Evaluación del impacto del nuevo marco legal sanitario sobre los inmigrantes en situación irregular en España: el caso de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana | Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica

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Los flujos migratorios han provenido principalmente de Europa, África y Latinoamérica, y los inmigrantes representan en la actualidad el 12,1% de la población española<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, proporción similar a la de otros países europeos clásicamente receptores de inmigrantes. Es importante destacar que este proceso se ha desarrollado hasta el momento sin que se hayan producido grandes tensiones sociales o conflictos de especial gravedad, a pesar de la rapidez y de la magnitud del mismo.La población inmigrante en España, en situación regular o no, ha tenido derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles desde la entrada en vigor de la Ley Orgánica 4/2000 de 11 de enero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Para ello solo ha sido necesario estar registrado en el padrón, lo que no era imprescindible en la atención en caso de urgencia, a menores de 18 años y a embarazadas. La entrada en vigor del Real Decreto-ley 12/2012 de 20 de abril ha restringido significativamente este derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. A partir de su publicación en el BOE el 24 de abril de 2012, los extranjeros no autorizados ni registrados como residentes en España solo podrán recibir atención de urgencia si son menores de 18 años o si son mujeres embarazadas. A fecha de 31 de agosto de 2102 también dejarán de estar en vigor las tarjetas sanitarias expedidas previamente y cuyos beneficiarios no puedan acreditar la residencia legal en nuestro país.Al margen de consideraciones éticas, los efectos de esta medida puede tener múltiples consecuencias indeseables en el campo de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): aumentar la mortalidad de los individuos infectados, favorecer la aparición de enfermedades oportunistas, incrementar los ingresos hospitalarios, facilitar las infecciones en la población (tanto por el VIH como por otros patógenos), favorecer la transmisión maternofetal y, finalmente, logrando un efecto contrario al que suponemos se busca, acrecentar los costes de la atención. Con el presente documento, el Grupo para el Estudio del Sida (GESIDA) de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) pretende dimensionar la magnitud del problema y las consecuencias que tendrá la entrada en vigor del Real Decreto-ley 12/2012 en el colectivo de las personas con VIH-sida y en la sociedad en general.¿Es mayor el uso que hacen los inmigrantes del sistema sanitario y los servicios sociales que la población autóctona?Desde el inicio de la crisis actual a finales de 2007 y como consecuencia del incremento del desempleo y los recortes sociales se ha empezado a cuestionar el papel de la inmigración, tanto de la llegada de nuevos inmigrantes como de los ya establecidos, en la sostenibilidad de las prestaciones públicas. Por tanto, se hace necesario analizar de forma rigurosa el impacto real de los inmigrantes como beneficiarios de los servicios sociales y sanitarios, así como su contribución al estado de bienestar.El informe «Inmigración y Estado de bienestar» en España analiza en profundidad los retos que ha supuesto el asentamiento de poblaciones inmigrantes para los sistemas de protección social, así como el papel del Estado de bienestar en la integración de la población inmigrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Entre sus conclusiones cabe destacar: a)que menos del 1% de los beneficiarios de pensiones en España son extranjeros (más de la mitad comunitarios); b)que la población inmigrante está infrarrepresentada entre los perceptores de rentas mínimas; c)que los impuestos y contribuciones sociales de la inmigración han supuesto el 50% del superávit público en el periodo 2002-2006; d)que el porcentaje del gasto social dedicado a inmigrantes en sanidad y educación está muy por debajo del porcentaje que representan en la población general; e)que respecto a la población autóctona, los extranjeros consultan un 7% menos en atención primaria, un 16,5% menos en especializada y algo más en atención de urgencias; f)que suponen un 5% del gasto sanitario (cuando representan el 12,1% de la población), y g)que los inmigrantes presentan tasas de pobreza notablemente más altas que los españoles. Por último, hay que destacar que la mayoría de los inmigrantes, en plena etapa productiva, proporcionan una aportación neta a las arcas del Instituto Nacional de la Seguridad Social.Aunque en algunos ámbitos existe un «ruido» de que los inmigrantes hacen un uso excesivo de los servicios sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, son muchos los trabajos que han demostrado una menor utilización de los servicios hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>, un menor coste por hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, menor consumo de fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> y menos visitas a atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Lo que sí parece haber es un uso más frecuente de los servicios de urgencia por parte de algunas poblaciones concretas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.En el informe «Diferencias en la utilización de servicios sanitarios entre la población inmigrante y la población española»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>, basado en 29.642 encuestas realizadas en adultos inmigrantes y españoles, se observó que la población inmigrante hizo un uso menor de los servicios de atención primaria y hospitalización que la población autóctona, y en especial frecuentó significativamente menos los servicios especializados y de medicina preventiva. Por el contrario, el uso de las urgencias fue algo mayor, sobre todo entre las personas de Centroamérica y Sudamérica. Recientemente se ha publicado un estudio de base poblacional en el que se analizaron todas las visitas realizadas a 26 centros de salud de la ciudad de Zaragoza durante el año 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>: para una población de referencia de 594.145 personas, el número total de visitas fue de 4.933.521. La tasa de frecuentación entre la población inmigrante, ajustada por edad y sexo, fue claramente inferior, con 458 visitas por 100 pacientes/año, frente a 833 por 100 pacientes/año entre la población autóctona. Es de destacar que entre los inmigrantes la mayor tasa de frecuentación correspondió a los ciudadanos de la Unión Europea, Estados Unidos y Canadá (516 visitas por 100 pacientes/año).En el caso concreto de los pacientes infectados por el VIH en nuestro país, existe muy poca información sobre si la población inmigrante frecuenta más el sistema sanitario o supone un sobrecoste en comparación con la población autóctona. En un reciente estudio realizado en un hospital madrileño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> no se detectaron diferencias significativas en cuanto a la utilización de recursos sanitarios cuando se compararon pacientes infectados por el VIH inmigrantes y autóctonos: no hubo un mayor número de visitas a la consulta externa, a urgencias o al hospital de día. Aunque el número de ingresos durante el periodo de estudio (3años) fue ligeramente superior entre los inmigrantes (1,3ingresos) en comparación con los españoles (0,9ingresos), el gasto en antirretrovirales fue ligeramente inferior en la población inmigrante. Estos resultados están en consonancia con los observados en la cohorte suiza, en la que los costes asociados al cuidado de los pacientes inmigrantes VIH+ fueron inferiores, principalmente por una menor tasa de ingresos y menor coste del tratamiento antirretroviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.El menor uso de los recursos sanitarios por parte de los inmigrantes puede explicarse por varios factores. Uno de ellos es el efecto del inmigrante sano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>. En general, el proyecto migratorio solo puede ser acometido por las personas con mejor salud, lo que hace que esta población tenga un estado de salud superior al esperado, por lo que acudiría menos al médico. No obstante, entre los inmigrantes existen barreras adicionales que pueden dificultar el acceso a los servicios sanitarios, especialmente en un momento de recortes sociales y precariedad en el empleo. Entre ellos pueden citarse el desconocimiento del idioma, la exclusión social, la pobreza, el estigma asociado a la infección por el VIH, los factores culturales y el miedo a la pérdida del trabajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17-22</a>.