Artículo de revisión
Manejo endoscópico de la acalasia: revisión clínica
Endoscopic management of achalasia: Clinical review
Jorge Farell-Rivasa,
, Julio César Soto-Pérezb, Carlos J. Mata-Quinteroc, Armando Macario Valencia-Romerod, Mónica Valdivia-Balbuenab, Marisela Díaz-Oyolab, Luis Garcia-Arronac, Víctor José Cuevas-Osorioa, Omar Pineda-Olivoa, Hugo Lopez-Acevedoa, Mircea Gonzalez-Villareloa
Autor para correspondencia
jorgefarell@gmail.com
Autor para correspondencia: Ladera n.o 20, int 6, col. Lomas de Bezares, CP 11910. Teléfono: +5259 1793, (04455) 5455 1481.
Autor para correspondencia: Ladera n.o 20, int 6, col. Lomas de Bezares, CP 11910. Teléfono: +5259 1793, (04455) 5455 1481.
a Cirugía General, Residencia de la Sub-especialidad de Endoscopia Gastrointestinal, Servicio de Endoscopia, Hospital Central Sur de Alta Especialidad, México, D.F., México
b Servicio de Gastroenterología y Endoscopia, Hospital Central Sur de Alta Especialidad, México, D.F., México
c Servicio de Cirugía General, Hospital Central Sur de Alta Especialidad, México, D.F., México
d Jefatura del Servicio de Gastroenterología y Endoscopia, Hospital Central Sur de Alta Especialidad, México, D.F., México
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Primer estudio endoscópico donde se observa el estómago con rastros de sangre fresca y coágulos organizados. 1c. Antro y región prepilórica con mucosa con presencia de múltiples puntos rojos submucosos, distribuidos de forma difusa y radialmente que abarcan el 50% el antro, de forma circunferencial y que confluyen en el píloro. 1d. Momento en el que se realiza ablación de las lesiones con argón plasma a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L/min con 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W de energía. 1e. Imagen posterior a aplicación de ligaduras. 1f. Endoscopia un mes después de la última sesión, sin observar hemorragia, con erradicación de un 80% y sin complicaciones.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Omar Jesus Pineda Oliva, Armando Valencia Romero, Julio Cesar Soto, Marisela Diaz Oyola, Monica Valdivia Balbuena, Gonzalo Chuc Baeza, Victor Cuevas Osorio, Jorge Farell Rivas" "autores" => array:8 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Omar Jesus" "apellidos" => "Pineda Oliva" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Armando" "apellidos" => "Valencia Romero" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Julio Cesar" "apellidos" => "Soto" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Marisela" "apellidos" => "Diaz Oyola" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Monica" "apellidos" => "Valdivia Balbuena" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Gonzalo" "apellidos" => "Chuc Baeza" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Victor" "apellidos" => "Cuevas Osorio" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Jorge" "apellidos" => "Farell Rivas" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0188989314001638?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/01889893/0000002600000003/v3_201603150506/S0188989314001638/v3_201603150506/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0188989314001602" "issn" => "01889893" "doi" => "10.1016/j.endomx.2014.08.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-07-01" "aid" => "141" "copyright" => "Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Endoscopia. 2014;26:87-94" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 4085 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 55 "HTML" => 2476 "PDF" => 1554 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Artículo original</span>" "titulo" => "Ventilación no invasiva en procedimientos endoscópicos <span class="elsevierStyleItalic">(estudio práctico)</span>" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "87" "paginaFinal" => "94" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Noninvasive ventilation in endoscopic procedures <span class="elsevierStyleItalic">(practical study)</span>" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1774 "Ancho" => 1551 "Tamanyo" => 139165 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tabla comparativa por género por SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal y SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> transanestésica.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Margarita A. 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La acalasia puede ser primaria (idiopática) o secundaria. Es de causa desconocida (con múltiples teorías principalmente de tipo inmunológico), crónica, progresiva e incurable, que resulta de la degeneración de las células ganglionares del plexo mientérico de la pared esofágica que provoca relajación incompleta del esfínter esofágico inferior (EEI) y aperistalsis del cuerpo esofágico, mientras que la presión en reposo del EEI está elevada en el 60% de los casos. La acalasia afecta por igual a hombres y mujeres, con una incidencia de 1:100,000<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Generalidades: cuadro clínico y diagnóstico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas pueden incluir: disfagia esofágica (la cual es gradual iniciando con sólidos y posteriormente con líquidos), regurgitaciones de alimentos no digeridos, dolor torácico no cardiaco y pérdida de peso, que son en conjunto síntomas que habitualmente se confunden con ERGE y retrasan su diagnóstico (1.5 años en promedio para el diagnóstico). Además se puede asociar a algunas complicaciones como es la neumonía por broncoaspiración. Radiográficamente, el esofagograma con bario se caracteriza esencialmente por: vaciamiento esofágico retardado, terminación en «pico de ave» y otros cambios de soporte como son: esófago dilatado o sigmoideo, divertículos epifrénicos y nivel hidroaéreo. Endoscópicamente se puede observar dilatación esofágica en grado variable, la presencia de alimento retenido no digerido con erosiones circundantes (generadas por estasis) y ausencia de estenosis u obstrucción mecánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manometría, ya sea de alta resolución, ya de tipo convencional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), es el método estándar de oro para establecer el diagnóstico de esta enfermedad y se caracteriza esencialmente por aperistalsis del cuerpo esofágico y relajación incompleta del EEI (presión residual<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) y de soporte: EEI normal o hipertenso, contracciones esofágicas de baja amplitud. La