Caso clínico
Paciente varón de 55 años con antecedentes personales de tabaquismo e ingesta alcohólica en grado tóxico que ingresó en el servicio de medicina interna tras ser encontrado en un descampado con disminución del nivel de conciencia. El paciente presentaba a la exploración física mal estado general, múltiples contusiones, signos de deshidratación y mala higiene personal. Además destacaba la salida de larvas por ambos conductos auditivos externos (CAE) y de ambas fosas nasales que se enviaron al servicio de microbiología. En la exploración del CAE se constató la presencia de larvas y perforación timpánica central.
En el hemograma se objetivó un volumen corpuscular medio (VCM) de 115 fl y en la bioquímica sodio de 159 mM/l, creatinfosfocinasa de 665 U/l, LDH de 268 U/l, GGT 761 U/l y PCR de 10,4 mg/dl, siendo el resto de los parámetros normales. La resonancia magnética (RM) de cráneo, senos paranasales y mastoides descartó la presencia de larvas en dicha localización.
La evolución del paciente fue favorable tras realización de extracción diaria de las larvas, lavados de CAE, antibioterapia tópica y oral.
Identificación y desarrollo de las larvas
Se recibieron en el servicio de microbiología 6 larvas de tamaño similar (6-9 mm de longitud). Se observó al microscopio (x40) una de las larvas y en la imagen se apreciaban sus espiráculos posteriores (fig. 1). El peritrema no llegaba a cerrarse y en su interior se apreciaban tres hendiduras dirigidas hacia la zona donde se encontraría el botón, que en estas larvas estaba desdibujado. Esta descripción se correspondía con una larva en el tercer estadio del género Phormia (P. regina) de la familia Calliphoridae. Asimismo se observaron larvas del mismo género en el segundo estadio (dos aberturas en el peritrema). El resto del material enviado se depositó en una placa de Petri con el medio de cultivo Mueller Hinton sangre (totalmente sellada con cinta adhesiva). En el medio de cultivo alrededor de las larvas se produjo crecimiento bacteriano. La bacteria aislada se identificó como Proteus mirabilis. Al segundo día del cultivo se objetivó el desarrollo de otras larvas muy activas que en los días siguientes llegaron a alcanzar 15 mm de longitud. La observación de estas larvas en estadio 3 permitió distinguir sus espiráculos posteriores. En una oquedad en el interior de un peritrema incompleto se apreciaron las tres ranuras incurvadas no dirigidas a la apertura del peritrema (fig. 2). Sus espiráculos anteriores tenían 12 ramificaciones. Esos datos hicieron posible clasificar estas larvas en el género Sarcophaga (S. crassipalpis).
Figura 1. Larva del género Phormia en tercer estadio. Espiráculos posteriores, observados con x40, en fondo oscuro.
Figura 2. Larva del género Sarcophaga en tercer estadio. Espiráculos posteriores, observados con x40.
Las larvas de Phormia no completaron el ciclo mientras que las de Sarcophaga alcanzaron el estadio de pupa saliendo el adulto del pupario (fig. 3).
Figura 3. Imago (adulto) y pupario de Sarcophaga sp., obtenidos por ciclo biológico (desarrollado en el laboratorio) de las larvas del paciente.
Comentarios
Las miasis son infestaciones de los tejidos y órganos de los mamíferos por larvas de dípteros. Se clasifican en específicas cuando necesitan pasar la fase larvaria en los animales de forma obligada y en semiespecíficas cuando se desarrollan sobre materia orgánica en descomposición, y que de forma facultativa invaden tejidos vivos. Los principales factores de riesgo son las edades extremas, alcoholismo, enfermedades mentales y mala higiene, siendo poco frecuentes en países desarrollados1. También se clasifican según la localización. La otomiasis es una miasis cavitaria cuyas complicaciones más frecuentes son la perforación timpánica, destrucción del oído medio, invasión de mastoides y meningitis2.
El caso presentado corresponde a una otomiasis semiespecífica causada por larvas de Phormia y Sarcophaga, siendo estas últimas detectadas gracias a la realización de cultivo. Estas especies raramente producen miasis en esta localización3-5. Además existen pocas publicaciones sobre miasis mixtas. Un estudio prospectivo multicéntrico dirigido por Sherman en Estados Unidos estudia 42 casos de miasis autóctonas de heridas. De ellas, 16 (38%) ocurrieron en personas sin hogar, 13 (30%) en alcohólicos y 6 (14%) eran coparasitaciones por dos especies de moscas6.
Como conclusión destacamos que ante pacientes con mala higiene, alcohólicos o vagabundos se debe descartar dicha patología e instaurar un tratamiento precoz para evitar complicaciones locales o sistémicas secundarias a las sobreinfecciones bacterianas frecuentes en estos casos.
