Brote de tuberculosis en un colegio de primaria: descripción y consideraciones sobre el valor del jugo gástrico en el manejo de microepidemias | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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La tasa global en España, según la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, fue de 18,02 casos por 100.000 habitantes en 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> y según la Comisión Europea de 18,3 por 100.000 habitantes en 2006 (http://www.eurotb.org), pero se deduce que la subnotificación es importante, ya que la OMS estima una incidencia en España de 30/100.000 (http://www.who.int). Es especialmente preocupante el hecho de que la tasa de resistencia primaria a isoniazida se sitúa en España en un 4,9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Esto ha llevado a la Sociedad Española de Infectología Pediátrica a recomendar recientemente iniciar el tratamiento de la tuberculosis pulmonar infantil con 4 fármacos de primera línea hasta conocer la sensibilidad del Mycobacterium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Un brote se define como la asociación témporo-espacial de casos nuevos de una enfermedad. La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica define “brote de tuberculosis” como la aparición de uno o más casos a partir de un caso índice en menos de un año del diagnóstico primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Se ven favorecidos por el grado de baciloscopia, el retraso en el diagnóstico, la exposición prolongada en grupos cerrados, la susceptibilidad (niños, inmunodeprimidos), entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Los brotes o microepidemias de tuberculosis ocurren con cierta frecuencia en centros escolares. Desde el año 1988 han sido publicados al menos 17 artículos sobre brotes en España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6–22</a>, la mayoría de ellos en escolares. Los niños menores de 5 años son una población que debe recibir atención prioritaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.En todos los casos de TB debe de llevarse a cabo un estudio de contactos, con objeto de diagnosticar los casos secundarios, tratar precozmente a los enfermos y a los infectados que lo precisen, e identificar el caso índice auténtico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.El estudio de contactos se realiza inicialmente en los contactos íntimos (> 6 horas de convivencia al día). Se debe diferenciar entre infección tuberculosa latente (ITL) y enfermedad tuberculosa (TB). Un paciente que cumpla criterios clínicos o de laboratorio de caso padece una TB. Un paciente que tenga la prueba de Mantoux positiva y no cumpla criterios clínicos ni de laboratorio tiene una ITL. En adultos, se realiza de forma rutinaria la prueba de Mantoux. Si es positivo o si hay razones para creer que el Mantoux negativo es falso negativo (VIH, inmunodeprimidos) se hace radiografía de tórax postero-anterior. Si hay tos o expectoración, se solicita cultivo del esputo. Si estas dos últimas pruebas son negativas, se descarta TB en más del 95% de los casos. En las formas de tuberculosis primarias, propias de los niños, las lesiones no suelen ser cavitadas y tienen menor población bacilar, lo que hace que el diagnóstico radiológico y microbiológico sea en ocasiones difícil. Además, los niños no expectoran, por lo que es cultivo de esputo se sustituye por el cultivo de aspirado de jugo gástrico.Aunque existen guías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,25</a>, para el estudio de contactos, los estudios publicados recientemente diferían en algunos puntos, como en la realización o no de cultivo de jugo gástrico de rutina a los niños con prueba de tuberculina positiva.ObjetivosEl objetivo de este trabajo es escribir un brote de tuberculosis que tuvo lugar en un centro escolar del área de influencia del hospital.Pacientes y métodosCriterios diagnósticosLos criterios diagnósticos manejados fueron los vigentes según la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>:Definición clínica de casoSe considera caso de tuberculosis a todo paciente que cumpla los doscriterios siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–Presencia de signos o síntomas compatibles con enfermedad tuberculosa, de cualquier localización, cuando no hay evidencia de otra enfermedad que los explique y se ha llevado a cabo una evaluación diagnóstica completa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–Prescripción de tratamiento antituberculoso estándar, habitualmente con tres o más fármacos.</li></ul>Criterios diagnósticos de laboratorio (caso confirmado bacteriológicamente):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–Aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M africanum) en una muestra clínica apropiada, o bien,</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–En caso de no poder realizar cultivo, demostración de bacilos ácido-alcohol resistentes por microscopía en muestra clínica adecuada.</li></ul>Un caso no confirmado bacteriológicamente es aquel que, sin tener criterios diagnósticos de laboratorio, cumpla los criterios de definición clínica de caso.Revisión de los casos inicialesEn el transcurso de 10 días (17 y 27 de abril de 2009), se diagnosticaron los siguientes casos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">Caso 1 (caso índice inicial)Paciente de 5 años, nacido en España, previamente sano, de origen ecuatoriano, sin viajes recientes fuera de España. Presenta eritema nodoso y una prueba de la tuberculina (o test de Mantoux) de 16mm. La radiografía de tórax mostró un engrosamiento hiliar izquierdo con inicio de condensación hiliofugal compatible con neumonía tuberculosa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">Caso 2Paciente de 5 años, con síndrome Down, de la misma clase. Presenta febrícula y tos. La radiografía de tórax mostró adenopatía hiliar derecha y ensanchamiento mediastínico. Se le realizó una prueba de la tuberculina, con resultado de 20mm con ulceración.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">Caso 3Paciente de 5 años, de la misma clase que los previos, con tos de dos semanas de evolución. La radiografía de tórax mostró un alvéolo-intersticial en lóbulo inferior derecho. El Mantoux a las 72 horas mostró 14mm de induración.</li></ul>Los tres pacientes fueron ingresados para recogida de muestras e inicio de tratamiento antituberculoso (4 fármacos de primera línea), y se realizó estudio de contacto en sus familias. Se comunicó los casos al Departamento de Salud Pública del Area 5 de la Comunidad de Madrid.Estudio de contactosAnte esta agregación de casos en un mismo colegio, el Departamento de Salud Pública del Área 5 de la Comunidad de Madrid coordinó el estudio de contactos. La responsable se trasladó al colegio al día siguiente de la comunicación del segundo caso de TB. El colegio proporcionó espacio físico para informar a los progenitores de los niños potencialmente infectados. También proporcionó información sobre clases y horarios de niños y profesores potencialmente infectados.Se dividió a los contactos en un grupo de alta exposición o contacto íntimo (> 6 horas al día) y grupo de baja exposición o contacto esporádico (< 6 horas al día). El grupo de alta exposición coincidía con la clase de los tres pacientes. Se realizó prueba de la tuberculina mediante intradermorreacción de Mantoux con 2 U de PPD RT 23 diluido con Tween 80, por parte de la misma persona a todos los niños considerados como contacto íntimo y a todo el profesorado. Diez días después, una vez identificado el caso índice auténtico, se realizó también prueba de la tuberculina a los contactos esporádicos. Fueron considerados positivos, según las definiciones actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, todos los niños en contacto con el caso índice auténtico que presentaron una induración ≥ 5mm a las 72 horas.Manejo de los contactos infectadosLos niños con prueba de tuberculina positiva fueron evaluados en nuestro centro. Se clasificó a los niños como infección tuberculosa latente (ITL) probable o como enfermedad tuberculosa (TB), según los criterios de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica y la Asociación Española de Pediatría<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26–28</a>.Los pacientes con TB ingresaron para toma de muestras y tratamiento con 4 fármacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol). Los pacientes con ITL probable fueron citados en la Consulta de Infectología Pediátrica. Allí se procedió a toma de jugo gástrico en ayunas en tres días consecutivos, y se inició tratamiento con isoniazida. Se citó a los pacientes