manometría de alta resolución ofrece algunas ventajas con relación a la convencional; una de ellas es que a través de la clasificación de Chicago se pueden establecer 3 tipos de acalasia (<span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> clásica, <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> presurización panesofágica, <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> espástica) y de esta forma es posible establecer un mejor pronóstico de respuesta al tratamiento, siendo la tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> la de peor respuesta a cualquier tipo de manejo (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%) y la tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> la de mejor pronóstico (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser una enfermedad poco frecuente, existen hoy en día guías internacionales como la del Colegio Americano de Gastroenterólogos (CAG), la de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) y la de la Sociedad Americana de Cirujanos Gastroenterólogos y Endoscopista (SAGES) que indican claramente el abordaje diagnóstico y de tratamiento de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su tratamiento, la acalasia puede ser abordada de varias maneras: con tratamiento médico, endoscópico y quirúrgico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Hasta el día de hoy el estándar de oro para el manejo de la acalasia es el abordaje quirúrgico con la miotomía de Heller (MH). Sin embargo, los procedimientos endoscópicos como la inyección de toxina botulínica (TB) y las dilataciones neumáticas (DN) ofrecen resultados buenos para aquellos pacientes que no son candidatos a manejo quirúrgico, pero desafortunadamente con necesidad de múltiples reintervenciones endoscópicas debido a recurrencia de síntomas. Con los avances de la tecnología endoscópica y la cirugía a través de orificios naturales, hoy en día se propone la miotomía endoscópica (per-oral endoscopic myotomy [POEM]) como un tratamiento de mínima invasión, el cual con el tiempo y experiencia podrá compararse en resultados con la cirugía, incluso se perfila por algunos como la primera opción de tratamiento. El uso de TB con aplicación endoscópica y los medicamentos se utilizarán solamente en aquellos casos en donde el paciente no sea candidato a DN, POEM o MH, debido a la alta recurrencia de síntomas en el caso del TB y a los efectos adversos del tratamiento médico a base de fármacos como nitratos y calcioantagonistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de todas las modalidades es disminuir la presión en reposo del EEI a un punto en el que el esfínter no impida el paso del bolo alimenticio. Esto se puede realizar mediante rotura mecánica de las fibras musculares (p. ej., dilatación neumática, endoscópica o quirúrgica) o por una reducción farmacológica de la presión del EEI (p. ej., TB, nitratos o calcioantagonistas).</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento no endoscópico</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Farmacológico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el menos eficaz y se caracteriza por una tasa baja de resolución de síntomas, poca tolerancia y bajo apego a tratamiento durante periodos prolongados debido a los efectos adversos y taquifilaxia. La efectividad es de corta duración y variable (se reporta del 0-75%) y recurrencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% al año, y una vez suspendido el tratamiento, del 100%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>. Los calcioantagonistas como nifedipino sublingual a dosis de 10-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de los alimentos o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dinitrato de isosorbide 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de comer pueden ser una opción. La baja tasa de resolución de síntomas y los efectos adversos como cefalea, mareo, edema y taquifilaxia son los principales motivos por los cuales los pacientes suspenden el tratamiento. Otra opción como los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa (p. ej., sildenafil) han mostrado buenos resultados, sin embargo la información es escasa y existe poco poder estadístico que apoye su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Quirúrgico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es hoy en día el tratamiento de elección para el paciente con acalasia que tenga un riesgo quirúrgico adecuado. Consiste en una miotomía quirúrgica del EEI, vía transabdominal y laparoscópica. Siempre se debe garantizar una rotura de las fibras musculares esofágicas del EEI, 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm proximal y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm distales hacia el estómago, como mínimo. La tasa de éxito en resolución de síntomas a 5 años es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90%. En aquellos en los que falla la MH, se ha identificado como principal factor la inadecuada o insuficiente miotomía durante el procedimiento inicial, principalmente de la porción gástrica. También se ha identificado que las DN y la aplicación de TB incrementan de forma significativa el riesgo de perforación al realizar la cirugía.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de ERGE posterior a la cirugía (MH) es tan frecuente como en un 30% de los pacientes, lo cual tiene un impacto negativo en la calidad de vida y es por ello que se debe realizar una funduplicatura parcial para lograr una menor tasa de ERGE (15% aproximadamente)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,13,14</span></a>. El tratamiento antirreflujo a realizar debe ser siempre una funduplicatura de tipo parcial, y las 2 principales opciones son la funduplicatura tipo Dor (anterior) y Toupet (posterior), con beneficios similares, pero quizá con mejor control de ERGE a largo plazo por parte de la tipo Toupet, de acuerdo a algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento endoscópico</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Dilatación neumática</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procedimiento mínimamente invasivo, que hasta antes de la POEM era el tratamiento no quirúrgico más efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En 1970-1990 fue el procedimiento de elección y la MH tenía un papel secundario, sin embargo hoy en día su papel es más limitado, pero aun útil.