muestran que los f&#225;rmacos de este grupo terap&#233;utico pueden reducir el coste final que supone el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 &#40;DM2&#41; en comparaci&#243;n con otros f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos sobre el coste del tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Costes del f&#225;rmaco </span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">vs&#46; </span></span><span class="elsevierStyleBold">coste total del tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n el estudio Cost Of Diabetes in Europe &#40;CODE-2&#41;&#44; el coste medio directo de la diabetes en el a&#241;o 1999 fue de 1&#46;305 &#8364; por paciente y a&#241;o&#44; correspondiendo un 42&#37; a gastos de farmacia&#44; un 32&#37; a costes de hospitalizaci&#243;n y un 26&#37; a costes ambulatorios<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; A su vez&#44; dentro del gasto farmac&#233;utico&#44; el 4&#44;6&#37; corresponde a hipoglucemiantes orales&#44; el 4&#44;7&#37; a insulinas&#44; el 14&#37; a f&#225;rmacos para alteraciones cardiovasculares y el 0&#44;6&#37; a tiras reactivas&#46; Seg&#250;n este estudio&#44; la mayor parte de los costes asociados al paciente con diabetes son debidos a los gastos derivados de la hospitalizaci&#243;n y al tratamiento de las comorbilidades&#44; mientras que el coste del tratamiento antidiab&#233;tico &#40;f&#225;rmacos orales e insulinas&#41; es inferior al 10&#37;&#46; Existen datos recientes acerca del coste de la diabetes en Espa&#241;a&#46; En un estudio realizado en Catalu&#241;a en 2011&#44; el coste anual medio estimado por paciente diab&#233;tico fue 3&#46;362&#44;8 &#8364; frente a 2&#46;156&#44;5 &#8364; por paciente no diab&#233;tico &#40;diferencia absoluta 1&#46;206&#44;3 &#8364;&#44; incremento relativo de 59&#44;9&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La diferencia absoluta del coste medio anual de las hospitalizaciones fue de 340&#44;2 &#8364; &#40;incremento del 38&#44;4&#37;&#41; y en el caso del coste farmac&#233;utico la diferencia absoluta fue de 435&#44;8 &#8364; &#40;incremento del 89&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Con los datos publicados en 2 estudios nacionales<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#160; </span>y 2 regionales<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12 </span>se han estimado recientemente los siguientes costes anuales asociados a la DM2 en Espa&#241;a en el a&#241;o 2009&#58; coste directo anual por paciente &#40;1&#46;660 &#8364;&#41;&#44; coste anual por la p&#233;rdida de productividad &#40;916 &#8364;&#41; y coste directo anual por complicaciones micro y macrovasculares &#40;2&#46;930 &#8364;&#44; de los cuales el 40&#44;2&#37; corresponde a la hospitalizaci&#243;n&#44; el 38&#44;5&#37; al tratamiento farmac&#233;utico y el 21&#44;3&#37; al seguimiento ambulatorio&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos sobre el gasto sanitario relacionado con las hipoglucemias</span></p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo general de control metab&#243;lico definido por las recomendaciones actuales para la DM2 es una hemoglobina glucosilada &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>&#41; inferior o igual al 7&#37;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Este objetivo de control puede ser m&#225;s ambicioso &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c </span>&#60; 6&#44;5&#37;&#41; en pacientes j&#243;venes&#44; con una corta duraci&#243;n de la diabetes y sin presencia de complicaciones micro o macrovasculares&#44; y siempre que este se consiga sin un aumento de los episodios de hipoglucemia<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Por el contrario&#44; se consideran adecuadas concentraciones de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c </span>superiores &#40;7&#44;5-8&#37;&#41; en pacientes de edad avanzada&#44; con enfermedad cardiovascular o complicaciones cr&#243;nicas de la diabetes ya establecidas<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Sin