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Inicio Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica ¿Qué aporta la biología molecular al diagnóstico de la tuberculosis?
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¿Qué aporta la biología molecular al diagnóstico de la tuberculosis?
What does molecular biology contribute to the diagnosis of tuberculosis?
Fernando Alcaidea
a Servicio de Microbiología, Departamento de Patología y Terapéutica Experimental, IDIBELL-Hospital Universitari de Bellvitge, Universitat de Barcelona, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
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en 2007 hubo en el mundo 9&#44;2 millones de casos nuevos de TB activa y 1&#44;7 millones de personas fallecieron por la enfermedad<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha asistido a la aparici&#243;n y la diseminaci&#243;n de cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> resistentes a m&#250;ltiples f&#225;rmacos&#46; Aunque todo esto es especialmente grave en los pa&#237;ses con escasos recursos econ&#243;micos&#44; los flujos migratorios masivos actuales est&#225;n afectando&#44; en mayor o menor medida&#44; a los pa&#237;ses m&#225;s ricos del planeta&#46; El retraso diagn&#243;stico&#44; tanto el de la enfermedad como el de la TB resistente a m&#250;ltiples f&#225;rmacos&#44; representa uno de los mayores obst&#225;culos para su control a escala mundial<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tradicionalmente&#44; el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico de la TB se ha fundamentado en la baciloscopia&#44; el cultivo y la identificaci&#243;n fenot&#237;pica&#46; Si bien el m&#233;todo m&#225;s r&#225;pido&#44; sencillo y econ&#243;mico disponible es la baciloscopia&#44; su escasa sensibilidad &#40;del 45 al 80&#37; de los cultivos positivos&#41; ha limitado su utilidad&#44; especialmente en las zonas geogr&#225;ficas de menor incidencia de la enfermedad y en las formas extrapulmonares &#40;paucibacilares&#41; de &#233;sta&#46; Adem&#225;s&#44; hay que tener en cuenta que un porcentaje nada despreciable &#40;17&#37;&#41; de la transmisi&#243;n tuberculosa se debe a pacientes con baciloscopia negativa y cultivo positivo<a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por otro lado&#44; a pesar de tener una buena especificidad global&#44; en aquellas &#225;reas de mayor incidencia de aislamientos cl&#237;nicos de micobacterias no tuberculosas &#40;MNT&#41;&#44; la baciloscopia tiene un valor predictivo positivo bajo &#40;entre el 50 y el 80&#37;&#41;<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por el contrario&#44; hoy en d&#237;a el cultivo contin&#250;a siendo el m&#233;todo de referencia por su sensibilidad y por permitir acceder a estudios posteriores con el aislado micobacteriano &#40;identificaci&#243;n&#44; sensibilidad y tipificaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#41;<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la lentitud de crecimiento del bacilo tuberculoso representa el mayor inconveniente para un diagn&#243;stico r&#225;pido de la enfermedad&#46; En las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; el cultivo ha tenido un desarrollo espectacular mediante los nuevos medios y sistemas m&#225;s o menos automatizados&#44; como el Bactec 460TB<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Becton Dickinson Diagnostics&#44; Sparks&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; MB Bact&#47;AlerT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;bioM&#233;rieux&#44; Marcy-L&#8217;Etoile&#44; Francia&#41;&#44; MGIT 960<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Becton Dickinson Diagnostics&#44; Sparks&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; y VersaTREK<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Trek