La infección por Ascaris lumbricoides es la causa más común de infecciones parasitarias a escala mundial. La mayoría de estas son asintomáticas; sin embargo, puede presentarse parasitismo errático en diferentes regiones anatómicas, entre ellas la vía biliar. Se presenta un caso de ascaridiasis en la vía biliar en una mujer embarazada de 23 semanas, que se resolvió mediante colangiografia retrógrada endoscópica y tratamiento médico.
Ascaris lumbricoides infection is the most common parasitic infection worldwide. Most of them are asymptomatic, however, they could manifest erratic infections in different anatomic locations, biliary tract for example. This was a case of A.lumbricoides infection in a 23th week pregnant woman, that was resolved performing an endoscopic retrograde cholangiopancreatography and medical treatment.
El Ascaris lumbricoides es la causa más común de infecciones parasitarias por helmintos en el ser humano a escala mundial1. Se estima que infesta a alrededor de un billón de personas en todo el mundo2. Es más frecuente en países tropicales y en niños entre los 2 y los 10 años2. En Costa Rica en 2009 se calculó una prevalencia menor de un 2%, siendo los niños en edad preescolar y de áreas rurales los más afectados3. Hasta la fecha en Costa Rica no se dispone de publicaciones de infecciones por este parásito durante el embarazo.
El parásito adulto habita en la luz del intestino delgado, usualmente en el yeyuno o el íleon y ocasionalmente puede migrar a otros sitios ectópicos (parasitismo errático)1. La mayoría de las infestaciones por A. lumbricoides son asintomáticas. Sin embargo, se pueden desarrollar síntomas, tanto en la etapa de migración de la larva como en el estadio adulto en el intestino1. Pueden presentarse síntomas respiratorios durante la migración del parásito a través de los pulmones4. Durante la infestación intestinal, una alta carga de parásitos puede provocar importantes deficiencias nutricionales e incluso obstruir la luz intestinal, principalmente en la válvula ileocecal5–7.
Presentación del casoPaciente mujer de 35 años, costarricense, de la provincia de Cartago, ama de casa. Sin antecedentes personales patológicos o quirúrgicos conocidos. En el momento del inicio de los síntomas, la paciente cursaba su quinto embarazo con una edad gestacional 23 semanas y 6 días. Consultó al servicio de emergencias del hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, centro médico de atención de tercer nivel, por un cuadro agudo de 7 horas de evolución, caracterizado por dolor abdominal localizado en el epigastrio y el hipocondrio derecho, el cual se asociaba a náuseas y vómitos de contenido alimentario.
A su ingreso, se documentó paciente agudamente enferma. En el examen físico se documentó hemodinamicamente estable, con abdomen grávido, doloroso a la palpación profunda, y se describió signo de Murphy positivo, sin otros hallazgos relevantes. Los análisis hematológico y bioquímico (tabla 1) únicamente mostraron una anemia normocítica-normocrómica y leucocitosis con desviación a la izquierda. Las pruebas de función hepática fueron normales.
Análisis bioquímicos y hematológicos al ingreso
| Hb (g/dL) | Hematocrito (%) | Leucocitos (uds/mcL) | PMN (%) | Linfocitos (uds/mcL) (%) | Eos (%) | Pks (uds/mcL) | BT (mg/dL) | BD (mg/dL) | AST (mg/dL) | ALT (mg/dL) | FA (mg/dL) | GGT (mg/dL) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 8.5 | 29 | 18090 | 88 | 7 | 2 | 490000 | 0.7 | 0.3 | 22 | 10 | 68 | 10 |
ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; BD: bilirrubina directa; BT: bilirrubina total; Eos: eosinófilos; FA: fosfatasa alcalina; GGT: gamaglutamiltranspeptidasa; Hb: hemoglobina; PMN: polimofonucleares; Pks: plaquetas.
Se realizó una ecografía abdominal que evidenció un hígado sin alteraciones sonográficas, con la presencia de una imagen tubular de 6mm de diámetro dentro de la vía biliar, sugestiva de parásito tipo Ascaris sp. (fig. 1). También se documentó la presencia de colelitiasis sin colecistitis.
Ante la posibilidad de una colangitis ascendente, se inicia manejo profiláctico con con cefalosporinas de tercera generación asociadas a metronidazol y medicación analgésica. En todo momento las valoraciones por el Departamento de Medicina Materno Fetal fueron normales. Su evolución inmediata fue adecuada con alivio de los síntomas. Como parte de los estudios diagnósticos se llevó a cabo esofagogastroduodenoscopia (EGD), la cual describió una gastritis crónica superficial difusa y la presencia de parásitos a nivel de la segunda porción del duodeno (fig. 2).