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaciones:</span> Excelente procedimiento para aquellos pacientes que no sean candidatos para MH o POEM. Una segunda indicación es en aquellos en donde una MH fue fallida y hay recurrencia de síntomas; el pronóstico es menos favorable que antes de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivo:</span> Rotura mecánica de las fibras musculares del EEI, a través de DN con balones especiales de polietileno resistentes a alta presión.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Quién y dónde:</span> Endoscopista experimentado y centros de tercer nivel. Está documentado un menor número de perforaciones y mejor manejo de las complicaciones.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factor de buen pronóstico:</span> Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 años, manometría de alta resolución: tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, diámetro estrecho de la unión EG, mujer, presión posprocedimiento del EEI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Efectividad:</span> Es costo-efectivo, el efecto es inmediato y duradero en más del 85% a un año, sin embargo a 5 años los síntomas recurren en un 40%, ameritando un nuevo procedimiento endoscópico con DN en más del 90% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19–22</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones:</span> Es un procedimiento seguro, efectivo a largo plazo, aunque podrán ser necesarias múltiples DN. La perforación esofágica sucede en un 2% y la pirosis en un 15-35%. La perforación es la complicación más grave y potencialmente mortal, por lo que un diagnóstico y tratamiento oportuno es fundamental. Los factores de riesgo para perforación son: psi<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11, uso de balón de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de forma inicial y edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23–26</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Precaución:</span> La realización de MH tras tratamiento previo con dilatación esofágica incrementa el riesgo de perforación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento:</span> La persistencia de disfagia después de 3 dilataciones endoscópicas se considera un fallo en el tratamiento y al paciente se le debe ofrecer una nueva modalidad de tratamiento, endoscópica (POEM) o quirúrgica (MH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comparaciones:</span> DN vs. MH: la MH es superior en términos de efectividad y durabilidad. Son similares en calidad de vida. Complicaciones transoperatorias similares. El costo-efectividad a largo plazo favorece a la DN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Método y técnica endoscópica:</span> Procedimiento ambulatorio, salvo que haya alguna sospecha de complicación.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar bajo sedación y en sala de fluoroscopia con asistencia radiológica durante el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>. Los dilatadores neumáticos para acalasia vienen en 3 diámetros; 3, 3.5, 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y son los más frecuentemente utilizados. De forma inicial se realiza una panendoscopia completa, se coloca guía hidrofílica en el antro gástrico y posteriormente se extrae endoscopio. Se reintroduce el balón a través de guía, de forma simultánea y bajo visión endoscópica se posiciona el balón a nivel del EEI. El tercio medio del balón debe posicionarse a nivel del EEI, es aquí donde la asistencia fluoroscópica es de utilidad y debe visualizarse la desaparición de la cintura del balón al momento de la insuflación para lograr mejores resultados. La presión habitualmente requerida es de 7-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>psi (360-775<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) de aire mantenidos por periodos aun no bien establecidos pero que van de 15 seg a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min; esto depende mucho de cada grupo endoscópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Al momento de la dilatación se puede observar bajo visión endoscópica y a través del balón la rotura progresiva de las fibras musculares. Una dilatación inicial con balón de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm es la recomendada, y de forma progresiva en caso de persistencia o recurrencia de síntomas, incrementar el tamaño del balón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comenzar con un balón más grande (p. ej., 3.5-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) no necesariamente impacta positivamente en los síntomas y sí aumenta el riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,20</span></a>. Los estudios muestran que con un abordaje de dilatación gradual los pacientes pueden alcanzar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90% de resolución de síntomas en el seguimiento a 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Se debe iniciar con un balón de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, revalorar a las 4-6 semanas y, en caso de que el paciente persista con síntomas, se puede continuar con dilatación graduada a 3.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm progresivamente. El éxito de una sola DN se reportó en el 62% a 6 meses y en el 28% a 6 años, mientras que si se hace de forma seriada, graduada y progresiva la tasa de éxito es del 90% a 6 meses y del 44-70% a 6 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al término se visualiza la mucosa esofágica así como las roturas de las fibras musculares, tratando de descartar una potencial perforación o sangrado. Se recomienda siempre realizar un esofagograma con medio hidrosoluble en este momento, como otro método para descartar perforación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones al paciente:</span> Es un procedimiento ambulatorio, se le debe especificar que en caso de hematemesis, fiebre, disnea o dolor torácico deberá acudir con brevedad al servicio de urgencias. Tampoco es infrecuente el inicio de síntomas relacionados con ERGE, que aparece hasta en el 30% de los pacientes, como son regurgitación y pirosis, por lo que en ese caso se deberá corroborar el diagnóstico e iniciar tratamiento.