para revisiones clínicas a los 15 días, al mes, y posteriormente mensualmente hasta cumplir los 6 meses de tratamiento, y 3 meses después de finalizar el mismo.Los pacientes inicialmente catalogados como ITL que fueron reclasificados como TB en los días o semanas subsiguientes tomaron el tratamiento de forma ambulatoria.MicrobiologíaLas muestras obtenidas mediante jugo gástrico se procesaron para tinción de auramina, y cultivo en medio líquido, en el sistema automático MB Bact/Alert®, de BioMerieux. En aquellas muestras en las que el sistema automático detectó crecimiento, se realizó tinción de auramina para confirmar la presencia de bacilos ácido alcohol resistentes, y se identificaron dichos bacilos mediante PCR y posterior hibridación con sondas (GenoType® Mycobacterium CM/AS, de HAIN). Las muestras identificadas como Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) complex se remitieron al Laboratorio Nacional de referencia de Micobacterias para realizar antibiograma y estudio de clonalidad.AnálisisLos datos de los pacientes infectados fueron ingresados en una base de datos confidencial. Se realizó un análisis descriptivo mediante el programa informático SPSS® 12.0.ResultadosResultados del estudio de contactosEl estudio de contactos identificó a la maestra de la clase, asintomática, sin tos ni expectoración referidas, como el auténtico caso índice. El Mantoux a las 48 horas fue de 24mm y la radiografía solicitada por su médico de cabecera ante la positividad del Mantoux mostró cavernas compatibles con tuberculosis. La tinción de Ziëhl-Nielsen del esputo mostró bacilos ácido-alcohol resistente en cadena. Fue ingresada e inició tratamiento. Al ser reinterrogada, refirió como único síntoma una pérdida de peso de 5kg entre noviembre de 2008 y abril de 2009.El test de Mantoux fue positivo en 16 de los 17 niños de la clase. Se diagnosticaron de TB 6 niños del grupo. La tasa de ataque secundario fue por tanto del 35%. La tasa de contagio (ILT+TB) fue del 94%.En el grupo de contacto esporádico aparecieron dos casos de Mantoux positivos sobre un total de 82 niños. Uno de ellos ya había sido tratado de tuberculosis un año y medio antes, no tenía síntomas y presentó radiografía de tórax normal. El segundo caso, un niño de tres años asintomático, tenía en su radiografía de tórax engrosamiento hiliar derecho lobulado compatible con adenopatías tuberculosas. Fue diagnosticado de TB y comenzó tratamiento. La tasa de ataque y de contagio en este grupo fue del 1,2%.El riesgo relativo (RR) de padecer TB en el grupo de alta exposición frente al de baja exposición fue de 28,5 (IC 95%: 3-250).En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen el número de infectados y de enfermos en cada grupo estudiado. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se detallan los hallazgos de los pacientes con TB y con ITL. Entre los 7 enfermos de TB, hubo tres pacientes asintomáticos; dos de ellos con radiografía normal. El diagnóstico en estos dos pacientes fue microbiológico.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>MicrobiologíaM. tuberculosis no creció en ninguna muestra procedente de los niños sintomáticos o con radiografía alterada. Se cultivó M. tuberculosis en el jugo gástrico de dos niñas, ambas asintomáticas y con radiografía normal. Las tinciones de auramina de ambos casos fueron negativas, detectando crecimiento el sistema automático a los 25 y 31 días de incubación. Se informó de que no había resistencias a ninguno de los fármacos de primera línea. En el Laboratorio de Micobacterias de referencia se comprobó que se trataba de la misma cepa, ya que el patrón obtenido mediante RAPD-PCR de la IS 6110 de ambas cepas fue idéntico.M. tuberculosis cultivado en esputo procedente del caso índice mostró sensibilidad a todos los fármacos y que se trataba de la misma cepa que el aislado en el jugo gástrico de las niñas.DiscusiónEn este artículo se describe un brote de tuberculosis identificado a partir de un caso secundario. Una tuberculosis pediátrica siempre debe considerarse un evento centinela de un brote<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. El caso índice auténtico fue una maestra con TB cavitaria, que es la lesión más frecuente en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. El caso inicial es diferente del caso índice auténtico en alrededor de un 20% de los brotes. La paciente estaba oligosintomática. No refirió tos ni expectoración, tan sólo una pérdida de peso. Este hecho no es infrecuente en las fases iniciales de la TB pulmonar. No es raro que una TB infantil sea el evento centinela que permite diagnosticar otros casos en adultos.La tasa de ataque secundario en las series recientes oscila entre un 10-30%, con algunas series llegando a un 90% en niños de guardería<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. En nuestra serie, llegó hasta el 35% en el grupo de exposición durante > 6h al día. Esto supone un número de TB alto, incluso teniendo en cuenta un retraso del diagnóstico en el caso índice de 4 meses (el tiempo que llevaba perdiendo peso, como único síntoma reconocido)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Algunos autores han estratificado el riesgo, en función del tiempo compartido con el paciente bacilífero. En una serie en Missouri, los estudiantes que compartían más de tres clases con el caso índice tuvieron un riesgo relativo de 5,7 (IC 95%: 3,2-10,1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. En nuestra serie, los estudiantes pertenecientes a la clase de la maestra tuvieron un riesgo relativo de infección y de enfermedad mucho más alto que los estudiantes que compartieron menos tiempo con ella.Los hallazgos radiológicos en niños ofrecen en ocasiones dudas a la hora del diagnóstico. En nuestra serie, se diagnosticó de TB a 7 pacientes. Tres tenían imágenes claras de adenopatía e infiltrado, 1 sólo una adenopatía hiliar aislada y tres una radiografía normal. Una de estas tres últimas pacientes progresó a adenopatía hiliar aislada.Los criterios radiológicos de enfermedad definidos por la Sociedad Española de Infectología Pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> (infiltrado exudativo, miliar, neumonía caseosa, caverna, derrame pleural, atelectasia, atrapamiento aéreo) incluyen por consenso la adenopatía hiliar. Sin embargo, la historia natural de la enfermedad previa a la existencia de fármacos antituberculosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> nos enseña que hasta el 60% de los niños infectados tienen adenopatías hiliares en los primeros meses tras la infección. La mayoría de ellos (en mayores de 2 años, más del 90%) no progresan a enfermedad, sino que se resuelven espontánemente en los siguientes meses o años.Por otra parte, una radiografía normal no excluye de forma concluyente actividad tuberculosa en casos tan precoces. En un brote que implicó a 92 reclutas, se hallaron 9 pacientes con radiografía normal y lesiones sugestivas de actividad en la tomografía computarizada (TC) de alta resolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Aunque en algunos estudios se ha optado por la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> en los casos de radiografía dudosa, en niños no está estandarizado el tamaño ni las características de las adenopatías que se pueden considerar patológicas o activas en la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.No se planteó realizar TC en nuestros pacientes por este hecho y por cantidad de radiación que supone (equivalente a 100-400 radiografías de tórax)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>, además de una probable sedación en niños de ≤ 5 años.Hay que reseñar que dos pacientes, inicialmente clasificadas como ITL, tuvieron un cultivo en jugo gástrico positivo para M. tuberculosis, por lo que se reclasificaron en TB.El aspirado de jugo gástrico, equivalente al esputo en adultos, pero de obtención técnicamente más difícil y menor rentabilidad, no se realiza de rutina en los niños que de forma aislada presentan Mantoux positivo y radiografía no patológica. En algunos de los brotes descritos recientemente se llevó a cabo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,11</a> y en otros no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,9,10</a>.El aspirado de jugo gástrico supone habitualmente ingreso, colocar una sonda nasogástrica por la noche y relizar el aspirado (5-10mL) a primera hora de la mañana, en ayunas. Se aconseja neutralizar la acidez del contenido gástrico con 3ml de bicarbonato de sodio 1M. Algunos autores propugnan una sensibilidad similar haciéndolo de forma ambulatoria. En nuestro caso, los pacientes asintomáticos con Mantoux positivo se hizo de forma ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Los protocolos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,35,36</a> especifican que para el diagnóstico de tuberculosis es precisa una evaluación diagnóstica completa del paciente. Aunque las guías establecen que en los contactos asintomáticos y con radiografía normal podría estar indicado iniciar tratamiento para ITL, también recalcan que bajo ninguna circunstancia debe iniciarse terapia para ITL sin descartar enfermedad activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Como se ha referido, en un contacto recientemente infectado, una única radiografía normal puede no descartar completamente la tuberculosis pulmonar primaria activa. En las guías no se explicita si “evaluación diagnóstica completa” incluye la toma de jugo gástrico.Teniendo en cuenta el criterio de caso bacteriológico de la Red de Vigilancia Epidemiológico, en este brote se consideró que un estudio completo debe incluir la toma de muestras para microbiología. Por esta razón se realizó jugo gástrico a todos los niños infectados. Se consideró además que de este modo habría más posibilidades de obtener un cultivo positivo, con beneficio potencial para toda la cohorte (retirar o cambiar fármacos en función de las resistencias).A partir del M. tuberculosis aislado en dos pacientes asintomáticas y con radiografía normal, se pudo ajustar el tratamiento de los pacientes con TB y con ITL. Por otra parte, esta estrategia llevó a tratar a dos niñas asintomáticas y con radiografía de tórax no patológica. No podemos saber qué evolución hubieran tenido de no haber sido aislado el M. tuberculosis en jugo gástrico, y habiéndose tratado para ITL con monoterapia.El aislamiento de M. tuberculosis en pacientes asintomáticos y con radiografía normal tiene un significado controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Puede ocurrir hasta en un 10% de los niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Por definición, se trata de criterio confirmado de tuberculosis. Para algunos autores, si la infección es reciente y el paciente no tiene síntomas ni signos radiológicos patológicos, podría ser equivalente a un test de Mantoux positivo. Esta consideración, sostenida por autores sudafricanos, parece tener más sentido en regiones con una incidencia de tuberculosis muy alta. En nuestro medio, y según la definición vigente, este tipo de paciente cumple criterio de caso confirmado por laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> por lo que se decidió instaurar tratamiento.La nueva definición propuesta por el Centro Europeo de Control de Enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> clasifica los casos en “posible o sospechoso” (cualquier persona que cumpla los criterios clínicos), “probable” (cualquier persona que cumpla los criterios clínicos y de laboratorio para caso probable) y “confirmado” (cualquier persona que cumpla los criterios clínicos y los de laboratorio para caso confirmado). Una persona que cumple criterios de laboratorio para caso confirmado pero no cumple criterios clínicos es difícil de encuadrar en esta clasificación.El tratamiento, aunque menos tóxico en niños que en adultos, no es inocuo. En nuestra serie, una paciente refirió alopecia y se objetivó neutropenia leve asociadas a la ingesta de tuberculostáticos. Por eso, se debe intentar que el diagnóstico TB o ITL sea lo más ajustado posible antes de tomar la decisión de tratar.El brote generó una ansiedad importante en los padres de los compañeros de los casos de TB. Se realizaron reuniones informativas por parte de Salud Pública en el colegio al inicio del estudio de contactos. También se hizo una reunión en el hospital por parte del Servicio de Pediatría, con los padres de los niños con Mantoux positivo.En conclusión, esta microepidemia muestra que la exposición continuada a un enfermo bacilífero puede causar casi un 100% de infecciones en grupos escolares cerrados, y un número considerable de enfermedades tuberculosas. En el manejo del brote es obligatorio un estudio de contactos, pero este estudio puede generar al clínico algunas dificultades a la hora de decidir cómo clasificar y tratar a algunos pacientes. Una evaluación completa incluyendo la obtención del jugo gástrico puede ayudar a resolver estas dificultades.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres150489" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivos" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec138431" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres150488" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Aims" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec138430" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Objetivos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Pacientes y métodos" "secciones" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Criterios diagnósticos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Definición clínica de caso" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Revisión de los casos iniciales" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Estudio de contactos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Manejo de los contactos infectados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Microbiología" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Análisis" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Resultados del estudio de contactos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Microbiología" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack42165" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-02-08" "fechaAceptado" => "2010-08-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec138431" "palabras" => array:5 [ 0 => "Tuberculosis" 1 => "Brote" 2 => "Microepidemia" 3 => "Niños" 4 => "Escuela" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec138430" "palabras" => array:5 [ 0 => "Tuberculosis" 1 => "Outbreak" 2 => "Micro-epidemic" 3 => "Children" 4 => "School" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivosSe describe un brote de tuberculosis que tuvo lugar en un centro escolar a partir de un caso secundario. MétodosEstudio de contactos. Evaluación clínica de los pacientes expuestos. Radiografía, toma de muestras (jugo gástrico) y seguimiento clínico de todos los niños con Mantoux positivo. Diagnóstico diferencial entre enfermedad tuberculosa (TB) e infección tuberculosa latente (ITL). ResultadosSe identificaron un grupo de alta exposición al caso índice (> 6 horas al día durante 3 meses, 17 niños) y un grupo de exposición esporádica (< 6 horas al día, 82 niños). Seis de 17 niños (35%) del grupo de alta exposición cumplieron criterios clínicos o microbiológicos de TB. Cuatro cumplieron criterios clínicos, con cultivo de jugo gástrico negativo. Los otros dos, asintomáticos y con radiografía normal, tuvieron un cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis). La tasa de contagio (TB+ITL) en este grupo fue del 94%. Un niño (1,2%) entre 82 de los expuestos de forma esporádica al caso índice tuvo criterios de TB. Entre el personal del colegio, la tasa de ITL fue del 15%. No hubo ningún enfermo de tuberculosis entre el personal, al margen del caso índice. El riesgo relativo de padecer tuberculosis entre los niños más expuestos fue de 28,5 (IC 95%: 3-250). ConclusionesLa exposición continuada a un enfermo bacilífero puede generar casi un 100% de infecciones en grupos escolares cerrados, y una considerable tasa de ataque. En este escenario, podría estar indicada la toma de jugo gástrico a todos los pacientes con Mantoux positivo, para identificar precozmente TB subclínicas y para tener más probabilidades de aislar el M. tuberculosis. El beneficio potencial de esta identificación puede alcanzar a toda la cohorte." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "AimsTo describe a tuberculosis outbreak in a primary school arising from a secondary case. MethodsContact study and clinical study of exposed patients. Chest x-ray, gastric aspirate processing, and clinical evaluation of all children with a positive tuberculin skin test (TST) were recorded. Differential diagnosis between tuberculosis disease (TB) and latent tuberculosis infection (LTI). ResultsTwo groups were identified: one of higher exposure to the index case (>6hours/day, for 3 months; n=17 children) and one of sporadic exposure (<6hours/day; n=82 children). Clinical or bacteriological criteria for diagnosing TB were seen in 6 out of 17 (35%) highly exposed children. Four of them had clinical or radiological criteria. The other two children were asymptomatic and had a normal chest X ray, but had a positive gastric aspirate for M. tuberculosis. The overall infection rate (TB+LTI) was 94%. One child out of 82 (1.2%) sporadically exposed children had radiological criteria for TB. Staff infection rate was 15%. Apart from the index case, there were no other tuberculosis cases among the staff. Relative risk (RR) of exposed children was 28.5 (95% CI: 3-250). ConclusionsProlonged exposure to a baciliferous patient may infect almost every child exposed in closed groups. It can also cause a high attack rate. In this scenario, routine gastric aspirate may be considered for all children with a positive TST. It may identify early subclinical TB with an increased probability of isolating the M. tuberculosis. The potential benefit of this isolation may reach the entire cohort." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total de susceptibles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Número pacientes con test de Mantoux positivo (tasa de contagio) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Número pacientes con tuberculosis pulmonar (tasa de enfermedad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo contacto íntimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (94%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (35%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo contacto esporádico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Personal del colegio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (15%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244467.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Excluida una paciente con Mantoux positivo que fue tratada 1 año y medio antes de TB." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Excluido el caso índice auténtico." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución por grupos de los pacientes con test cutáneo de la tuberculina positivo y con tuberculosis pulmonar." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" 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Test Mantoux (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Radiografía de tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">BK \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema nodoso, tos y pérdida de peso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenopatía e infiltrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis pulmonar primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Empeoramiento paradójico con 4 fármacosBuena tras corticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tos 15 días y febrícula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenopatía e infiltrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis pulmonar primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena con 4 fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tos 15 días evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenopatía e infiltrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis pulmonar primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena con 4 fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérdida de peso, sudoración nocturna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicialmente normal, posteriormente adenopatía hiliar aislada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis pulmonar primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena con 4 fármacosNeutropenia leveAlopecia leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adenopatía hiliar aislada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis pulmonar primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena con 4 fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mycobacterium tuberculosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis pulmonar primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena con 4 fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mycobacterium tuberculosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis pulmonar primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena con 4 fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mycobacterium fortuitum \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primoinfección tuberculosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena con INH 6 m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primoinfección tuberculosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena con INH 6 m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primoinfección tuberculosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena con INH 6 m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primoinfección tuberculosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena con INH 6 m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primoinfección tuberculosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena con INH 6 m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primoinfección tuberculosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena con INH 6 m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primoinfección tuberculosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena con INH 6 m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primoinfección tuberculosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena con INH 6 m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primoinfección tuberculosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena con INH 6 m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primoinfección tuberculosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena con INH 6 m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab244468.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de los niños infectados (sobre fondo de color gris, los diagnosticados de enfermedad tuberculosa)." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:37 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Plan para la Prevención y 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Brote de tuberculosis en un colegio de primaria: descripción y consideraciones sobre el valor del jugo gástrico en el manejo de microepidemias

Tuberculosis outbreak in a primary school: description and reflections on the value of gastric juice in the management of micro-epidemics

Alfredo Tagarroa,

Autor para correspondencia

alfredotagarro@hotmail.com
Alfredo.tagarro@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.

, Susana Jiménezb, Aida Sánchezc, Alicia Arroyoa, Javier Aracild, Alfonso Cañetea

a Servicio de Pediatría, Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España

b Departamento de Salud Pública del Área 5, Comunidad Autónoma de Madrid, Madrid, España

c Servicio de Microbiología y Análisis Clínicos, Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España

d Sección de Infectología Pediátrica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis&#44; enfermedad transmisible causada por especies del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium</span>&#44; es un problema notable de salud p&#250;blica&#46; La tasa global en Espa&#241;a&#44; seg&#250;n la Red Nacional de Vigilancia Epidemiol&#243;gica&#44; fue de 18&#44;02 casos por 100&#46;000 habitantes en 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y seg&#250;n la Comisi&#243;n Europea de 18&#44;3 por 100&#46;000 habitantes en 2006 &#40;http&#58;&#47;&#47;www&#46;eurotb&#46;org&#41;&#44; pero se deduce que la subnotificaci&#243;n es importante&#44; ya que la OMS estima una incidencia en Espa&#241;a de 30&#47;100&#46;000 &#40;http&#58;&#47;&#47;www&#46;who&#46;int&#41;&#46; Es especialmente preocupante el hecho de que la tasa de resistencia primaria a isoniazida se sit&#250;a en Espa&#241;a en un 4&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Esto ha llevado a la Sociedad Espa&#241;ola de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica a recomendar recientemente iniciar el tratamiento de la tuberculosis pulmonar infantil con 4 f&#225;rmacos de primera l&#237;nea hasta conocer la sensibilidad del <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un brote se define como la asociaci&#243;n t&#233;mporo-espacial de casos nuevos de una enfermedad&#46; La Red Nacional de Vigilancia Epidemiol&#243;gica define &#8220;brote de tuberculosis&#8221; como la aparici&#243;n de uno o m&#225;s casos a partir de un caso &#237;ndice en menos de un a&#241;o del diagn&#243;stico primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se ven favorecidos por el grado de baciloscopia&#44; el retraso en el diagn&#243;stico&#44; la exposici&#243;n prolongada en grupos cerrados&#44; la susceptibilidad &#40;ni&#241;os&#44; inmunodeprimidos&#41;&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los brotes o microepidemias de tuberculosis ocurren con cierta frecuencia en