Caso clínico
Varón de 70 años sin antecedentes médicos de interés, fumador de 20 cigarrillos/día que fue ingresado por presentar lumbalgia de un mes de evolución, de ritmo inflamatorio, que no cedía a tratamiento analgésico ni esteroideo. El dolor había comenzado con irradiación bilateral hacia la cara anterior de ambos muslos, siendo más intenso en el lado derecho, lo que le producía impotencia funcional.
En la exploración física presentaba malestar general con sensación de enfermedad. Estaba afebril, eupneico, frecuencia cardíaca 80 lat/min; presión arterial: 120/80 mmHg. Auscultación cardiorrespiratoria: soplo sistólico polifocal II/VI, resto normal. El abdomen era blando, depresible, sin masas ni megalias, y con ruidos conservados. En los miembros inferiores, los pulsos pedios eran palpables. La puñopercusión renal fue negativa. Raquis: sin dolor a la presopercusión dorsolumbar. La extensión del muslo derecho era tremendamente dolorosa y algo menos el lado izquierdo. Las pruebas de Lassegue, Braggar, Fabere y Patrick fueron negativas. Las rodillas eran normales. Los análisis aportaban los siguientes datos: leucocitos 10.220/µl (74,2% de polimorfonucleares; 10% cayados); hemoglobina: 12,5 g/dl; hematócrito: 38,7%; VCM: 102 fl; GOT: 36 U/l; GPT: 57 U/l; fosfatasa alcalina: 380 U/l; GGT: 378 U/l; PCR: 6,8; VSG: 106 mm a la primera hora; FR: 5; ASLO: 54. Se realizó radiografía lumbar (fig. 1), una gammagrafía ósea (fig. 2) y RMN lumbar (fig. 3).
Evolución
En la radiología lumbar se observaron signos degenerativos con puentes entre L4-L5, con aplastamiento vertebral de L4-L5 y erosiones irregulares del platillo superior de L4. En la gammagrafía ósea con galio se observó una hipercaptación ósea focal en L4. La RMN puso de manifiesto signos de discitis con pinzamiento entre L3-L4. Se realizó una punción en el disco, entre L3-L4, aislándose, tras el cultivo prolongado, Veillonella parvula. Se instauró tratamiento antibiótico específico sensible al microorganismo. La evolución del paciente fue lenta, mejorando su estado general pero continuando con dolor e impotencia funcional en miembros inferiores. Durante su estancia hospitalaria, surgió como complicación un absceso glúteo derecho, que requirió drenaje quirúrgico en dos ocasiones y curas diarias. En la actualidad se mantiene completamente asintomático.
Diagnóstico
Osteomielitis por V. parvula.
Discusión
El término de osteomielitis aguda es usado clínicamente como infección nueva del hueso. La recidiva de una infección, tratada o no, es considerada como un signo de enfermedad crónica. Así, los signos clínicos que duran más de diez días se relacionan con el desarrollo de necrosis ósea y osteomielitis crónica1.
La patogenia de la osteomielitis ha sido estudiada en varios modelos animales. Se ha observado que el hueso es altamente resistente a la infección y que puede ocurrir como resultado de un traumatismo, una gran inoculación o por la presencia de cuerpos extraños. La supervivencia intracelular de las bacterias puede explicar la persistencia de la infección en el hueso. Durante la infección del hueso, los fagocitos luchan para frenar la invasión por los microorganismos. En este proceso, se generan radicales tóxicos de oxígeno y enzimas proteolíticas que lisan los tejidos de alrededor1. En la espondilitis hematógena, los microorganismos alcanzan los cuerpos vertebrales a través de las arterias espinales y se diseminan hacia los platillos, el espacio discal y, por último, el cuerpo vertebral contiguo. Los focos distantes de la infección suelen ser la piel, los tejidos blandos, el tracto urinario y los dispositivos intravasculares; en un 37% de los casos se desconoce el origen. La principal causa de las osteomielitis hematógenas suele ser Staphylococcus aureus; los microorganismos anaerobios son causantes sólo del 3%2. V. parvula es un coco anaerobio grampositivo, que forma parte de la flora habitual en la superficie mucocutánea de la boca, intestino, vagina, uretra y piel. Los cocos anaerobios grampositivos están mezclados con bacterias aerobias y anaerobias en infecciones en diferentes localizaciones del cuerpo, y muchas de ellas aparecen por sinergismo en la naturaleza. Tienen un importante mecanismo de virulencia al producir material capsular, aunque existen otros factores que pueden influir en la interacción de estos microorganismos con otros. Las infecciones más frecuentes que genera Veillonella spp. en cultivos puros son: bacteriemia, infecciones en abscesos e infecciones en tejidos blandos obstétricos y ginecológicos. Los cocos anaeróbicos grampositivos son a menudo aislados en articulaciones y huesos infectados3.
Los factores favorecedores de la infección son diabetes mellitus, artritis reumatoide, corticoterapia, etilismo, edad avanzada y uso de drogas por vía parenteral, aunque pueden producirse sin factor claro desencadenante.
La incidencia de espondilitis infecciosa es de 1 a 8/250.000 habitantes/año. Esta cifra parece estar aumentando en nuestro país en los últimos años. Además, es más frecuente en varones que en mujeres (2:1), con una edad media de 40-50 años. Los síntomas más frecuentes suelen ser lumbares en un 50%. Existe un 15% que presenta dolor en algún miembro por irritación de las raíces nerviosas2.
La radiología convencional se utiliza para determinar la presentación y evaluar la evolución1-4. La gammagrafía ósea con tecnecio 99 sigue siendo una técnica de elección en el diagnóstico1. La RMN tiene una excelente resolución y puede revelar edema y destrucción medular, reacción perióstica, destrucción cortical y afectación de tejido blando cuando la radiología convencional es normal5; la presencia de material ferromagnético cercano a la región donde se va a realizar la resonancia contraindica la utilización de esta prueba; en T1, los procesos infecciosos se ven como un área de menor señal de intensidad, que parece de color oscuro en las imágenes convencionales; en T2, se aprecian la inflamación y la infección como áreas de señal brillante anormal1. La sensibilidad de los hemocultivos para el diagnóstico es de un 25-50%; sin embargo, la biopsia ósea tiene una sensibilidad elevada, sobre todo en las espondilitis piógenas que, junto con el estudio anatomopatológico, constituyen el método principal para el diagnóstico etiológico1,2.
El tratamiento médico de elección en el caso de osteomielitis por anaerobios es la clindamicina; como alternativa, amoxicilina-ácido clavulánico o metronidazol. Los pacientes suelen responder lentamente a los antibióticos. El tratamiento quirúrgico se deja reservado para el manejo de las complicaciones o fallo del tratamiento médico, para la descompresión del cordón espinal o para mejorar la estabilidad espinal, así como para drenajes de los abscesos epidurales o paravertebrales1-4.
