Diagnóstico a primera vista
Lesión cutánea esporotricoide en un paciente procedente de una región subtropical de Ecuador
Cutaneous sporotrichoid lesion in a patient from a subtropical region of Ecuador
Manuel Calvopiña Hinojosaa,
, Daniel Romero Alvareza, Hirotomo Katob, Yoshihisa Hashiguchia,c,d
Autor para correspondencia
a Centro de Biomedicina, Universidad Central del Ecuador, Quito, Ecuador
b Laboratory of Parasitology, Department of Disease Control, Graduate School of Veterinary Medicine, Hokkaido University, Hokkaido, Japan
c PROMETEO, Secretaria Nacional de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e Innovación (SENESCYT), Ecuador
d Department of Parasitology, Kochi Medical School, Kochi University, Kochi, Japan
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Acudió a nuestra unidad por presentar 2 úlceras cutáneas, una en el dorso de la mano izquierda seguida de lesiones nodulares a lo largo de la mano, antebrazo y brazo, y la otra en la región axilar derecha. Refiere que las 2 lesiones aparecieron hace 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. Se iniciaron como picaduras de mosquitos y evolucionaron a pápulas pruríticas que posteriormente ulceraron. Concomitantemente aparecieron los nódulos y el dolor en el trayecto linfático del miembro superior izquierdo. Acudió al médico de la localidad, quien prescribió diferentes ciclos de antibióticos, sin respuesta. En ningún momento refiere fiebre. Al examen físico se observó una úlcera en el dorso de la mano izquierda de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, redondeada, con bordes prominentes y eritematosos, no dolorosa, seguida de 9 lesiones nodulares de trayectorias ascendentes en todo el miembro superior izquierdo. Los 2 primeros nódulos, de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro, estaban erosionados y de un color violáceo pero sin ulcerarse; los otros eran palpables, de menor tamaño observados a simple vista, y seguían el trayecto de los vasos linfáticos, sensibles a la palpación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se tomaron muestras de la úlcera de la mano. El frotis coloreado con Diff Quik demostró al microscopio cuerpos redondeados característicos de amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> spp., diagnosticándose así como leishmaniasis cutánea tipo esporotricoide o llamada también «pian bois» por la diseminación a los ganglios linfáticos locales y regionales<span class="elsevierStyleItalic">.</span> En los exámenes histopatológicos con coloraciones de <span class="elsevierStyleItalic">Periodic Acid Schiff</span> (PAS) y Grocott-Gomori no se evidenciaron hongos y fueron negativos para bacilos alcohol-ácido resistentes con la coloración de Ziehl Neelsen. Del papel filtro (FTA card) se extrajo el ADN, y amplificado y secuenciado el citocromo <span class="elsevierStyleItalic">b</span> de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> se identificó como <span class="elsevierStyleItalic">L. (Viannia) guyanensis</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La analítica básica, que incluyó hemograma y fórmula leucocitaria, enzimograma hepático, velocidad de eritrosedimentación y proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva, no presentó alteraciones.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Tratamiento y evolución</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente recibió intramuscularmente 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg Sbv+/kg<span class="elsevierStyleItalic">/</span>día de antimoniato de meglumina (Glucantime<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Aventis Pharma Ltda., Brasil), correspondiéndole 2 ampollas/día, durante 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días continuos. Progresivamente presentó mialgias, artralgias, astenia, sensación de cansancio y sequedad de la boca. A las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de inicio del Glucantime<span class="elsevierStyleSup">®</span> las úlceras —tanto de la axila como de la mano— y los nódulos disminuyeron de tamaño. A las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas las úlceras curaron clínicamente dejando cicatrices hipertróficas; los nódulos linfáticos desaparecieron dejando manchas hiperpigmentadas postinflamatorias. A los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de seguimiento no hay signos de reactivación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Comentario</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leishmaniasis tegumentaria americana es una infección de la piel y mucosas causada por varias especies del protozoario <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>. En las Américas está distribuida desde Texas (EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.) hasta el norte de Argentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En Ecuador está