centros escolares&#46; Desde el a&#241;o 1988 han sido publicados al menos 17 art&#237;culos sobre brotes en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;22</span></a>&#44; la mayor&#237;a de ellos en escolares&#46; Los ni&#241;os menores de 5 a&#241;os son una poblaci&#243;n que debe recibir atenci&#243;n prioritaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos de TB debe de llevarse a cabo un estudio de contactos&#44; con objeto de diagnosticar los casos secundarios&#44; tratar precozmente a los enfermos y a los infectados que lo precisen&#44; e identificar el caso &#237;ndice aut&#233;ntico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de contactos se realiza inicialmente en los contactos &#237;ntimos &#40;&#62; 6 horas de convivencia al d&#237;a&#41;&#46; Se debe diferenciar entre infecci&#243;n tuberculosa latente &#40;ITL&#41; y enfermedad tuberculosa &#40;TB&#41;&#46; Un paciente que cumpla criterios cl&#237;nicos o de laboratorio de caso padece una TB&#46; Un paciente que tenga la prueba de Mantoux positiva y no cumpla criterios cl&#237;nicos ni de laboratorio tiene una ITL&#46; En adultos&#44; se realiza de forma rutinaria la prueba de Mantoux&#46; Si es positivo o si hay razones para creer que el Mantoux negativo es falso negativo &#40;VIH&#44; inmunodeprimidos&#41; se hace radiograf&#237;a de t&#243;rax postero-anterior&#46; Si hay tos o expectoraci&#243;n&#44; se solicita cultivo del esputo&#46; Si estas dos &#250;ltimas pruebas son negativas&#44; se descarta TB en m&#225;s del 95&#37; de los casos&#46; En las formas de tuberculosis primarias&#44; propias de los ni&#241;os&#44; las lesiones no suelen ser cavitadas y tienen menor poblaci&#243;n bacilar&#44; lo que hace que el diagn&#243;stico radiol&#243;gico y microbiol&#243;gico sea en ocasiones dif&#237;cil&#46; Adem&#225;s&#44; los ni&#241;os no expectoran&#44; por lo que es cultivo de esputo se sustituye por el cultivo de aspirado de jugo g&#225;strico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></a>&#44; para el estudio de contactos&#44; los estudios publicados recientemente difer&#237;an en algunos puntos&#44; como en la realizaci&#243;n o no de cultivo de jugo g&#225;strico de rutina a los ni&#241;os con prueba de tuberculina positiva&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es escribir un brote de tuberculosis que tuvo lugar en un centro escolar del &#225;rea de influencia del hospital&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Criterios diagn&#243;sticos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios diagn&#243;sticos manejados fueron los vigentes seg&#250;n la Red Nacional de Vigilancia Epidemiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#58;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definici&#243;n cl&#237;nica de caso</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera caso de tuberculosis a todo paciente que cumpla los doscriterios siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de signos o s&#237;ntomas compatibles con enfermedad tuberculosa&#44; de cualquier localizaci&#243;n&#44; cuando no hay evidencia de otra enfermedad que los explique y se ha llevado a cabo una evaluaci&#243;n diagn&#243;stica completa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prescripci&#243;n de tratamiento antituberculoso est&#225;ndar&#44; habitualmente con tres o m&#225;s f&#225;rmacos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios diagn&#243;sticos de laboratorio</span> &#40;caso confirmado bacteriol&#243;gicamente&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8211;</span></span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis&#44; M&#46; bovis&#44; M africanum</span>&#41; en una muestra cl&#237;nica apropiada&#44; o bien&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de no poder realizar cultivo&#44; demostraci&#243;n de bacilos &#225;cido-alcohol resistentes por microscop&#237;a en muestra cl&#237;nica adecuada&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un caso no confirmado bacteriol&#243;gicamente es aquel que&#44; sin tener criterios diagn&#243;sticos de laboratorio&#44; cumpla los criterios de definici&#243;n cl&#237;nica de caso&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Revisi&#243;n de los casos iniciales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el transcurso de 10 d&#237;as &#40;17 y 27 de abril de 2009&#41;&#44; se diagnosticaron los siguientes casos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 1</span> &#40;caso &#237;ndice inicial&#41;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 5 a&#241;os&#44; nacido en Espa&#241;a&#44; previamente sano&#44; de origen ecuatoriano&#44; sin viajes recientes fuera de Espa&#241;a&#46; Presenta eritema nodoso y una prueba de la tuberculina &#40;o test de Mantoux&#41; de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostr&#243; un engrosamiento hiliar izquierdo con inicio de condensaci&#243;n hiliofugal compatible con neumon&#237;a tuberculosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 2</span></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 5 a&#241;os&#44; con s&#237;ndrome Down&#44; de la misma clase&#46; Presenta febr&#237;cula y tos&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostr&#243; adenopat&#237;a hiliar derecha y ensanchamiento mediast&#237;nico&#46; Se le realiz&#243; una prueba de la tuberculina&#44; con resultado de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con ulceraci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Caso 3</span></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 5 a&#241;os&#44; de la misma clase que los previos&#44; con tos de dos semanas de evoluci&#243;n&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostr&#243; un alv&#233;olo-intersticial en l&#243;bulo inferior derecho&#46; El Mantoux a las 72 horas mostr&#243; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de induraci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres pacientes fueron ingresados para recogida de muestras e inicio de tratamiento antituberculoso &#40;4 f&#225;rmacos de primera l&#237;nea&#41;&#44; y se realiz&#243; estudio de contacto en sus familias&#46; Se comunic&#243; los casos al Departamento de Salud P&#250;blica del Area 5 de la Comunidad de Madrid&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudio de contactos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante esta agregaci&#243;n de casos en un mismo colegio&#44; el Departamento de Salud P&#250;blica del &#193;rea 5 de la Comunidad de Madrid coordin&#243; el estudio de contactos&#46; La responsable se traslad&#243; al colegio al d&#237;a siguiente de la comunicaci&#243;n del segundo caso de TB&#46; El colegio proporcion&#243; espacio f&#237;sico para informar a los progenitores de los ni&#241;os potencialmente infectados&#46; Tambi&#233;n proporcion&#243; informaci&#243;n sobre clases y horarios de ni&#241;os y profesores potencialmente infectados&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dividi&#243; a los contactos en un grupo de alta exposici&#243;n o contacto &#237;ntimo &#40;&#62; 6 horas al d&#237;a&#41; y grupo de baja exposici&#243;n o contacto espor&#225;dico &#40;&#60; 6 horas al d&#237;a&#41;&#46; El grupo de alta exposici&#243;n coincid&#237;a con la clase de los tres pacientes&#46; Se realiz&#243; prueba de la tuberculina mediante intradermorreacci&#243;n de Mantoux con 2 U de PPD RT 23 diluido con Tween 80&#44; por parte de la misma persona a todos los ni&#241;os considerados como contacto &#237;ntimo y a todo el profesorado&#46; Diez d&#237;as despu&#233;s&#44; una vez identificado el caso &#237;ndice aut&#233;ntico&#44; se realiz&#243; tambi&#233;n prueba de la tuberculina a los contactos espor&#225;dicos&#46; Fueron considerados positivos&#44; seg&#250;n las definiciones actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; todos los ni&#241;os en contacto con el caso &#237;ndice aut&#233;ntico que presentaron una induraci&#243;n &#8805; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a las 72 horas&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo de los contactos infectados</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os con prueba de tuberculina positiva fueron evaluados en nuestro centro&#46; Se clasific&#243; a los ni&#241;os como infecci&#243;n tuberculosa latente &#40;ITL&#41; probable o como enfermedad tuberculosa &#40;TB&#41;&#44; seg&#250;n los criterios de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiol&#243;gica y la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con TB ingresaron para toma de muestras y tratamiento con 4 f&#225;rmacos &#40;isoniazida&#44; rifampicina&#44; pirazinamida&#44; etambutol&#41;&#46; Los