Varón de 42 años, sin antecedentes personales de interés conocidos, que consultó por pérdida brusca y rápida de cabello detectada en las semanas previas. A la exploración, presentaba reducción de densidad de cabello, parcheada, afectando a las regiones temporales (fig. 1), sin otras alteraciones en cuero cabelludo. Al examinar cuidadosamente al paciente, descubrimos la presencia de lesiones anulares descamativas agrupadas en arcos plantares de los pies (fig. 2).
Ante la sospecha de sífilis secundaria, fue interrogado sobre la posibilidad de relaciones sexuales de riesgo en las semanas previas al inicio del cuadro, que reconoció pero no especificó. Se solicitaron las serologías correspondientes, con positividad en las pruebas treponémicas y un título de 1:128 en las pruebas reagínicas (RPR). Las serologías para VHB, VHC y VIH resultaron negativas. Confirmado el diagnóstico, se ofreció colaborador en informar a posibles contactos de su situación. Se instauró tratamiento con una dosis única de penicilinaG benzatina, 2,4millones de unidades, vía intramuscular.
EvoluciónLas lesiones plantares se resolvieron a la semana del tratamiento, pero la caída de cabello siguió progresando durante algunas semanas, adoptando un patrón más difuso (fig. 3). Al mes del tratamiento, los títulos de RPR habían descendido a 1:32, el paciente seguía asintomático y la alopecia se había estabilizado.
Comentario final
La alopecia sifilítica (AS) es una manifestación infrecuente de la infección por Treponema pallidum, apareciendo hasta en el 4% de los pacientes infectados1. Puede ser incluso la única manifestación de secundarismo luético2 y, por tanto, puede confundirse fácilmente con otras entidades de presentación similar, como por ejemplo la alopecia areata o la tricotilomanía3. En función de su forma de presentación clínica, se clasifica en sintomática o esencial4. La forma sintomática asocia lesiones cutáneas en el cuero cabelludo, que suelen ser papuloescamosas, y que forman la característica corona veneris en la línea de implantación del cabello a nivel frontal, mientras que la forma esencial se caracteriza por pérdida de pelo en ausencia de lesiones cutáneas en el cuero cabelludo4. La forma esencial es la más frecuente, se manifiesta típicamente con un patrón apolillado o en trasquilones, compuesto por varias placas irregulares y mal definidas, no totalmente despobladas, sin alteraciones epidérmicas ni inflamatorias ni tampoco cicatriciales en el cuero cabelludo, distribuidas de forma parcheada predominantemente en las regiones parieto-temporo-occipitales5.
El diagnóstico de sospecha se establece ante la presencia de las típicas lesiones de AS, que pueden acompañarse de otras manifestaciones cutáneas o sistémicas propias de la sífilis secundaria, y se confirma con la positividad de las pruebas serológicas.
El tratamiento de elección en esta situación es una dosis intramuscular de 2,4millones de unidades de penicilinaG benzatina6. Paradójicamente, como ocurrió en nuestro paciente, puede ocurrir una mayor caída de cabello tras el tratamiento7 antibiótico con penicilina. Este fenómeno se podría interpretar como un efluvio telógeno en el contexto de una infección sistémica y de una respuesta inmunológica desencadenada por la lisis masiva de treponemas con el tratamiento antibiótico (reacción de Jarish-Herxheimer). No obstante, la AS es reversible, y generalmente se resuelve completamente a las 8-12semanas del inicio del tratamiento.
En conclusión, ante una situación de pérdida de pelo de instauración brusca y sin causa aparente, en pacientes sexualmente activos debemos tener presente la AS al plantear nuestro diagnóstico diferencial.