embargo&#44; y a pesar de la amplia difusi&#243;n de estas recomendaciones&#44; es conocido que un elevado porcentaje de pacientes no alcanzan estos objetivos de control&#46; As&#237;&#44; en Espa&#241;a se calcula que un 45&#37; de los pacientes con DM2 en tratamiento no insul&#237;nico presentan una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c </span>superior al 7&#37;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; La baja adherencia a medidas higi&#233;nico-diet&#233;ticas<span class="elsevierStyleSup">16 </span>y el mayor riesgo de hipoglucemia al intensificar el tratamiento para la diabetes<span class="elsevierStyleSup">17 </span>constituyen los principales factores limitantes para conseguir un control &#243;ptimo&#46; A esta situaci&#243;n tambi&#233;n contribuye la inercia terap&#233;utica de los profesionales sanitarios que puede retrasar el inicio de la intensificaci&#243;n del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En este contexto&#44; disponer de tratamientos con un efecto hipoglucemiante potente pero un escaso riesgo de hipoglucemia puede ayudar a conseguir un adecuado control metab&#243;lico en un mayor n&#250;mero de pacientes&#44; con una repercusi&#243;n positiva en el riesgo futuro de complicaciones microvasculares y&#44; posiblemente&#44; tambi&#233;n en las complicaciones macrovasculares<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En el programa de ensayos cl&#237;nicos Liraglutide Effect and Action in Diabetes &#40;LEAD&#41;&#44; la liraglutida&#44; en diferentes combinaciones de tratamiento&#44; indujo un cambio de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c </span>entre 0&#44;2 y 1&#44;3&#37;&#44; con una baja tasa de hipoglucemias &#40;0&#44;03 y 1&#44;9 episodios por paciente y a&#241;o&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de favorecer un adecuado control metab&#243;lico&#44; el uso de f&#225;rmacos con menor riesgo de hipoglucemia puede reducir tambi&#233;n el coste directo derivado de esta complicaci&#243;n&#46; En cuanto al coste directo de las hipoglucemias&#44; el mayor coste est&#225; asociado a los episodios de hipoglucemia grave seg&#250;n datos publicados en el a&#241;o 2004 &#40;3&#46;597 &#8364;&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Las hipoglucemias leves tienen un menor impacto econ&#243;mico&#44; aunque por su mayor frecuencia tambi&#233;n tienen una repercusi&#243;n significativa como consecuencia de cambios en la medicaci&#243;n&#44; aumento del consumo de tiras reactivas&#44; incremento de las visitas a enfermer&#237;a&#44; mayor necesidad de educaci&#243;n sanitaria y m&#225;s absentismo laboral&#46; El coste medio de un episodio de hipoglucemia leve se estima entre 30 y 35 &#8364;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Por lo tanto&#44; una mayor atenci&#243;n a los tratamientos que reduzcan las hipoglucemias leves podr&#237;a conseguir un impacto positivo sobre el gasto sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Repercusi&#243;n sobre consumo de tiras reactivas</span></p><p class="elsevierStylePara"> La Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes&#44; en sus recomendaciones del a&#241;o 2012 acerca de la automonitorizaci&#243;n de glucemia capilar &#40;AMGC&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; recomienda que los pacientes con DM2 en tratamiento diet&#233;tico o en tratamiento antidiab&#233;tico oral no necesitan realizar AMGC&#44; salvo los casos con control inestable que deber&#237;an realizar un control al d&#237;a o un perfil semanal de 6 puntos&#46; En pacientes en tratamiento con f&#225;rmacos con riesgo de hipoglucemia&#44; como las sulfonilureas&#44; se recomienda un control semanal &#40;un control al d&#237;a o un perfil semanal de 6 puntos en caso de control inestable&#41;&#46; Los pacientes tratados con insulina basal deben realizar 3 controles semanales si presentan un control gluc&#233;mico estable&#44; y2o3por d&#237;a en caso contrario&#46; De acuerdo con estas recomendaciones&#44; el uso de agonistas de GLP-1 supone un ahorro