La lesión de Dieulafoy es una anomalía vascular, rara pero potencialmente fatal de hemorragia gastrointestinal, y constituye menos del 2% de las causas de hemorragia digestiva aguda. El tratamiento endoscópico empleando diferentes métodos es el de elección teniendo que recurrir en pocos casos a la cirugía. Se presentan 2 casos de lesión de Dieulafoy con manejo endoscópico exitoso
Dieulafoy's lesion is a rare vascular anomaly with potentially fatal gastrointestinal bleeding that constitutes less than 2% of the causes of acute gastrointestinal bleeding. Endoscopic therapy using different methods is the treatment of choice, having to resort to surgery in rare cases. Two cases of Dieulafoy's lesion, with successful endoscopic management, are presented.
La lesión de Dieulafoy fue descrita con más precisión hacia 1897 por Dieulafoy1, denominándose inicialmente exulceratio simples creyendo que era el estadio inicial de una úlcera gástrica2. Se trata de una anomalía vascular localizada generalmente en estómago proximal, aunque se han descrito en esófago, duodeno, yeyuno, colon y recto1–3 así como en bronquios4–6; es una causa rara aunque potencialmente fatal de hemorragia gastrointestinal7 y responde a menos del 2% de los episodios de hemorragia digestiva aguda3,4. Es más frecuente en varones2 y se presenta a una edad media de 60 años, pero puede aparecer a cualquier edad, incluso en niños de muy corta edad3,6. El tratamiento endoscópico empleando diferentes métodos es el de elección6-8, teniendo que recurrir en pocos casos a la cirugía3,9.
Casos clínicosPresentación de 2 casos clínicos
Caso 1Paciente masculino de 17 años de edad el cual se presenta al servicio de urgencias por presentar cuadro de hemorragia de tubo digestivo alto de manera súbita y que lo llevó a inestabilidad hemodinámica e ingreso en planta de medicina interna con una anemia de 7g/dl y un 21% de hematocrito. Se logró la estabilidad hemodinámica y fue sometido a endoscopia alta en la cual se observa edema de la mucosa de estómago y restos sanguíneos sin lesiones en esófago ni estómago, pero evidenciando una lesión sobre la primera porción del duodeno con sangrado en capa sin proceso ulceroso (fig. 1). Se procede a realizar inyección de 10ml de adrenalina 1:10,000 en 4 cuadrantes, logrando controlar el sangrado y observando los cambios postinyección (fig. 2). El paciente presenta recurrencia del sangrado en la madrugada, llevándolo a choque hipovolémico con una hemoglobina de 3g/dl y necesitando apoyo con aminas e intubación traqueal con vigilancia en la terapia intensiva; se le realiza nueva endoscopia, observando nuevamente la lesión. Se le aplica inyección de 8ml de adrenalina 1:10,000, observando cambios posteriores, y la evolución del paciente es favorable con alta de terapia a los 3 días y posteriormente de hospital.
Caso 2
Paciente femenina de 60 años que se presentó con hemorragia digestiva alta manifestada por hematemesis y que le produjo inestabilidad hemodinámica con un descenso de la hemoglobina de 6.5g/dl. Tras control hemodinámico es enviada al área de endoscopia para realizar estudio endoscópico alto; en la endoscopia se observa esófago normal con presencia en estómago de una lesión prepilórica sobre un área de edema con sangrado en capa y sin proceso ulceroso agregado, hay un coágulo pequeño formado que se moviliza con agua; se decide inyección de adrenalina 1:10,000 de 10ml en cuadrantes, logrando control del sangrado y observando los cambios debidos a la inyección; se verifica ausencia de sangrado y se envía de regreso a hospital de referencia. Tras el seguimiento la paciente es dada de alta a los 3 días sin cuadro recurrente de sangrado (figs. 3 y 4).
Conclusiones
La lesión de Dieulafoy constituye menos del 2% de las causas de hemorragia digestiva aguda1,3, y hasta el 80% de ellas se localizan en la zona proximal gástrica hacia la curvatura menor que es donde están las arterias de mayor calibre4,10; no obstante, se han comunicado casos en esófago, duodeno, yeyuno, colon, recto y ano3,10–12. Los criterios endoscópicos para definir esta lesión son: a) la salida a chorro o flujo micropulsátil de sangre arterial, activamente a partir de un defecto mucoso menor de 3mm o través de una mucosa macroscópicamente normal; b) la visualización de un vaso con o sin signos de sangrado reciente, que protruye a través de un defecto mucoso mínimo o a través de la mucosa normal, y c) la presencia de coágulo fresco fuertemente adherido a través de un punto estrecho de inserción sobre un defecto mínimo o mucosa aparentemente normal1,3,7.
Si la lesión es documentada por endoscopia, debe de intentarse la hemostasia a través de métodos endoscópicos como son: electrocoagulación multipolar, heater probe, hemo-clips, argón plasma, inyección de adrenalina, polidocanol o etanolamina; otras técnicas como la angiografía con embolización y la cirugía deben de contemplarse en paciente en quienes no es posible el control hemodinámico o presentan recurrencias en más de 2 ocasiones tras técnicas endoscópicas. En el estudio de Lopez-Arce la terapia endoscópica combinada de gold probe y epinefrina mostró excelentes resultados sin que los pacientes requirieran cirugía12. Pueden realizarse otras técnicas, pero en un centro en donde la técnica endoscópica sea limitada esta combinación da buenos resultados.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónLos autores no recibieron patrocinio para la realización del artículo.
Conflicto de interesesNo se reportan conflictos de intereses.