Varón de 40 años con síndrome de Down y residente en entorno urbano. Acudió a urgencias por dolor abdominal irradiado a fosa ilíaca derecha, fiebre de 38,5°C y diarrea mucosa sin productos patológicos de 3 semanas de evolución. A la exploración presentaba mal estado general y ascitis sin peritonismo. En el análisis bioquímico de sangre destacaba una CPK de 111U/l y LDH de 633U/l, y en el hemograma, 7.200leucocitos/μl con 700linfocitos/μl, con serie roja y plaquetaria normal. El líquido ascítico mostraba 2.700células/mm3, 95% mononucleares, proteínas 61g/l, glucosa 0,76g/l (glucemia 101mg/dl) y ADA de 83,6U/l. El cultivo (bacterias y micobacterias) fue negativo. La radiografía de tórax fue normal. La TAC de tórax fue normal1, y en el abdomen se apreciaba un engrosamiento de la mucosa del colon ascendente y los últimos centímetros del íleon terminal, con numerosas adenopatías inferiores a 1cm en mesos (fig. 1). En la colonoscopia se objetivó una estenosis tubular en colon ascendente, con mucosa heterogénea, ulcerada y dura (fig. 2), de la que se toman biopsias y muestras para cultivo. El estudio patológico se informó como proceso inflamatorio crónico y granulomatoso, con bacilos ácido-alcohol resistentes positivo. En los cultivos de la biopsia y de heces se aisló M. tuberculosis complex que finalmente se identificó como M. bovis (MB) sensible a isoniacida, rifampicina y etambutol, y resistente a pirazinamida. No se determinó la sensibilidad a quinolonas2.
Se inició tratamiento empírico con isoniacida, rifampicina y pirazinamida, que se suspendió tras recibir el cultivo3. La pauta que se siguió tuvo una duración de 9meses: los 3 primeros con isoniacida (300mg/día) más rifampicina (600mg/día) y levofloxacino (500mg/día), seguido de otros 6 meses tan solo con los 2 primeros. Se eligió levofloxacino en lugar de etambutol porque se consideró que sería mejor tolerado, dado el estado nauseoso que presentaba el paciente4. La evolución fue favorable, la fiebre y la diarrea desaparecieron, el paciente pudo ser dado de alta y en controles posteriores se negativizaron los cultivos en heces. Ante la linfopenia se realizó un estudio de inmunodeficiencia que no detectó alteraciones en el sistema inmunitario. La familia nos indicó que durante su infancia el paciente había ingerido leche sin pasteurizar. El estudio de convivientes no demostró ningún caso de infección tuberculosa.
DiagnósticoTuberculosis intestinal (íleo-colitis) por M. bovis. Posible peritonitis tuberculosa asociada.
Comentario finalLa tuberculosis intestinal es una enfermedad que no suele considerarse en pacientes con dolor abdominal crónico, a pesar de que su frecuencia está aumentando también en países industrializados1,2. Los controles veterinarios han erradicado prácticamente el MB del ganado bovino, por lo que la infección en inmunocompetentes resulta excepcional3.
La predilección del bacilo por la región ileocecal, la región intestinal más frecuentemente afectada4, se debe al enlentecimiento fisiológico del contenido intestinal en esta zona, a la mayor capacidad de absorción y a la gran cantidad de tejido linfoide5. Macroscópicamente existen 2 formas diferenciadas: la ulcerativa y la hipertrófica, con extensa respuesta inflamatoria, a la que corresponde nuestro caso. Si existiera ascitis asociada, la posibilidad de aislar micobacterias en el cultivo es alrededor del 3%; por ello tiene especial importancia la toma de muestra de otras lesiones objetivadas en las diferentes pruebas diagnósticas, como en este caso la colonoscopia6.
MB presenta resistencia primaria a pirazinamida, lo que impide utilizar un régimen antituberculoso estándar con comprimidos coformulados (Rifater®, Rimstar®). Esto obliga a utilizar isoniacida, rifampicina y etambutol por separado, lo que dificulta la cumplimentación. Las fluoroquinolonas han demostrado su eficacia en el tratamiento de las infecciones por M. tuberculosis7. Por otra parte, se ha comprobado que cepas de MB obtenidas de animales son sensibles a quinolonas8. Dada la intolerancia digestiva que presentaba nuestro paciente, consideramos que un régimen más simple que incluyese isoniacida, rifampicina y levofloxacino podría ser mejor tolerado, con igual eficacia y mejor adherencia, como finalmente pudimos comprobar5. La cirugía queda reservada para los procedimientos diagnósticos y las complicaciones, y el uso de corticoides está muy discutido, pues no disminuye la incidencia de fibrosis intestinal9.
El antecedente epidemiológico y la ausencia de infección tuberculosa en los contactos nos hacen pensar que el caso presentado podría tratarse de una forma post-primaria. Por ello, a pesar de los actuales controles sanitarios no deberíamos excluir la posibilidad de tuberculosis intestinal por MB, aun en ausencia de antecedentes epidemiológicos.
AgradecimientosAgradecemos la colaboración —determinante en este caso— de nuestro compañero del Servicio de Aparato Digestivo y Endoscopia Dr. Salvador Sobrino.