¿Cuáles son las características clinicoepidemiológicas y la respuesta al tratamiento de los inmigrantes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en nuestro país?Hasta el año 1997 la población inmigrante representó menos del 3% de todos los casos de sida diagnosticados en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Desde entonces ha ido aumentando progresivamente, y en el año 2010 esa proporción fue del 27% (41% procedentes de Latinoamérica y 27% de África). De forma paralela, entre los nuevos diagnósticos de infección por el VIH la proporción de inmigrantes ha aumentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> hasta situarse en el 35,7% en el año 2010, aunque en términos absolutos el crecimiento no ha sido tan marcado (de 475 casos en 2004 a 533 casos en 2010).En general, los inmigrantes con infección por el VIH en comparación con la población autóctona son más jóvenes, con una mayor proporción de mujeres y un nivel educativo superior; la vía principal de contagio es por relaciones heterosexuales, y la proporción de coinfección por virus hepatotropos es menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24-28</a>. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la inmigración es un proceso heterogéneo, con amplias diferencias según el origen geográfico. Así, podemos observar que el nivel educativo es claramente inferior en los sujetos procedentes de África y de Oriente Medio, que la coinfección por el virus de la hepatitis C es muy alta en los europeos orientales, que las relaciones entre hombres son la vía de contagio principal en los varones latinoamericanos, y que las relaciones heterosexuales son la vía casi exclusiva en la población africana subsahariana. A esto debemos sumar particularidades adicionales, como pueden ser: valores de laboratorio diferentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30</a>, la presencia de infecciones importadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>, un espectro distinto en cuanto a enfermedades definitorias de sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> o de coinfección por virus hepatotropos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33-35</a>, mayor incidencia de subtipos no-B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36,37</a>, de resistencias primarias a los antirretrovirales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> o una tolerabilidad distinta al tratamiento frente al VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39-41</a>.La situación inmunovirológica de los inmigrantes en nuestro país cuando son diagnosticados de VIH es similar a la de la población autóctona, tanto en términos de recuento de linfocitos CD4, o carga vírica, como en el porcentaje de casos con sida, aunque sí se observa que la enfermedad definitoria de sida más común es la tuberculosis, y que entre los subsaharianos el diagnóstico tardío es más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23-25,27,28,42-44</a>. Igualmente la incorporación al tratamiento se produce en las mismas condiciones, sin que se observe un peor estado inmunovirológico, mayor incidencia de sida o un uso diferencial de las pautas terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43,45</a>. En cuanto a la evolución de los pacientes una vez iniciado el tratamiento antirretroviral, aunque hay pocos estudios específicos en este campo, los datos muestran que es equivalente a la de la población autóctona en términos de adherencia, porcentaje de pacientes indetectables, mortalidad o tiempo hasta la interrupción del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24-26,43</a>. Hay que reseñar que existen poblaciones, como los subsaharianos o las mujeres inmigrantes, que muestran una tasa de interrupción del tratamiento significativamente mayor que la del resto de inmigrantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43,46</a>. Esto hace que se beneficien claramente menos de las oportunidades para el control de su infección. Las razones que pueden explicar este hecho son múltiples: entre los subsaharianos un peor nivel educativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>, mayor movilidad en busca de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>, el desconocimiento del idioma, la exclusión social y factores culturales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19-21,49</a>, mientras que en las mujeres inmigrantes, además de estos factores, pueden estar influyendo adicionalmente el embarazo, interacciones farmacológicas, una diferente farmacocinética o una adherencia subóptima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">50-54</a>.En resumen, en España el acceso a los cuidados y al tratamiento de la infección por el VIH no ha presentado diferencias relevantes entre inmigrantes y españoles hasta el momento. Existen poblaciones de mayor riesgo, como son los subsaharianos y las mujeres inmigrantes, que se han beneficiado menos del sistema actual de prestaciones actual. Con los nuevos cambios legislativos esta situación podría empeorar en general para los inmigrantes, pero sobre todo para las poblaciones más vulnerables.¿Cuántos inmigrantes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana podrían quedar desatendidos con la entrada en vigor del Real Decreto-ley 12/2012?El número de inmigrantes irregulares en nuestro país es difícil de estimar, debido precisamente a la naturaleza de su situación, en ocasiones a la desconfianza de algunos colectivos en prestar información que pudiera ser utilizada en su contra, o por el desconocimiento de los trámites legales. El avance del padrón a 1 de enero de 2012 cifra en 5.711.000 el número de ciudadanos extranjeros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. El trámite para empadronarse se realiza en los ayuntamientos y es independiente de que la residencia esté regularizada o no, aunque para los extranjeros no comunitarios sin permiso de residencia permanente debe actualizarse cada 2años. Por otra parte, las cifra de residentes en España cuya situación estaba regularizada a finales del año 2011 era de 5.251.094 (51,3% en el régimen general y 48,7% en el régimen comunitario)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. Si comparamos ambos datos observamos una diferencia de aproximadamente 500.000 ciudadanos que estarían en situación irregular. Si bien las cifras del padrón puede estar sobreestimadas en cierta medida (personas que cambian de residencia y no se dan de baja), también ocurre que ciertos colectivos no llegan ni a empadronarse por falta de documentos (común entre los africanos subsaharianos), por el miedo a ser repatriados o por desconocimiento de los trámites legales. De hecho, entre las 20primeras nacionalidades que figuran en el avance del padrón a 1 de enero de 2012, ninguna corresponde a un país subsahariano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.La prevalencia de infección por el VIH entre la población inmigrante está muy influenciada por la de sus regiones de origen. Muchos de ellos proceden de áreas donde la prevalencia de la infección por el VIH es elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>, como el África subsahariana (5%), Centroamérica y Sudamérica (0,5%), Caribe (1%) y Europa oriental (0,8%), mientras que en España la prevalencia estimada en población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a> es del 0,43%. Los datos existentes sobre la proporción de infectados en la población inmigrante en España la cifran en torno al 0,2-5,6%, siendo la más alta la correspondiente a la población subsahariana. No obstante, la mayoría de estas cifras provienen de poblaciones con comportamientos de alto riesgo, o presentan sesgos de selección, por lo que es muy probable que representen una sobreestimación de la realidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,36,58-62</a>. En estudios que han evaluado la proporción de infección por el VIH en poblaciones de inmigrantes no seleccionadas, esta es consistentemente inferior: en personas que acudieron a atención primaria por cualquier motivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a> (0,61% frente al 0,3% en españoles), inmigrantes asintomáticos (54,4% subsaharianos) que fueron a realizarse un examen de salud a una unidad especializada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a> (1,74%), y en gestantes extranjeras no seleccionadas que dieron a luz en un centro hospitalario de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a> (0,5%), o en toda Cataluña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a> (0,3%, siendo del 0,69% en subsaharianas).En la interpretación de estos datos hay que tener en cuenta ciertos factores: las inmigrantes embarazadas pueden representar una población con menor prevalencia que el global de los inmigrantes (hay menos diagnósticos de VIH a pesar de que las mujeres inmigrantes representan algo más del 50% de los nuevos diagnósticos de VIH en mujeres, menor fertilidad de las mujeres VIH+, menor deseo de quedar