La cirugía bariátrica es cada vez más común, el procedimiento que más se realiza hoy en día, es el bypass gástrico en Y de Roux (BGYR). Es conocido que estos pacientes presentan mayor riesgo de coledocolitiasis, así como la evaluación endoscópica con fines terapéuticos puede ser un reto. Una alterativa que ha dado buenos resultados es la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), a través de una gastrostomía laparoscópica.
The bariatric surgery has increased worldwide. One of the most common procedures is the Roux-en-Y gastric bypass (RYGBP). These patients have an increase risk of choledocholithiasis and the subsequent endoscopic evaluation for therapeutic purpose of the gastric remnant and duodenum can be challenged and not always have the access to special technology. An alternative technique is the laparoscopic-assisted transgastric endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) with acceptable results. We describe a case that's was successfully treated with this method.
Introducción
La cirugía para la obesidad en México va en aumento. Una de las cirugías con mayor éxito y cada vez más utilizada, es el bypass gástrico en Y de Roux (BGYR).1 Estos pacientes se encuentran en mayor riesgo de desarrollar coledocolitiasis, lo cual puede representar un verdadero reto terapéutico, debido a los cambios anatómicos posquirúrgico.2 El uso convencional del videoduodenoscopio es limitado por la corta longitud y la incapacidad de alcanzar la papila mayor, debido a la anatomía alterada. Una opción ante está dificultad es el uso de endoscopios más largos, como lo es el colonoscopio o más recientemente el uso de enteroscopios; el problema del uso de estos equipos radica en que al tener visión frontal a pesar de alcanzar la papila, la canulación del conducto biliar y/o pancreático es complicado, además de presentarse la necesidad de accesorios especiales.3 Por otra parte, pocos centros tienen el acceso a este tipo de equipos. Una alternativa es el acceso a la vía biliar a través de una gastrostomía laparoscópica con el duodenoscopio, para de esta manera realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con una buena tasa de éxito.4,5
El objetivo del presente trabajo es exponer el caso de una paciente posoperada de BGYR con coledocolitiasis, el cual se resolvió con el acceso transgástrico del duodenoscopio asistido por laparoscopía.
Presentación del caso
Femenino de 37 años de edad. Antecedente de obesidad mórbida (IMC = 51), se realizó BGYR siete meses previos al padecimiento actual. Acudió por dolor abdominal en epigastrio de dos semanas de evolución, que se acompañó de náusea, vómito e ictericia. Laboratorio con patrón colestásico (BT = 5.3, BD = 3.8, FA = 235, GGT = 654); ultrasonido con dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, con datos sugestivos de coledocolitiasis. En base a estos hallazgos, se decidió realizar CPRE a través de gastrostomía asistido por laparoscopía. El acceso laparoscópico se realizó de forma habitual, se introdujeron tres puertos (Video 1). Se realizó una exploración rutinaria de la cavidad abdominal. Se identificó el cuerpo del remanente gástrico y se realizó una jareta, posteriormente se realizó la gastrostomía (Figura 1). Se introdujo un trocar de 15 mm y a través de éste, se colocó el duodenoscopio (Figura 2). Se avanzó a través del píloro y se localizó la papila mayor, se canuló al primer intento la vía biliar profunda (Figura 3), se realizó la colangiografía observándose múltiples defectos de llenado de 5 mm a 10 mm de diámetro en el interior del colédoco, por lo que se realizó esfinterotomía amplia y extracción de cuatro litos con catéter balón (Figura 4). Posterior a este procedimiento, se realizó colecistectomía laparoscópica con la técnica habitual. La paciente fue dada de alta a los tres días del procedimiento sin complicaciones. Se realizaron nuevas pruebas de función hepática a las dos semanas del procedimiento, observándose franca mejoría (BT = 1.7, BD = 1, FA = 135, GGT = 89).
Video 1. Video de abordaje laparoscópico convencional.
Figura 1. Gastrostomía laparoscópica, jareta.
Figura 2. El duodenoscopio es guiado a través del trocar a la gastrostomía.
Figura 3. Vista endoscópica de la papila mayor.
Figura 4. A) Colangiografía, se observan defectos de llenado sugerentes de coledocolitiasis (flecha). B) Vista endoscópica de los litos extraídos (flecha).
Discusión
La CPRE es un procedimiento viable y seguro para el manejo de la coledocolitiasis en pacientes posoperados de BGYR. Es importante descartar enfermedades de la vía biliar previo a cualquier cirugía bariátrica, ya que estos pacientes se encuentran en mayor riesgo de desarrollar litiasis biliar por la pérdida súbita de peso. Al igual que se presenta en este caso clínico, existen diferentes reportes donde la CPRE transgástrica en pacientes con BGYR, resulta una técnica factible cuando los recursos son limitados. Al comparar el uso de enteroscopios vs. gastrostomía laparoscópica para el acceso a la vía biliar en pacientes con BGYR, en la literatura médica se ha observado que existe una mayor tasa de éxito con el acceso transgástrico; sin embargo, esto conlleva a una mayor morbilidad, mayor estancia hospitalaria y por lo tanto, mayores costos.6
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Correspondencia:
Dr. Diego Angulo Molina.
Centro Médico ABC Sur 136 N° 116, Consultorio 2-A, Colonia Las Américas, México D.F., México.
Teléfono: 5272 4919.
Correo electrónico: angulod@yahoo.com.