Diagnostic System&#44; Westlake&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; A pesar del gran avance de estos sistemas de cultivo&#44; a&#250;n se requieren varias semanas para alcanzar la confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica definitiva&#44; y m&#225;s a&#250;n con los procedimientos de identificaci&#243;n fenot&#237;picos<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por todo esto&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado nuevos m&#233;todos para el diagn&#243;stico r&#225;pido de la TB activa&#44; y los moleculares o genot&#237;picos son la mejor alternativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad hay m&#250;ltiples t&#233;cnicas moleculares &#40;comerciales y caseras&#41; y diversas aplicaciones de &#233;stas en el campo del diagn&#243;stico microbiol&#243;gico de la TB<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; De esta forma&#44; cabe distinguir entre los m&#233;todos moleculares sin amplificaci&#243;n gen&#233;tica previa y los que se basan en ella&#44; as&#237; como los que se llevan a cabo a partir de cultivos del microorganismo o bien directamente en muestras cl&#237;nicas&#46; Estos conceptos son fundamentales a la hora de utilizar y comprender cu&#225;les son las posibilidades y las limitaciones de estas t&#233;cnicas moleculares que conduzcan a una mejor interpretaci&#243;n de ellas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera gran innovaci&#243;n en la identificaci&#243;n molecular de aislamientos micobacterianos obtenidos por cultivo &#40;s&#243;lidos y l&#237;quidos&#44; incluso hem&#225;ticos&#41; lleg&#243; a comienzos de la d&#233;cada de 1990 con las sondas de &#225;cido desoxirribonucleico &#40;ADN&#41; quimioluminiscentes&#46; &#201;stas permiten identificar&#44; por hibridaci&#243;n con el &#225;cido ribonucleico &#40;ARN&#41; ribos&#243;mico micobacteriano y sin amplificaci&#243;n previa&#44; el complejo <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> y otras especies de forma r&#225;pida y espec&#237;fica<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sus principales desventajas consisten en que no est&#225;n disponibles para todas las especies pat&#243;genas&#44; requieren una orientaci&#243;n presuntiva para la elecci&#243;n de la sonda adecuada&#44; no detectan los cultivos mixtos y tienen algunos problemas de especificidad&#44; como los descritos en <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> con <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium terrae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium celatum&#46;</span> Sin embargo&#44; una importante evidencia cient&#237;fica sobre la utilidad de estas sondas que han sido&#44; y contin&#250;an siendo&#44; uno de los modelos de referencia en la identificaci&#243;n micobacteriana en combinaci&#243;n con los nuevos sistemas de cultivo automatizados<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Y esto es especialmente destacable para el complejo <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#44; donde se obtienen una sensibilidad y una especificidad superiores al 99&#37;<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Posteriormente&#44; al intentar solventar algunos de los inconvenientes que presentaban las sondas&#44; se han desarrollado nuevos m&#233;todos basados en la amplificaci&#243;n de secuencias de ADN espec&#237;ficas y son&#44; en la actualidad&#44; los que presentan un mayor impulso e inter&#233;s&#46; Todos ellos requieren una amplificaci&#243;n gen&#243;mica y un posterior an&#225;lisis postamplificaci&#243;n mediante la observaci&#243;n del fragmento amplificado&#44; o bien una hibridaci&#243;n&#44; restricci&#243;n o secuenciaci&#243;n de &#233;ste&#46; As&#237;&#44; dentro de la identificaci&#243;n habitual a partir de aislamientos