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Toxina botulínica con aplicación endoscópica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento farmacológico que requiere de aplicación endoscópica. Es un procedimiento mínimamente invasivo y con bajo riesgo de complicaciones, pero con alto tasa de recurrencia de síntomas. Se aplica la TB a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI, en cada uno de los 4 cuadrantes 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por arriba del EEI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. La aplicación de una dosis mayor no tiene impacto clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaciones:</span> Aquellos pacientes que no son candidatos a DN, MH o POEM. Aquellos pacientes ancianos, con múltiples comorbilidades y un riesgo quirúrgico muy elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivo:</span> La TB inyectada en las fibras del EEI bloquea las neuronas excitatorias en su proceso de liberación de acetilcolina (la cual incrementa la presión del EEI), provocando una disminución en su presión y entonces permite el vaciamiento esofágico.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Quién y dónde:</span> Endoscopista entrenado en procedimientos terapéuticos básicos, centros de segundo y tercer nivel. Procedimiento ambulatorio.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factor de buen pronóstico:</span> Edad avanzada, acalasia tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, ausencia de hipertonía del EEI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Efectividad:</span> Reduce en un 50% la presión del EEI mientras se mantiene el efecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. La respuesta inicial es excelente (pico al tercer día posprocedimiento), comparable con MH/DN y con resolución de síntomas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Sin embargo, el 50-80% de los pacientes requiere de nuevas dosis de TB durante los primeros 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses por recurrencia de los síntomas, por lo que la tasa de resolución de síntomas con una sola aplicación a 5 años es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30%. Por lo anterior, comúnmente se requieren dosis repetidas, y hasta el 75% de los pacientes responderá a una segunda dosis. Hay que tener en cuenta que, de los no respondedores a la primera dosis, solo el 20% de los casos tendrá una respuesta a dosis subsecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones:</span> Menores; la más frecuente es el dolor torácico en un 15-25%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Precaución:</span> La realización de MH o DN tras previa aplicación de TB en el EEI incrementa de forma significativa el riesgo de perforación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36–39</span></a>. No se puede aplicar en pacientes con alergia al huevo.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento:</span> Si un paciente tiene una esperanza de vida larga (p. ej.,<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 años), con seguridad requerirá un cambio de tratamiento: endoscópico, médico o quirúrgico.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Método y técnica endoscópica:</span> Fácil y rápido, consiste en aplicar vía endoscópica 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de TB a través de una aguja de escleroterapia de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, distribuidos en los 4 cuadrantes (25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI por cuadrante) a 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por arriba de la unión esofagogástrica. Las dosis mayores de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI no tienen ningún beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Per-oral endoscopic myotomy</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en una miotomía endoscópica a través de la formación de un canal submucoso y posterior corte de las fibras musculares circulares del EEI. Campos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, en un estudio sistemático demostraron que el tratamiento con respuesta más duradera y exitosa para acalasia es la MH. Ortega et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> publicaron hace más de 30 años un trabajo con relación a la realización de miotomía endoscópica con un needle knife y demostraron en 17 pacientes buena respuesta a corto plazo; sin embargo no hubo más resultados posterior a esto. En 2007, Sumiyama et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> describieron en Japón la realización de un túnel submucoso, miotomía del EEI y cierre de la mucosa con clips. Después de muchos intentos en animales, con esta misma técnica Inoue realizó la primera miotomía endoscópica en seres humanos en 2008 en Yokohama-Japón, presentando su trabajo en video en la DDW del 2009 y acuñando el término POEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Posteriormente en 2009 se realizó la primera POEM fuera de Japón, en Winthrop University, NY, EE. UU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la intención de estandarizar el procedimiento, en el año 2012 se realizó un cuestionario y encuesta multicéntricos en los que decidieron participar 16 centros endoscópicos con experiencia en POEM (The International Per Oral Endoscopic Myotomy Survey (IPOEMS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>), con la finalidad de contar con información real del estado actual de la POEM a nivel mundial y posteriormente realizar un consenso internacional (América, Europa y Asia) para establecer recomendaciones de manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del consenso previo deriva la siguiente información: Actualmente aproximadamente 16 centros endoscópicos distribuidos en todo el mundo están llevando a cabo POEM y con una tasa rápida de expansión. Entre este grupo han publicado 841 casos, donde destacan 25 endoscopistas (11 gastroenterólogos y 14 cirujanos). El 80% lo realiza en una sala de quirófano, el tiempo promedio es de 107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (22-240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), la longitud de la miotomía promedio es de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (2-26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm), con un uso promedio de narcóticos del 40% de los pacientes y estancia hospitalaria promedio de 3.3 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–18</span></a>. La acalasia tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> ocupa el 72% de las indicaciones, mientras que el tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> ocupa el 5.4% y otros trastornos motores primarios el 22.5%. Es una técnica nueva y en constante evolución, por lo que los resultados con relación a efectividad, complicaciones y factores de buen y mal pronóstico aún deben tomarse con