El virus del papiloma humano (VPH), es el causante de la enfermedad de transmisión sexual más frecuente del mundo.
La incidencia y prevalencia de lesiones benignas y malignas ano-genitales inducidas por el VPH se ven fuertemente incrementadas por la inmunodepresión.
Se presenta y discute el caso de un paciente de 23 años, con diagnóstico de colitis ulcerosa extensa, corticodependiente, tratado con azatioprina y prednisona, que desarrolla lesiones condilomatosas perianales en la evolución.
Human papilloma virus, HPV, is the most common sexually transmitted disease in the world.
The incidence and prevalence of benign and malignant anogenital lesions induced by HPV are strongly increased by immunosuppression.
The case of 23 year-old man with extensive steroid-dependent ulcerative colitis, treated with azathioprine and prednisone, who developed perianal HPV lesions during the follow up.
El virus del papiloma humano (VPH) es el causante de la enfermedad de transmisión sexual más frecuente del mundo, y del 90% de los cánceres anales1.
Según la capacidad oncogénica se dividen en VPH de bajo riesgo oncogénico (6 y 11) y alto riesgo (16 y 18), entre los más frecuentes2.
El sistema inmunitario interviene activamente en la patogénesis y el control de la progresión tumoral3.
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es frecuentemente tratada con inmunomoduladores e inmunosupresores. Consecuentemente los pacientes con EII bajo dicho tratamiento e infección por el VPH tienen mayor riesgo de desarrollo de lesiones precursoras, neoplasias intraepiteliales anales (NIA) y cáncer anal4. Esto es importante, especialmente con el creciente uso de inmunosupresores como terapia de mantenimiento en pacientes con EII5.
A la altura de los conocimientos actuales, el tratamiento inmunosupresor en pacientes con lesiones por el VPH es discutido4–6.
Caso clínicoSe presenta el caso de un paciente de sexo masculino, heterosexual de 23 años, procedente del medio rural, con diagnóstico de colitis ulcerosa (CU) extensa de 2 años de evolución.
Presenta controles irregulares y se automedica con prednisona 30mg/vía oral/día durante un año, hasta que en el contexto de un brote es derivado a nuestro servicio donde se estudia analítica y endoscópicamente con diagnóstico de CU extensa, con brote severo sobreinfectado con Clostridium difficile (CD), citomegalovirus negativo.
Se realiza tratamiento con metronidazol 500mg/vía oral/durante 14 días, e hidrocortisona 1mg/kg/vía intravenosa/durante 7 días, presentando mejoría clínica y normalización de los parámetros analíticos.
Se otorga el alta hospitalaria con mesalazina 3g/día/vía oral y pauta descendente de corticoides vía oral, no pudiendo descender la prednisona por debajo de 10mg/día por reaparición de la sintomatología.
Se cataloga como corticodependiente y se inicia tratamiento con azatioprina (AZA) 50mg/día/vía oral para evaluar tolerancia, planteando alcanzar la dosis terapéutica: 2,5mg/kg/día en 2 semanas y se incrementa la dosis de prednisona a 60mg/día/vía oral con pauta descendente.
El paciente persiste presentando controles irregulares, lo que dificulta el correcto ajuste de su medicación.
Reingresa a los 4 meses, recibiendo AZA 50mg, prednisona 35mg/vía oral/día y mesalazina 3g/vía oral/día, presentando 7 deposiciones diarias, rectorragia intermitente y sensación febril.
El paciente relata presentar lesiones perianales y genitales de 2 semanas de evolución.
Al examen se destaca lesiones condilomatosas perianales múltiples, entre 3-4mm de diámetro (fig. 1), que se extienden a pene y escroto. Tacto rectal que presentó esfínter normotónico, ampolla vacía, mucosa lisa, al guante se observó materia líquida con estrías de sangre. Resto del examen físico sin otros hallazgos clínicos a destacar. Se estudia analítica y endoscópicamente. Presenta reinfección por CD, se realiza tratamiento con vancomicina e hidrocortisona iv.