embarazadas o mayor dificultad para encontrar pareja), la población africana es la de mayor prevalencia de infección, y que los inmigrantes no regularizados o en situación de exclusión tienen una mayor dificultad de acceso al sistema sanitario y, por tanto, menos probabilidad de ser diagnosticados. En cualquier caso, y a la hora de hacer estimaciones, lo que si está claro es que la prevalencia de infección por el VIH es superior en la población inmigrante que en la española<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Si aplicamos las cifras de prevalencia descritas a la población en situación irregular, tendríamos un rango de 1.500 a 8.700 pacientes infectados por el VIH. Si acotamos las cifras en función de una mayor prevalencia real que la de las embarazadas, pero menor que la de una población mayoritariamente subsahariana, el rango podría oscilar de 2.700 a 4.600 personas (0,6-1%).Estas cifras representarían el número de pacientes inmigrantes potencialmente infectados. Sin embargo, en Europa se estima que aproximadamente un tercio de los pacientes desconocen su infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>, cifra que no debería ser significativamente distinta entre los inmigrantes en España gracias al acceso universal al sistema sanitario que han tenido hasta el momento. Aplicando esta proporción a la estimación de sujetos infectados por el VIH, tendríamos de 1.800 a 3.220 pacientes ya diagnosticados y que quedarían desatendidos por el sistema sanitario con la aplicación del nuevo Real Decreto-ley (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). De estos, del 70 al 80% ya necesitarían tratamiento antirretroviral solo por sus cifras de linfocitos CD4 al diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>¿Qué consecuencia tendría la medida para las personas afectadas y sobre la morbimortalidad por el virus de la inmunodeficiencia humana/sida?La interrupción del tratamiento se relaciona con un rápido incremento de la carga viral y un descenso gradual del recuento de linfocitos CD4+, tanto más rápido cuanto más bajo hubiera sido la cifra de linfocitos CD4+ antes de iniciar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">69-71</a>. Esta interrupción se asocia a un incremento de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>.En el estudio SMART<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>, los pacientes con linfocitos CD4+ superiores a 350células/μl que interrumpían el tratamiento hasta que el recuento de linfocitos CD4+ descendía por debajo de 250células/μl, presentaban una mortalidad incrementada en un 87,5%. Aplicada la tasa de mortalidad en los pacientes que interrumpían tratamiento (1,5 por 100 pacientes/año) al número estimado de inmigrantes irregulares en tratamiento, supondría entre 27 y 50 personas muertas durante el primer año de aplicación de la medida. Esta es, no obstante, una estimación a la baja, ya que en el estudio los pacientes reiniciaban tratamiento cuando los linfocitos CD4+ descendían, lo que no será posible con los inmigrantes en situación irregular. Además, todos los pacientes incluidos en el estudio partían de recuentos de CD4+ superiores a 350células/μl, condición que solo cumplen el 60% de los inmigrantes actualmente en seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>.Siguiendo con la extrapolación de datos del estudio SMART, la frecuencia de infecciones oportunistas se verá incrementada en 2,5 veces (2,1 por 100 pacientes/año), lo que supondrá entre 38 y 68 nuevos episodios de enfermedades oportunistas durante el primer año, estimando a la baja por las consideraciones antes descritas.Por último, es esperable también un incremento de complicaciones médicas no relacionadas con el sida (como enfermedades cardiovasculares, renales o hepáticas), que son un 68% más frecuentes en pacientes infectados por VIH que no reciben tratamiento antirretroviral (1,8 por 100 pacientes/año), estimándose al menos entre 33 y 58 nuevos episodios en el primer año.A partir del primer año es esperable que el número de episodios se incremente más rápidamente, puesto que las personas afectadas por la medida y que deban suspender su tratamiento antirretroviral quedarán expuestas a la progresión natural de la enfermedad. Las consecuencias son ampliamente conocidas, pues basta con revisar la evolución que tenían los pacientes antes de 1996, momento en el que se empieza a utilizar el tratamiento antirretroviral combinado. En esa época, la infección por el VIH se definía como una enfermedad mortal a medio plazo en la mayoría de los casos y con una elevada tasa de complicaciones que requería ingresos frecuentes y prolongados con una sobrecarga asistencial y elevado consumo de recursos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>. Concretamente, la tasa de mortalidad en algunas cohortes españolas a mediados de los años noventa era de entre 12 y 15 muertes por 100 pacientes/año (datos no publicados, Hospital Donostia).¿Qué consecuencias tendría desde el punto de vista de la salud pública?En septiembre del año 2000, siendo presidente del gobierno D. José María Aznar, España firmó en las Naciones Unidas la Declaración del Milenio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>, que se concretó en los Objetivos de Desarrollo del Milenio para erradicar la pobreza. El sexto de dichos objetivos se refiere al compromiso de «lograr el acceso universal al tratamiento del VIH/sida de todas las personas que lo necesiten»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>. Es evidente que la nueva normativa supone un retroceso en la consecución de dicho objetivo y un claro incumplimiento del compromiso adquirido.La importancia de lograr el pleno acceso al tratamiento antirretroviral va más allá del beneficio individual de las personas afectadas y trasciende al ámbito de la salud pública.La utilización del tratamiento antirretroviral ha demostrado disminuir el riesgo de transmisión por vía heterosexual de la infección por VIH en un 96%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>, y en la actualidad se considera como la principal estrategia preventiva a nivel poblacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a>. Un estudio en la región canadiense de la Columbia Británica demostró la asociación entre el incremento de personas con infección por VIH que recibían tratamiento antirretroviral y un descenso superior al 50% en la tasa de nuevas infecciones en dicha región<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a>. La asociación era aún más estrecha cuando se relacionaba con la proporción en la población de pacientes que habían alcanzado carga viral indetectable.Otro estudio de la Universidad Johns Hopkins, en Estados Unidos, registró un descenso del 68% en la incidencia de nuevas infecciones por VIH por cada logaritmo de descenso de la carga viral en la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>. En un modelo aparte, estos mismos autores estimaron un descenso del 5% en la incidencia de infección por cada incremento del 1% en la proporción de pacientes que reciben tratamiento antirretroviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>.Se ha estimado una tasa de transmisión de 23 nuevas infecciones por cada 100 pacientes/año con una carga viral superior a 50.000copias/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>, y de 13 por cada 100 pacientes/año con carga viral entre 3.500 y 49.999copias/ml. Sabiendo que la interrupción del tratamiento conlleva el rápido incremento de la carga viral hasta alcanzar los niveles previos al tratamiento, es esperable que la mediana de carga viral de la población que quedará desatendida se sitúe en torno a las 50.000copias, lo que supone unas tasas de transmisión de 18 nuevas infecciones por 100 pacientes/año. Teniendo en cuenta la aproximación al número de personas inmigrantes a las que se denegará tratamiento, se espera un incremento de entre 324 y 580 nuevas personas infectadas por el VIH en el año siguiente a la entrada en vigor del Decreto.Nuevamente cabe destacar que esta cifra subestima el impacto real de la medida, ya que no tiene en cuenta el hecho de que las nuevas infecciones en inmigrantes no serán diagnosticadas (al no tener acceso a la atención primaria) hasta alcanzar fases avanzadas de la enfermedad, incrementando el riesgo de nuevas transmisiones.