reserva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaciones:</span> Paciente con acalasia, pero solo en centros certificados y con endoscopistas certificados. Se ha determinado su efectividad en espasmo esofágico difuso (EED), esfínter esofágico inferior hipertónico (EEIH) y esófago en cascanueces (EC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47–50</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Extensión de indicaciones:</span> Se ha demostrado su utilidad cuando se realizan miotomía extendidas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, para el tratamiento de trastornos motores primarios del esófago como EED, EC y EEIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47,49–51</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relación a pacientes con tratamiento endoscópicos previos con TB o DN, existe poca experiencia en ese sentido pero con adecuados resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47,51,53</span></a>. Incluso existe evidencia en pacientes previamente tratados con MH; 7 pacientes hasta el momento con resultados satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Sin embargo, de acuerdo a los expertos en los casos donde hubo tratamientos previos, quienes deben realizar esto son endoscopistas con experiencia en realización de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 POEM. Respecto al estadio de la acalasia, específicamente estadios avanzados (megaesófago) de la enfermedad, existe poca experiencia en este sentido, sin embargo con resultados satisfactorios caracterizados por éxito técnico y resolución de síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46,47</span></a> En cuanto a pacientes pediátricos, la evidencia es todavía más escasa, encontrando solamente 2 pacientes reportados, también con buen resultado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52,53</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un procedimiento que se ha efectuado con éxito en extremos de edad, comorbilidades múltiples o estadio avanzados de la enfermedad, incluso con complicaciones crónicas derivadas de la Acalasia como divertículos epifrénicos, esófagos sigmoideos y megaesófago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Objetivo:</span> Realizar una miotomía del EEI (5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) e incluso más extensa (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) en caso de otros trastornos motores esofágicos primarios como son: EED, EEIH y EC.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Quién y dónde:</span> Endoscopista entrenado en procedimientos terapéuticos avanzados. Centros de tercer nivel y certificados en realización de POEM.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el consenso mencionado se estableció que el paciente debe ser sometido a anestesia general por un anestesista experto. La presión positiva durante la ventilación es esencial ya que minimiza el riesgo de neumotórax masivo o neumomediastino e incluso de neumotórax a tensión. El endoscopista debe tener amplia experiencia y habilidades endoscópicas, como son disección de submucosa, experto en control de sangrado y cierre de perforaciones, así como conocimiento sobre descompresión de neumoperitoneo con aguja. El equipo debe ser el apropiado, ha de contar con unidad electroquirúrgica moderna, uso de dióxido de carbono como gas, monitores de alta definición y con canal accesorio de irrigación; accesorios endoscópicos de corte de última generación y todo lo necesario en accesorios endoscópicos para cierre de enterotomías y control de sangrado. Se debe contar con un equipo quirúrgico disponible al momento y la capacidad para realizar una cirugía en caso de alguna urgencia; esto último se puede mejorar si el procedimiento se lleva a cabo dentro de un quirófano. Incluso en algunos centros se cuenta en «stand-by» con un cirujano experto en cirugía de mínima invasión robótica para la resolución de alguna complicación (p. ej., perforación) y completar del tratamiento para acalasia por la misma vía en el mismo tiempo, de forma mínimamente invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Entrenamiento y acreditación:</span> Es necesario un entrenamiento en laboratorio y modelos biológicos con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 casos y posteriormente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 casos, asesorado por experto, así como de acuerdo al consenso, en un futuro no muy lejano será necesario una acreditación internacional hospitalaria para realización de POEM (similar a la que se aplica para procedimientos de cirugía bariátrica). También se necesita certificación de endoscopista para la realización de POEM y la obligación de reportar todos los efectos adversos a un órgano central. Todo lo anterior, con la finalidad de garantizar la seguridad del paciente y garantizar una adecuada retroalimentación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Efectividad:</span> A pesar del pequeño número de pacientes sometidos a este procedimiento hasta la fecha (aproximadamente 1,000 casos), la información inicial muestra una efectividad similar a la MH. La literatura reporta una resolución de síntomas en más del 90% a 2 años, además de baja morbimortalidad del procedimiento, aunque sus resultados a largo plazo son aun inciertos. De acuerdo al consenso, el promedio de los diferentes grupos informa una eficacia promedio en escala de Eckardt de 6 puntos de mejoría de síntomas, la presión del EEI pre-POEM 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y post-POEM 16.1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, éxito global del 96.4% (811 pacientes) y un seguimiento promedio de 575 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45,47,49,53–56</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Factor de buen pronóstico:</span> Aún por definir.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones:</span> Efectos adversos severos no mortales, neumomediastino, enfisema subcutáneo en el 3.2% (27 pacientes/841), complicaciones menores sin impacto clínico: neumoperitoneo que requirió descompresión con aguja en el 8.3%, neumotórax en el 6%, perforación de mucosa inadvertida en el 6.7%, perforación prematura de la capa muscular al momento de realización del túnel en el 2.4%, hematoma submucoso en el 0.8%, estenosis esofágica en el 0.8% y una mortalidad del 0%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47,57</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento:</span> Sin cambios en relación con otras modalidades de tratamiento.