obtenidos por cultivo&#44; se est&#225;n imponiendo las t&#233;cnicas basadas en una hibridaci&#243;n en fase s&#243;lida tras la amplificaci&#243;n&#46; Hay m&#250;ltiples formatos comerciales y caseros m&#225;s o menos convencionales &#40;placas con micropocillos&#44; tiras de nitrocelulosa&#44; etc&#46;&#41; y otros m&#225;s sofisticados&#44; como los <span class="elsevierStyleItalic">chips</span> o <span class="elsevierStyleItalic">arrays</span> de ADN&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad los m&#225;s ampliamente utilizados son 2 productos comerciales&#58; INNO-LiPA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Innogenetics NV&#44; Gante&#44; B&#233;lgica&#41; y GenoType<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Hain Lifescience&#44; Nehren&#44; Alemania&#41;&#46; Ambos sistemas se fundamentan en la amplificaci&#243;n de una zona gen&#233;tica concreta &#40;el espacio intergen&#233;tico 16S-23S para el INNO-LiPA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y el 23S ADN ribos&#243;mico &#91;ADNr&#93; para el GenoType<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; y posterior hibridaci&#243;n del producto amplificado sobre las diferentes sondas dispuestas en una tira de nitrocelulosa&#44; que son de f&#225;cil lectura e interpretaci&#243;n&#46; En los estudios realizados se ha observado que ambos sistemas son muy similares&#44; con buena sensibilidad y especificidad a partir de cultivos tanto l&#237;quidos como s&#243;lidos&#44; y obteniendo los resultados en una jornada laboral<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s de la variedad de especies que pueden identificarse en una sola prueba&#44; estos m&#233;todos permiten la detecci&#243;n de posibles coinfecciones por diversas especies en una misma muestra&#46; Asimismo&#44; es remarcable que el sistema GenoType<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> incluye una tira espec&#237;fica para la identificaci&#243;n de diferentes especies del complejo <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span><a href="&#35;bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Este diagn&#243;stico tiene una importante utilidad epidemiol&#243;gica y terap&#233;utica en determinadas situaciones&#46; As&#237;&#44; en algunas enfermedades&#44; como el c&#225;ncer de vejiga superficial&#44; se realizan tratamientos endocavitarios mediante instilaciones con <span class="elsevierStyleItalic">Myobacterium bovis</span>-bacilo de Calmette y Gu&#233;rin&#44; para disminuir el n&#250;mero de recurrencias y mejorar el intervalo libre de enfermedad&#46; En estos casos es necesario monitorizar la presencia de esta especie micobacteriana en la orina&#46; Por otro lado&#44; es bien conocido que no todas las especies del complejo <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> tienen la misma sensibilidad a los antituberculosos&#44; como en el caso de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; bovis&#44;</span> que es resistente de forma natural a la pirazinamida&#46; En este sentido&#44; el estudio de Herrera-Le&#243;n et al&#44; publicado en este n&#250;mero de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica&#44; aborda la elaboraci&#243;n de un algoritmo de identificaci&#243;n r&#225;pido y sencillo de todas las especies del complejo <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis&#44;</span> con m&#233;todos moleculares caseros &#40;<span class="elsevierStyleItalic">in house</span>&#41; aplicados en aislamientos obtenidos por cultivo<a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Este esquema se fundamenta en diversos estudios previos basados en la presencia o no&#44; mediante PCR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">polymerase chain reaction</span> &#39;reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#39;&#41;&#44; de