Editorial
Fiebre Q en España: «una historia inconclusa»
Q fever in Spain: “An inconclusive history”
Manuel L. Fernández Guerrero
División de Enfermedades Infecciosas, Departamento de Medicina, Fundación Jiménez Díaz, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
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No obstante, no es una enfermedad de declaración obligatoria, por lo que no sabemos con exactitud su prevalencia ni la carga de morbilidad que determina.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetii</span> está ampliamente distribuida en la naturaleza. Sus reservorios incluyen más de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>especies de garrapatas y animales salvajes, principalmente roedores y diversas especies de aves. Perros, gatos y especialmente el ganado caprino, ovino y bovino son la fuente principal de la infección en seres humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los ciclos salvaje y doméstico de la fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q han coexistido desde hace milenios. El primero representa el reservorio ancestral, natural e inexpugnable de la infección, mientras que el segundo constituye la base realmente importante de la epidemiología contemporánea de la enfermedad. Es posible que la confluencia cada vez más estrecha entre ambos haya contribuido a que en la actualidad <span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">burnetii</span> sea considerado patógeno re-emergente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de la fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q en España se remonta a los estudios seminales de Florencio Pérez Gallardo de 1949 con el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">burnetii</span> en garrapatas del género <span class="elsevierStyleItalic">Hyalomma</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Rhipicephalus</span> y la descripción posterior de sus reservorios salvajes (lirones y conejos) y domésticos (bóvidos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, la enfermedad pasó inadvertida durante años y no fue hasta la década de los ochenta cuando empezaron a describirse casos esporádicos de fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q en Madrid y Barcelona y brotes epidémicos en el País Vasco. Con posterioridad se ha descrito la enfermedad en otras regiones y comunidades, incluyendo Andalucía, Asturias, ambas Castillas, Valencia, Canarias y Extremadura. Estudios serológicos poblacionales indican que la infección también está presente en Cantabria, Aragón, Galicia y otras zonas del país. La publicación de Raya Cruz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en este mismo número de <span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica</span>, con la descripción de una larga serie de casos en Mallorca, viene a completar el mapa de la fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q en España.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q se considera una infección en expansión. El aumento de la cabaña cárnica, la urbanización en lugares periféricos y áreas de pastoreo, los usos recreativos y educativos de granjas y explotaciones ganaderas y factores propios del sistema industrial como la cría y producción animal —corderos, cabritos y carneros— para satisfacer las exigencias del mercado explican el auge de la infección. En Holanda, por ejemplo, el sistema de cuotas de producción de leche de vaca instaurado en 1984 determinó un incremento de la producción de leche de cabra con la aparición de multitud de explotaciones, muchas de ellas cercanas a zonas urbanas con gran densidad de población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Este fenómeno, consecuencia de decisiones sociopolíticas, está en la raíz de la grave epidemia de fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q observada en Holanda en años recientes, con más de 4.