en el gasto relacionado con el consumo de tiras reactivas al precisar una menor frecuencia de autoan&#225;lisis&#59; as&#237; se evitar&#237;a el consumo de 3 tiras reactivas semanales que supondr&#237;a el tratamiento con insulina basal o una tira reactiva semanal con sulfonilureas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otros efectos secundarios de la liraglutida</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las reacciones adversas m&#225;s frecuentes asociadas a la liraglutida son de car&#225;cter gastrointestinal&#46; Entre ellos&#44; las n&#225;useas y la diarrea son los m&#225;s frecuentes&#44; seguidos de v&#243;mitos&#44; estre&#241;imiento&#44; dolor abdominal y dispepsia que se presentan con una baja frecuencia&#46; Estas reacciones se producen al inicio del tratamiento con liraglutida y suelen disminuir a las pocas semanas de iniciarse&#46; Las reacciones adversas graves son poco frecuentes&#46; La incidencia de pancreatitis aguda notificada en ensayos cl&#237;nicos es baja&#44; inferior al 0&#44;2&#37;&#44; y hasta la fecha no se ha podido establecer ni excluir una relaci&#243;n causal entre el tratamiento con liraglutida y los episodios pancre&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos sobre el consumo de f&#225;rmacos en los procesos asociados a la diabetes</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los agonistas del GLP-1 ejercen un efecto beneficioso sobre diferentes factores de riesgo cardiovascular entre los que se encuentran los par&#225;metros lip&#237;dicos&#44; la presi&#243;n arterial y el peso&#44; adem&#225;s de otros marcadores de riesgo como prote&#237;na C reactiva y el inhibidor del activador del plasmin&#243;geno-1<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El efecto sobre estos factores de riesgo cardiovascular se incluye en los estudios farmacoecon&#243;micos para determinar la eficiencia de estos tratamientos&#44; y es responsable en parte de su relaci&#243;n coste-eficacia positiva&#44; a pesar de su precio relativamente mayor comparado con otros f&#225;rmacos&#46; El mayor gasto en el conjunto del tratamiento de la DM2 procede del gasto relacionado con los f&#225;rmacos para el tratamiento de la hipercolesterolemia y de la hipertensi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">8&#44;23</span>&#44; por lo que el uso de tratamientos antidiab&#233;ticos con efectos positivos sobre la presi&#243;n arterial y los l&#237;pidos podr&#237;a contribuir a un ahorro en este cap&#237;tulo de gasto&#46; El tratamiento con liraglutida ha demostrado inducir de forma consistente un descenso de la PAS que var&#237;a entre 2&#44;1 y 6&#44;7 mmHg a lo largo de los estudios LEAD 1-5<span class="elsevierStyleSup">4&#44;15-19&#44;24-27</span>&#46; Un reciente metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">28 </span>ha evaluado los efectos sobre la presi&#243;n arterial de los agonistas de GLP-1&#46; En los pacientes tratados con liraglutida 1&#44;2 mg se observ&#243; una reducci&#243;n de la PAS comparada con placebo &#40;-5&#44;6 mmHg&#59; intervalo de confianza al 95&#37; &#91;IC 95&#37;&#93;&#44; -5&#44;85 a -5&#44;36&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; y glimepirida &#40;-2&#44;38 mmHg&#59; IC 95&#37;&#44; -4&#44;75 a -0&#44;01&#59; p &#61; 0&#44;05&#41;&#46; En el grupo tratado con liraglutida 1&#44;8 mg tambi&#233;n existi&#243; un descenso significativo de la PAS comparado con el grupo placebo &#40;-4&#44;49 mmHg&#59; IC 95&#37;&#44; -4&#44;73 a -4&#44;26&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; y glimepirida &#40;-2&#44;62 mmHg&#59; IC 95&#37;&#44; -2&#44;91 a -2&#44;33&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este efecto sobre la presi&#243;n arterial es equiparable al conseguido por algunos f&#225;rmacos hipotensores<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; As&#237;&#44; se ha demostrado&#44; aunque en estudios de mayor duraci&#243;n&#44; que en pacientes con DM2 una reducci&#243;n de la PAS de 5&#44;6 mmHg se asocia a una reducci&#243;n del riesgo de episodios micro