unas regiones del genoma denominadas &#171;regiones de diferencia&#187;&#44; as&#237; como en determinados patrones de restricci&#243;n &#40;PCR-RFLP &#91;<span class="elsevierStyleItalic">restriction fragment length polymorphism</span> &#39;polimorfismo del ADN&#39;&#93;&#41; de los genes <span class="elsevierStyleItalic">gyr</span>B y <span class="elsevierStyleItalic">hsp</span>65<a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En el estudio de Herrera-Le&#243;n et al se analizan las diferentes t&#233;cnicas en su conjunto y se presentan&#44; tras una evaluaci&#243;n detallada&#44; una sensibilidad y especificidad del 100&#37;&#44; siempre y cuando se combine con alguna prueba fenot&#237;pica simple<a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Aunque la variedad&#44; la laboriosidad y el dise&#241;o casero de las t&#233;cnicas comprendidas en el esquema pueden ser una limitaci&#243;n para determinados laboratorios cl&#237;nicos&#44; &#233;ste representa un importante avance en la protocolizaci&#243;n de una metodolog&#237;a molecular que permita el diagn&#243;stico preciso del agente causal de la enfermedad tuberculosa&#44; cuando &#233;ste se requiera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras posibilidades de diagn&#243;stico molecular a partir de cultivo son la PCR-RFLP del gen <span class="elsevierStyleItalic">hsp</span>65 PRC <span class="elsevierStyleItalic">restriction analysis</span> &#40;PRA&#41; o 16S-23S y la secuenciaci&#243;n del 16S ADNr&#44; entre otros&#46; Sin embargo&#44; aunque estos m&#233;todos pueden identificar el complejo <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#44; su mayor utilidad se basa en la identificaci&#243;n de especies nuevas o poco frecuentes de MNT no contempladas en los sistemas comerciales de identificaci&#243;n<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los aspectos m&#225;s relevantes y controvertidos sobre la aportaci&#243;n de la biolog&#237;a molecular en el diagn&#243;stico de la TB es la detecci&#243;n directa de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> de la muestra cl&#237;nica&#46; Es indudable que el diagn&#243;stico r&#225;pido &#40;de 24 a 48h&#41; de la TB activa representa uno de los mayores retos en el control de la enfermedad&#44; ya que posibilita una intervenci&#243;n epidemiol&#243;gica &#40;aislamiento y estudio de contactos&#41; y tratamiento precoz&#44; que incrementa las posibilidades de interrupci&#243;n de la transmisi&#243;n infecciosa&#46; En los &#250;ltimos 15 a&#241;os se han desarrollado muchas t&#233;cnicas moleculares &#40;comerciales y caseras&#41;&#44; si bien todas se fundamentan en la amplificaci&#243;n de secuencias gen&#233;ticas &#40;ADN o ARN&#41; espec&#237;ficas del complejo <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> y su posterior detecci&#243;n&#44; lo que no implica necesariamente la viabilidad de la micobacteria&#46; A pesar del ingente n&#250;mero de trabajos publicados hasta la fecha&#44; no hay evidencia cient&#237;fica s&#243;lida&#44; un&#225;nimes y concluyentes sobre el tema&#46; La variedad en los dise&#241;os y m&#233;todos utilizados&#44; as&#237; como la falta de estandarizaci&#243;n entre los estudios&#44; dificultan el an&#225;lisis comparativo entre &#233;stos&#46; Adem&#225;s&#44; el m&#233;todo de referencia microbiol&#243;gico contin&#250;a siendo el cultivo&#44; que tiene una sensibilidad te&#243;rica inferior a los m&#233;todos de amplificaci&#243;n de &#225;cidos nucleicos &#40;AAN&#41;&#44; lo que representa un importante inconveniente para la evaluaci&#243;n de &#233;stos&#46; No obstante&#44; hoy se sabe que estos m&#233;todos moleculares tienen un valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; mayor que la microscopia &#40;&#62;95&#37;&#41; en las muestras con baciloscopia positiva en &#225;reas geogr&#225;ficas con un importante n&#250;mero de aislamientos de MNT&#46; Por otro lado&#44; en las muestras con baciloscopia negativa y cultivo positivo&#44; los m&#233;todos de AAN son capaces de confirmar de forma r&#225;pida la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> en el 50 al 80&#37; de los casos<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; globalmente&#44; los m&#233;todos moleculares son capaces de detectar la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> en el 80 al 90&#37; de los pacientes con sospecha cl&#237;nica de TB pulmonar&#44; varias semanas antes que el cultivo<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Con todo&#44; 3 aspectos parecen decisivos en la utilizaci&#243;n e interpretaci&#243;n de estas pruebas de AAN&#58; a&#41; las t&#233;cnicas empleadas&#58; en general&#44; aunque en la actualidad se utilizan m&#250;ltiples t&#233;cnicas en el diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; se recomiendan las pruebas comerciales que hayan sido aprobadas por organismos o agencias oficiales&#46; As&#237;&#44; la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; ha aprobado 2 productos&#44; MTD<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Mycobacterium tuberculosis direct&#41; &#40;Gen-Probe Incorporated&#44; San Diego&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; en 1995 y Amplicor<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Roche Diagnostics&#44; Basilea&#44; Suiza&#41; en 1996<a href="&#35;bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; se aconseja que estas pruebas se realicen seg&#250;n las instrucciones del fabricante o procedimientos normalizados y validados&#44; as&#237; como la extracci&#243;n automatizada de los &#225;cidos nucleicos para&#44; entre otras cosas&#44; prevenir las contaminaciones cruzadas&#46; Adem&#225;s&#44; estas t&#233;cnicas deber&#237;an llevarse a cabo en laboratorios con la infraestructura y la dotaci&#243;n adecuadas&#44; donde realicen un n&#250;mero elevado de pruebas y tengan una amplia experiencia en &#233;stas&#59; b&#41; el tipo de muestras y pacientes sobre los que se van a aplicar&#58; las directrices propuestas actualmente por los CDC &#40;Centers for Disease Control &#8216;Centros para el Control y la Prevenci&#243;n de Enfermedades&#8217;&#41; y la APHL &#40;Association of Public Health Laboratories &#8216;Asociaci&#243;n de Laboratorios de Salud P&#250;blica&#8217;&#41; de EE&#46; UU&#46; recomiendan realizar estas pruebas de AAN en&#44; al menos&#44; una muestra respiratoria &#40;preferiblemente la primera&#41; de un paciente con signos y s&#237;ntomas de TB pulmonar pero sin diagn&#243;stico definitivo&#44; y cuando el resultado de la prueba pueda influir en el tratamiento y las acciones necesarias para el control de la TB<a href="&#35;bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Es importante incidir en que estas t&#233;cnicas no deber&#237;an utilizarse sistem&#225;ticamente cuando la sospecha cl&#237;nica de TB pulmonar es baja&#44; ya que el VPP es inferior al 50&#37;<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por otro lado&#44; aunque hay informaci&#243;n sobre la utilidad de las t&#233;cnicas de AAN en el diagn&#243;stico r&#225;pido de TB extrapulmonar en casos puntuales&#44; en la actualidad no hay pautas oficiales ni evidencia cient&#237;fica suficiente que proporcionen recomendaciones espec&#237;ficas para la realizaci&#243;n de estas pruebas en muestras no respiratorias o muestras de pacientes en tratamiento antituberculoso<a href="&#35;bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y c&#41; el desarrollo econ&#243;mico del pa&#237;s&#44; as&#237; como la incidencia de TB y aislamientos de MNT en &#233;l&#58; aparte del excelente VPP de estas t&#233;cnicas en las &#225;reas geogr&#225;ficas