Varón de 40 años y nacionalidad española con antecedentes personales de psoriasis en placas y artritis psoriásica. Tras el fracaso de diversas líneas de tratamiento convencional se decide el inicio de terapia biológica con infliximab (5mg/kg i.v. en las semanas 0, 2 y 6). El paciente no presenta síntomas compatibles con tuberculosis y su radiografía de tórax es normal. Se envía desde Reumatología a la consulta de enfermedades infecciosas para valoración de una prueba de tuberculina (PT) previa al inicio de este tratamiento. A las 72h se objetivó, en el lugar de la intradermorreacción con PPD-RT 23, una pápula inflamatoria eritematosa y descamativa, dolorosa, de 10mm de diámetro (fig. 1).
Evolución
A las 2 semanas de la aplicación del PPD se delimita claramente una placa de unos 22mm central, rodeada de un halo claro y una placa eritemato-escamosa de gran tamaño compatible con psoriasis (fig. 2). Se recibió el resultado de un test IGRA (Interferon γ Release Assays), que fue positivo. El diagnóstico fue de infección tuberculosa latente y fenómeno de Koebner secundario a la intradermorreacción con PPD-RT 23.
Comentario
El fenómeno de Koebner se define como la aparición de lesiones típicas de una determinada dermatosis en áreas de piel sana desencadenadas por diferentes procesos, entre los que se encuentran traumatismos, infecciones, exposición al frío o calor, presión, radiaciónX o radiación ultravioleta1,2. Se ha observado en diferentes patologías como artritis reumatoide, dermatomiositis, lupus eritematoso sistémico, vitíligo, liquen plano y psoriasis3. Generalmente se limita al área afectada por la agresión, aunque puede extenderse a otras zonas. Su patogenia no es bien conocida; se ha propuesto que en respuesta a la agresión externa son liberadas numerosas citocinas proinflamatorias como la interleucina-1, el factor de necrosis tumoral alfa y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos, que podrían inducir la aparición de la lesión4.
La aparición de un fenómeno de Koebner puede dificultar la lectura de la PT al malinterpretarse como una reacción al PPD positiva (falso positivo)5. Por ello, el diagnóstico de infección tuberculosa conviene confirmarse con la realización de una prueba alternativa como el IGRA, que en nuestro caso permitió asegurar que la lesión del paciente correspondía a una PT positiva, cuya administración desencadenó un fenómeno de Koebner secundario.
Si bien el fenómeno de Koebner es bien conocido por los dermatólogos, su descripción asociada a la realización de la PT es muy infrecuente y solo hemos encontrado 3 notificaciones en la literatura revisada hasta el momento de redactar este artículo. Piaserico et al.6 y Sánchez-Moya7 describen 2 casos similares al aquí presentado con aparición de lesiones psoriásicas tras la inoculación del PPD. Khanna et al.8, por su parte, han notificado el desarrollo de psoriasis en una paciente previamente sana tras la realización de la PT.
Finalmente, recordamos que es fundamental realizar el cribado de una infección tuberculosa latente antes de iniciar cualquier terapia biológica.