y macrovasculares del 9&#37; y a un 18&#37; de reducci&#243;n del riesgo de muerte por causas cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; En cuanto a los efectos sobre el perfil lip&#237;dico&#44; durante el tratamiento con liraglutida se observ&#243; un descenso de las concentraciones de triglic&#233;ridos &#40;28-36 mg&#47;dl&#41; y en algunos&#44; pero no todos los estudios&#44; una disminuci&#243;n de colesterol LDL que vari&#243; entre 9 y 11 mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">27&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Visitas para educaci&#243;n&#47;ajustes del tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> Otra ventaja potencial de los agonistas de GLP-1 es el menor consumo de recursos sanitarios relacionado con las visitas por profesional sanitario&#46; Cuando se comienza un tratamiento con insulina basal&#44; la dosis inicial debe ajustarse seg&#250;n la glucemia&#44; y aunque las pautas de autoajuste por el paciente han demostrado ser seguras y eficaces<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; con frecuencia los pacientes no comprenden estas indicaciones o no aumentan suficientemente la dosis de insulina&#44; por lo que precisan frecuentes visitas con el m&#233;dico y&#47;o con enfermer&#237;a&#46; Por su pr&#225;cticamente nulo riesgo de hipoglucemia y dado que no necesitan ajuste de dosis en funci&#243;n de las cifras de glucemia&#44; el tratamiento con agonistas de GLP-1 deber&#237;a traducirse en un menor n&#250;mero de visitas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n econ&#243;mica</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis de coste-efectividad</span></p><p class="elsevierStylePara"> En un contexto de recursos sanitarios limitados&#44; tanto los profesionales como las autoridades sanitarias demandan cada vez m&#225;s las evaluaciones econ&#243;micas de actuaciones terap&#233;uticas y farmacol&#243;gicas para optimizar dichos recursos&#46; Ello justifica la incorporaci&#243;n de criterios econ&#243;micos en la toma de decisiones que impliquen la utilizaci&#243;n de medicamentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Durante d&#233;cadas&#44; el potencial terap&#233;utico de los nuevos medicamentos se ha establecido a partir de los resultados de eficacia y seguridad recogidos en los ensayos cl&#237;nicos&#46; Sin embargo&#44; las propias limitaciones de los ensayos cl&#237;nicos han obligado a tener en cuenta la efectividad de los medicamentos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual mediante los estudios observacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis coste-efectividad realizado con liraglutida en pacientes con DM2 se ha llevado a cabo a trav&#233;s del modelo IMS CORE&#44; un modelo computarizado de simulaci&#243;n de enfermedad desarrollado para proyectar los resultados en salud a largo plazo y estimar las consecuencias econ&#243;micas de las intervenciones<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Este modelo es una herramienta anal&#237;tica validada&#44; no espec&#237;fica de producto&#44; que proporciona simulaciones en tiempo real teniendo en cuenta los tratamientos de la diabetes&#44; las estrategias de cribado y tratamiento de las complicaciones macro y microvasculares&#44; las estrategias de tratamiento de las complicaciones en estadios avanzados y las intervenciones multifactoriales&#46; Los algoritmos de tratamiento son espec&#237;ficos para el tipo de diabetes y tienen en cuenta los fracasos terap&#233;uticos y&#47;o los efectos adversos asociados&#44; y son completamente modificables para considerar los patrones de tratamiento locales&#46; Este modelo permite calcular la incidencia de complicaciones&#44; expectativa de vida ajustada por calidad expresada en a&#241;os &#40;a&#241;os de vida ajustados por calidad &#91;AVAC&#93; o <span class="elsevierStyleItalic">quality-adjusted life years </span>&#91;QALY&#93;&#41; y los costes totales de la intervenci&#243;n&#46; En la mayor&#237;a de los estudios de coste-efectividad publicados en nuestro