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos documentados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q se presenta de forma esporádica o epidémica. La mayoría de las infecciones son asintomáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Entre las formas clínicas de fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q aguda se reconocen formas neumónicas y formas «tifoídicas», estas más frecuentes, acompañadas de signos de «hepatitis anictérica», con elevación moderada de enzimas hepáticas, que no es sino expresión del carácter sistémico de la infección. La variabilidad clínica depende del área geográfica, del modo de adquisición, de la cuantía del inóculo y, en menor medida, de factores individuales. No se conocen factores microbianos que, con certeza, pudieran determinar las manifestaciones clínicas, y no existen datos que indiquen diferencias en la dotación genética entre los aislamientos de casos agudos y crónicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En el brote epidémico de Holanda, la gran variabilidad clínica no se ha visto asociada con alta clonalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sin embargo, se ha sugerido que <span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">burnetii</span> genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17, productor de plásmido QpH1, podría ser más «virulento» y producir infecciones más graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En España se han detectado al menos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>genotipos diferentes en muestras clínicas y de origen animal, pero sus correlaciones clínicas y pronósticas son por ahora desconocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inespecificidad de la sintomatología y el carácter autolimitado de la infección dificultan el diagnóstico clínico y determinan que muchos casos pasen inadvertidos. En este sentido es interesante resaltar que en el estudio de Raya Cruz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> casi la mitad de los diagnósticos fueron realizados por los autores tras la revisión de las historias clínicas y los estudios serológicos, y muy pocos fueron diagnosticados en el momento del alta hospitalaria. Estamos inclinados a pensar que la fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q, después de más de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de historia en nuestro país, es aún una enfermedad desconocida.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afortunadamente, la fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q aguda es una enfermedad benigna con tendencia espontánea hacia la curación, aunque algunos casos presentan en la convalecencia un sucedáneo de «síndrome de fatiga crónica»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q en embarazadas constituye una situación especial por el riesgo de aborto, parto prematuro y bajo peso del neonato. Por fortuna, no parece existir riesgo de malformaciones congénitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De mayor importancia pronostica es la así llamada fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q crónica, principalmente casos de endocarditis y otras infecciones cardiovasculares. Aunque son enfermedades raras, la mortalidad de la endocarditis causada por <span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">burnetii</span> se sitúa entre el 7 y el 13%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,10</span></a>. Si bien la mayoría de las endocarditis producidas por <span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">burnetii</span> son diagnosticadas mucho tiempo después de infecciones primarias remotas y asintomáticas, es necesario conocer que algunos casos se desarrollan tras un episodio de fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Ello nos da la oportunidad de prevenir su desarrollo con un tratamiento intensivo en esta fase aguda.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de valvulopatía, cirugía valvular, prótesis cardiaca o vascular y aneurismas son factores de riesgo para el desarrollo de fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por esta razón es recomendable que los pacientes con valvulopatías y fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q aguda sean tratados prolongadamente y evaluados mediante ecocardiografía y serología a intervalos de 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llegados a este punto, deberíamos preguntarnos qué novedades nos trae el trabajo de Raya Cruz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Quizás la más importante sea que la fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q