pacientes con ITL probable fueron citados en la Consulta de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46; All&#237; se procedi&#243; a toma de jugo g&#225;strico en ayunas en tres d&#237;as consecutivos&#44; y se inici&#243; tratamiento con isoniazida&#46; Se cit&#243; a los pacientes para revisiones cl&#237;nicas a los 15 d&#237;as&#44; al mes&#44; y posteriormente mensualmente hasta cumplir los 6 meses de tratamiento&#44; y 3 meses despu&#233;s de finalizar el mismo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes inicialmente catalogados como ITL que fueron reclasificados como TB en los d&#237;as o semanas subsiguientes tomaron el tratamiento de forma ambulatoria&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Microbiolog&#237;a</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras obtenidas mediante jugo g&#225;strico se procesaron para tinci&#243;n de auramina&#44; y cultivo en medio l&#237;quido&#44; en el sistema autom&#225;tico MB Bact&#47;Alert<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; de BioMerieux&#46; En aquellas muestras en las que el sistema autom&#225;tico detect&#243; crecimiento&#44; se realiz&#243; tinci&#243;n de auramina para confirmar la presencia de bacilos &#225;cido alcohol resistentes&#44; y se identificaron dichos bacilos mediante PCR y posterior hibridaci&#243;n con sondas &#40;GenoType<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Mycobacterium CM&#47;AS&#44; de HAIN&#41;&#46; Las muestras identificadas como <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis &#40;M&#46; tuberculosis&#41;</span> complex se remitieron al Laboratorio Nacional de referencia de Micobacterias para realizar antibiograma y estudio de clonalidad&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de los pacientes infectados fueron ingresados en una base de datos confidencial&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo mediante el programa inform&#225;tico SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 12&#46;0&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados del estudio de contactos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de contactos identific&#243; a la maestra de la clase&#44; asintom&#225;tica&#44; sin tos ni expectoraci&#243;n referidas&#44; como el aut&#233;ntico caso &#237;ndice&#46; El Mantoux a las 48 horas fue de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y la radiograf&#237;a solicitada por su m&#233;dico de cabecera ante la positividad del Mantoux mostr&#243; cavernas compatibles con tuberculosis&#46; La tinci&#243;n de Zi&#235;hl-Nielsen del esputo mostr&#243; bacilos &#225;cido-alcohol resistente en cadena&#46; Fue ingresada e inici&#243; tratamiento&#46; Al ser reinterrogada&#44; refiri&#243; como &#250;nico s&#237;ntoma una p&#233;rdida de peso de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg entre noviembre de 2008 y abril de 2009&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El test de Mantoux fue positivo en 16 de los 17 ni&#241;os de la clase&#46; Se diagnosticaron de TB 6 ni&#241;os del grupo&#46; La tasa de ataque secundario fue por tanto del 35&#37;&#46; La tasa de contagio &#40;ILT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TB&#41; fue del 94&#37;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de contacto espor&#225;dico aparecieron dos casos de Mantoux positivos sobre un total de 82 ni&#241;os&#46; Uno de ellos ya hab&#237;a sido tratado de tuberculosis un a&#241;o y medio antes&#44; no ten&#237;a s&#237;ntomas y present&#243; radiograf&#237;a de t&#243;rax normal&#46; El segundo caso&#44; un ni&#241;o de tres a&#241;os asintom&#225;tico&#44; ten&#237;a en su radiograf&#237;a de t&#243;rax engrosamiento hiliar derecho lobulado compatible con adenopat&#237;as tuberculosas&#46; Fue diagnosticado de TB y comenz&#243; tratamiento&#46; La tasa de ataque y de contagio en este grupo fue del 1&#44;2&#37;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo relativo &#40;RR&#41; de padecer TB en el grupo de alta exposici&#243;n frente al de baja exposici&#243;n fue de 28&#44;5 &#40;IC 95&#37;&#58; 3-250&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen el n&#250;mero de infectados y de enfermos en cada grupo estudiado&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se detallan los hallazgos de los pacientes con TB y con ITL&#46; Entre los 7 enfermos de TB&#44; hubo tres pacientes asintom&#225;ticos&#59; dos de ellos con radiograf&#237;a normal&#46; El diagn&#243;stico en estos dos pacientes fue microbiol&#243;gico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Microbiolog&#237;a</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> no creci&#243; en ninguna muestra procedente de los ni&#241;os sintom&#225;ticos o con radiograf&#237;a alterada&#46; Se cultiv&#243; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> en el jugo g&#225;strico de dos ni&#241;as&#44; ambas asintom&#225;ticas y con radiograf&#237;a normal&#46; Las tinciones de auramina de ambos casos fueron negativas&#44; detectando crecimiento el sistema autom&#225;tico a los 25 y 31 d&#237;as de incubaci&#243;n&#46; Se inform&#243; de que no hab&#237;a resistencias a ninguno de los f&#225;rmacos de primera l&#237;nea&#46; En el Laboratorio de Micobacterias de referencia se comprob&#243; que se trataba de la misma cepa&#44; ya que el patr&#243;n obtenido mediante RAPD-PCR de la IS 6110 de ambas cepas fue id&#233;ntico&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> cultivado en esputo procedente del caso &#237;ndice mostr&#243; sensibilidad a todos los f&#225;rmacos y que se trataba de la misma cepa que el aislado en el jugo g&#225;strico de las ni&#241;as&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se describe un brote de tuberculosis identificado a partir de un caso secundario&#46; Una tuberculosis pedi&#225;trica siempre debe considerarse un evento centinela de un brote<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El caso &#237;ndice aut&#233;ntico fue una maestra con TB cavitaria&#44; que es la lesi&#243;n m&#225;s frecuente en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El caso inicial es diferente del caso &#237;ndice aut&#233;ntico en alrededor de un 20&#37; de los brotes&#46; La paciente estaba oligosintom&#225;tica&#46; No refiri&#243; tos ni expectoraci&#243;n&#44; tan s&#243;lo una p&#233;rdida de peso&#46; Este hecho no es infrecuente en las fases iniciales de la TB pulmonar&#46; No es raro que una TB infantil sea el evento centinela que permite diagnosticar otros casos en adultos&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de ataque secundario en las series recientes oscila entre un 10-30&#37;&#44; con algunas series llegando a un 90&#37; en ni&#241;os de guarder&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; lleg&#243; hasta el 35&#37; en el grupo de exposici&#243;n durante &#62; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a&#46; Esto supone un n&#250;mero de TB alto&#44; incluso teniendo en cuenta un retraso del diagn&#243;stico en el caso &#237;ndice de 4 meses &#40;el tiempo que llevaba perdiendo peso&#44; como &#250;nico s&#237;ntoma reconocido&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Algunos autores han estratificado el riesgo&#44; en funci&#243;n del tiempo compartido con el paciente bacil&#237;fero&#46; En una serie en Missouri&#44; los estudiantes que compart&#237;an m&#225;s de tres clases con el caso &#237;ndice tuvieron un riesgo relativo de 5&#44;7 &#40;IC 95&#37;&#58; 3&#44;2-10&#44;1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; los estudiantes pertenecientes a la clase de la maestra tuvieron un riesgo relativo de infecci&#243;n y de enfermedad mucho m&#225;s alto que los estudiantes que compartieron menos tiempo con ella&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos radiol&#243;gicos en ni&#241;os ofrecen en ocasiones dudas a la hora del diagn&#243;stico&#46; En nuestra serie&#44; se diagnostic&#243; de TB a 7 pacientes&#46; Tres ten&#237;an im&#225;genes claras de adenopat&#237;a e infiltrado&#44; 1 s&#243;lo una adenopat&#237;a hiliar aislada y tres una radiograf&#237;a normal&#46; Una de estas tres &#250;ltimas pacientes progres&#243; a adenopat&#237;a hiliar aislada&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios radiol&#243;gicos de enfermedad definidos por la Sociedad Espa&#241;ola de Infectolog&#237;a Pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;infiltrado exudativo&#44; miliar&#44; neumon&#237;a caseosa&#44; caverna&#44; derrame pleural&#44; atelectasia&#44; atrapamiento a&#233;reo&#41; incluyen por consenso la adenopat&#237;a hiliar&#46; Sin embargo&#44; la historia natural