Comparación de precorte inicial vs. precorte tardío para la canulación selectiva de la vía biliar
Comparison of initial vs. late precut for selective biliary cannulation
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Es habitual que los estudios respecto a la eficacia y complicaciones de estas técnicas condicionen un porcentaje de complicaciones que va de 8% o 10%, hasta 30%, por lo que se considera como el "último recurso";<span class="elsevierStyleSup">3-6</span> sin embargo, varios estudios recientes demuestran que el incremento en las complicaciones se relaciona más con el número de intentos de canulación realizados antes del precorte, que con el procedimiento en sí.<span class="elsevierStyleSup">7</span> Por esta razón, se ha propuesto que el uso temprano del precorte (al inicio) reduciría el trauma a la papila.<span class="elsevierStyleSup">8,9</span> Este estudio se enfoca a evaluar el éxito y las complicaciones de llevar a cabo el precorte de manera inicial en comparación a llevarlo a cabo después de los intentos infructuosos con la técnica habitual (tardía). </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo </span></p><p class="elsevierStylePara">Evaluar y comparar el éxito y la tasa de complicaciones de la esfinterotomía de precorte llevada a cabo al inicio <span class="elsevierStyleItalic">vs.</span> el precorte tardío, como habitualmente se realiza. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Métodos </span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizó un estudio prospectivo aleatorizado, transversal, en todos los pacientes referidos por primera vez para realización de colangiopancreatografía endoscópica (CPE) de marzo de 2010 y por tres meses. Todos los pacientes otorgaron su consentimiento informado por escrito. El procedimiento se realizó con sedación a cargo de un anestesiólogo y con monitorización de las constantes vitales; el tipo de sedación fue a consideración del médico anestesiólogo. El estudio se realizó con el paciente en decúbito prono. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos, lo que dependió del día asignado para cada médico adscrito. Dos médicos realizaron abordaje sistematizado con precorte tardío como rescate y dos precorte inicial con <span class="elsevierStyleItalic">needle knife</span>, triple lumen modelo KD441Q, Olympus cuchillo de precorte (Grupo A) (<span class="elsevierStyleBold">Figuras 1A </span>y <span class="elsevierStyleBold">B</span>). Se debe aclarar que los pacientes fueron considerados para precorte tardío (Grupo B), sólo si no se había accedido al conducto biliar de la manera habitual, después de 10 minutos de intentos mediante esfinterotomo (Ultratome XL, Boston Scientific) y guía hidrofílica de 0.035" (Terumo, Tokyo, Japón), o después de cinco intentos de canulación sin éxito o después de tres canulaciones al conducto pancreático (abordaje sistematizado) (<span class="elsevierStyleBold">Figuras 1C</span> y <span class="elsevierStyleBold">D</span>). Estos pacientes forman parte de otro estudio activo en nuestro Departamento. Los pacientes de precorte tardío no pueden predecirse de antemano y no se justifica retrasar el precorte con fines del estudio únicamente, por lo que todos los pacientes del grupo fueron "auto seleccionados" después de la falla de la canulación. Para la esfinterotomía se utilizó el modo Endocut (ERBE) con 75 Watts de corte y 25 Watts de coagulación en el nivel dos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="335v23n02-90040872fig1.jpg" alt="Figura 1. Precorte inicial. A (tradicional), B (fistulotomía). Precorte tardío en papila firme (C) y plana (D)."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1.</span>Precorte inicial. A (tradicional), B (fistulotomía). Precorte tardío en papila firme (C) y plana (D).</p><p class="elsevierStylePara">El precorte se consideró exitoso cuando permitió la canulación profunda del conducto deseado. Los procedimientos se realizaron por cuatro endoscopistas experimentados. <span class="elsevierStyleItalic">Análisis estadístico</span>: Para variables continuas se utilizaron medidas de medias y rangos; para variables categóricas se aplicaron porcentajes; para la comparación entre los grupos, se utilizó <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student, <span class="elsevierStyleItalic">Ji cuadrada</span> o prueba exacta de Fisher, según el tipo de variable. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Definición de variables: </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">De éxito. </span></span>Entrada profunda del catéter dentro del conducto deseado (biliar) después del precorte inicial o tardío. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">De contacto con la papila:</span></span> Se refiere a cualquier contacto con el orificio papilar de cualquier duración aún sin la intención de canular </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Intento de canulación: </span></span>Consiste en el contacto sostenido del accesorio con el orificio papilar por al menos cinco segundos con la intención de canular manifestada por el avance del accesorio de la guía o por la inyección de contraste sin importar la duración del mismo hasta que cese el contacto y el accesorio se aparte del orificio papilar. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Variables primarias:</span></span> Éxito en la canulación, complicaciones.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Variables secundarias:</span></span> Tiempo de canulación. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de inclusión: </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo A (precorte inicial):</span> Pacientes que acudieron al Instituto Nacional de Cancerología (INCan) para realización de CPRE; pacientes con papila virgen, se incluyeron a los pacientes con presencia de divertículo yuxta-papilar o papila intra-diverticular. Que tuvieran firma de consentimiento informado, ambos sexos y edad de 18 a 90 años.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo B (precorte tardío):</span> Falla de canulación con abordaje sistematizado. Se incluyó a pacientes que acudieron al INCan para realización de CPRE, con papila virgen; además se incluyó a los pacientes con presencia de divertículo yuxta papilar o papila intra diverticular y que hubieran firmado su consentimiento informado. Ambos sexos y edad de 18 a 90 años. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Complicaciones: </span></span>Cualquier complicación fue anotada, en especial: pancreatitis, hemorragia, perforación y colangitis y clasificada de acuerdo a la clasificación de Cotton.<span class="elsevierStyleSup">10 </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados </span></p><p class="elsevierStylePara">En el periodo de estudio de tres meses se realizaron 63 CPRE de primera vez, de las cuales, el acceso de precorte para acceder al conducto biliar se realizó en 20 (31%) pacientes de manera temprana, de acuerdo a la aleatorización (Grupo A). La edad promedio de los pacientes fue de 54 años; de los 20, 16 fueron mujeres y en la mitad de los casos, el diagnóstico fue coledocolitiasis. El tipo de precorte utilizado y las indicaciones del procedimiento se especifican en la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>. La mediana de número de intentos después del precorte fue de uno (intervalo 1-4), el tiempo en canular de manera exitosa el conducto biliar fue de 41.4 segundos (25.2 -108.1), con una duración total del procedimiento de 43.8 minutos (30.6 - 57.0) (<span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="335v23n02-90040872fig2.jpg" alt="Tabla 1. Características de los pacientes de acuerdo al grupo A (precorte inicial) y B (precorte tardío), motivo del envío y técnica de precorte utilizado. "></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="335v23n02-90040872fig3.jpg" alt="Tabla 2. Comparación entre grupos con prueba de Ji cuadrada, se consideró significativa cuando el valor <0.05."