pa&#237;s&#44; los autores recomiendan la adopci&#243;n de la intervenci&#243;n cuando dicho ratio est&#225; por debajo de 30&#46;000 &#8364; por QALY<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En un trabajo reciente&#44; financiado por la empresa fabricante de la liraglutida&#44; se ha evaluado el coste-utilidad de liraglutida frente a sulfonilurea o sitagliptina&#44; a&#241;adidos a metformina en pacientes con DM2<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Los resultados demuestran que la liraglutida es un tratamiento coste&#47;efectivo ya que los ratios obtenidos de 9&#46;449 &#163;&#47;QALY y 16&#46;501 &#163;&#47;QALY&#44; para la dosis de 1&#44;2 y 1&#44;8 mg&#44; respectivamente <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46; </span>glimepirida&#44; y 9&#46;851 &#163;&#47;QALY &#40;1&#44;2 mg&#41; y 10&#46;465 &#163;&#47;QALY &#40;1&#44;8 mg&#41; respectivamente <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46; </span>sitagliptina son inferiores a los umbrales de decisi&#243;n establecidos por las agencias de evaluaci&#243;n para considerar que una intervenci&#243;n es costeefectiva &#40;30&#46;000 D&#47;QALY&#41;&#46; Esta relaci&#243;n coste&#47;efectividad es similar a la obtenida para el tratamiento con estatinas en prevenci&#243;n primaria &#40;5&#46;400-13&#46;300 &#163;&#41; y secundaria &#40;3&#46;800-13&#46;300 &#163;&#41;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La liraglutida fue positivamente evaluada por el National Institute for Health and Clinical Excellence &#40;NICE&#41; en Gran Breta&#241;a a trav&#233;s del modelo CORE<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; A partir de los datos de los estudios LEAD y el estudio 1860 &#40;liraglutida <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46; </span>sitagliptina&#41;&#44; el comit&#233; de evaluaci&#243;n del NICE lleg&#243; a la conclusi&#243;n de que la liraglutida es eficaz en t&#233;rminos de control de la glucemia y se asoci&#243; con efectos beneficiosos sobre el peso corporal en relaci&#243;n con otros comparadores&#46; Adem&#225;s&#44; el RCEI para liraglutida <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46; </span>exenatida en triple terapia fue seg&#250;n el comit&#233; el m&#225;s s&#243;lido con un valor de 10&#46;000&#163;por QALY ganado&#46; El NICE recomienda el uso de la liraglutida como tratamiento para pacientes con DM2&#44; en particular para aquellos que han agotado el primer escal&#243;n de tratamiento &#40;basado en 2 antidiab&#233;ticos orales&#41; con problemas de peso o para los cuales est&#225; recomendada la reducci&#243;n ponderal&#44; o aquellos que no pueden beneficiarse del tratamiento con 2 antidiab&#233;ticos orales o con tiazolidinedionas e inhibidores de la dipeptidilpeptidasa tipo  iv&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados comunicados por los pacientes </span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#40;patient reported outcomes&#41;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Las directrices actuales de tratamiento de la diabetes recomiendan a la hora de elegir un f&#225;rmaco antidiab&#233;tico no solo considerar su eficacia&#44; sino tambi&#233;n tener en cuenta las caracter&#237;sticas del paciente y sus preferencias<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Diferentes estudios han evaluado la satisfacci&#243;n de los pacientes en tratamiento con liraglutida&#46; En general&#44; prefieren este tratamiento frente a otras alternativas al percibirlo como una opci&#243;n terap&#233;utica con un escaso riesgo de hipoglucemia&#44; mayor efecto normoglucemiante y con efectos positivos sobre el peso&#46; As&#237;&#44; Hermansen et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">37 </span>muestran mejores &#237;ndices de satisfacci&#243;n en pacientes tratados con liraglutida respecto a los tratados con metformina&#46; Del mismo modo&#44; en pacientes con DM2 insuficientemente controlados con metformina a los que se a&#241;adi&#243; liraglutida &#40;1&#44;2 o 1&#44;8 mg&#47;d&#237;a&#41; o bien