¿Qué consecuencias tendría en el gasto?El gasto derivado de la atención ambulatoria a los pacientes con infección por VIH se concentra mayoritariamente en el coste de los antirretrovirales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Con un coste por paciente y año de unos 8.500euros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a> y estimando un 80% de pacientes en tratamiento, el ahorro directo en antirretrovirales eliminando esta prestación para los pacientes inmigrantes en situación irregular en el momento actual oscilaría entre 12.240.000 y 21.896.000euros. Sin embargo, esta medida conlleva una serie de gastos adicionales que deberían ser igualmente cuantificados. En este sentido, diversos estudios de farmacoeconomía han valorado el impacto que tiene el estadio de la enfermedad por VIH sobre los costes de su atención. Una revisión canadiense de 9 estudios demostró claramente que el coste de tratar la infección VIH aumenta con la progresión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">82</a>.El número de ingresos en una cohorte de pacientes con infección por VIH en 1989, cuando no existía más tratamiento antirretroviral que la monoterapia con zidovudina, fue de 72 ingresos por 100 pacientes/año, con una duración media de los ingresos de 11días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>. Los pacientes inmigrantes a los que se les deniegue el tratamiento antirretroviral se encontrarán en una situación similar a la vivida a finales de los ochenta, por lo que es de esperar que la tasa de ingresos y reingresos se aproxime a la descrita. Aplicando el coste por día de hospitalización de un paciente con infección VIH (443,61euros) más el coste de la visita inicial a urgencias (169,73euros)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>, el coste medio estimado por ingreso es de 5.049,34euros, lo que supone un gasto añadido de entre 6.543.945 y 11.706.390euros, que deberían restarse al «ahorro» conseguido con la denegación del tratamiento.Esta estimación del gasto incremental no tiene en cuenta los posibles ingresos no evitables por el tratamiento antirretroviral, pero a pesar de ello vuelve a ser un cálculo conservador, puesto que la duración de los ingresos se puede ver incrementada por el hecho de que los pacientes deben completar el tratamiento ingresados, al no disponer de atención médica al alta. Tampoco se ha tenido en cuenta el coste en ingreso y tratamiento de las personas nuevamente infectadas ni el coste de los ingresos y tratamientos de las personas con derecho a asistencia sanitaria que adquirirán enfermedades transmisibles (como tuberculosis, sífilis, hepatitis B, etc.) como consecuencia de la ausencia de diagnóstico y tratamiento de los pacientes fuente. El empeoramiento de la situación inmunitaria de los pacientes sin tratamiento agravará aún más el problema. De hecho, en un estudio de la base de datos de hospitales franceses, con información del 50% de los pacientes infectados por el VIH del país y trabajando con costes reales y no con estimaciones, se observó un incremento de la tasa de hospitalización ligado a la mayor inmunodepresión. Mientras que en el grupo de pacientes con linfocitos CD4+ inferiores a 50células/μl la tasa de ingresos fue de 0,72hospitalizaciones por paciente y año, en el grupo de pacientes con linfocitos CD4+ superiores a 500células/μl la tasa fue de 0,05hospitalizaciones por paciente y año. Esto se tradujo en una diferencia de coste por paciente y año de 21.925euros, teniendo en cuenta solo la hospitalización, y sin incluir costes indirectos ni gastos previos a la hospitalización como consultas, transporte sanitario, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a>.Por tanto, es muy probable que los costes reales, sobre todo a medida que transcurra el tiempo desde la entrada en vigor del Decreto, sean muy superiores a los descritos previamente y se incrementen progresivamente.ConclusionesLa aplicación del Real Decreto-ley 12/2012 de 20 de abril a una población con una enfermedad crónica, transmisible y con evolución habitualmente mortal sin tratamiento, como es la infección por VIH/sida, supondrá un ahorro económico muy inferior al esperado a corto plazo, por los gastos adicionales que genera e impactará negativamente en la salud pública de nuestro país, incrementando la mortalidad por sida y la morbilidad por enfermedades transmisibles, aumentando los gastos sanitarios a medio-largo plazo, y alejándonos de los objetivos de salud internacionalmente asumidos.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La entrada en vigor del Real Decreto-ley 12/2012 de 20 de abril ha restringido significativamente este derecho, de manera que los extranjeros no autorizados ni registrados como residentes solo podrán recibir atención en caso de urgencia si son menores de 18 años o mujeres embarazadas. Se estima que hay 459.909 inmigrantes en situación irregular en nuestro país, de los que de 2.700 a 4.600 estarían infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), de 1.800 a 3.220 conocerían su infección y de estos el 80% recibiría tratamiento antirretroviral. Los efectos del Real Decreto pueden tener múltiples consecuencias indeseables en esta población infectada por el VIH: aumentar la mortalidad, favorecer la aparición de enfermedades oportunistas, incrementar los ingresos hospitalarios, facilitar las infecciones en la población (por el VIH y por otros patógenos) o favorecer la transmisión maternofetal del VIH. El incremento esperable de la morbimortalidad supondrá un mayor coste en la atención de los pacientes, coste que se verá incrementado aún más en los sujetos más inmunodeprimidos. Por tanto, la aplicación del Real Decreto supondrá un ahorro económico muy inferior al esperado a corto plazo e impactará negativamente en la salud pública de nuestro país, y muy especialmente en la de los pacientes infectados por el VIH que queden desatendidos, aumentando los gastos sanitarios a medio-largo plazo y alejándonos de los objetivos de salud internacionalmente asumidos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The immigrant population in Spain, whether legal or not, has been entitled to healthcare under the same conditions as the Spanish population since the year 2000. 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Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Pere Domingo Pedrol. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Departamento de Medicina Interna, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. José A. Iribarren Loyarte. Sección de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Donostia. San Sebastián. Jaime Locutura Rupérez. Sección de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Yagüe. Burgos. Celia Miralles Álvarez. Consulta de VIH. Complexo Hospitalario Universitario Chuvi de Vigo. Vigo. Melcior Riera-Jaume. Sección de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Son Espases. Palma de Mallorca. Pompeyo Viciana Fernández. Enfermedades Infecciosas. Unidad de Gestión Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla." 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Estadísticas

Artículo especial

Evaluación del impacto del nuevo marco legal sanitario sobre los inmigrantes en situación irregular en España: el caso de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana

Assessment of the impact of the new health legislation on illegal immigrants in Spain: The case of human immunodeficiency virus infection

José A. Pérez-Molina, Federico Pulido Ortega, Comité de expertos del Grupo para el Estudio del Sida (GESIDA) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) ◊

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a pesar de la rapidez y de la magnitud del mismo&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n inmigrante en Espa&#241;a&#44; en situaci&#243;n regular o no&#44; ha tenido derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espa&#241;oles desde la entrada en vigor de la Ley Org&#225;nica 4&#47;2000 de 11 de enero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Para ello solo ha sido necesario estar registrado en el padr&#243;n&#44; lo que no era imprescindible en la atenci&#243;n en caso de urgencia&#44; a menores de 18 a&#241;os y a embarazadas&#46; La entrada en vigor del Real Decreto-ley 12&#47;2012 de 20 de abril ha restringido significativamente este derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; A partir de su publicaci&#243;n en el BOE el 24 de abril de 2012&#44; los extranjeros no autorizados ni registrados como residentes en Espa&#241;a solo podr&#225;n recibir atenci&#243;n de urgencia si son menores de 18 a&#241;os o si son mujeres embarazadas&#46; A fecha de 31 de agosto de 2102 tambi&#233;n dejar&#225;n de estar en vigor las tarjetas sanitarias expedidas previamente y cuyos beneficiarios no puedan acreditar la residencia legal en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al margen de consideraciones &#233;ticas&#44; los efectos de esta medida puede tener m&#250;ltiples consecuencias indeseables en el campo de la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#58; aumentar la mortalidad de los individuos infectados&#44; favorecer la aparici&#243;n de enfermedades oportunistas&#44; incrementar los ingresos hospitalarios&#44; facilitar las infecciones en la poblaci&#243;n &#40;tanto por el VIH como por otros pat&#243;genos&#41;&#44; favorecer la transmisi&#243;n maternofetal y&#44; finalmente&#44; logrando