de la enfermedad previa a la existencia de f&#225;rmacos antituberculosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> nos ense&#241;a que hasta el 60&#37; de los ni&#241;os infectados tienen adenopat&#237;as hiliares en los primeros meses tras la infecci&#243;n&#46; La mayor&#237;a de ellos &#40;en mayores de 2 a&#241;os&#44; m&#225;s del 90&#37;&#41; no progresan a enfermedad&#44; sino que se resuelven espont&#225;nemente en los siguientes meses o a&#241;os&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; una radiograf&#237;a normal no excluye de forma concluyente actividad tuberculosa en casos tan precoces&#46; En un brote que implic&#243; a 92 reclutas&#44; se hallaron 9 pacientes con radiograf&#237;a normal y lesiones sugestivas de actividad en la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de alta resoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Aunque en algunos estudios se ha optado por la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en los casos de radiograf&#237;a dudosa&#44; en ni&#241;os no est&#225; estandarizado el tama&#241;o ni las caracter&#237;sticas de las adenopat&#237;as que se pueden considerar patol&#243;gicas o activas en la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se plante&#243; realizar TC en nuestros pacientes por este hecho y por cantidad de radiaci&#243;n que supone &#40;equivalente a 100-400 radiograf&#237;as de t&#243;rax&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; adem&#225;s de una probable sedaci&#243;n en ni&#241;os de &#8804; 5 a&#241;os&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que rese&#241;ar que dos pacientes&#44; inicialmente clasificadas como ITL&#44; tuvieron un cultivo en jugo g&#225;strico positivo para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#44; por lo que se reclasificaron en TB&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aspirado de jugo g&#225;strico&#44; equivalente al esputo en adultos&#44; pero de obtenci&#243;n t&#233;cnicamente m&#225;s dif&#237;cil y menor rentabilidad&#44; no se realiza de rutina en los ni&#241;os que de forma aislada presentan Mantoux positivo y radiograf&#237;a no patol&#243;gica&#46; En algunos de los brotes descritos recientemente se llev&#243; a cabo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11</span></a> y en otros no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aspirado de jugo g&#225;strico supone habitualmente ingreso&#44; colocar una sonda nasog&#225;strica por la noche y relizar el aspirado &#40;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#41; a primera hora de la ma&#241;ana&#44; en ayunas&#46; Se aconseja neutralizar la acidez del contenido g&#225;strico con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bicarbonato de sodio 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#46; Algunos autores propugnan una sensibilidad similar haci&#233;ndolo de forma ambulatoria&#46; En nuestro caso&#44; los pacientes asintom&#225;ticos con Mantoux positivo se hizo de forma ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;35&#44;36</span></a> especifican que para el diagn&#243;stico de tuberculosis es precisa una evaluaci&#243;n diagn&#243;stica completa del paciente&#46; Aunque las gu&#237;as establecen que en los contactos asintom&#225;ticos y con radiograf&#237;a normal podr&#237;a estar indicado iniciar tratamiento para ITL&#44; tambi&#233;n recalcan que bajo ninguna circunstancia debe iniciarse terapia para ITL sin descartar enfermedad activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Como se ha referido&#44; en un contacto recientemente infectado&#44; una &#250;nica radiograf&#237;a normal puede no descartar completamente la tuberculosis pulmonar primaria activa&#46; En las gu&#237;as no se explicita si &#8220;evaluaci&#243;n diagn&#243;stica completa&#8221; incluye la toma de jugo g&#225;strico&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta el criterio de caso bacteriol&#243;gico de la Red de Vigilancia Epidemiol&#243;gico&#44; en este brote se consider&#243; que un estudio completo debe incluir la toma de muestras para microbiolog&#237;a&#46; Por esta raz&#243;n se realiz&#243; jugo g&#225;strico a todos los ni&#241;os infectados&#46; Se consider&#243; adem&#225;s que de este modo habr&#237;a m&#225;s posibilidades de obtener un cultivo positivo&#44; con beneficio potencial para toda la cohorte &#40;retirar o cambiar f&#225;rmacos en funci&#243;n de las resistencias&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> aislado en dos pacientes asintom&#225;ticas y con radiograf&#237;a normal&#44; se pudo ajustar el tratamiento de los pacientes con TB y con ITL&#46; Por otra parte&#44; esta estrategia llev&#243; a tratar a dos ni&#241;as asintom&#225;ticas y con radiograf&#237;a de t&#243;rax no patol&#243;gica&#46; No podemos saber qu&#233; evoluci&#243;n hubieran tenido de no haber sido aislado el <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> en jugo g&#225;strico&#44; y habi&#233;ndose tratado para ITL con monoterapia&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> en pacientes asintom&#225;ticos y con radiograf&#237;a normal tiene un significado controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Puede ocurrir hasta en un 10&#37; de los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Por definici&#243;n&#44; se trata de criterio confirmado de tuberculosis&#46; Para algunos autores&#44; si la infecci&#243;n es reciente y el paciente no tiene s&#237;ntomas ni signos radiol&#243;gicos patol&#243;gicos&#44; podr&#237;a ser equivalente a un test de Mantoux positivo&#46; Esta consideraci&#243;n&#44; sostenida por autores sudafricanos&#44; parece tener m&#225;s sentido en regiones con una incidencia de tuberculosis muy alta&#46; En nuestro medio&#44; y seg&#250;n la definici&#243;n vigente&#44; este tipo de paciente cumple criterio de caso confirmado por laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> por lo que se decidi&#243; instaurar tratamiento&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nueva definici&#243;n propuesta por el Centro Europeo de Control de Enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> clasifica los casos en &#8220;posible o sospechoso&#8221; &#40;cualquier persona que cumpla los criterios cl&#237;nicos&#41;&#44; &#8220;probable&#8221; &#40;cualquier persona que cumpla los criterios cl&#237;nicos y de laboratorio para caso probable&#41; y &#8220;confirmado&#8221; &#40;cualquier persona que cumpla los criterios cl&#237;nicos y los de laboratorio para caso confirmado&#41;&#46; Una persona que cumple criterios de laboratorio para caso confirmado pero no cumple criterios cl&#237;nicos es dif&#237;cil de encuadrar en esta clasificaci&#243;n&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento&#44; aunque menos t&#243;xico en ni&#241;os que en adultos&#44; no es inocuo&#46; En nuestra serie&#44; una paciente refiri&#243; alopecia y se objetiv&#243; neutropenia leve asociadas a la ingesta de tuberculost&#225;ticos&#46; Por eso&#44; se debe intentar que el diagn&#243;stico TB o ITL sea lo m&#225;s ajustado posible antes de tomar la decisi&#243;n de tratar&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El brote gener&#243; una ansiedad importante en los padres de los compa&#241;eros de los casos de TB&#46; Se realizaron reuniones informativas por parte de Salud P&#250;blica en el colegio al inicio del estudio de contactos&#46; Tambi&#233;n se hizo una reuni&#243;n en el hospital por parte del Servicio de Pediatr&#237;a&#44; con los padres de los ni&#241;os con Mantoux positivo&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; esta microepidemia muestra que la exposici&#243;n continuada a un enfermo bacil&#237;fero puede causar casi un 100&#37; de infecciones en grupos escolares cerrados&#44; y un n&#250;mero considerable de enfermedades tuberculosas&#46; En el manejo del brote es obligatorio un estudio de contactos&#44; pero este estudio puede generar al cl&#237;nico algunas dificultades a la hora de decidir c&#243;mo clasificar y tratar a algunos pacientes&#46; Una evaluaci&#243;n completa incluyendo la obtenci&#243;n del jugo g&#225;strico puede ayudar a resolver estas dificultades&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se describe un brote de tuberculosis que tuvo lugar en un centro escolar a partir de un caso secundario&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio de contactos&#46; Evaluaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes expuestos&#46; Radiograf&#237;a&#44; toma de muestras &#40;jugo g&#225;strico&#41; y seguimiento cl&#237;nico de todos los ni&#241;os con Mantoux positivo&#46; Diagn&#243;stico diferencial entre