con una elevada incidencia de MNT&#44; la aplicaci&#243;n de &#233;stas est&#225; condicionada&#44; en gran medida&#44; por la disponibilidad de infraestructuras y recursos econ&#243;micos suficientes&#46; A pesar del sustancial coste intr&#237;nseco de las t&#233;cnicas de AAN&#44; la aplicaci&#243;n habitual en muestras respiratorias de pacientes con sospecha de TB permite de forma global un ahorro potencial significativo&#46; Y esto es posible al reducir tratamientos&#44; aislamientos y estudios de contactos innecesarios e intervenir m&#225;s eficazmente en la interrupci&#243;n de la cadena de transmisi&#243;n<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Al mismo tiempo&#44; un diagn&#243;stico r&#225;pido de TB puede evitar tratamientos emp&#237;ricos inadecuados&#44; como son las fluoroquinolonas ante la sospecha de neumon&#237;a&#44; y el posible desarrollo de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> resistente a &#233;stas&#44; sin contar con el retraso del tratamiento espec&#237;fico de TB que esto conlleva<a href="&#35;bib19" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; uno de los puntos m&#225;s importantes y actuales es el diagn&#243;stico r&#225;pido de la TB resistente a los antimicrobianos&#44; y muy especialmente la TB multirresistente &#40;isoniazida y rifampicina&#41;&#46; Los m&#233;todos moleculares se fundamentan en la detecci&#243;n de las mutaciones en las dianas cromos&#243;micas m&#225;s frecuentemente relacionadas con la resistencia fenot&#237;pica a m&#250;ltiples f&#225;rmacos&#46; En la actualidad hay diversos productos comerciales basados en una PCR e hibridaci&#243;n en tiras de nitrocelulosa&#44; como el INNO-LiPA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y GenoType<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; que pueden detectar la multirresistencia a partir del cultivo y la muestra cl&#237;nica en una jornada laboral&#44; con excelente sensibilidad y especificidad<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib20" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib21" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; A&#250;n m&#225;s&#44; el sistema GenoType<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> ha desarrollado una nueva tira que permite estudiar genot&#237;picamente la resistencia a otros f&#225;rmacos&#44; como aminogluc&#243;sidos&#44; fluoroquinolonas y etambutol&#44; para lograr una detecci&#243;n precoz de cepas extremadamente resistentes&#46; Aunque apenas hay experiencia con estos sistemas comerciales&#44; s&#237; existen m&#250;ltiples estudios heterog&#233;neos de diversos m&#233;todos caseros&#46; Entre ellos&#44; la PCR en tiempo real y los <span class="elsevierStyleItalic">chips</span> de ADN parecen ser r&#225;pidos&#44; no especialmente complejos y de una sensibilidad aceptable en virtud del grado de conocimiento actual de los mecanismos de resistencia implicados<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib21" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Aunque no hay directrices consensuadas&#44; la OMS ha respaldado recientemente la utilizaci&#243;n de los sistemas comerciales de PCR e hibridaci&#243;n en tiras de nitrocelulosa&#44; en concordancia con los programas nacionales de salud&#44; infraestructuras y recursos econ&#243;micos de los diferentes pa&#237;ses&#46; La recomendaci&#243;n se ci&#241;e a las muestras de esputo con baciloscopia positiva o aislamientos de cultivo en aquellos pacientes con un elevado riesgo de presentar una TB multirresistente<a href="&#35;bib22" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En ning&#250;n caso estos m&#233;todos reemplazar&#237;an la realizaci&#243;n de las pruebas de sensibilidad fenot&#237;picas a los antituberculosos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; sin bien las