es aún poco conocida y sigue siendo infradiagnosticada. Por fortuna la mayoría de las veces la enfermedad es breve y autolimitada, por lo que este hecho podría tener poca importancia pronóstica. Pero el diagnóstico es el cimiento de nuestra actividad clínica diaria sobre el que basamos todas nuestras decisiones y construye la relación con el paciente. El diagnóstico certero de una enfermedad febril diluye el temor, la ansiedad y la incertidumbre ante lo desconocido y permite un manejo sosegado de situaciones estresantes. Creemos que en este sentido es necesario ahondar en el conocimiento de la fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q en nuestro país, en particular entre los médicos de urgencias, médicos de familia y generalistas, que son los primeros consultados por los pacientes febriles.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">burnetii</span> es un patógeno difícil de combatir. Su persistencia en el ambiente extracelular, el escaso inóculo necesario para iniciar la infección y su propagación a decenas de kilómetros por el viento hacen posible la infección de personas sin contacto directo con el ganado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esta es la razón por la que <span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">burnetii</span> se considera útil con arma biológica invalidante aunque de escasa letalidad.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lucha contra la fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q precisa mejorar nuestro conocimiento sobre la epidemiología de la infección, para lo cual es crucial su reconocimiento como enfermedad de declaración obligatoria. El control de la infección en granjas y explotaciones ganaderas necesita un esfuerzo combinado de las autoridades sanitarias, veterinarios y propietarios de las instalaciones. Los intentos de erradicar la infección de las vacadas y rebaños han fracasado, aunque la disminución del número de reses infectadas en una explotación concreta determina menor riesgo de transmisión. Por otra parte, debido a que la infección en los ungulados es generalmente asintomática y que incluso animales seronegativos pueden ser portadores de infección, el cribado serológico de todos los animales no garantiza la erradicación. La limpieza y la desinfección de los establos y la rápida remoción de las placentas y fetos abortados pueden limitar la transmisión. Desde luego, no se debería permitir la entrada de perros ni gatos en estas explotaciones, ni usar estiércol de granjas contaminadas para abonar huertas o jardines.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una vacuna para animales comercializada en España (Coxevax<span class="elsevierStyleSup">®</span>) y constituida con organismos en fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> que debe ser utilizada precozmente antes de que los animales se infecten. La vacunación en humanos presenta algunos problemas. En Australia se ha usado en personas expuestas una vacuna con organismos vivos. Es una vacuna eficaz cuyo principal problema son las reacciones locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El estudio serológico previo es esencial, ya que las personas seropositivas pueden desarrollar abscesos y otras reacciones locales muy intensas. Las vacunas con antígenos de fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y las vacunas acelulares, aunque menos eficaces, podrían ser mejor toleradas y son campo fértil para la investigación. En la actualidad los candidatos a la vacunación serían veterinarios, matarifes y otras personas expuestas por razones profesionales. La posibilidad de desarrollar en el futuro vacunas eficaces y bien toleradas podría permitir su aplicación a personas con alteraciones anatómicas cardiovasculares en un intento de protegerles del riesgo de infección crónica. Hoy por hoy, nuestra capacidad de evitar la fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q crónica, la forma más grave de infección, se limita al pequeño número de casos en los que el diagnóstico de fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q aguda se hace en un paciente con valvulopatía o injertos aórticos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "The First European Communicable Disease Epidemiological Report. Editors: Andrew Amato-Gauci and Andrea Ammon. Stockholm, 7 June 2007. European Centre for Disease Prevention and Control. [consultado 25 Feb 2014]. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 42 | 7 | 49 |