El paciente refería utilizar método de barrera, no presentaba pareja estable. Se descartó VIH, VDRL, VHB y VHC.
Se realiza la prueba de Papanicolaou (PAP) anal mediante citobrush, con resultado negativo, y tratamiento tópico con TCA al 80% en 3 oportunidades, logrando resolución completa de lesiones condilomatosas (fig. 2).
Discusión
A pesar de la evidencia de la alteración de la inmunidad innata en la mucosa intestinal de los pacientes con EII, no hay pruebas de un defecto en la inmunidad sistémica, en ausencia de la terapia inmunomoduladora concomitante6.
Se ha observado un aumento en la incidencia de infecciones virales en pacientes bajo tratamiento con AZA. En un estudio prospectivo, observacional, donde se comparó la incidencia de infecciones entre un grupo bajo tratamiento con AZA (AZA+) con otro grupo sin tratamiento (AZA−), se observó que la incidencia de aparición y progresión de verrugas virales están incrementadas en el grupo tratado con AZA (17,2 [AZA+] vs. 3,3% [AZA−]; p=0,004)7.
La combinación de fármacos inmunomoduladores se asocia a riesgo incrementado de infección oportunista, así el riesgo aumenta 3 veces si se utiliza un único inmunomodulador y 14 veces si se utilizan 2 o más fármacos concomitantemente6.
La dosis efectiva de AZA es de 2,5mg/kg/día8, el paciente discutido se encontraba bajo tratamiento con AZA a dosis subóptimas asociado a 35mg de prednisona diarios.
En el caso del VPH, la inmunosupresión conduce a la infección persistente, lo que podría conducir a un aumento del riesgo de NIA y cáncer epidermoide anogenital. Se reconoce cada vez más que la infección por el VPH es un importante factor de riesgo carcinogénico9.
La infección por el VPH puede expresarse como lesiones externas o lesiones internas.
En lo que respecta a las enfermedades externas, son causadas habitualmente por los virus de bajo riesgo oncogénico, expresándose clínicamente como verrugas anogenitales, también conocidas como condilomas acuminados10.
Estas lesiones externas pueden cursar solas o acompañadas por lesiones internas o subclínicas.
Estas lesiones internas se vinculan más frecuentemente con tipos de VPH con alto potencial oncogénico, y por lo tanto con las lesiones displásicas y el cáncer11.
El diagnóstico de lesiones intraepiteliales escamosas anales requiere del estudio citológico a través de la PAP anal, o histológico de biopsias realizadas con endoscopios de alta resolución.
En nuestro país se realizó en 2013 un protocolo de búsqueda de neoplasias rectoanales con la PAP y anoscopía de alta resolución (AAR) con biopsia. La sensibilidad de la PAP anal fue de 92% y la especificidad fue de 46%, por lo que la PAP anal podría ser considerado como técnica de cribado para el diagnóstico de estas lesiones debido a la alta sensibilidad demostrada. Frente a un resultado de la PAP anal anómala, se propone la realización de AAR12.
Es discutida la estrategia terapéutica a seguir en pacientes con verrugas genitales bajo terapia inmunosupresora.
Algunos estudios plantean que es aconsejable suspender el tratamiento inmunomodulador5, otros, si bien destacan la importancia de la infección del VPH en pacientes tratados con inmunomoduladores, plantean continuar con dicha terapia bajo un riguroso screening, prestando especial atención a las anormalidades rectales cercanas al canal anal y toma de biopsias de las mismas4. El consenso ECCO 2014 recomienda que no es necesaria la retirada del tratamiento inmunosupresor en pacientes con condilomas, excepto en los casos de lesiones cutáneas extensas6.
Debemos ser conscientes del aumento del riesgo de verrugas cutáneas durante el tratamiento inmunosupresor e informar a los pacientes.
Recomendamos una historia detallada de las lesiones, con el correcto examen de piel y del canal anal de pacientes con EII bajo terapia inmunosupresora.
Es importante crear protocolos de seguimiento y actuación, multidisciplinarios, para lograr medidas de prevención y tratamiento de esta enfermedad en los pacientes con EII e inmunosupresión.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