un efecto contrario al que suponemos se busca&#44; acrecentar los costes de la atenci&#243;n&#46; Con el presente documento&#44; el Grupo para el Estudio del Sida &#40;GESIDA&#41; de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica &#40;SEIMC&#41; pretende dimensionar la magnitud del problema y las consecuencias que tendr&#225; la entrada en vigor del Real Decreto-ley 12&#47;2012 en el colectivo de las personas con VIH-sida y en la sociedad en general&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Es mayor el uso que hacen los inmigrantes del sistema sanitario y los servicios sociales que la poblaci&#243;n aut&#243;ctona&#63;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el inicio de la crisis actual a finales de 2007 y como consecuencia del incremento del desempleo y los recortes sociales se ha empezado a cuestionar el papel de la inmigraci&#243;n&#44; tanto de la llegada de nuevos inmigrantes como de los ya establecidos&#44; en la sostenibilidad de las prestaciones p&#250;blicas&#46; Por tanto&#44; se hace necesario analizar de forma rigurosa el impacto real de los inmigrantes como beneficiarios de los servicios sociales y sanitarios&#44; as&#237; como su contribuci&#243;n al estado de bienestar&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe &#171;Inmigraci&#243;n y Estado de bienestar&#187; en Espa&#241;a analiza en profundidad los retos que ha supuesto el asentamiento de poblaciones inmigrantes para los sistemas de protecci&#243;n social&#44; as&#237; como el papel del Estado de bienestar en la integraci&#243;n de la poblaci&#243;n inmigrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Entre sus conclusiones cabe destacar&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>que menos del 1&#37; de los beneficiarios de pensiones en Espa&#241;a son extranjeros &#40;m&#225;s de la mitad comunitarios&#41;&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>que la poblaci&#243;n inmigrante est&#225; infrarrepresentada entre los perceptores de rentas m&#237;nimas&#59; c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>que los impuestos y contribuciones sociales de la inmigraci&#243;n han supuesto el 50&#37; del super&#225;vit p&#250;blico en el periodo 2002-2006&#59; d&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>que el porcentaje del gasto social dedicado a inmigrantes en sanidad y educaci&#243;n est&#225; muy por debajo del porcentaje que representan en la poblaci&#243;n general&#59; e&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>que respecto a la poblaci&#243;n aut&#243;ctona&#44; los extranjeros consultan un 7&#37; menos en atenci&#243;n primaria&#44; un 16&#44;5&#37; menos en especializada y algo m&#225;s en atenci&#243;n de urgencias&#59; f&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>que suponen un 5&#37; del gasto sanitario &#40;cuando representan el 12&#44;1&#37; de la poblaci&#243;n&#41;&#44; y g&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>que los inmigrantes presentan tasas de pobreza notablemente m&#225;s altas que los espa&#241;oles&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay que destacar que la mayor&#237;a de los inmigrantes&#44; en plena etapa productiva&#44; proporcionan una aportaci&#243;n neta a las arcas del Instituto Nacional de la Seguridad Social&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en algunos &#225;mbitos existe un &#171;ruido&#187; de que los inmigrantes hacen un uso excesivo de los servicios sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; son muchos los trabajos que han demostrado una menor utilizaci&#243;n de los servicios hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; un menor coste por hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; menor consumo de f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y menos visitas a atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Lo que s&#237; parece haber es un uso m&#225;s frecuente de los servicios de urgencia por parte de algunas poblaciones concretas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el informe &#171;Diferencias en la utilizaci&#243;n de servicios sanitarios entre la poblaci&#243;n inmigrante y la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; basado en 29&#46;642 encuestas realizadas en adultos inmigrantes y espa&#241;oles&#44; se observ&#243; que la poblaci&#243;n inmigrante hizo un uso menor de los servicios de atenci&#243;n primaria y hospitalizaci&#243;n que la poblaci&#243;n aut&#243;ctona&#44; y en especial frecuent&#243; significativamente menos los servicios especializados y de medicina preventiva&#46; Por el contrario&#44; el uso de las urgencias fue algo mayor&#44; sobre todo entre las personas de Centroam&#233;rica y Sudam&#233;rica&#46; Recientemente se ha publicado un estudio de base poblacional en el que se analizaron todas las visitas realizadas a 26 centros de salud de la ciudad de Zaragoza durante el a&#241;o 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#58; para una poblaci&#243;n de referencia de 594&#46;145 personas&#44; el n&#250;mero total de visitas fue de 4&#46;933&#46;521&#46; La tasa de frecuentaci&#243;n entre la poblaci&#243;n inmigrante&#44; ajustada por edad y sexo&#44; fue claramente inferior&#44; con 458 visitas por 100 pacientes&#47;a&#241;o&#44; frente a 833 por 100 pacientes&#47;a&#241;o entre la poblaci&#243;n aut&#243;ctona&#46; Es de destacar que entre los inmigrantes la mayor tasa de frecuentaci&#243;n correspondi&#243; a los ciudadanos de la Uni&#243;n Europea&#44; Estados Unidos y Canad&#225; &#40;516 visitas por 100 pacientes&#47;a&#241;o&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso concreto de los pacientes infectados por el VIH en nuestro pa&#237;s&#44; existe muy poca informaci&#243;n sobre si la poblaci&#243;n inmigrante frecuenta m&#225;s el sistema sanitario o supone un sobrecoste en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n aut&#243;ctona&#46; En un reciente estudio realizado en un hospital madrile&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> no se detectaron diferencias significativas en cuanto a la utilizaci&#243;n de recursos sanitarios cuando se compararon pacientes infectados por el VIH inmigrantes y aut&#243;ctonos&#58; no hubo un mayor n&#250;mero de visitas a la consulta externa&#44; a urgencias o al hospital de d&#237;a&#46; Aunque el n&#250;mero de ingresos durante el periodo de estudio &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; fue ligeramente superior entre los inmigrantes &#40;1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ingresos&#41; en comparaci&#243;n con los espa&#241;oles &#40;0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ingresos&#41;&#44; el gasto en antirretrovirales fue ligeramente inferior en la poblaci&#243;n inmigrante&#46; Estos resultados est&#225;n en consonancia con los observados en la cohorte suiza&#44; en la que los costes asociados al cuidado de los pacientes inmigrantes VIH&#43; fueron inferiores&#44; principalmente por una menor tasa de ingresos y menor coste del tratamiento antirretroviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El menor uso de los recursos sanitarios por parte de los inmigrantes puede explicarse por varios factores&#46; Uno de ellos es el efecto del inmigrante sano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; En general&#44; el proyecto migratorio solo puede ser acometido por las personas con mejor salud&#44; lo que hace que esta poblaci&#243;n tenga un estado de salud superior al esperado&#44; por lo que acudir&#237;a menos al m&#233;dico&#46; No obstante&#44; entre los inmigrantes existen barreras adicionales que pueden dificultar el acceso a los servicios sanitarios&#44; especialmente en un momento de recortes sociales y precariedad en el empleo&#46; Entre ellos pueden citarse el desconocimiento del idioma&#44; la exclusi&#243;n social&#44; la pobreza&#44; el estigma asociado a la infecci&#243;n por el VIH&#44; los factores culturales y el miedo a la p&#233;rdida del trabajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17-22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Cu&#225;les son las caracter&#237;sticas clinicoepidemiol&#243;gicas y la respuesta al tratamiento de los inmigrantes con infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana en nuestro pa&#237;s&#63;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el a&#241;o 1997 la poblaci&#243;n inmigrante represent&#243; menos del 3&#37; de todos los casos de sida diagnosticados en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Desde entonces ha ido aumentando progresivamente&#44; y en el a&#241;o 2010 esa proporci&#243;n fue del 27&#37; &#40;41&#37; procedentes de Latinoam&#233;rica y 27&#37; de &#193;frica&#41;&#46; De forma paralela&#44; entre los nuevos diagn&#243;sticos de infecci&#243;n por el VIH la proporci&#243;n de inmigrantes ha aumentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> hasta situarse en el 35&#44;7&#37; en el a&#241;o 2010&#44; aunque en t&#233;rminos absolutos el crecimiento no ha sido tan marcado &#40;de 475 casos en 2004 a 533 casos en 2010&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los inmigrantes con infecci&#243;n por el VIH en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n aut&#243;ctona son m&#225;s j&#243;venes&#44; con una mayor proporci&#243;n de mujeres y un nivel educativo superior&#59; la v&#237;a principal de contagio es por relaciones heterosexuales&#44; y la proporci&#243;n de coinfecci&#243;n por virus hepatotropos es menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24-28</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que la inmigraci&#243;n es un proceso heterog&#233;neo&#44; con amplias diferencias seg&#250;n el origen geogr&#225;fico&#46; As&#237;&#44; podemos observar que el nivel educativo es claramente inferior en los sujetos procedentes de &#193;frica y de Oriente Medio&#44; que la coinfecci&#243;n por el virus de la hepatitis C es muy alta en los europeos orientales&#44; que las relaciones entre hombres son la v&#237;a de contagio principal en los varones latinoamericanos&#44; y que las relaciones heterosexuales son la v&#237;a casi exclusiva en la poblaci&#243;n africana subsahariana&#46; A esto debemos sumar particularidades adicionales&#44; como pueden ser&#58; valores de laboratorio diferentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#44; la presencia de infecciones importadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; un espectro distinto en cuanto a enfermedades definitorias de sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> o de coinfecci&#243;n por virus hepatotropos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33-35</span></a>&#44; mayor incidencia de subtipos no-B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#44; de resistencias primarias a los antirretrovirales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> o una tolerabilidad distinta al tratamiento frente al VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39-41</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n inmunovirol&#243;gica de los inmigrantes en nuestro pa&#237;s cuando son diagnosticados de VIH es similar a la de la poblaci&#243;n aut&#243;ctona&#44; tanto en t&#233;rminos de recuento de linfocitos CD4&#44; o carga v&#237;rica&#44; como en el porcentaje de casos con sida&#44; aunque s&#237; se observa que la enfermedad definitoria de sida m&#225;s com&#250;n es la tuberculosis&#44; y que entre los subsaharianos el diagn&#243;stico tard&#237;o es m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23-25&#44;27&#44;28&#44;42-44</span></a>&#46; Igualmente la incorporaci&#243;n al tratamiento se produce en las mismas condiciones&#44; sin que se observe un peor estado inmunovirol&#243;gico&#44; mayor incidencia de sida o un uso diferencial de las pautas terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;45</span></a>&#46; En cuanto a la evoluci&#243;n de los pacientes una vez iniciado el tratamiento antirretroviral&#44; aunque hay pocos estudios espec&#237;ficos en este campo&#44; los datos muestran que es equivalente a la de la poblaci&#243;n aut&#243;ctona en t&#233;rminos de adherencia&#44; porcentaje de pacientes indetectables&#44; mortalidad o tiempo hasta la interrupci&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24-26&#44;43</span></a>&#46; Hay que rese&#241;ar que existen poblaciones&#44; como los subsaharianos o las mujeres inmigrantes&#44; que muestran una tasa de interrupci&#243;n del tratamiento significativamente mayor que la del resto de inmigrantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;46</span></a>&#46; Esto hace que se beneficien claramente menos de las oportunidades para el control de su infecci&#243;n&#46; Las razones que pueden explicar este hecho son m&#250;ltiples&#58; entre los subsaharianos un peor nivel educativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; mayor movilidad en busca de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; el desconocimiento del idioma&#44; la exclusi&#243;n social y factores culturales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19-21&#44;49</span></a>&#44; mientras que en las mujeres inmigrantes&#44; adem&#225;s de estos factores&#44; pueden estar influyendo adicionalmente el embarazo&#44; interacciones farmacol&#243;gicas&#44; una diferente farmacocin&#233;tica o una adherencia sub&#243;ptima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50-54</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; en Espa&#241;a el acceso a los cuidados y al tratamiento de la infecci&#243;n por el VIH no ha presentado diferencias relevantes entre inmigrantes y espa&#241;oles hasta el momento&#46; Existen poblaciones de mayor riesgo&#44; como son los subsaharianos y las mujeres inmigrantes&#44; que se han beneficiado menos del sistema actual de prestaciones actual&#46; Con los nuevos cambios legislativos esta situaci&#243;n podr&#237;a empeorar en general para los inmigrantes&#44; pero sobre todo para las poblaciones m&#225;s vulnerables&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Cu&#225;ntos inmigrantes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana podr&#237;an quedar desatendidos con la entrada en vigor del Real Decreto-ley 12&#47;2012&#63;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de inmigrantes irregulares en nuestro pa&#237;s es dif&#237;cil de estimar&#44; debido precisamente a la naturaleza de su situaci&#243;n&#44; en ocasiones a la desconfianza de algunos colectivos en prestar informaci&#243;n que pudiera ser utilizada en su contra&#44; o por el desconocimiento de los tr&#225;mites legales&#46; El avance del padr&#243;n a 1 de enero de 2012 cifra en 5&#46;711&#46;000 el n&#250;mero de ciudadanos extranjeros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El tr&#225;mite para empadronarse se realiza en los ayuntamientos y es independiente de que la residencia est&#233; regularizada o no&#44; aunque para los extranjeros no comunitarios sin permiso de residencia permanente debe actualizarse cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Por otra parte&#44; las cifra de residentes en Espa&#241;a cuya situaci&#243;n estaba regularizada a finales del a&#241;o 2011 era de 5&#46;251&#46;094 &#40;51&#44;3&#37; en el r&#233;gimen general y 48&#44;7&#37; en el r&#233;gimen comunitario&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Si comparamos ambos datos observamos una diferencia de aproximadamente 500&#46;000 ciudadanos que estar&#237;an en situaci&#243;n irregular&#46; Si bien las cifras del padr&#243;n puede estar sobreestimadas en cierta medida &#40;personas que cambian de residencia y no se dan de baja&#41;&#44; tambi&#233;n ocurre que ciertos colectivos no llegan ni a empadronarse por falta de documentos &#40;com&#250;n entre los africanos subsaharianos&#41;&#44; por el miedo a ser repatriados o por desconocimiento de los tr&#225;mites legales&#46; De hecho&#44; entre las 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>primeras nacionalidades que figuran en el avance del padr&#243;n a 1 de enero de 2012&#44; ninguna corresponde a un pa&#237;s subsahariano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de infecci&#243;n por el VIH entre la poblaci&#243;n inmigrante est&#225; muy influenciada por la de sus regiones de origen&#46; Muchos de ellos proceden de &#225;reas donde la prevalencia de la infecci&#243;n por el VIH es elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; como el &#193;frica subsahariana &#40;5&#37;&#41;&#44; Centroam&#233;rica y Sudam&#233;rica &#40;0&#44;5&#37;&#41;&#44; Caribe &#40;1&#37;&#41; y Europa oriental &#40;0&#44;8&#37;&#41;&#44; mientras que en Espa&#241;a la prevalencia estimada en poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> es del 0&#44;43&#37;&#46; Los datos existentes sobre la proporci&#243;n de infectados en la poblaci&#243;n inmigrante en Espa&#241;a la cifran en torno al 0&#44;2-5&#44;6&#37;&#44; siendo la m&#225;s alta la correspondiente a la poblaci&#243;n subsahariana&#46; No obstante&#44; la mayor&#237;a de estas cifras provienen de poblaciones con comportamientos de alto riesgo&#44; o presentan sesgos de selecci&#243;n&#44; por lo que es muy probable que representen una sobreestimaci&#243;n de la realidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;36&#44;58-62</span></a>&#46; En estudios que han evaluado la proporci&#243;n de infecci&#243;n por el VIH en poblaciones de inmigrantes no seleccionadas&#44; esta es consistentemente inferior&#58; en personas que acudieron a atenci&#243;n primaria por cualquier motivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> &#40;0&#44;61&#37; frente al 0&#44;3&#37; en espa&#241;oles&#41;&#44; inmigrantes asintom&#225;ticos &#40;54&#44;4&#37; subsaharianos&#41; que fueron a realizarse un examen de salud a una unidad especializada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> &#40;1&#44;74&#37;&#41;&#44; y en gestantes extranjeras no seleccionadas que dieron a luz en un centro hospitalario de Madrid<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> &#40;0&#44;5&#37;&#41;&#44; o en toda Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> &#40;0&#44;3&#37;&#44; siendo del 0&#44;69&#37; en subsaharianas&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la interpretaci&#243;n de estos datos hay que tener en cuenta ciertos factores&#58; las inmigrantes embarazadas pueden representar una poblaci&#243;n con menor prevalencia que el global de los inmigrantes &#40;hay menos diagn&#243;sticos de VIH a pesar de que las mujeres inmigrantes representan algo m&#225;s del 50&#37; de los nuevos diagn&#243;sticos de VIH en mujeres&#44; menor fertilidad de las mujeres VIH&#43;&#44; menor deseo de quedar embarazadas o mayor dificultad para encontrar pareja&#41;&#44; la poblaci&#243;n africana es la de mayor prevalencia de infecci&#243;n&#44; y que los inmigrantes no regularizados o en situaci&#243;n de exclusi&#243;n tienen una mayor dificultad de acceso al sistema sanitario y&#44; por tanto&#44; menos probabilidad de ser diagnosticados&#46; En cualquier caso&#44; y a la hora de hacer estimaciones&#44; lo que si est&#225; claro es que la prevalencia de infecci&#243;n por el VIH es superior en la poblaci&#243;n inmigrante que en la espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Si aplicamos las cifras de prevalencia descritas a la poblaci&#243;n en situaci&#243;n irregular&#44; tendr&#237;amos un rango de 1&#46;500 a 8&#46;700 pacientes infectados por el VIH&#46; Si acotamos las cifras en funci&#243;n de una mayor prevalencia real que la de las embarazadas&#44; pero menor que la de una poblaci&#243;n mayoritariamente subsahariana&#44; el rango podr&#237;a oscilar de 2&#46;700 a 4&#46;600 personas &#40;0&#44;6-1&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas cifras representar&#237;an el n&#250;mero de pacientes inmigrantes potencialmente infectados&#46; Sin embargo&#44; en Europa se estima que aproximadamente un tercio de los pacientes desconocen su infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; cifra que no deber&#237;a ser significativamente distinta entre los inmigrantes en Espa&#241;a gracias al acceso universal al sistema sanitario que han tenido hasta el momento&#46; Aplicando esta proporci&#243;n a la estimaci&#243;n de sujetos infectados por el VIH&#44; tendr&#237;amos de 1&#46;800 a 3&#46;220 pacientes ya diagnosticados y que quedar&#237;an desatendidos por el sistema sanitario con la aplicaci&#243;n del nuevo Real Decreto-ley &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; De estos&#44; del 70 al 80&#37; ya necesitar&#237;an tratamiento antirretroviral solo por sus cifras de linfocitos CD4 al diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; consecuencia tendr&#237;a la medida para las personas afectadas y sobre la morbimortalidad por el virus de la inmunodeficiencia humana&#47;sida&#63;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interrupci&#243;n del tratamiento se relaciona con un r&#225;pido incremento de la carga viral y un descenso gradual del recuento de linfocitos CD4&#43;&#44; tanto m&#225;s r&#225;pido cuanto m&#225;s bajo hubiera sido la cifra de linfocitos CD4&#43; antes de iniciar el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69-71</span></a>&#46; Esta interrupci&#243;n se asocia a un incremento de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio SMART<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; los pacientes con linfocitos CD4&#43; superiores a 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas&#47;&#956;l que interrump&#237;an el tratamiento hasta que el recuento de linfocitos CD4&#43; descend&#237;a por debajo de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas&#47;&#956;l&#44; presentaban una mortalidad incrementada en un 87&#44;5&#37;&#46; Aplicada la tasa de mortalidad en los pacientes que interrump&#237;an tratamiento &#40;1&#44;5 por 100 pacientes&#47;a&#241;o&#41; al n&#250;mero estimado de inmigrantes irregulares en tratamiento&#44; supondr&#237;a entre 27 y 50 personas muertas durante el primer a&#241;o de aplicaci&#243;n de la medida&#46; Esta es&#44; no obstante&#44; una estimaci&#243;n a la baja&#44; ya que en el estudio los pacientes reiniciaban tratamiento cuando los linfocitos CD4&#43; descend&#237;an&#44; lo que no ser&#225; posible con los inmigrantes en situaci&#243;n irregular&#46; Adem&#225;s&#44; todos los pacientes incluidos en el estudio part&#237;an de recuentos de CD4&#43; superiores a 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas&#47;&#956;l&#44; condici&#243;n que solo cumplen el 60&#37; de los inmigrantes actualmente en seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo con la extrapolaci&#243;n de datos del estudio SMART&#44; la frecuencia de infecciones oportunistas se ver&#225; incrementada en 2&#44;5 veces &#40;2&#44;1 por 100 pacientes&#47;a&#241;o&#41;&#44; lo que supondr&#225; entre 38 y 68 nuevos episodios de enfermedades oportunistas durante el primer a&#241;o&#44; estimando a la baja por las consideraciones antes descritas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; es esperable tambi&#233;n un incremento de complicaciones m&#233;dicas no relacionadas con el sida &#40;como enfermedades cardiovasculares&#44; renales o hep&#225;ticas&#41;&#44; que son un 68&#37; m&#225;s frecuentes en pacientes infectados por VIH que no reciben tratamiento antirretroviral &#40;1&#44;8 por 100 pacientes&#47;a&#241;o&#41;&#44; estim&#225;ndose al menos entre 33 y 58 nuevos episodios en el primer a&#241;o&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del primer a&#241;o es esperable que el n&#250;mero de episodios se incremente m&#225;s r&#225;pidamente&#44; puesto que las personas afectadas por la medida y que deban suspender su tratamiento antirretroviral quedar&#225;n expuestas a la progresi&#243;n natural de la enfermedad&#46; Las consecuencias son ampliamente conocidas&#44; pues basta con revisar la evoluci&#243;n que ten&#237;an los pacientes antes de 1996&#44; momento en el que se empieza a utilizar el tratamiento antirretroviral combinado&#46; En esa &#233;poca&#44; la infecci&#243;n por el VIH se defin&#237;a como una enfermedad mortal a medio plazo en la mayor&#237;a de los casos y con una elevada tasa de complicaciones que requer&#237;a ingresos frecuentes y prolongados con una sobrecarga asistencial y elevado consumo de recursos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Concretamente&#44; la tasa de mortalidad en algunas cohortes espa&#241;olas a mediados de los a&#241;os noventa era de entre 12 y 15 muertes por 100 pacientes&#47;a&#241;o &#40;datos no publicados&#44; Hospital Donostia&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; consecuencias tendr&#237;a desde el punto de vista de la salud p&#250;blica&#63;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En septiembre del a&#241;o 2000&#44; siendo presidente del gobierno D&#46; Jos&#233; Mar&#237;a Aznar&#44; Espa&#241;a firm&#243; en las Naciones Unidas la Declaraci&#243;n del Milenio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#44; que se concret&#243; en los Objetivos de Desarrollo del Milenio para erradicar la pobreza&#46; El sexto de dichos objetivos se refiere al compromiso de &#171;lograr el acceso universal al tratamiento del VIH&#47;sida de todas las personas que lo necesiten&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Es evidente que la nueva normativa supone un retroceso en la consecuci&#243;n de dicho objetivo y un claro incumplimiento del compromiso adquirido&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de lograr el pleno acceso al tratamiento antirretroviral va m&#225;s all&#225; del beneficio individual de las personas afectadas y trasciende al &#225;mbito de la salud p&#250;blica&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n del tratamiento antirretroviral ha demostrado disminuir el riesgo de transmisi&#243;n por v&#237;a heterosexual de la infecci&#243;n por VIH en un 96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; y en la actualidad se considera como la principal estrategia preventiva a nivel poblacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Un estudio en la regi&#243;n canadiense de la Columbia Brit&#225;nica demostr&#243; la asociaci&#243;n entre el incremento de personas con infecci&#243;n por VIH que recib&#237;an tratamiento antirretroviral y un descenso superior al 50&#37; en la tasa de nuevas infecciones en dicha regi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; La asociaci&#243;n era a&#250;n m&#225;s estrecha cuando se relacionaba con la proporci&#243;n