| 2024 Septiembre | 70 | 15 | 85 |
| 2024 Agosto | 58 | 18 | 76 |
| 2024 Julio | 76 | 11 | 87 |
| 2024 Junio | 78 | 19 | 97 |
| 2024 Mayo | 74 | 16 | 90 |
| 2024 Abril | 89 | 20 | 109 |
| 2024 Marzo | 81 | 25 | 106 |
| 2024 Febrero | 62 | 15 | 77 |
| 2024 Enero | 101 | 20 | 121 |
| 2023 Diciembre | 71 | 27 | 98 |
| 2023 Noviembre | 98 | 25 | 123 |
| 2023 Octubre | 155 | 39 | 194 |
| 2023 Septiembre | 88 | 51 | 139 |
| 2023 Agosto | 83 | 1 | 84 |
| 2023 Julio | 136 | 35 | 171 |
| 2023 Junio | 106 | 7 | 113 |
| 2023 Mayo | 119 | 16 | 135 |
| 2023 Abril | 149 | 9 | 158 |
| 2023 Marzo | 321 | 1 | 322 |
| 2023 Febrero | 108 | 9 | 117 |
| 2023 Enero | 79 | 15 | 94 |
| 2022 Diciembre | 66 | 17 | 83 |
| 2022 Noviembre | 95 | 30 | 125 |
| 2022 Octubre | 69 | 15 | 84 |
| 2022 Septiembre | 106 | 17 | 123 |
| 2022 Agosto | 72 | 26 | 98 |
| 2022 Julio | 66 | 15 | 81 |
| 2022 Junio | 71 | 24 | 95 |
| 2022 Mayo | 96 | 12 | 108 |
| 2022 Abril | 122 | 29 | 151 |
| 2022 Marzo | 159 | 18 | 177 |
| 2022 Febrero | 141 | 13 | 154 |
| 2022 Enero | 117 | 16 | 133 |
| 2021 Diciembre | 73 | 12 | 85 |
| 2021 Noviembre | 104 | 34 | 138 |
| 2021 Octubre | 108 | 27 | 135 |
| 2021 Septiembre | 104 | 28 | 132 |
| 2021 Agosto | 97 | 13 | 110 |
| 2021 Julio | 97 | 15 | 112 |
| 2021 Junio | 64 | 16 | 80 |
| 2021 Mayo | 200 | 33 | 233 |
| 2021 Abril | 209 | 36 | 245 |
| 2021 Marzo | 102 | 33 | 135 |
| 2021 Febrero | 83 | 21 | 104 |
| 2021 Enero | 86 | 21 | 107 |
| 2020 Diciembre | 74 | 19 | 93 |
| 2020 Noviembre | 82 | 38 | 120 |
| 2020 Octubre | 74 | 15 | 89 |
| 2020 Septiembre | 49 | 17 | 66 |
| 2020 Agosto | 55 | 23 | 78 |
| 2020 Julio | 76 | 14 | 90 |
| 2020 Junio | 73 | 18 | 91 |
| 2020 Mayo | 103 | 35 | 138 |
| 2020 Abril | 73 | 20 | 93 |
| 2020 Marzo | 89 | 24 | 113 |
| 2020 Febrero | 77 | 30 | 107 |
| 2020 Enero | 77 | 32 | 109 |
| 2019 Diciembre | 98 | 20 | 118 |
| 2019 Noviembre | 81 | 19 | 100 |
| 2019 Octubre | 116 | 29 | 145 |
| 2019 Septiembre | 66 | 10 | 76 |
| 2019 Agosto | 68 | 15 | 83 |
| 2019 Julio | 85 | 30 | 115 |
| 2019 Junio | 128 | 47 | 175 |
| 2019 Mayo | 372 | 127 | 499 |
| 2019 Abril | 164 | 88 | 252 |
| 2019 Marzo | 71 | 12 | 83 |
| 2019 Febrero | 76 | 38 | 114 |
| 2019 Enero | 86 | 12 | 98 |
| 2018 Diciembre | 78 | 22 | 100 |
| 2018 Noviembre | 68 | 23 | 91 |
| 2018 Octubre | 121 | 48 | 169 |
| 2018 Septiembre | 68 | 4 | 72 |
| 2018 Agosto | 56 | 9 | 65 |
| 2018 Julio | 51 | 6 | 57 |
| 2018 Junio | 67 | 5 | 72 |
| 2018 Mayo | 66 | 8 | 74 |
| 2018 Abril | 83 | 6 | 89 |
| 2018 Marzo | 69 | 5 | 74 |
| 2018 Febrero | 52 | 2 | 54 |
| 2018 Enero | 82 | 2 | 84 |
| 2017 Diciembre | 39 | 2 | 41 |
| 2017 Noviembre | 71 | 10 | 81 |
| 2017 Octubre | 90 | 8 | 98 |
| 2017 Septiembre | 53 | 6 | 59 |
| 2017 Agosto | 84 | 6 | 90 |
| 2017 Julio | 75 | 2 | 77 |
| 2017 Junio | 53 | 18 | 71 |
| 2017 Mayo | 92 | 6 | 98 |
| 2017 Abril | 71 | 5 | 76 |
| 2017 Marzo | 87 | 17 | 104 |
| 2017 Febrero | 117 | 4 | 121 |
| 2017 Enero | 60 | 4 | 64 |
| 2016 Diciembre | 42 | 7 | 49 |
| 2016 Noviembre | 120 | 5 | 125 |
| 2016 Octubre | 111 | 9 | 120 |
| 2016 Septiembre | 171 | 15 | 186 |
| 2016 Agosto | 67 | 16 | 83 |
| 2016 Julio | 42 | 4 | 46 |
| 2016 Junio | 67 | 24 | 91 |
| 2016 Mayo | 82 | 20 | 102 |
| 2016 Abril | 50 | 15 | 65 |
| 2016 Marzo | 70 | 12 | 82 |
| 2016 Febrero | 68 | 18 | 86 |
| 2016 Enero | 52 | 21 | 73 |
| 2015 Diciembre | 45 | 11 | 56 |
| 2015 Noviembre | 39 | 9 | 48 |
| 2015 Octubre | 59 | 19 | 78 |
| 2015 Septiembre | 50 | 10 | 60 |
| 2015 Agosto | 30 | 8 | 38 |
| 2015 Julio | 23 | 6 | 29 |
| 2015 Junio | 15 | 3 | 18 |
| 2015 Mayo | 21 | 3 | 24 |
| 2015 Abril | 26 | 10 | 36 |
| 2015 Marzo | 23 | 12 | 35 |
| 2015 Febrero | 29 | 11 | 40 |
| 2015 Enero | 36 | 8 | 44 |
| 2014 Diciembre | 49 | 12 | 61 |
| 2014 Noviembre | 24 | 8 | 32 |
| 2014 Octubre | 33 | 15 | 48 |
| 2014 Septiembre | 32 | 12 | 44 |
| 2014 Agosto | 31 | 13 | 44 |
| 2014 Julio | 49 | 18 | 67 |
| 2014 Junio | 47 | 11 | 58 |
| 2014 Mayo | 54 | 28 | 82 |
| 2014 Abril | 170 | 70 | 240 |
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