Varón de 71 años de edad, sin antecedentes de interés, que consultó por una lesión asintomática de 1 año de evolución en el codo izquierdo (fig. 1), que relacionaba con un traumatismo local durante el traslado de unos muebles. La lesión era indolora, no pruriginosa y presentó un crecimiento lento y progresivo. Negaba contacto con plantas, tierra o animales. Tampoco había realizado tratamiento sistémico o tópico. A la exploración presentaba en el codo izquierdo una placa eritematodescamativa con costras adheridas y exudación seropurulenta de 5 cm de diámetro. El resto de la exploración física fue rigurosamente normal, sin apreciarse adenopatías epitrocleares ni axilares.
Evolución
Se tomaron muestras para cultivo de gérmenes, y micobacterias, que resultaron negativos; y muestras para cultivo de hongos. Éstas últimas se sembraron en placas de agar Sabouraud dextrosa y Sabouraud-cloranfenicol a 25° y 30°C. No se tomaron muestras para estudio histopatológico. El hemograma y la bioquímica no presentaron alteraciones. En el cultivo de hongos en medio agar Sabouraud-cloranfenicol a 30°C, a partir del quinto día empezaron a crecer unas colonias aterciopeladas de color negro en el centro con el borde blanquecino (fig. 2), con reverso de color gris a marrón oscuro. Se realizó tinción con azul de lactofenol a las colonias, observándose hifas finas, estrechas, largas, septadas y ramificadas, con pequeñas conidias en forma de lágrima, que se agrupaban como una «roseta» (fig. 3). Para confirmar la identificación se llevó a cabo el crecimiento en medio enriquecido (agar infusión cerebro-corazón) a 37°C. A los tres días crecieron unas colonias lisas de color crema-blanquecino con zona central algo más oscura, aterciopeladas y de superficie rugosa. Se realizó el examen en fresco observándose pequeñas levaduras. Con la demostración de las formas levaduriforme y micelar se concluyó la identificación de un hongo dimórfico perteneciente al complejo Sporotrix schenckii.
Así, se llegó al diagnóstico de esporotricosis cutánea fija. Se solicitaron radiografía de tórax, y comparadas de ambos codos, que fueron normales. El paciente realizó tratamiento con itraconazol 100mg 2 cápsulas diarias durante seis meses, con buena tolerancia y resolución de la lesión. Tras 6 meses de seguimiento no presentó signos de recurrencia.
ComentarioLa esporotricosis cutánea es una micosis profunda, producida por la inoculación directa en dermis o tejido celular subcutáneo de alguna de las especies del complejo Sporothrix schenckii1. Se trata de un hongo dimórfico que se encuentra en la vegetación, el suelo o la madera1. Es más habitual en climas subtropicales pero también aparece en Europa, especialmente en España2. Existen 3 formas cutáneas: esporotricosis linfocutánea, la más frecuente; cutánea fija, y cutánea diseminada2, que tienen un curso suabagudo o crónico. La variante de esporotricosis en placa fija o no linfática, aparece en pacientes que han tenido un contacto y sensibilización previa con el microorganismo1. Esta teoría está muy discutida, y parece que el tamaño y la profundidad del inóculo también podrían influir1. Para llegar al diagnóstico es necesario el aislamiento del hongo en el cultivo, siendo éste el gold estándar para el diagnóstico1,2. Para el cultivo, se recomienda la utilización de un medio base como agar Sabouraud a 25°C, para el crecimiento de la forma filamentosa y de un medio enriquecido como por ejemplo, infusión cerebro-corazón o agar sangre a 37°C, para el crecimiento de la forma levaduriforme1. En nuestro caso las muestras inicialmente no se sembraron en los medios y las temperaturas específicas para el complejo S. Shenckii, porque la sospecha clínica inicial no fue orientada hacia esporotricosis. El estudio histológico es poco rentable debido a la escasez de microorganismos en las lesiones, que suelen producir una reacción granulomatosa mixta con microabscesos neutrofílicos e hiperplasia pseudoepiteliomatosa1,3; por ello, en nuestro caso decidimos no tomar muestra para estudio histológico evitando así aumentar la morbilidad del paciente. Si es necesario, se puede realizar PCR para el diagnóstico1,4,5, dado que el diagnóstico microbiológico no siempre es sencillo. Hasta el momento no existe PCR comercial, ni tampoco hospitales de referencia donde se realice de forma habitual esta técnica, Hu y et al han descrito técnicas de PCR anidada tanto en ratones como en muestras de humanos incluidas en parafina5 y ofrecen la posibilidad de colaborar con otros laboratorios para llevar a cabo esta técnica. Respecto al tratamiento, las soluciones saturadas de ioduro potásico han sido utilizadas eficazmente, pero tiene efectos secundarios que dificultan la adherencia al tratamiento1. La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas propuso en 2000 itraconazol 200mg diarios, durante 6 meses como tratamiento estándar con tasas de curación del 90-100%2. En los últimos años, se han publicado al menos 10 casos en tratamiento con itraconazol en pauta pulsátil (400mg diarios 1 semana al mes) durante 6 meses, como una alternativa eficaz, económica y segura para el tratamiento de la esporotricosis cutánea 6–8. En nuestro caso, decidimos realizar una pauta continua por existir más evidencia en la literatura. En conclusión, la esporotricosis cutánea es una micosis poco frecuente pero presente en nuestro medio, cuyas lesiones pueden ser poco expresivas cuando se presenta en la forma de placa fija, como ocurrió en este enfermo. Por ello es importante la historia clínica en busca de traumatismo y la larga evolución de la lesión, para sospechar el diagnóstico.