en la poblaci&#243;n de pacientes que hab&#237;an alcanzado carga viral indetectable&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio de la Universidad Johns Hopkins&#44; en Estados Unidos&#44; registr&#243; un descenso del 68&#37; en la incidencia de nuevas infecciones por VIH por cada logaritmo de descenso de la carga viral en la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; En un modelo aparte&#44; estos mismos autores estimaron un descenso del 5&#37; en la incidencia de infecci&#243;n por cada incremento del 1&#37; en la proporci&#243;n de pacientes que reciben tratamiento antirretroviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha estimado una tasa de transmisi&#243;n de 23 nuevas infecciones por cada 100 pacientes&#47;a&#241;o con una carga viral superior a 50&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; y de 13 por cada 100 pacientes&#47;a&#241;o con carga viral entre 3&#46;500 y 49&#46;999<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#47;ml&#46; Sabiendo que la interrupci&#243;n del tratamiento conlleva el r&#225;pido incremento de la carga viral hasta alcanzar los niveles previos al tratamiento&#44; es esperable que la mediana de carga viral de la poblaci&#243;n que quedar&#225; desatendida se sit&#250;e en torno a las 50&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>copias&#44; lo que supone unas tasas de transmisi&#243;n de 18 nuevas infecciones por 100 pacientes&#47;a&#241;o&#46; Teniendo en cuenta la aproximaci&#243;n al n&#250;mero de personas inmigrantes a las que se denegar&#225; tratamiento&#44; se espera un incremento de entre 324 y 580 nuevas personas infectadas por el VIH en el a&#241;o siguiente a la entrada en vigor del Decreto&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevamente cabe destacar que esta cifra subestima el impacto real de la medida&#44; ya que no tiene en cuenta el hecho de que las nuevas infecciones en inmigrantes no ser&#225;n diagnosticadas &#40;al no tener acceso a la atenci&#243;n primaria&#41; hasta alcanzar fases avanzadas de la enfermedad&#44; incrementando el riesgo de nuevas transmisiones&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; consecuencias tendr&#237;a en el gasto&#63;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gasto derivado de la atenci&#243;n ambulatoria a los pacientes con infecci&#243;n por VIH se concentra mayoritariamente en el coste de los antirretrovirales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Con un coste por paciente y a&#241;o de unos 8&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> y estimando un 80&#37; de pacientes en tratamiento&#44; el ahorro directo en antirretrovirales eliminando esta prestaci&#243;n para los pacientes inmigrantes en situaci&#243;n irregular en el momento actual oscilar&#237;a entre 12&#46;240&#46;000 y 21&#46;896&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#46; Sin embargo&#44; esta medida conlleva una serie de gastos adicionales que deber&#237;an ser igualmente cuantificados&#46; En este sentido&#44; diversos estudios de farmacoeconom&#237;a han valorado el impacto que tiene el estadio de la enfermedad por VIH sobre los costes de su atenci&#243;n&#46; Una revisi&#243;n canadiense de 9 estudios demostr&#243; claramente que el coste de tratar la infecci&#243;n VIH aumenta con la progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de ingresos en una cohorte de pacientes con infecci&#243;n por VIH en 1989&#44; cuando no exist&#237;a m&#225;s tratamiento antirretroviral que la monoterapia con zidovudina&#44; fue de 72 ingresos por 100 pacientes&#47;a&#241;o&#44; con una duraci&#243;n media de los ingresos de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; Los pacientes inmigrantes a los que se les deniegue el tratamiento antirretroviral se encontrar&#225;n en una situaci&#243;n similar a la vivida a finales de los ochenta&#44; por lo que es de esperar que la tasa de ingresos y reingresos se aproxime a la descrita&#46; Aplicando el coste por d&#237;a de hospitalizaci&#243;n de un paciente con infecci&#243;n VIH &#40;443&#44;61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#41; m&#225;s el coste de la visita inicial a urgencias &#40;169&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; el coste medio estimado por ingreso es de 5&#46;049&#44;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#44; lo que supone un gasto a&#241;adido de entre 6&#46;543&#46;945 y 11&#46;706&#46;390<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#44; que deber&#237;an restarse al &#171;ahorro&#187; conseguido con la denegaci&#243;n del tratamiento&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta estimaci&#243;n del gasto incremental no tiene en cuenta los posibles ingresos no evitables por el tratamiento antirretroviral&#44; pero a pesar de ello vuelve a ser un c&#225;lculo conservador&#44; puesto que la duraci&#243;n de los ingresos se puede ver incrementada por el hecho de que los pacientes deben completar el tratamiento ingresados&#44; al no disponer de atenci&#243;n m&#233;dica al alta&#46; Tampoco se ha tenido en cuenta el coste en ingreso y tratamiento de las personas nuevamente infectadas ni el coste de los ingresos y tratamientos de las personas con derecho a asistencia sanitaria que adquirir&#225;n enfermedades transmisibles &#40;como tuberculosis&#44; s&#237;filis&#44; hepatitis B&#44; etc&#46;&#41; como consecuencia de la ausencia de diagn&#243;stico y tratamiento de los pacientes fuente&#46; El empeoramiento de la situaci&#243;n inmunitaria de los pacientes sin tratamiento agravar&#225; a&#250;n m&#225;s el problema&#46; De hecho&#44; en un estudio de la base de datos de hospitales franceses&#44; con informaci&#243;n del 50&#37; de los pacientes infectados por el VIH del pa&#237;s y trabajando con costes reales y no con estimaciones&#44; se observ&#243; un incremento de la tasa de hospitalizaci&#243;n ligado a la mayor inmunodepresi&#243;n&#46; Mientras que en el grupo de pacientes con linfocitos CD4&#43; inferiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas&#47;&#956;l la tasa de ingresos fue de 0&#44;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hospitalizaciones por paciente y a&#241;o&#44; en el grupo de pacientes con linfocitos CD4&#43; superiores a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas&#47;&#956;l la tasa fue de 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hospitalizaciones por paciente y a&#241;o&#46; Esto se tradujo en una diferencia de coste por paciente y a&#241;o de 21&#46;925<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#44; teniendo en cuenta solo la hospitalizaci&#243;n&#44; y sin incluir costes indirectos ni gastos previos a la hospitalizaci&#243;n como consultas&#44; transporte sanitario&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; es muy probable que los costes reales&#44; sobre todo a medida que transcurra el tiempo desde la entrada en vigor del Decreto&#44; sean muy superiores a los descritos previamente y se incrementen progresivamente&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n del Real Decreto-ley 12&#47;2012 de 20 de abril a una poblaci&#243;n con una enfermedad cr&#243;nica&#44; transmisible y con evoluci&#243;n habitualmente mortal sin tratamiento&#44; como es la infecci&#243;n por VIH&#47;sida&#44; supondr&#225; un ahorro econ&#243;mico muy inferior al esperado a corto plazo&#44; por los gastos adicionales que genera e impactar&#225; negativamente en la salud p&#250;blica de nuestro pa&#237;s&#44; incrementando la mortalidad por sida y la morbilidad por enfermedades transmisibles&#44; aumentando los gastos sanitarios a medio-largo plazo&#44; y alej&#225;ndonos de los objetivos de salud internacionalmente asumidos&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Padr&#243;n a 1 de enero de 2012&#58; 5&#46;711&#46;000 inmigrantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Residentes en Espa&#241;a regularizados en diciembre de 2011&#58; 5&#46;251&#46;094 inmigrantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prevalencia de infecci&#243;n por el VIH en poblaci&#243;n inmigrante&#58; 0&#44;6-1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;700-4&#46;600 inmigrantes en situaci&#243;n irregular infectados por el VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Un tercio de los pacientes con infecci&#243;n por el VIH desconocen su estado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;800-3&#46;220 inmigrantes en situaci&#243;n irregular que conocen su infecci&#243;n VIH y han entrado en contacto con el sistema sanitario&#46; De estos&#44; un 70-80&#37; necesitar&#237;an TAR al diagn&#243;stico solo por sus cifras de linfocitos CD4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 0213005X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.eimc.2012.07.004

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