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dilataciones con bal&#243;n neum&#225;tico&#44; colocaciones de m&#250;ltiples pr&#243;tesis pl&#225;sticas&#44; o m&#225;s recientemente&#44; la utilizaci&#243;n de pr&#243;tesis expandibles&#44; y se reserva la cirug&#237;a solo para los casos de falla al tratamiento endosc&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente femenina de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad a la que se le realiza trasplante hep&#225;tico por presentar falla hep&#225;tica fulminante idiop&#225;tica con evoluci&#243;n satisfactoria&#46; Reingresa por datos de rechazo agudo e infecci&#243;n por citomegalovirus&#44; que responde al tratamiento&#59; tuvo un segundo reingreso por presentar ictericia&#44; dolor abdominal&#44; n&#225;useas y fiebre acompa&#241;ada de colestasis e ictericia&#40;FA 1&#44;077<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;L&#44; GGT 4&#44;029<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;L&#44; ALT 439<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;L&#44; AST 293<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;L&#41; y bilirrubinas &#40;BT 3&#46;87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; BD 2&#46;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; BI 1&#46;07<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; El ultrasonido evidenci&#243; dilataci&#243;n de v&#237;a biliar extrahep&#225;tica de 15&#46;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e intrahep&#225;tica de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y se realiza CPRE que demostr&#243; una estenosis a nivel de la col&#233;doco-col&#233;doco anastomosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; que se franquea con una gu&#237;a hidrof&#237;lica &#40;tipo Jagwire de 0&#46;035<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>in por 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm Boston Scientific&#44; Miami Fl&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#59; se realiza esfinterotom&#237;a de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;esfinterotomo doble luz&#44; nariz corta y alambre de corte de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de Boston Scientific Fl&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; y dilataci&#243;n &#40;dilatadores biliares de 4&#46;8 hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr de Boston Scientific Miami Fl&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; de la estenosis hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr&#44; y se deja una pr&#243;tesis pl&#225;stica &#40;de Boston Scientic Miami Fl&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr por 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; apreciando salida de material biliar y detritus con vaciamiento de la v&#237;a biliar&#46; Present&#243; cuadro de pancreatitis leve que se resolvi&#243; con tratamiento m&#233;dico en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#46; Con evoluci&#243;n satisfactoria sin ictericia o colestasis&#44; se decide realizar una segunda CPRE para colocar una pr&#243;tesis met&#225;lica cubierta autoexpandible como parte del tratamiento endosc&#243;pico actualmente establecido para este tipo de estenosis&#44; se retira pr&#243;tesis pl&#225;stica&#44; se extraen detritus con cat&#233;ter de bal&#243;n&#40;tipo Xtractor XL con globo de 8&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de Boston Scientific Miami Fl&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; y se coloca pr&#243;tesis cubierta autoexpandible de nitinol &#40;Niti-S biliary Covered Stent &#91;Kaffes&#93; de TAEWOONG MEDICAL Goyang&#44; Gyeonggi&#44; Corea del Sur&#41; de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm di&#225;metro por 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud sin incidentes&#44; apreci&#225;ndose la cintura de la estenosis en la radiograf&#237;a&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Presenta dolor abdominal que requiere manejo con analg&#233;sicos y por v&#243;mito persistente se coloca una sonda nasog&#225;strica que drena material biliar&#59; pensamos que el dolor se debi&#243; seguramente a la reexpansi&#243;n de la pr&#243;tesis ya que los valores de la amilasa fueron de 62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;L y los de la lipasa de 199<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;L&#46; Al d&#237;a siguiente el dolor pr&#225;cticamente ha desaparecido&#44; se retira sonda y se inicia v&#237;a oral que es bien tolerada&#59; se da de alta a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del procedimiento sin analg&#233;sicos&#44; al mes se realiza panendoscopia y se aprecia la pr&#243;tesis permeable exteriorizada 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la papila&#44; con evoluci&#243;n satisfactoria por lo que 3 meses y medio despu&#233;s se decide retirarla&#59; se toman las riendas de la pr&#243;tesis con pinza de cuerpo extra&#241;o y se jalan&#44; observando en la fluoroscopia c&#243;mo esta se introduce en el canal de trabajo del endoscopio y deja libre la v&#237;a biliar&#46; Se pasa un cat&#233;ter de bal&#243;n&#44; se retiran los detritus y se aplica medio de contraste&#44; apreci&#225;ndose un adecuado calibre de toda la v&#237;a biliar y desaparici&#243;n de la estenosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; El procedimiento finaliza sin incidentes&#44; la evoluci&#243;n es satisfactoria y egresa al d&#237;a