></img></p><p class="elsevierStylePara">En el Grupo B fueron 12 (19%) pacientes, de los que siete son mujeres. La edad promedio fue de 59 años, en cinco de ellos el motivo del envío a nuestra institución fue por colangiocarcinoma, estenosis de etiología benigna en tres y coledocolitiasis también en tres. En este grupo, la causas por las que se realizó precorte fue por llegar a cinco intentos de canulación en seis casos y por exceder el tiempo para la canulación de acuerdo al diseño del estudio (más de 10 minutos) en dos pacientes. En tres de ellos, la razón fue por ambos llegar a cinco intentos de canulación y al tiempo permitido, en un paciente el motivo fue por tres canulaciones al páncreas (<span class="elsevierStyleBold">Tabla 3</span>). El número de intentos previo a la realización del precorte fue de cinco (1 a 5) (<span class="elsevierStyleBold">Tabla </span>3<span class="elsevierStyleBold">)</span>, el tiempo en canular en segundos fue de 252 segundos (164.6 - 339.9), con un tiempo total del procedimiento de 66.8 minutos (49.4 - 84.2) (<span class="elsevierStyleBold">Figuras 2</span> y <span class="elsevierStyleBold">3</span>).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="335v23n02-90040872fig4.jpg" alt="Tabla 3. Motivo de la realización del precorte tardío de acuerdo a los criterios del estudio."></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="335v23n02-90040872fig5.jpg" alt="Figura 2. Comparación de los grupos en cuanto al tiempo de canular el conducto biliar: Grupo A (inicial): 41.4 (25.2-108.1); Grupo B (tardío): 252 (164.6 - 339.9); p = 0.0005."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2.</span>Comparación de los grupos en cuanto al tiempo de canular el conducto biliar: Grupo A (inicial): 41.4 (25.2-108.1); Grupo B (tardío): 252 (164.6 - 339.9); <span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0.0005.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="335v23n02-90040872fig6.jpg" alt="Figura 3. Duración total del procedimiento en minutos: grupo A: 43.8 (30.6 - 57.0), comparado con el grupo B: 66.8 (49.4 - 84.2); p = 0.40. "></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3. </span>Duración total del procedimiento en minutos: grupo A: 43.8 (30.6 - 57.0), comparado con el grupo B: 66.8 (49.4 - 84.2);<span class="elsevierStyleItalic"> p</span> = 0.40. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tasa de éxito:</span> Grupo A (precorte inicial) la tasa de éxito utilizando este método fue de 95%. En una paciente a quien se realizó precorte inicial con cuchillo no fue factible el acceso al conducto biliar motivo por el que se utilizó esfinterotomía estándar. En el grupo B (precorte tardío) la tasa fue de 91%: En un paciente no fue factible acceder al conducto biliar a pesar de más de cinco intentos con técnica de canulación estándar y posterior a un segundo intento realizado 48 horas después. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones:</span> En el Grupo A ocurrieron cuatro: Una hemorragia leve, dos pancreatitis leves y una perforación moderada en un paciente con papila intra diverticular manifestada como fuga del medio de contraste tratada de forma intrahospitalaria con líquidos, succión y antibióticos que concluyó en drenaje percutáneo. En el Grupo Grupo B hubo dos complicaciones; una hemorragia que se catalogó como leve, y un caso de pancreatitis leve, de acuerdo a criterios del consenso. No hubo muertes relacionadas al procedimiento en ambos grupos (<span class="elsevierStyleBold">Tabla 4</span>). </p><p class="elsevierStylePara"><img src="335v23n02-90040872fig7.jpg" alt="Tabla 4. Complicaciones en el grupo de precorte temprano (Grupo A) o tardío (Grupo B)."></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión </span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las publicaciones, <span class="elsevierStyleSup">5,11-14 </span>en las que se ha relacionado al precorte como una técnica riesgosa, que sólo debe llevarse a cabo como un último recurso y como máximo en 5% de todos los procedimientos terapéuticos, hay estudios que sugieren que el precorte se realice de manera temprana cuando se prevea que la canulación convencional será difícil; Kafees<span class="elsevierStyleSup">9</span> demostró que independientemente de la técnica utilizada, el precorte es una técnica segura, eficaz y con una tasa de éxito de 96.5%. Mavrogiannis y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">3</span> tuvieron una tasa de éxito de 89.5% utilizando dos técnicas de precorte (con nula incidencia de pancreatitis en la fistulotomía, al evitar el trauma de la papila). En nuestro estudio, la tasa de éxito en el precorte temprano, independientemente de la técnica utilizada, fue de 95% y en el precorte tardío de 91%; esto es similar a lo señalado en otros estudios (95% a 99%).