sitagliptina &#40;100 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; aquellos tratados con liraglutida lo percibieron como un tratamiento que induce mayor control de la hiperglucemia&#44; por lo que fue el tratamiento de elecci&#243;n de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; En otro estudio que evalu&#243; la disposici&#243;n a pagar de los pacientes por una serie de atributos de los tratamientos actuales de la diabetes&#44; se demostr&#243; que los pacientes est&#225;n dispuestos a asumir cierto coste adicional por conseguir p&#233;rdida ponderal&#44; disminuir o evitar episodios hipogluc&#233;micos y por mayor reducci&#243;n de la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Coste que implica controlar la diabetes</span></p><p class="elsevierStylePara"> El &#171;coste de controlar la diabetes&#187; es una metodolog&#237;a que permite relacionar el coste de los tratamientos con la eficacia combinada de los 3 indicadores relevantes del control de la diabetes &#40;control gluc&#233;mico&#44; neutralidad en peso e inexistencia de hipoglucemias&#41;&#46; De esta manera&#44; se analiza el coste de llevar a los pacientes a objetivos de control&#44; aunque no solo de control gluc&#233;mico &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c </span>&#60; 7&#37;&#41;&#44; sino que se incluyen 2 par&#225;metros fijados en los est&#225;ndares 2013 de cuidado de la diabetes de la American Diabetes Association &#40;ADA&#41;<span class="elsevierStyleSup">32&#44;40</span>&#44; como son el riesgo de hipoglucemias&#44; tanto leves como moderadas&#44; y el riesgo de aumento de peso&#46; En este sentido&#44; un reciente metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">41 </span>de los estudios LEAD y el ensayo frente a sitagliptina &#40;1860&#41;&#44; muestra que tras 26 semanas de tratamiento&#44; un 40&#37; de los pacientes tratados con liraglutida 1&#44;8 mg y un 32&#37; de los tratados con liraglutida 1&#44;2 mg alcanzaron el objetivo compuesto de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c </span>inferior al 7&#37;&#44; sin aumento de peso ni hipoglucemia&#44; comparado con un 6-25&#37; de pacientes que alcanzaron este objetivo con los f&#225;rmacos comparadores &#40;6&#37; rosiglitazona&#44; 8&#37; glimepirida&#44; 15&#37; glargina&#44; 25&#37; exenatida&#44; 11&#37; sitagliptina y 8&#37; placebo&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1&#46; Porcentaje de pacientes que consiguen el objetivo compuesto de HbA1c &#60; 7&#37;&#44; sin hipoglucemia y sin aumento de peso&#46; &#40;Adaptada de Zinman et al&#46;&#44; 201233&#41;&#46;" src="12v60nSupl.2-90269469fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; </span>Porcentaje de pacientes que consiguen el objetivo compuesto de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c </span>&#60; 7&#37;&#44; sin hipoglucemia y sin aumento de peso&#46; &#40;Adaptada de Zinman et al&#46;&#44; 2012<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El &#171;coste de controlar la diabetes&#187; se expresa a trav&#233;s de un &#237;ndice que compara el ratio coste&#47;efectividad de liraglutida con el de los distintos tratamientos utilizados como comparadores activos en los ensayos cl&#237;nicos del programa LEAD y 1860&#44; mediante la siguiente f&#243;rmula&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> Coste de Controlar la Diabetes&#40;&#37;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="12v60nSupl.2-90269469fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Un valor de 100 indica igualdad en t&#233;rminos de eficiencia de la liraglutida con el tratamiento con el que se compara&#46; Si el &#237;ndice est&#225; por debajo de 100&#44; significa que el comparador requiere de un mayor gasto relativo para alcanzar los mismos resultados en salud que se alcanzan con la liraglutida y&#44; por lo tanto&#44; ese comparador es menos coste-efectivo&#46; Por el contrario&#44; si el tratamiento que se compara con la liraglutida tiene un &#237;ndice por encima de 100 exhibe una mayor eficiencia relativa que el tratamiento