Caso clínico
Obstrucción de la salida gástrica secundario a fístula colecistoduodenal (síndrome de Bouveret): reporte de un caso
Duodenal obstruction of gastric outflow by impaction of a large gallstone (Bouveret¿s syndrome): Report of a case
María del Pilar Benítez-Tress Faeza,
, Jorge Cerecedo-Rodrígueza, Eduardo Alanis-Monroya, Paola Figueroa-Barojasb, Enrique Granados-Cansecoa, Andrés Hernández-Trejoa, Fernando Martínez-Linaresa, Armando Hernández-Cendejasa
Autor para correspondencia
pilartressfaez@gmail.com
Autor para correspondencia: HGZ 32 IMSS, Calzada del Hueso s/n, Colonia Ex Hacienda de Coapa, Delegación Coyoacán, México D.F., México. Teléfonos: +56660638; Cel 0445521290838.
Autor para correspondencia: HGZ 32 IMSS, Calzada del Hueso s/n, Colonia Ex Hacienda de Coapa, Delegación Coyoacán, México D.F., México. Teléfonos: +56660638; Cel 0445521290838.
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El síndrome se describió por primera vez por Beaussier en 1770, y adquirió el epónimo debido a la publicación de 2 casos por el Dr. Leon Bouveret en 1896<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El síndrome se presenta con más frecuencia en mujeres en la sexta década de la vida. Se caracteriza por síntomas inespecíficos como dolor abdominal, náuseas, vómito y, en escasos casos, por sangrado de tubo digestivo alto. El diagnóstico puede ser radiológico o endoscópico. El tratamiento de elección es el endoscópico en pacientes con alto riesgo quirúrgico; si este falla se puede resolver de forma quirúrgica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentación de caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata del caso de una mujer de 83 años de edad, con antecedente de cardiopatía congénita.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comenzó con dolor abdominal difuso, náuseas y vómito en 3 ocasiones en posos de café de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución. En la exploración abdominal se encontró peristalsis disminuida y dolor en epigastrio e hipocondrio derecho. La biometría hemática evidenció leucocitosis, el resto de las pruebas de laboratorios sin alteraciones. En la radiografía de tórax se observa neumobilia, sin aire libre subdiafragmático (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se colocó sonda nasogástrica con gasto en posos de café. En la panendoscopia se encontró gastropatía inespecífica de cuerpo y antro, y fístula colecistoduodenal localizada en bulbo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). con 2 cálculos de 2 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro impactados en su interior. Se introdujo balón de extracción endobiliar con lo que se logró la movilización de los mismos hacia la luz intestinal, avanzándolos a la segunda porción duodenal. Posteriormente se realizó tránsito intestinal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), encontrándose neumobilia y adecuado tránsito del medio de contraste. Después de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el procedimiento endoscópico, la paciente presentó íleo biliar que fue resuelto quirúrgicamente. Se realizó laparotomía, enterotomía en íleon terminal, con extracción de un cálculo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, sin corrección de la fístula. La paciente presentó evolución satisfactoria de los síntomas gastrointestinales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La litiasis vesicular representa una enfermedad frecuente con una prevalencia en EE. UU. y el oeste de Europa del 10%. La sintomatología se presenta en el 20–30% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Dentro de las complicaciones, las menos frecuentes son la fístula colecistoduodenal y el íleo biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fístulas colecistoentéricas se presentan en el 0.3-0.5% de los pacientes con colelitiasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La mayoría de estas son colecistoduodenales (60%), colecistocolónicas (17%), colecistogástricas (5%) y coledocoduodenales (5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cálculos biliares ocluyen el duodeno en el 1-3% de los casos, y se presentan síntomas relacionados con obstrucción del tracto de salida gástrica; esta rara entidad se denomina síndrome de Bouveret<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación clínica es inespecífica, siendo más frecuente en pacientes de edad avanzada, con comorbilidades, y de predominio en el sexo femenino. Los síntomas que se presentan con más frecuencia son náuseas y vómito en el 86%, dolor abdominal en el 71%, hematemesis, pérdida de peso y anorexia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En el examen físico los pacientes pueden presentar dolor y distensión abdominal y deshidratación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico puede ser radiológico, al encontrar en la radiografía simple de abdomen la tríada de Rigler (distensión gástrica, aerobilia y cálculo biliar ectópico), que se presenta en un tercio de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endoscopía de tubo digestivo alto nos permite la visualización directa del cálculo que causa la obstrucción en el 69% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Además, se pueden describir otros hallazgos por este método, como retención alimenticia, edema de la mucosa gástrica o úlcera en el sitio de impactación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ecografía abdominal se pueden observar cálculos biliares en el 75% de los pacientes con síndrome de Bouveret, de los cuales, el 23% pueden ser visualizados en el duodeno y en el 45% de los casos se podrá observar neumobilia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Otros signos ecográficos son contracción de la vesícula biliar, adelgazamiento de la pared de la vesícula biliar y dilatación del duodeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la tomografía computarizada se pueden encontrar cambios inflamatorios perivesiculares, neumobilia, o fístula colecistoduodenal, defectos de llenado, nivel de obstrucción, y las características de la vesícula biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colangiorresonancia magnética puede ser útil para describir fluidos y cálculos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 90% de los casos, se requerirá de tratamiento quirúrgico, con un rango de mortalidad del 19-24%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El tratamiento quirúrgico más común es la enterolitotomía o gastrotomía, con o sin colecistectomía, y reparación de fístula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La reparación de la fístula se considera innecesaria, ya que esta cerrará de manera espontánea, mientras el conducto cístico se encuentre permeable, y sin cálculos biliares residuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto múltiples manejos endoscópicos tales como extracción endoscópica, litotricia endoscópica con YAG láser, litotricia extracorpórea y litotricia electrohidráulica intracorpórea. Estos tratamientos son alternativas a la cirugía en pacientes de alto riego o con obstrucciones proximales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 9% de los pacientes que recibieron tratamiento no quirúrgico tendrán éxito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. A pesar del bajo éxito con los procedimientos mínimamente invasivos, se consideran alternativas útiles, por su baja morbilidad y mínima mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de Bouveret es una entidad rara, que se presenta con síntomas sugestivos de obstrucción de la salida gástrica. Es frecuente en pacientes en la sexta década de la vida con múltiples comorbilidades. El tratamiento de primera elección debe ser el endoscópico, y si este falla se puede resolver de forma quirúrgica.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiamiento</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se reportan conflictos de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres353993" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec335332" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres353994" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec335333" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación de caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiamiento" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-10-23" "fechaAceptado" => "2013-11-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec335332" "palabras" => array:3 [ 0 => "Síndrome de Bouveret" 1 => "Íleo biliar" 2 => "Obstrucción duodenal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec335333" "palabras" => array:3 [ 0 => "Bouveret's syndrome" 1 => "Gallstone ileus" 2 => "Duodenal obstruction" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La obstrucción del tracto de salida gástrica secundario a impactación de cálculos biliares a través de una fístula colecistogástrica o colecistoduodenal se conoce como síndrome de Bouveret. Presentamos el caso de un paciente femenino de 83 años, con síndrome de Bouveret cuyas manifestaciones clínicas fueron sangrado de tubo digestivo alto, dolor abdominal, náuseas y vómito. Se manejó de manera endoscópica removiéndose los cálculos a la luz intestinal con balón endobiliar. Realizamos revisión de la literatura.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Duodenal obstruction of gastric outflow by impaction of a large gallstone which has passed through a cholecystogastric or cholecystoduodenal fistula is called Bouveret¿s syndrome. We hereby present the case of an 83 year old female patient with Bouveret’ syndrome admitted to the Emergency Room with upper gastrointestinal bleeding, epigastric abdominal pain and vomit; in which the gallstones were withdrawn with an endobilliary balloon. 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