Caso clínico
Se trataba de un varón de 68 años de edad que ingresó en nuestro servicio por un cuadro de fiebre de 38 °C de 72 h de evolución y una ulceración con exudado purulento en mano izquierda. Refería dolor en muñeca izquierda de 2 años de evolución con limitación progresiva a la flexoextensión, y antecedentes de tenosinovitis en esa muñeca que fue tratada quirúrgicamente 40 años antes. Un año después de esa intervención aparecieron abscesos en muñeca, axila homolateral y articulación condroesternal. En la analítica al ingreso destacaban una velocidad de sedimentación globular (VSG) de 40 mm/1.ª h y una proteína C reactiva (PCR) de 19,7 mg/l. La bioquímica, el hemograma y la coagulación eran normales, así como las radiografías de tórax y parrilla costal. Las radiografías de muñeca izquierda se muestran a continuación. Ante la sospecha clínica de osteomielitis por S. aureus se trató con cloxacilina y gentamicina (fig. 1).
Figura 1. Destrucción cortical con erosión ósea y afectación de múltiples espacios articulares.
Evolución
Previo al tratamiento se realizó un abordaje quirúrgico de la zona afectada y se obtuvieron muestras con presencia de lesiones granulomatosas y bacilos ácido-alcohol resistentes, cuyo cultivo fue positivo para M. tuberculosis sensible a todos los fármacos de primera línea. Se trató con isoniazida, rifampicina y pirazinamida durante 12 meses con progresiva normalización de la VSG y la PCR, curación de la fístula, mejoría en la flexoextensión y desaparición del dolor.
Comentario
La prevalencia de tuberculosis extrapulmonar se sitúa entre el 8 y el 20% según las series1 dependiendo del área geográfica estudiada, constituyendo la tuberculosis osteoarticular entre el 1 y el 3% de los casos2-4. La artritis tuberculosa ocurre con mayor frecuencia en articulaciones de carga (cadera, rodilla, tobillo y pie) y se presenta como monoartritis en más de 80% de los casos, siguiendo un curso lentamente progresivo con limitación a la movilidad de la articulación (80%) y tendencia a la formación de abscesos locales (50%). Puede existir síntomas sistémicos, sobre todo en mayores de 60 años, aunque la presencia de tuberculosis pulmonar concomitante no suele ser evidente5. La tenosinovitis por micobacterias es habitualmente secundaria a afectación del hueso subyacente y suele estar causada por micobacterias no tuberculosas (M. kansasii, marinum y avium intracellulare), con afectación de los tendones flexores de los dedos. El diagnóstico es difícil y suele retrasarse entre 5 y 36 meses6, según las series, siendo el método diagnóstico de elección el cultivo de la biopsia del tejido afectado. La radiología simple sigue siendo la base de la sospecha diagnóstica por imagen7, mostrando disminución del espacio articular, erosiones marginales y desmineralización extensa yuxtaarticular8. La resonancia magnética permite valorar la extensión y la afectación de partes blandas7,9. El diagnóstico diferencial es el de la artritis crónica monoarticular, debiéndose descartar la infección por Brucella sp., T. whippelii, Nocardia sp., Candida sp. y otros hongos. El tratamiento en nuestro medio se basa en la asociación de isoniazida y rifampicina durante 12 meses, con pirazinamida los 2 primeros meses, aunque la duración del tratamiento es controvertida6. La cirugía se reserva para casos de gran inestabilidad con necesidad de artrodesis, para obtención de muestras para el diagnóstico y para drenar abscesos refractarios al tratamiento médico6.
Diagnóstico final
Artritis de muñeca por M. tuberculosis.