enfermedad tuberculosa &#40;TB&#41; e infecci&#243;n tuberculosa latente &#40;ITL&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se identificaron un grupo de alta exposici&#243;n al caso &#237;ndice &#40;&#62; 6 horas al d&#237;a durante 3 meses&#44; 17 ni&#241;os&#41; y un grupo de exposici&#243;n espor&#225;dica &#40;&#60; 6 horas al d&#237;a&#44; 82 ni&#241;os&#41;&#46; Seis de 17 ni&#241;os &#40;35&#37;&#41; del grupo de alta exposici&#243;n cumplieron criterios cl&#237;nicos o microbiol&#243;gicos de TB&#46; Cuatro cumplieron criterios cl&#237;nicos&#44; con cultivo de jugo g&#225;strico negativo&#46; Los otros dos&#44; asintom&#225;ticos y con radiograf&#237;a normal&#44; tuvieron un cultivo positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis &#40;M&#46; tuberculosis&#41;&#46;</span> La tasa de contagio &#40;TB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ITL&#41; en este grupo fue del 94&#37;&#46; Un ni&#241;o &#40;1&#44;2&#37;&#41; entre 82 de los expuestos de forma espor&#225;dica al caso &#237;ndice tuvo criterios de TB&#46; Entre el personal del colegio&#44; la tasa de ITL fue del 15&#37;&#46; No hubo ning&#250;n enfermo de tuberculosis entre el personal&#44; al margen del caso &#237;ndice&#46; El riesgo relativo de padecer tuberculosis entre los ni&#241;os m&#225;s expuestos fue de 28&#44;5 &#40;IC 95&#37;&#58; 3-250&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La exposici&#243;n continuada a un enfermo bacil&#237;fero puede generar casi un 100&#37; de infecciones en grupos escolares cerrados&#44; y una considerable tasa de ataque&#46; En este escenario&#44; podr&#237;a estar indicada la toma de jugo g&#225;strico a todos los pacientes con Mantoux positivo&#44; para identificar precozmente TB subcl&#237;nicas y para tener m&#225;s probabilidades de aislar el <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#46; El beneficio potencial de esta identificaci&#243;n puede alcanzar a toda la cohorte&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total de susceptibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero pacientes con test de Mantoux positivo &#40;tasa de contagio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero pacientes con tuberculosis pulmonar &#40;tasa de enfermedad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grupo contacto &#237;ntimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16 &#40;94&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;35&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grupo contacto espor&#225;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Personal del colegio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;15&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Induraci&#243;n Test Mantoux &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Radiograf&#237;a de t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">BK&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cultivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eritema nodoso&#44; tos y p&#233;rdida de peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenopat&#237;a e infiltrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tuberculosis pulmonar primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Empeoramiento parad&#243;jico con 4 f&#225;rmacosBuena tras corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos 15 d&#237;as y febr&#237;cula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenopat&#237;a e infiltrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tuberculosis pulmonar primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena con 4 f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tos 15 d&#237;as evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenopat&#237;a e infiltrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tuberculosis pulmonar primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena con 4 f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;rdida de peso&#44; sudoraci&#243;n nocturna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicialmente normal&#44; posteriormente adenopat&#237;a hiliar aislada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tuberculosis pulmonar primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena con 4 f&#225;rmacosNeutropenia leveAlopecia leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenopat&#237;a hiliar aislada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tuberculosis pulmonar primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena con 4 f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tuberculosis pulmonar primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena con 4 f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tuberculosis pulmonar primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena con 4 f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium fortuitum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primoinfecci&#243;n tuberculosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena con INH 6 m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primoinfecci&#243;n tuberculosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena con INH 6 m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primoinfecci&#243;n tuberculosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena con INH 6 m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primoinfecci&#243;n tuberculosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena con INH 6 m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">-</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primoinfecci&#243;n tuberculosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena con INH 6 m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">-</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primoinfecci&#243;n tuberculosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena con INH 6 m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">-</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primoinfecci&#243;n tuberculosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena con INH 6 m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Asintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Primoinfecci&#243;n tuberculosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Buena con INH 6 m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2010.08.006

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	41	0	41
2024 Octubre	271	12	283
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2021 Febrero	50	21	71
2021 Enero	66	22	88
2020 Diciembre	75	14	89
2020 Noviembre	73	23	96
2020 Octubre	66	13	79
2020 Septiembre	88	14	102
2020 Agosto	91	13	104
2020 Julio	53	9	62
2020 Junio	64	13	77
2020 Mayo	84	14	98
2020 Abril	97	8	105
2020 Marzo	93	9	102
2020 Febrero	90	14	104
2020 Enero	76	8	84
2019 Diciembre	86	16	102
2019 Noviembre	67	18	85
2019 Octubre	67	14	81
2019 Septiembre	67	8	75
2019 Agosto	51	15	66
2019 Julio	66	17	83
2019 Junio	53	54	107
2019 Mayo	148	99	247
2019 Abril	93	86	179
2019 Marzo	48	16	64
2019 Febrero	56	19	75
2019 Enero	63	24	87
2018 Diciembre	33	16	49
2018 Noviembre	87	34	121
2018 Octubre	69	17	86
2018 Septiembre	36	16	52
2018 Agosto	26	26	52
2018 Julio	16	28	44
2018 Junio	27	17	44
2018 Mayo	24	30	54
2018 Abril	19	25	44
2018 Marzo	15	9	24
2018 Febrero	8	3	11
2018 Enero	16	5	21
2017 Diciembre	16	7	23
2017 Noviembre	26	17	43
2017 Octubre	39	39	78
2017 Septiembre	31	14	45
2017 Agosto	19	21	40
2017 Julio	15	21	36
2017 Junio	38	28	66
2017 Mayo	28	17	45
2017 Abril	34	34	68
2017 Marzo	40	46	86
2017 Febrero	24	44	68
2017 Enero	42	19	61
2016 Diciembre	63	26	89
2016 Noviembre	76	55	131
2016 Octubre	76	43	119
2016 Septiembre	39	22	61
2016 Agosto	40	27	67
2016 Julio	43	18	61
2016 Junio	55	46	101
2016 Mayo	54	42	96
2016 Abril	32	25	57
2016 Marzo	47	18	65
2016 Febrero	44	33	77
2016 Enero	28	37	65
2015 Diciembre	28	26	54
2015 Noviembre	40	41	81
2015 Octubre	88	24	112
2015 Septiembre	36	21	57
2015 Agosto	54	15	69
2015 Julio	41	10	51
2015 Junio	41	10	51
2015 Mayo	55	15	70
2015 Abril	84	17	101
2015 Marzo	71	7	78
2015 Febrero	63	4	67
2015 Enero	47	3	50
2014 Diciembre	43	2	45
2014 Noviembre	40	2	42
2014 Octubre	56	4	60
2014 Septiembre	29	3	32
2014 Agosto	53	3	56
2014 Julio	57	2	59
2014 Junio	56	2	58
2014 Mayo	47	3	50
2014 Abril	37	1	38
2014 Marzo	55	2	57
2014 Febrero	51	1	52
2014 Enero	44	2	46
2013 Diciembre	43	1	44
2013 Noviembre	37	8	45
2013 Octubre	62	6	68
2013 Septiembre	52	5	57
2013 Agosto	63	8	71
2013 Julio	60	2	62
2013 Junio	13	0	13
2013 Mayo	25	0	25
2013 Abril	18	0	18
2013 Marzo	11	0	11
2013 Febrero	4	0	4
2013 Enero	1	0	1
2012 Diciembre	6	0	6
2012 Octubre	3	0	3
2011 Febrero	2320	0	2320

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