Mujer de 44 años, española de raza caucásica, trabajadora doméstica en pisos de acogida para inmigrantes africanos, fumadora de 5 cigarrillos por día que acudió a urgencias por cefalea occipital continua de 15 días de evolución y de intensidad creciente. No refería fiebre, vómitos ni sintomatología neurológica focal. En la exploración física general se observó una presión arterial de 110/60 mmHg, 110 latidos por minuto y 36,6 °C de temperatura. También se evidenció inestabilidad en la marcha con aumento de la base de sustentación y dismetría en extremidades izquierdas.
En la analítica presentaba una cifra de leucocitos y fórmula normales, hemoglobina de 9,8 g/dl con ferritina, ácido fólico y vitamina B12 normales, y fibrinógeno de 460 mg/dl. En la radiología simple de tórax se observaba ensanchamiento de la banda paratraqueal derecha. A través de una tomografía computarizada (TC) torácica se confirmó la presencia de adenopatías paratraqueales derechas voluminosas (la mayor de 3,6 cm de diámetro), subcarinales e hiliares izquierdas y ausencia de lesiones parenquimatosas pulmonares. Una TC craneal mostró una lesión de 4 cm ocupante de espacio en el hemisferio cerebeloso izquierdo con captación de contraste en anillo y con escaso edema perilesional. En una resonancia magnética (RM) se observaron lesiones policíclicas con un aspecto que recordaba a las pompas de jabón (figs. 1 y 2) con compresión parcial sobre el cuarto ventrículo. La prueba tuberculínica mediante intradermorreacción produjo una induración de 28 mm y la serología del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue negativa.
Figura 1. Resonancia magnética encefálica (plano horizontal). Abscesos cerebelosos múltiples con aspecto de pompas de jabón con captación de gadolinio en su pared y compresión parcial del cuarto ventrículo.
Figura 2. Resonancia magnética encefálica (plano coronal) segundo tono cardíaco. Imagen redondeada hiperintensa que corresponde a un absceso tuberculoso con edema perilesional.
Evolución
Ante la sospecha de abscesos cerebrales bacterianos, se administró a la mujer tratamiento antibiótico intravenoso que consistía en ceftriaxona (2 g/12 h), vancomicina (1 g/12 h) y metronidazol (500 mg/8 h), además de dexametasona (4 mg/6 h) por el edema perilesional y la localización de las lesiones en la fosa posterior. Se realizó una broncoscopia con punción de la adenopatía paratraqueal derecha y un lavado broncoalveolar cuya tinción de Gram, auramina y cultivo bacteriano fueron negativos. Cinco días después y tras un empeoramiento del cuadro clínico con una disminución acusada de la conciencia, se decidió la exploración quirúrgica del cerebelo; de esta forma, se consiguió extraer la totalidad de los abscesos visualizados en la RM que presentaban un contenido purulento espeso de color amarillo, constituido por un infiltrado mixto linfocitario y neutrofílico. En la tinción de auramina se observaron bacilos resistentes al ácido y al alcohol. El tratamiento antibiótico se retiró y se inició tratamiento antituberculoso por vía oral con isoniacida (300 mg/24 h), rifampicina (600 mg/24 h), pirazinamida (1.250 mg) y etambutol (900 mg/24 h). Posteriomente se aislóMycobacterium tuberculosis resistente a estreptomicina tanto en el cultivo de la punción de la adenopatía como en el de la craneotomía. Se suspendió el etambutol y se mantuvieron los 3 fármacos restantes hasta cumplir 2 meses de tratamiento; la isoniacida y la rifampicina se dejaron 7 meses más. La evolución durante los 18 meses siguientes después del ingreso ha sido satisfactoria y la mujer permanece totalmente asintomática.
ComentarioLas formas localizadas de tuberculosis en el sistema nervioso central pueden producir distintos tipos de lesiones (tuberculoma, absceso o cerebritis)1. La existencia o no de necrosis caseosa, fibrosis, gliosis regional e infiltración de macrófagos suele condicionar el tipo de imagen que se observa en la TC y en la RM2,3. Las imágenes más comunes consisten en una lesión sólida (tuberculoma) o una lesión con necrosis central y captación de la pared (absceso encefálico tuberculoso)4,5. Este segundo tipo lesional se caracteriza por la existencia de una colección encapsulada de pus que contiene bacilos tuberculosos viables y con escasa presencia de granulomas6. Ambos tipos lesionales son frecuentes en sujetos infectados por VIH y son formas características de tuberculosis extrapulmonar7. La localización cerebelosa de los abscesos encefálicos tuberculosos puede pasar desapercibida en la TC y es más frecuente en niños, especialmente en la India8.
Las lesiones multiloculadas en forma de pompas de jabón con captación de contraste en anillo, efecto masa y edema perilesional se han descrito como una variedad característica de tuberculosis encefálica, aunque también puede observarse en sujetos con abscesos encefálicos por Nocardia, Cryptococcus o Paragonimiasis9. Reconocer este tipo de lesiones como compatibles con abscesos encefálicos tuberculosos puede ser de utilidad en la realización de pruebas diagnósticas que conduzcan a la confirmación etiológica de estos casos.
La tuberculosis intracraneal suele resolverse completamente con antituberculosos; sin embargo, la cirugía puede estar indicada si hay hipertensión intracraneal por el efecto masa, como en este caso, o una mala respuesta al tratamiento médico10.
Autor para correspondencia.
Antonio Ramos
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