con la liraglutida&#46; Si lo aplicamos a los datos extra&#237;dos del programa LEAD y del estudio 1860&#44; podemos apreciar que para obtener los mismos resultados en salud &#40;control combinado de los 3 indicadores cl&#237;nicos&#41;&#44; el uso de la liraglutida resulta m&#225;s coste-efectivo frente al uso de la sitagliptina&#46; Es decir&#44; el coste farmacol&#243;gico asociado a la liraglutida por paciente controlado &#40;4&#46;856 &#8364;&#41; es inferior al de la sitagliptina &#40;6&#46;136 &#8364;&#41; &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Tabla 1&#46; Coste de controlar la diabetes con liraglutida comparado con el de sitagliptina" src="12v60nSupl.2-90269469fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En funci&#243;n de los datos expuestos podemos concluir la importancia del an&#225;lisis farmacoecon&#243;mico de las intervenciones terap&#233;uticas en diabetes para asegurar una correcta evaluaci&#243;n de sus costes y beneficios cl&#237;nicos&#46; La agencia de evaluaci&#243;n brit&#225;nica recomend&#243; en el a&#241;o 2009<span class="elsevierStyleSup">36 </span>el uso de la liraglutida en funci&#243;n de criterios de coste-efectividad&#44; para pacientes que han agotado las posibilidades de tratamiento con los tratamientos de primera l&#237;nea y para los que adem&#225;s est&#233; recomendada la reducci&#243;n de peso&#46; En esta evaluaci&#243;n se analizaron los costes totales &#40;costes farmacol&#243;gicos y m&#233;dicos&#41; y los beneficios cl&#237;nicos globales &#40;incluidas las complicaciones micro y macrovasculares asociadas a la diabetes&#41; en diferentes horizontes temporales&#44; y en relaci&#243;n con los comparadores relevantes&#46; Asimismo&#44; el rendimiento en t&#233;rminos de coste-efectividad de la liraglutida se observa cuando se considera a la diabetes desde un abordaje multifactorial&#46; En este sentido&#44; un control simult&#225;neo de los 3 indicadores relevantes para el control de la diabetes &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c </span>&#60; 7&#37;&#44; neutralidad de peso e inexistencia de hipoglucemias&#41; se consigue con un coste farmacol&#243;gico inferior por paciente y a&#241;o en el caso de la liraglutida en comparaci&#243;n con la sitagliptina en DM2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara"> El Dr&#46; Pedro Mezquita Raya declara los siguientes conflictos de intereses&#58; ponencias esponsorizadas &#40;Bristol Myers Squibb&#44; Astra Zeneca&#44; Esteve&#44; FAES&#44; GSK&#44; Lilly&#44; MSD&#44; Novartis&#44; NovoNordisk&#44; Sanofi-Aventis&#41;&#59; labores de consultor&#237;a &#40;Bristol Myers Squibb&#44; Astra Zeneca&#44; FAES&#44; NovoNordisk&#41;&#59; proyectos de investigaci&#243;n &#40;Amgen&#44; Boehringer-Ingelheim&#44; Lilly&#44; MSD&#44; NovoNordisk&#44; Pfizer&#44; Roche&#44;Sanofi-Aventis&#44; Tolerx-GSK&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La Dra&#46; Rebeca Reyes Garc&#237;a declara los siguientes conflictos de intereses&#58; ponencias esponsorizadas &#40;Esteve&#44; FAES&#44; GSK&#44; NovoNordisk&#44; Sanofi-Aventis&#41;&#59; proyectos de investigaci&#243;n &#40;Amgen&#44; Boehringer-Ingelheim&#44; NovoNordisk&#44; Roche&#44; Tolerx-GSK&#41;&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Recibido el 6 de junio de 2013&#59;<br></br> aceptado el 2 de septiembre de 2013</p><p class="elsevierStylePara"><a href="http&#58;&#47;&#47;dx&#46;doi&#46;org&#47;10&#46;1016&#47;j&#46;endonu&#46;2013&#46;09&#46;001" class="elsevierStyleCrossRefs">http&#58;&#47;&#47;dx&#46;doi&#46;org&#47;10&#46;1016&#47;j&#46;endonu&#46;2013&#46;09&#46;001</a></p><p class="elsevierStylePara"> &#8727; Autor para correspondencia&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Correo electr&#243;nico&#58; </span><a href="mailto&#58;pmr&#46;csp&#64;gmail&#46;com" class="elsevierStyleCrossRefs">pmr&#46;csp&#64;gmail&#46;com</a> &#40;P&#46; Mezquita Raya&#41;&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 15750922
Idioma original: Español

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