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Precaución:</span> La realización de POEM tras previa aplicación de TB, DN o MH es factible, pero solo en endoscopistas con experiencia de más de 30 POEM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47,57</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Método y técnica endoscópica:</span> En resumen, se deben llevar a cabo los siguientes pasos: 1.- En la pared lateral derecha del esófago, se realiza una inyección submucosa para disecar el espacio submucoso en un punto cercano a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm proximales al EEI, seguido de una incisión en la mucosa de aproximadamente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con algún accesorio endoscópico de corte. 2.- El endoscopio se inserta en el espacio submucoso y de forma subsecuente a base de inyección submucosa y corte se genera un túnel submucoso hasta llegar a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm distales al cardias y sobre la curvatura menor; otra opción es el uso de un balón dilatador para realizar el túnel submucoso. 3.- Entonces el endoscopio se regresa 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm distales al sitio de corte de la mucosa, en donde se inicia la miotomía con alguno de los múltiples accesorios endoscópicos para corte (p. ej., Tip Knife, Olympus y T-Hype Hybrid Knife, ERBE); es en este punto donde se diseca el músculo hasta encontrar el plano entre la capa circular interna y la longitudinal externa y es entonces cuando se enganchan las fibras circulares con el accesorio de corte endoscópico hasta continuar la miotomía en sentido caudal y hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm distales al cardias. Con relación a este punto, Li et al. realizaron un estudio comparativo de 103 pacientes, en donde se comparó el corte de ambas capas musculares frente a solamente la circular, encontrando que no había diferencia en complicaciones, incidencia de reflujo ni efectividad, pero sí un menor tiempo de procedimiento en aquellos en los que solo se seccionan las fibras circulares internas. 4.- Cierre de la mucosa, habitualmente con endoclips u OVESCO (Over the Endoscope Clips) e incluso ahora con el desarrollo de la sutura endoscópica (Apollo endosurgery)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47–49</span></a>.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Comparativos:</span> Se han descrito potenciales ventajas de la POEM sobre la MH. Se anticipa que los resultados serán similares a los de la MH, pero obtenidos de una forma menos invasiva, como se ha demostrado en 2 centros en Alemania y EE. UU., con escaso número de pacientes. La POEM ofrece una extensión de la miotomía a placer del endoscopista, lo cual podría beneficiar a pacientes con otros trastornos motores del esófago como EC, EED o EEIH, con buenos resultados hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Se propone menor lesión al nervio vago y menor incidencia de ERGE al no manipular la membrana frenoesofágica; sin embargo, esta última aseveración está aún pendiente ya que algunos grupos quirúrgicos ven la ERGE post-POEM como la principal desventaja (hasta en un 30%), en donde algunos pacientes requerirán de una nueva intervención pero ahora quirúrgica para la realización de una funduplicatura, situación que hubiera podido realizarse de inicio en un mismo y único procedimiento como una MH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>funduplicatura. Finalmente, menor dolor, menor uso de narcóticos y menor tiempo de incapacidad laboral serían potenciales ventajas de la POEM sobre la MH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento postoperatorio:</span> Al término del procedimiento, se inicia inhibidor de bomba de protones a doble dosis y se realiza tele de tórax. El paciente permanece en ayuno las primeras 24 h, al término se solicita esofagograma para valorar las características del esófago y descartar fuga (perforación), entonces se inicia con dieta líquidos completos y papillas durante una semana, al término se progresa a dieta blanda. No existe consenso sobre una endoscopia alta de «revisión», pero hay quienes la recomiendan. Generalmente los pacientes son dados de alta al tercer día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Comparativos en efectividad</span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Dilataciones neumáticas frente a toxina botulínica</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han comparado en estudios aleatorizados; uno de ellos reporta un éxito de DN en un 70% vs. un 32% en TB a 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. Una revisión de Cochrane reciente que revisó 6 estudios (involucró a 178 pacientes) encontró que a 4 semanas no hay diferencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>, pero en 3 de estos estudios se evaluó a 12 meses, logrando un 70% (DN) vs. un 25% (TB) en resolución de síntomas.</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Dilataciones neumáticas frente a miotomía de Heller</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisión sistemática reciente comparó la efectividad de la miotomía laparoscópica en 3,086 pacientes y DN en 1,065 pacientes, logrando identificar una mejoría significativa en los pacientes con MH en comparación con DN a 12 meses (89% vs. 68%) y a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36 meses (89% vs. 53%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Existe también un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico europeo que comparó ambas en 200 pacientes con acalasia, y a 2 años no encontraron evidencia significativa a favor de ninguna (92% DN vs. 87% MH); sin embargo se le critica que es a corto plazo, no se especificó claramente la técnica empleada y se reportó una alta incidencia de perforación con MH (12%) muy por encima de lo reportado en la literatura mundial, y por tal motivo se duda de la experiencia del personal quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,60</span></a>. Los comparativos con POEM aún son muy preliminares, como se menciona en el apartado anterior, por lo que hay que esperar más resultados.