t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular no pueden hoy por hoy sustituir completamente a la metodolog&#237;a tradicional en el diagn&#243;stico de la TB&#44; son un pilar fundamental en el diagn&#243;stico r&#225;pido de &#233;sta y de los casos graves de multirresistencia&#46; La gran variedad de m&#233;todos disponibles y en constante evoluci&#243;n&#44; as&#237; como los diferentes grados de aplicaci&#243;n&#44; ha conllevado la instauraci&#243;n progresiva e imprescindible de esta tecnolog&#237;a&#44; en la mayor&#237;a de los laboratorios de microbiolog&#237;a cl&#237;nica de los pa&#237;ses desarrollados&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 0213005X
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 21 1 22
2024 Octubre 283 18 301
2024 Septiembre 503 26 529
2024 Agosto 84 16 100
2024 Julio 103 12 115
2024 Junio 178 30 208
2024 Mayo 109 24 133
2024 Abril 128 31 159
2024 Marzo 142 16 158
2024 Febrero 146 21 167
2024 Enero 154 15 169
2023 Diciembre 131 3 134
2023 Noviembre 204 10 214
2023 Octubre 164 8 172
2023 Septiembre 125 9 134
2023 Agosto 93 13 106
2023 Julio 134 11 145
2023 Junio 179 17 196
2023 Mayo 166 24 190
2023 Abril 119 6 125
2023 Marzo 136 35 171
2023 Febrero 108 12 120
2023 Enero 78 13 91
2022 Diciembre 58 12 70
2022 Noviembre 108 16 124
2022 Octubre 114 28 142
2022 Septiembre 101 25 126
2022 Agosto 85 21 106
2022 Julio 60 10 70
2022 Junio 121 11 132
2022 Mayo 86 23 109
2022 Abril 55 14 69
2022 Marzo 67 16 83
2022 Febrero 70 9 79
2022 Enero 74 15 89
2021 Diciembre 44 17 61
2021 Noviembre 79 16 95
2021 Octubre 72 31 103
2021 Septiembre 117 15 132
2021 Agosto 62 25 87
2021 Julio 67 12 79
2021 Junio 111 21 132
2021 Mayo 103 25 128
2021 Abril 292 29 321
2021 Marzo 158 8 166
2021 Febrero 75 12 87
2021 Enero 99 22 121
2020 Diciembre 95 17 112
2020 Noviembre 116 19 135
2020 Octubre 90 9 99
2020 Septiembre 119 22 141
2020 Agosto 133 10 143
2020 Julio 84 11 95
2020 Junio 95 19 114
2020 Mayo 113 24 137
2020 Abril 119 29 148
2020 Marzo 122 13 135
2020 Febrero 95 12 107
2020 Enero 97 17 114
2019 Diciembre 128 29 157
2019 Noviembre 118 15 133
2019 Octubre 96 16 112
2019 Septiembre 124 19 143
2019 Agosto 90 15 105
2019 Julio 134 38 172
2019 Junio 138 35 173
2019 Mayo 285 55 340
2019 Abril 174 42 216
2019 Marzo 78 13 91
2019 Febrero 77 23 100
2019 Enero 82 6 88
2018 Diciembre 66 36 102
2018 Noviembre 80 24 104
2018 Octubre 107 8 115
2018 Septiembre 74 13 87
2018 Agosto 56 14 70
2018 Julio 40 11 51
2018 Junio 40 9 49
2018 Mayo 44 13 57
2018 Abril 70 6 76
2018 Marzo 37 7 44
2018 Febrero 25 7 32
2018 Enero 27 1 28
2017 Diciembre 20 2 22
2017 Noviembre 44 6 50
2017 Octubre 29 13 42
2017 Septiembre 27 8 35
2017 Agosto 32 8 40
2017 Julio 22 5 27
2017 Junio 67 8 75
2017 Mayo 31 7 38
2017 Abril 42 6 48
2017 Marzo 45 32 77
2017 Febrero 47 7 54
2017 Enero 45 13 58
2016 Diciembre 54 5 59
2016 Noviembre 112 9 121
2016 Octubre 93 27 120
2016 Septiembre 97 16 113
2016 Agosto 87 14 101
2016 Julio 43 7 50
2016 Junio 50 17 67
2016 Mayo 58 26 84
2016 Abril 39 25 64
2016 Marzo 47 18 65
2016 Febrero 51 16 67
2016 Enero 35 13 48
2015 Diciembre 41 12 53
2015 Noviembre 70 14 84
2015 Octubre 85 20 105
2015 Septiembre 69 15 84
2015 Agosto 58 25 83
2015 Julio 43 4 47
2015 Junio 45 21 66
2015 Mayo 36 12 48
2015 Abril 36 16 52
2015 Marzo 53 13 66
2015 Febrero 41 3 44
2015 Enero 49 4 53
2014 Diciembre 72 5 77
2014 Noviembre 73 5 78
2014 Octubre 84 3 87
2014 Septiembre 89 1 90
2014 Agosto 75 5 80
2014 Julio 76 2 78
2014 Junio 106 5 111
2014 Mayo 61 2 63
2014 Abril 71 4 75
2014 Marzo 100 3 103
2014 Febrero 54 1 55
2014 Enero 54 3 57
2013 Diciembre 65 5 70
2013 Noviembre 55 7 62
2013 Octubre 68 5 73
2013 Septiembre 59 15 74
2013 Agosto 64 8 72
2013 Julio 32 4 36
2013 Junio 9 0 9
2013 Mayo 21 0 21
2013 Abril 9 0 9
2013 Marzo 3 0 3
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