Pupila tónica y lesiones dérmicas, ¿únicamente es lo que parece?

Varón de 33 años de edad, que refiere relaciones sexuales con hombres (HSH) sin protección, consulta por un cuadro de 2 meses de evolución de fiebre vespertina y lesiones cutáneas no dolorosas ni pruriginosas y, en los últimos días, visión borrosa por el ojo derecho y cefalea intermitente. La exploración física reveló un exantema máculo-papular generalizado que no respeta palmas ni plantas (fig. 1), así como una marcada anisocoria con una pupila derecha midriática e hiporreactiva a la luz y a la acomodación (fig. 2), sin meningismo ni otra focalidad neurológica.

Figura 1.

Exantema máculo-papular y eritematoso en tronco.

Figura 2.

Anisocoria por pupila derecha midriática e hiporreactiva en ambiente con luz.

Entre las pruebas complementarias, a destacar anticuerpos anti-T. pallidum positivo con un título de RPR 1/128, anticuerpos anti-VIH positivo (linfocitos T CD-4 184 por mm³ y carga viral plasmática 110.012 copias/ml). El estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) mostró 29 leucocitos/μl con predominio linfocitario (75%), glucosa 51 mg/dl, proteínas 0,84 g/dl y VDRL positivo.

Con los diagnósticos de infección por VIH y neurosífilis el paciente recibió penicilina G sódica en perfusión continua durante 14 días, tratamiento antirretroviral y profilaxis primaria para P. jirovecii. La evolución fue favorable, desapareciendo las lesiones cutáneas y recuperando la contracción pupilar (fig. 3).

Figura 3.

Recuperación de la contracción pupilar derecha tras 10 días de tratamiento con penicilina G sódica.

En la actualidad, las formas terciarias de neurosífilis (tabes dorsal y parálisis general progresiva) son infrecuentes, mientras que aumenta la neurosífilis precoz en especial en HSH con infección por VIH^1,2. Aunque la forma más común de neurosífilis ocular es la uveítis, T. pallidum puede afectar a casi cualquier estructura del ojo. La clásica pupila de Argyll-Robertson suele acompañar a las formas terciarias, mientras que en nuestro paciente —con sífilis precoz— la pupila midriática y arreactiva (mimetizando una pupila de Adie) constituyó la única manifestación de neurosífilis e incluso se han descrito casos similares en ausencia de otras manifestaciones de sífilis precoz³. Es preciso, por tanto, mantener un alto grado de sospecha ante cualquier enfermedad ocular en HSH, en especial si están infectados por VIH y efectuar serología para sífilis y una punción lumbar para descartar neurosífilis en los casos positivos.