</p></span></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Comparativos en costos</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 estudios que han comparado los costos de MH, DN y TB. En uno del 2000, el costo por cura sintomática a 10 años fue de 10,792 USD (MH), de 3,723 USD (TB) y de 3,111 USD (DN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. En 2002 un estudio de costo-efectividad que evaluaba la calidad de vida en 5 años determinó que el costo de TB, DN y MH fue de 7,011; 7,069; y 21,407 USD respectivamente. El más reciente es del 2007, y comparó MH vs. DN. El costo esperado para MH fue de 10,789 USD comparado con 5,315 USD a 5 años; esto persistió a 10 años, con miotomía en 11,804 USD y DN 7,717 USD. En términos de costo-efectividad, la DN resulta el mejor procedimiento de acuerdo a los escasos y variados estudios realizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los comparativos de costos con POEM aún son escasos, por lo que habrá que esperas más resultados.</p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Seguimiento: valoración de efectividad del tratamiento</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento del paciente tras la realización de procedimientos con intento de resolución de la acalasia es fundamental. Esto puede consistir en la evaluación clínica con el uso de cuestionarios que evalúen síntomas y calidad de vida, y midiendo radiológicamente el tiempo de vaciamiento del bario y el diámetro esofágico. Por vía endoscópica, con el objetivo de detectar complicaciones a largo plazo como megaesófago, cáncer o esofagitis por reflujo. Algunos centros incluso optan por realizar manometrías entre las 4-12 semanas después del tratamiento endoscópico o quirúrgico. Una presión posprocedimiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg del EEI es considerada como el mejor factor pronóstico positivo para una buena respuesta a largo plazo. A pesar de lo anterior, no hay evidencia sobre su uso rutinario, pero podría ser de gran utilidad si se planean reintervenciones de un procedimiento endoscópico determinado, como por ejemplo TB o DN. Si a un paciente se le aplicó TB o se le realizó DN y no se logró una presión del EEI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, se debería replantear otro tipo de abordaje o evitar la realización del mismo en un segundo intento. Indudablemente en aquel paciente con recurrencia de síntomas a pesar de completar tratamiento, se deberá llevar a cabo una manometría de alta de resolución y también una reevaluación del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,63,64</span></a>.</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Vigilancia</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acalasia es un factor de riesgo para cáncer, sin embargo el riesgo absoluto es bajo y no existe hoy en día un programa de screening establecido. Con relación a la evolución de la enfermedad, al no ser curable, algunos recomiendan seguimiento endoscópico o radiológico, sin embargo aún se necesitan estudios que respalden dicho manejo de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>.</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Es la POEM o el desarrollo que esta técnica genere el tratamiento de elección para la acalasia y para otros trastornos motores del esófago en el futuro cercano? Solo es cuestión de tiempo.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acalasia es una enfermedad que ofrece oportunidad para múltiples abordajes dependiendo de la experiencia del equipo médico, de la institución, pero sobre todo de las características del paciente, y que ha permitido la aplicación y desarrollo tecnológico (médicos, endoscópicos y quirúrgicos). Si bien son indiscutibles las ventajas de la DN, su uso debe restringirse para los NO candidatos a cirugía, mientras que la MH es hoy en día el estándar de oro para el tratamiento de la acalasia, que garantiza buenos resultados a largo plazo a través de un abordaje quirúrgico mínimamente invasivo.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la acalasia debe pertenecer a un equipo multidisciplinario de radiólogos, gastroenterólogos, endoscopistas y cirujanos. La adecuada selección del paciente y la individualización del tratamiento es la base del éxito.</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflicto de intereses por parte de los autores.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres615154" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec628820" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres615153" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec628821" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Generalidades: cuadro clínico y diagnóstico" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Tratamiento no endoscópico" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Farmacológico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Quirúrgico" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento endoscópico" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Dilatación neumática" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Toxina botulínica con aplicación endoscópica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Per-oral endoscopic myotomy" ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0210" "titulo" => "Comparativos en efectividad" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0215" "titulo" => "Dilataciones neumáticas frente a toxina botulínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0220" "titulo" => "Dilataciones neumáticas frente a miotomía de Heller" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0225" "titulo" => "Comparativos en costos" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0230" "titulo" => "Seguimiento: valoración de efectividad del tratamiento" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0235" "titulo" => "Vigilancia" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0240" "titulo" => "Conclusiones" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0250" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-06-17" "fechaAceptado" => "2014-08-16" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec628820" "palabras" => array:5 [ 0 => "Acalasia" 1 => "Heller" 2 => "POEM" 3 => "Dilatación neumática" 4 => "Toxina botulínica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec628821" "palabras" => array:5 [ 0 => "Achalasia" 1 => "Heller" 2 => "POEM" 3 => "Pneumatic dilation" 4 => "Botulinum toxin" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La acalasia es un trastorno motor primario del esófago, de etiología desconocida e incurable. La intención de todo tratamiento es debilitar el esfínter esofágico inferior. Los 3 tratamientos endoscópicos establecidos son: la aplicación de toxina botulínica y las dilataciones neumáticas, además de otro en desarrollo llamado POEM (per-oral endoscopic myotomy). Los 2 primeros logran de manera efectiva debilitar la presión del esfínter esofágico inferior, sin embargo su efectividad y duración son muy variables. En el caso de la toxina botulínica tiene una recurrencia de síntomas en un 50% de los pacientes a 6 meses y en un 100% al año, mientras que en las dilataciones neumáticas a 5 años solo el 60% de los pacientes permanecen asintomáticos y la necesidad de múltiples dilataciones es la regla en más del 90% de los pacientes. El factor predictivo para remisión duradera es una presión del esfínter esofágico inferior<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg posterior a la realización de cualquier tipo de procedimiento. Una nueva técnica promisoria y en evolución es el POEM, con resultados iniciales similares a la miotomía de Heller, sin embargo aún nos encontramos a la espera de que la técnica madure y tenga mayor experiencia.