Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino de 42 años de edad, con infección por VIH-1, referenciado a consulta por pápulas marrones y violáceas localizadas en la espalda y en los miembros superiores (fig. 1). Las lesiones tenían 5meses de evolución y no eran pruriginosas. El paciente estaba medicado por vía oral con lopinavir/ritonavir 400+100mg 2veces al día y emtricitabine/tenofovir 200+245mg una vez al día desde hacía 4años, tenía un número de linfocitos CD4 de 247células/mm3 y la carga viral era inferior a 50copias/ml.
La hipótesis diagnóstica inicial fue sarcoma de Kaposi, pero en la biopsia cutánea se encontró un infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos, plasmocitos y amastigotes de Leishmania en los macrófagos (fig. 2). El paciente negaba fiebre, consumo de drogas intravenosas o viajes fuera de la península Ibérica. No se palpaba hepatoesplenomegalia en el examen objetivo.
Evolución
El paciente fue enviado a medicina interna, donde se realizó una biopsia de la médula que fue positiva, a pesar de no tener signos clínicos de afectación visceral. Inició terapéutica con anfotericina B liposómica, 4mg/kg/día por vía intravenosa durante 10días, con buena respuesta y sin tratamiento posterior de mantenimiento. Las lesiones cutáneas remitieron 2semanas después y no ha habido recidiva después de un año de seguimiento, manteniendo siempre una carga viral inferior a 50copias/ml y un número de linfocitos CD4 de 308células/mm3 a los 6meses y de 370al año de seguimiento.
Comentario finalLa infección por VIH en el sudoeste europeo es la responsable del aumento de número de casos de Leishmania infantum en adultos1. La mayor parte de los pacientes tienen afectación visceral y la aparición de lesiones cutáneas es rara2.
La leishmaniosis visceral es también frecuente en pacientes con VIH en los países mediterráneos3, y es más frecuente en estadios avanzados de la infección4, con número de CD4 inferiores a 200células/μl, y puede, aunque raramente, ser la primera manifestación de este tipo de infección. La coinfección VIH/Leishmania también ha modificado5,6 las manifestaciones cutáneas de la infección por L.infantum. En comparación con otros casos descritos3,4, las lesiones de nuestro paciente no causaban prurito.
En estos enfermos, la infección por L.infantum puede imitar6 las manifestaciones clásicas de la L.donovani y también puede producir leishmaniosis post-kala-azar7. El polimorfismo de las lesiones puede simular también otras dermatosis como lupus, psoriasis, eritrodermia, dermatomiositis o sarcoma de Kaposi8, como en el caso de nuestro paciente.
Los clínicos deben familiarizarse con las formas cutáneas atípicas de leishmaniosis visceral en pacientes con VIH. Estos deben ser referenciados con celeridad para iniciar terapéutica sistémica.