<span class="elsevierStyleSup">11-17</span> Además, en este ensayo, la frecuencia de complicaciones globales fue de 20% <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>. 16.6% (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> = NS), aunque ninguna grave. Es probable que en esta frecuencia influya el número relativamente pequeño de casos y al hecho de que los pacientes no fueron preseleccionados en el grupo de precorte inicial. La pancreatitis no fue mayor cuando el precorte se realizó de manera inicial que en forma tardía, después de múltiples intentos de canulación (10% <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>. 8.3% <span class="elsevierStyleItalic">p</span> = NS). En los dos casos de pancreatitis leve del grupo inicial, se logró la canulación de la vía biliar al primer intento, aunque posteriormente se hicieron otros intentos al querer demostrar que el conducto seccionado, observado en la colangiografía, en realidad era el colédoco y no el cístico; es posible que estos intentos posteriores fueran la causa real de la pancreatitis y no el precorte como tal. El valor de este estudio es demostrar que, independientemente de la indicación o la anatomía de la papila, la realización del precorte temprano no genera más complicaciones. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusión </span></p><p class="elsevierStylePara">En este estudio, la implementación del precorte inicial no se asoció a un aumento de complicaciones en relación al precorte tardío, aunque disminuye el tiempo del procedimiento terapéutico al reducir el tiempo de canulación y el número de intentos. Sin embargo, es posible que no en todos los pacientes sea posible llevar a cabo el precorte de manera inicial, de acuerdo con la anatomía o el tipo de papila. </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Correspondencia:</span> Sara Aquino Pérez. <br></br> Avenida San Fernando N°22. Colonia sección XVI. Delegación Tlalpan. 14080. <br></br> Teléfono 5628 0444 ext. 245. <br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:sara_aquino.gastro@hotmail.com" class="elsevierStyleCrossRefs">sara_aquino.gastro@hotmail.com</a></p>" "pdfFichero" => "335v23n02a90040872pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec178922" "palabras" => array:1 [ 0 => "Esfinterotomía, precorte, CPRE, complicaciones pos-CPRE, canulación biliar selectiva, México" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec178923" "palabras" => array:1 [ 0 => "Sphincterotomy, precut, ERCP, post-ERCP complications, selective biliary cannulation, Mexico" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Introducción: Hasta en el 15% de los pacientes sometidos a CPRE no es posible la canulación selectiva con métodos tradicionales, por lo cual es necesario llevar a cabo un corte preliminar o precorte (PC) sobre la papila. Tradicionalmente el PC se realiza como último recurso (tardío), una vez que la canulación ha fallado y se ha asociado a un mayor porcentaje de complicaciones. Estudios recientes con metodologías variadas, sugieren que las complicaciones son debidas más a los intentos previos fallidos que al PC mismo, por lo que llevarlo a cabo en forma temprana (inicial) pudiera disminuir las complicaciones. Objetivo: evaluar y comparar el éxito y la tasa de complicaciones de la esfinterotomía de precorte llevada a cabo al inicio vs. precorte tardío. Métodos: Todos los pacientes con indicación y sin contraindicación para CPRE y papila virgen fueron incluidos. Se incluyeron pacientes con divertículos o tumoraciones ampulares. En el grupo de precorte inicial, el PC se realizó sin ningún intento previo de canulación, mientras que en el grupo de precorte tardío se llevó a cabo después de 10 minutos, más de cinco intentos fallidos o más de dos canulaciones al páncreas. Se estudiaron: Éxito de canulación primaria y secundaria (necesidad de otro procedimiento) y complicaciones. Otras variables secundarias fueron: tiempo total para canulación, número de intentos (después del precorte en el grupo tardío). Las comparaciones entre grupos se llevaron