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Achalasia is an incurable primary esophageal motor disorder of unknown aetiology. The intent of any treatment is to weaken the lower esophageal sphincter. Established treatments for endoscopic management are endoscopic application of botulism toxin and pneumatic dilation, along with other treatments under development such as POEM (per-oral endoscopic myotomy). The first 2 are very effective in weakening lower esophageal sphincter pressure, but their efficacy and duration vary greatly. There is a recurrence of symptoms of 50% at 6 months and almost 100% in one year for botulism toxin, while with pneumatic dilation only 60% of patients are asymptomatic at 5 years, so the need for multiple pneumatic dilation is the rule in<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90% of patients. The best positive predictor of lasting symptomatic response is lower esophageal sphincter pressure<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg after performing any procedure. 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class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Stavropoulos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dilatación neumática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Miotomía quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Toxina botulínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Facilidad de la técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Duración del efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 23 | 1 | 24 |
| 2024 Octubre | 291 | 25 | 316 |
| 2024 Septiembre | 267 | 27 | 294 |
| 2024 Agosto | 223 | 18 | 241 |
| 2024 Julio | 235 | 17 | 252 |
| 2024 Junio | 254 | 14 | 268 |
| 2024 Mayo | 262 | 14 | 276 |
| 2024 Abril | 267 | 17 | 284 |
| 2024 Marzo | 330 | 37 | 367 |
| 2024 Febrero | 279 | 12 | 291 |
| 2024 Enero | 326 | 19 | 345 |
| 2023 Diciembre | 216 | 20 | 236 |
| 2023 Noviembre | 264 | 14 | 278 |
| 2023 Octubre | 316 | 20 | 336 |
| 2023 Septiembre | 224 | 12 | 236 |
| 2023 Agosto | 243 | 3 | 246 |
| 2023 Julio | 215 | 18 | 233 |
| 2023 Junio | 254 | 14 | 268 |
| 2023 Mayo | 404 | 26 | 430 |
| 2023 Abril | 295 | 24 | 319 |
| 2023 Marzo | 321 | 28 | 349 |
| 2023 Febrero | 232 | 32 | 264 |
| 2023 Enero | 198 | 14 | 212 |
| 2022 Diciembre | 146 | 23 | 169 |
| 2022 Noviembre | 221 | 28 | 249 |
| 2022 Octubre | 228 | 27 | 255 |
| 2022 Septiembre | 220 | 30 | 250 |
| 2022 Agosto | 223 | 25 | 248 |
| 2022 Julio | 161 | 27 | 188 |
| 2022 Junio | 181 | 32 | 213 |
| 2022 Mayo | 247 | 32 | 279 |
| 2022 Abril | 188 | 18 | 206 |
| 2022 Marzo | 397 | 35 | 432 |
| 2022 Febrero | 297 | 29 | 326 |
| 2022 Enero | 270 | 59 | 329 |
| 2021 Diciembre | 187 | 32 | 219 |
| 2021 Noviembre | 275 | 37 | 312 |
| 2021 Octubre | 278 | 71 | 349 |
| 2021 Septiembre | 248 | 26 | 274 |
| 2021 Agosto | 613 | 39 | 652 |
| 2021 Julio | 210 | 24 | 234 |
| 2021 Junio | 176 | 40 | 216 |
| 2021 Mayo | 256 | 37 | 293 |
| 2021 Abril | 702 | 99 | 801 |
| 2021 Marzo | 328 | 41 | 369 |
| 2021 Febrero | 236 | 17 | 253 |
| 2021 Enero | 220 | 60 | 280 |
| 2020 Diciembre | 222 | 33 | 255 |
| 2020 Noviembre | 188 | 21 | 209 |
| 2020 Octubre | 281 | 36 | 317 |
| 2020 Septiembre | 325 | 81 | 406 |
| 2020 Agosto | 228 | 39 | 267 |
| 2020 Julio | 194 | 36 | 230 |
| 2020 Junio | 186 | 28 | 214 |
| 2020 Mayo | 197 | 41 | 238 |
| 2020 Abril | 178 | 25 | 203 |
| 2020 Marzo | 285 | 41 | 326 |
| 2020 Febrero | 233 | 32 | 265 |
| 2020 Enero | 279 | 25 | 304 |
| 2019 Diciembre | 149 | 18 | 167 |
| 2019 Noviembre | 239 | 29 | 268 |
| 2019 Octubre | 245 | 41 | 286 |
| 2019 Septiembre | 248 | 55 | 303 |
| 2019 Agosto | 185 | 41 | 226 |
| 2019 Julio | 236 | 33 | 269 |
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| 2019 Abril | 284 | 13 | 297 |
| 2019 Marzo | 183 | 29 | 212 |
| 2019 Febrero | 163 | 32 | 195 |
| 2019 Enero | 180 | 37 | 217 |
| 2018 Diciembre | 137 | 25 | 162 |
| 2018 Noviembre | 188 | 36 | 224 |
| 2018 Octubre | 279 | 59 | 338 |
| 2018 Septiembre | 262 | 41 | 303 |
| 2018 Agosto | 187 | 41 | 228 |
| 2018 Julio | 116 | 13 | 129 |
| 2018 Junio | 189 | 18 | 207 |
| 2018 Mayo | 146 | 16 | 162 |
| 2018 Abril | 260 | 9 | 269 |
| 2018 Marzo | 150 | 16 | 166 |
| 2018 Febrero | 102 | 12 | 114 |
| 2018 Enero | 94 | 17 | 111 |
| 2017 Diciembre | 62 | 5 | 67 |
| 2017 Noviembre | 76 | 13 | 89 |
| 2017 Octubre | 151 | 14 | 165 |
| 2017 Septiembre | 158 | 16 | 174 |
| 2017 Agosto | 139 | 26 | 165 |
| 2017 Julio | 128 | 17 | 145 |
| 2017 Junio | 232 | 42 | 274 |
| 2017 Mayo | 174 | 20 | 194 |
| 2017 Abril | 128 | 14 | 142 |
| 2017 Marzo | 192 | 70 | 262 |
| 2017 Febrero | 499 | 24 | 523 |
| 2017 Enero | 202 | 14 | 216 |
| 2016 Diciembre | 157 | 12 | 169 |
| 2016 Noviembre | 220 | 23 | 243 |
| 2016 Octubre | 261 | 21 | 282 |
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| 2016 Agosto | 202 | 53 | 255 |
| 2016 Julio | 136 | 19 | 155 |
| 2016 Junio | 169 | 41 | 210 |
| 2016 Mayo | 169 | 47 | 216 |
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| 2016 Marzo | 124 | 31 | 155 |
| 2016 Febrero | 115 | 32 | 147 |
| 2016 Enero | 111 | 43 | 154 |
| 2015 Diciembre | 66 | 26 | 92 |
| 2015 Noviembre | 128 | 40 | 168 |
| 2015 Octubre | 127 | 40 | 167 |
| 2015 Septiembre | 126 | 43 | 169 |
| 2015 Agosto | 161 | 36 | 197 |
| 2015 Julio | 114 | 35 | 149 |
| 2015 Junio | 89 | 17 | 106 |
| 2015 Mayo | 113 | 31 | 144 |
| 2015 Abril | 80 | 38 | 118 |
| 2015 Marzo | 88 | 30 | 118 |
| 2015 Febrero | 94 | 22 | 116 |
| 2015 Enero | 71 | 16 | 87 |
| 2014 Diciembre | 103 | 26 | 129 |
| 2014 Noviembre | 51 | 16 | 67 |
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