siguiente&#59; despu&#233;s de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses se refiere asintom&#225;tica y sus pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica &#40;FA 344<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;L&#44; GGT 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;L&#44; ALT 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;L&#44; AST 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;L&#44; BT 0&#46;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; BD 0&#46;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y BI 0&#46;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; se encuentran en l&#237;mites normales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones biliares en el trasplante hep&#225;tico oscilan en un 8-35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Thuluvath et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> encontraron que el 39&#37; corresponden a estenosis&#44; el 30&#37; a fuga&#44; el 31&#37; a defectos debidos a litos o detritus y el 23&#37; a estenosis de la papila o disfunci&#243;n del esf&#237;nter&#46; El primer indicio para pensar en una estenosis puede ser un incremento de los niveles s&#233;ricos de las transaminasas y las bilirrubinas en un paciente asintom&#225;tico como ocurri&#243; en nuestro caso por lo que se solicit&#243; un ultrasonido que mostr&#243; la dilataci&#243;n de las v&#237;as biliares intra- y extrahep&#225;ticas corrobor&#225;ndose mediante una CPRE como ha sido propuesto por Thuluvath et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en pacientes con col&#233;doco-col&#233;doco anastomosis&#59; se refiere que el 80&#37; de las complicaciones se presentan en los primeros 6 meses del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; la estenosis se produce gradualmente por lo que puede durar de meses a a&#241;os el inicio de las manifestaciones&#46; En los primeros 30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d del trasplante dicha disminuci&#243;n de calibre se debe a edema e inflamaci&#243;n de la anastomosis por lo que hay buena respuesta a la esfinterotom&#237;a&#44; la dilataci&#243;n con bal&#243;n neum&#225;tico y la colocaci&#243;n de pr&#243;tesis pl&#225;sticas en una o 2 sesiones terap&#233;uticas separadas por 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; aunque las que se presentan en forma tard&#237;a no responden igual y se recomienda colocar varias pr&#243;tesis pl&#225;sticas &#40;2 a 3&#41; y recambiar cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses para evitar que se ocluyan durante uno o 2 a&#241;os&#44; seg&#250;n la respuesta del enfermo&#44; y en caso de no responder queda como alternativa la cirug&#237;a&#44; los mejores resultados los han visto cuando la estenosis aparece y se trata en el primer a&#241;o de trasplantado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido muchos trabajos sobre la utilidad de la pr&#243;tesis met&#225;licas autoexpandibles totalmente cubiertas para el manejo de la estenosis benigna de la v&#237;a biliar en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;7&#44;10</span></a> que logran calibres hasta de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm una vez abiertas&#44; permitiendo un adecuado drenaje de la v&#237;a biliar&#46; En nuestro caso por tratarse de un ni&#241;o usamos una pr&#243;tesis de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que present&#243; como complicaci&#243;n inmediata la presencia de dolor abdominal que mejor&#243; con analg&#233;sicos&#59; esto ha sido reportado en otras series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a> llegando a presentarse hasta en el 57&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; De las complicaciones tard&#237;as&#44; la m&#225;s frecuente es la migraci&#243;n de la pr&#243;tesis que var&#237;a seg&#250;n las diferentes series del 4&#46;3 al 37&#46;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a>&#59; decidimos retirar la pr&#243;tesis despu&#233;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y medio de buena evoluci&#243;n&#46; A&#250;n no existe un consenso sobre cu&#225;l es el tiempo ideal que se debe dejar la pr&#243;tesis&#44; variando de 2 a 8 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;5&#44;7</span></a>&#46; La retirada del dispositivo la realizamos f&#225;cilmente con una pinza de cuerpo extra&#241;o introduciendo esta al canal de trabajo del duodenoscopio&#44; como ha sido referido en otras series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;10</span></a>&#59; posteriormente se realiz&#243; una colangiograf&#237;a&#44; corroborando el adecuado calibre de la v&#237;a biliar&#46; Despu&#233;s de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses la evoluci&#243;n cl&#237;nica de la paciente ha sido satisfactoria&#44; con pruebas de funcionamiento hep&#225;tico en l&#237;mites normales&#44; sin embargo&#44; habr&#225; que esperar porque se ha referido que la anastomosis se puede reestenosar hasta un a&#241;o despu&#233;s de haber retirado la pr&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que las pr&#243;tesis autoexpandibles totalmente cubierta son una adecuada alternativa para el manejo endosc&#243;pico de la estenosis benigna del col&#233;doco en los ni&#241;os a corto plazo y faltar&#225; por definir su utilidad a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiamiento</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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