Agradecemos sinceramente el interés puesto por los autores en nuestro trabajo. Sus comentarios aportan además un punto de vista enriquecedor.
No cabe duda de que la endocarditis infecciosa (EI) despierta una gran preocupación entre los especialistas que la tratan. La alta tasa de mortalidad que presenta en medios como el nuestro hace que nos planteemos si estamos haciendo bien las cosas, y eso lleva a compararnos con centros de reconocida experiencia1. Efectivamente, los predictores varían en función del trabajo publicado, no solo porque las poblaciones son diferentes, sino porque hay variables que no se analizan y por tanto los riesgos entran o salen de las tablas correspondientes. Nosotros creemos, con todo nuestro respeto, que la mortalidad y las complicaciones de la EI dependen básicamente de la presencia de una mayor gravedad objetiva1,2, de la comorbilidad del paciente3 y de la presencia de microorganismos agresivos4. La estadística, sin duda, hay que usarla con sentido común, y todos los grandes trabajos muestran más o menos esto. Otra cosa es la atención que se puede ofrecer al enfermo, y esto es más difícil de medir y demostrar. Aquí sí es interesante salvar todos los posibles factores de confusión entre centros, tal y como han hecho los autores o hemos intentado hacer nosotros. La falta de servicio quirúrgico es un potencial factor limitante para un hospital. Sin embargo, nos tranquiliza saber que el tiempo hasta la cirugía no es un factor que se relacione en nuestro caso al menos con la mortalidad, y que disponemos de una vía de comunicación rápida con el cirujano cuando lo necesitamos.
Ha existido un cierto debate sobre a qué pacientes con EI se debe operar y en qué momento. Muchos de los trabajos realizados al respecto son, sin duda, de una gran rigurosidad metodológica5. No obstante, una cosa muy importante y obvia a tener en cuenta es que la cirugía debe realizarse cuando existe una indicación quirúrgica. Lo normal es que un paciente con gran destrucción valvular o con infección local incontrolable evolucione de forma desfavorable sin intervención.
Nosotros hemos analizado de forma particular la mortalidad de la endocarditis izquierda en nuestro centro entre enero de 2005 y mayo de 2014, no solo en función de si los pacientes se operan, sino de la urgencia de la intervención o de si no se pudieron o quisieron operar (fig. 1). Los motivos principales para no operarse cuando existía indicación fueron la alta comorbilidad «percibida» por los médicos (61,5%) y las complicaciones neurológicas (23,1%). Por otro lado, las razones más comunes para la cirugía cuando se llevó a cabo fueron la insuficiencia cardiaca (25%), la insuficiencia valvular severa (16,7%) y la afectación anular (8,3%). La mortalidad fue máxima cuando el paciente no se operó existiendo indicación, le siguió la cirugía emergente (probablemente por la situación del paciente), el tratamiento médico exclusivo y la cirugía no emergente. Estos porcentajes deben tomarse con cautela, dado que son datos brutos, no ajustados a gravedad y comorbilidad. La principal causa de muerte fue siempre la sepsis (48% en caso de tratamiento médico exclusivo y 46,1% en caso de tratamiento quirúrgico). Esto demuestra a su vez que el tratamiento quirúrgico va de la mano del tratamiento médico, y nos lleva a la última reflexión: una vez reconocidos los factores que dependen del propio enfermo y del agente causal, ¿cómo optimizar el tratamiento? La aparición de equipos multidisciplinares puede mejorar los resultados6, pero hay aspectos que siempre quedarán sin resolver, como la habilidad y la intuición del médico o la pericia del cirujano, difíciles de incluir como variables en un estudio estadístico.