Ante los hallazgos ultrasonográficos y endoscópicos se programó para colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), con la que se observó una papila mayor de aspecto normal, sin visualización del parásito en forma directa. Se canuló con cable guía de 0.035 pulgadas, a primera intención, aspirando líquido bilioso, y se corroboró una colocación en la vía biliar adecuada. No se realizó colangiografía para no utilizar radiación debido a la condición gestante de la paciente. Se realizó papilotomía biliar amplia y posteriormente barridos con balón, con lo que se logró la salida de un helminto de 24cm de longitud (fig. 3), que terminó de extraerse con un asa de polipectomía de manera completa. Barridos posteriores no mostraron salida de otros parásitos (video 1).
Durante su estancia en el centro hospitalario no se documentaron complicaciones. La paciente fue valorada por el Servicio de Infectología, donde se indicó tratamiento con nituzoxanida 500mg, cada 12 horas, por vía oral, durante tres días. La paciente evolucionó de forma satisfactoria y tanto ella como el producto egresaron en buen estado general.
DiscusiónExisten diversas condiciones como fiebre, embarazo, algunos medicamentos anestésicos y fármacos antihelmínticos que pueden estimular la migración errática de los parásitos adultos8. Esta migración hacia el árbol biliar puede ocasionar cuadros de dolor abdominal, cólico biliar, colecistitis acalculosa, colangitis ascendente, ictericia obstructiva o perforación del conducto biliar con peritonitis8. Además, pueden producirse estenosis biliares o abscesos hepáticos8. Con respecto a su diagnóstico, esta infestación parasitaria no cuenta con hallazgos clínicos o de laboratorio característicos, por lo que los estudios de imágenes desempeñan un papel fundamental, principalmente para descartar la afección de las vías biliares9. En cuanto a los estudios por imágenes, el ultrasonido transabdominal es el estudio de elección, y presenta dos hallazgos altamente sugestivos de ascaridiasis biliar: la presencia de estructuras ecogénicas lineales, alargadas, sin sombra acústica, y el signo de “cuatro líneas” (bandas ecogénicas sin sombra acústica con un tubo central anecoico que representa el tracto digestivo del parásito)9.
Esta paciente, desde su ingreso, presentó un cuadro clínico sugestivo de afección vesicular, con hallazgos de laboratorio que no fueron de gran ayuda diagnóstica. Sin embargo, los hallazgos ultrasonográficos fueron altamente sugestivos de la presencia de un parásito dentro del colédoco, lo que motivó que se continuase el manejo con la realización de una CPRE. A. lumbricoides pueden verse ocasionalmente en el duodeno o a través del ampulla de Vater durante la endoscopía10. La extracción del parásito adulto de las vías biliares se facilita si el mismo protruye a través de la papila. Sin embargo, cuando se encuentra completamente dentro de los conductos biliares (como en este caso), puede ser estimulado a salir mediante la inyección de medio de contraste o con la ayuda de un balón o canasta11. Se debe extraer el parásito de manera completa debido a que los restos pueden favorecer la formación de litos biliares o el desarrollo de una colangitis ulterior11. La mayoría de pacientes responden de forma adecuada a un manejo médico; no obstante, en los casos con clínica persistente se requiere extracción endoscópica11. En la literatura médica se han descrito pocos casos de infecciones por A. lumbricoides durante el embarazo, que han reportado partos pretérmino y abortos espontáneos, pero sin alcanzar una significancia estadística12. El manejo de la ascaridiasis biliar en embarazadas es en un reto terapéutico para el endoscopista. El blindaje del feto con plomo limita la exposición fluoroscópica durante el procedimiento terapéutico y con esto se minimiza el riesgo teratogénico o carcinogénico (dependiendo de la edad gestacional) por radiación ionizante13. En este caso, se tomó la decisión de no utilizar ayuda fluoroscópica, para disminuir este riesgo al mínimo. Esto fue posible gracias a la canulación acertada y la aspiración de bilis con el papilotomo, lo que indicó la posición correcta del alambre guía. El fallo terapéutico endoscópico y la necesidad de un manejo quirúrgico acarrean un mayor riesgo de pérdida fetal o labor prematura12.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciamientoLos autores no recibieron financiamiento para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesNo se reporta conflicto de intereses.