a cabo con t de Student para variables continuas y con prueba exacta de Fisher o Ji cuadrada para variables discontinuas. Se consideró significativo un valor igual o menor a 0.05. Resultados: De un total de 63 procedimientos enviados para CPRE se incluyeron a 32 pacientes: 20 (31%) en el grupo de precorte inicial (grupo A) y 12 (19%) en el grupo tardío (grupo B). Éxito: En el grupo A, la tasa de éxito en la canulación del conducto biliar fue del 95%. En el grupo B, la tasa de éxito fue de 91%, p = NS. En cuanto al tiempo de canulación, se invirtió en promedio 45.6 segundos en el grupo A y 372.5 segundos en el grupo B (p = 0.0005); el tiempo total del procedimiento fue un promedio de 42.4 minutos para el grupo A y 63.3 minutos para el grupo B (p = 0.40). Complicaciones: En el grupo A hubo, una tasa global de complicaciones de 20% por dos casos de pancreatitis, una hemorragia leve y una perforación, moderada. En el grupo B (precorte tardío), las complicaciones que se presentaron fueron: Un caso de pancreatitis y uno con hemorragia, ambas leves. Conclusiones: Nuestros resultados muestran que las complicaciones no aumentan si se lleva a cabo un precorte temprano y que la tasa de éxito es similar en ambos casos." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Introduction: Selective biliary cannulation is no possible in up to 15% of patients that undergo ERCP using conventional techniques, so that a precut is required. 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Analyzed variables included: primary cannulation success rate, secondary cannulation (need for other techniques) and complications; other secondary variables were: total time to cannulation, number of attempts (after precut). Comparisons between groups were performed using Student´s t test for continuous variables and X2 for categorical variables. 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Información del artículo
ISSN: 01889893Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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| 2024 Septiembre | 57 | 5 | 62 |
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| 2018 Noviembre | 21 | 2 | 23 |
| 2018 Octubre | 24 | 16 | 40 |
| 2018 Septiembre | 12 | 3 | 15 |
| 2018 Agosto | 4 | 9 | 13 |
| 2018 Julio | 10 | 11 | 21 |
| 2018 Junio | 8 | 5 | 13 |
| 2018 Mayo | 10 | 15 | 25 |
| 2018 Abril | 7 | 1 | 8 |
| 2018 Marzo | 10 | 4 | 14 |
| 2018 Febrero | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Enero | 12 | 4 | 16 |
| 2017 Diciembre | 8 | 0 | 8 |
| 2017 Noviembre | 14 | 1 | 15 |
| 2017 Octubre | 7 | 2 | 9 |
| 2017 Septiembre | 8 | 1 | 9 |
| 2017 Agosto | 18 | 3 | 21 |
| 2017 Julio | 17 | 0 | 17 |
| 2017 Junio | 14 | 3 | 17 |
| 2017 Mayo | 13 | 2 | 15 |
| 2017 Abril | 10 | 1 | 11 |
| 2017 Marzo | 14 | 47 | 61 |
| 2017 Febrero | 21 | 2 | 23 |
| 2017 Enero | 12 | 1 | 13 |
| 2016 Diciembre | 16 | 2 | 18 |
| 2016 Noviembre | 8 | 1 | 9 |
| 2016 Octubre | 21 | 0 | 21 |
| 2016 Septiembre | 9 | 1 | 10 |
| 2016 Agosto | 6 | 0 | 6 |
| 2016 Julio | 18 | 7 | 25 |
| 2016 Junio | 65 | 27 | 92 |
| 2016 Mayo | 45 | 15 | 60 |
| 2016 Abril | 41 | 8 | 49 |
| 2016 Marzo | 44 | 10 | 54 |
| 2016 Febrero | 42 | 12 | 54 |
| 2016 Enero | 37 | 17 | 54 |
| 2015 Diciembre | 34 | 18 | 52 |
| 2015 Noviembre | 31 | 9 | 40 |
| 2015 Octubre | 25 | 7 | 32 |
| 2015 Septiembre | 36 | 10 | 46 |
| 2015 Agosto | 74 | 5 | 79 |
| 2015 Julio | 103 | 6 | 109 |
| 2015 Junio | 64 | 4 | 68 |
| 2015 Mayo | 75 | 3 | 78 |
| 2015 Abril | 79 | 13 | 92 |
| 2015 Marzo | 81 | 6 | 87 |
| 2015 Febrero | 94 | 5 | 99 |
| 2015 Enero | 45 | 6 | 51 |
| 2014 Diciembre | 76 | 15 | 91 |
| 2014 Noviembre | 53 | 6 | 59 |
| 2014 Octubre | 81 | 1 | 82 |
| 2014 Septiembre | 51 | 4 | 55 |
| 2014 Agosto | 39 | 2 | 41 |
| 2014 Julio | 74 | 4 | 78 |
| 2014 Junio | 56 | 4 | 60 |
| 2014 Mayo | 46 | 7 | 53 |
| 2014 Abril | 43 | 3 | 46 |
| 2014 Marzo | 33 | 5 | 38 |
| 2014 Febrero | 27 | 1 | 28 |
| 2014 Enero | 38 | 2 | 40 |
| 2013 Diciembre | 36 | 5 | 41 |
| 2013 Noviembre | 35 | 5 | 40 |
| 2013 Octubre | 49 | 7 | 56 |
| 2013 Septiembre | 21 | 4 | 25 |
| 2013 Agosto | 30 | 3 | 33 |
| 2013 Julio | 32 | 2 | 34 |
| 2011 Marzo | 364 | 0 | 364 |
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