presente en regiones subtropicales y tropicales de la costa del Pacífico, en la Amazonía y en ciertos valles interandinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La forma clínica predominante es la cutánea localizada (LC), siendo su variante ulcerativa la más frecuente. Los casos de recidiva cutis, úlcera de chiclero, diseminada y difusa son poco comunes, al igual que la forma esporotricoide o linfocutánea o «pian bois», que es poco habitual en Ecuador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por tanto, este caso clínico pone de manifiesto que, aunque sea poco habitual, debe considerarse en el diagnóstico diferencial con la esporotricosis linfocutánea <span class="elsevierStyleItalic">(Sporothrix schenkii)</span> y casos de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium marinum</span>, infecciones que coexisten en estas mismas condiciones geográficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,4</span></a>. Característicamente el «pian-bois» se presenta con una o varias lesiones ulcerosas que metastatizan a lo largo de la cadena linfática, produciendo múltiples nódulos que pueden llegar a ulcerarse; la curación espontánea es extremadamente rara y las recaídas son frecuentes. Generalmente el agente causal es <span class="elsevierStyleItalic">L. (<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>.) guyanensis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, como evidenciamos en este caso identificado por amplificación y secuenciación del gen cytocromo <span class="elsevierStyleItalic">b</span>. Se conoce que <span class="elsevierStyleItalic">L. (<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>.) panamensis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L. (L.) amazonensis</span> también producen esta forma clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">L. (<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>.) guyanensis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">L. (<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>.) panamensis</span> prevalecen en la región subtropical del Pacifico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> donde nuestra paciente se infectó. El tratamiento recomendado por el Ministerio de Salud Pública en Ecuador para todas las variantes de LC son los antimoniales pentavalentes en forma sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En nuestra paciente el Glucantime<span class="elsevierStyleSup">®</span> administrado en forma sistémica a dosis estandarizadas resultó efectivo. Un caso de «pian-bois» infectado en Nicaragua, sin identificación de la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>, no curó con Glucantime<span class="elsevierStyleSup">®</span> y cedió al itraconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Es obligatorio el tratamiento sistémico en la forma esporotricoide por cuanto los nódulos podrían ulcerarse, y además porque con <span class="elsevierStyleItalic">L. (<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>.) guyanensis</span> habría el riesgo de metástasis a nasofaringe, llegando a producirse la forma mucocutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Otros fármacos recomendados para <span class="elsevierStyleItalic">L. (<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>.) guyanensis</span> son pentamidina y miltefosina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, que no están disponibles en Ecuador.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, este caso representó una forma clínica rara de leishmaniasis cutánea, con diseminación linfática regional, presente en una región subtropical donde la esporotricosis linfocutánea y las infecciones cutáneas por micobacterias también se diagnostican. Además, confirmamos que esta forma esporotricoide en Ecuador fue causada por <span class="elsevierStyleItalic">L. (<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>.) guyanensis</span> y que cedió al antimoniato de meglumine, sin reactivación posterior.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conflicto de intereses</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Tratamiento y evolución" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 340 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 57632 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesión ulcerativa primaria a la que siguen 2 nódulos prominentes y escarificados en el dorso de la mano izquierda. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 15 | 6 | 21 |
| 2024 Septiembre | 70 | 16 | 86 |
| 2024 Agosto | 35 | 11 | 46 |
| 2024 Julio | 43 | 10 | 53 |
| 2024 Junio | 41 | 14 | 55 |
| 2024 Mayo | 25 | 11 | 36 |
| 2024 Abril | 28 | 30 | 58 |
| 2024 Marzo | 63 | 26 | 89 |
| 2024 Febrero | 57 | 21 | 78 |
| 2024 Enero | 52 | 36 | 88 |
| 2023 Diciembre | 42 | 34 | 76 |
| 2023 Noviembre | 65 | 22 | 87 |
| 2023 Octubre | 115 | 29 | 144 |
| 2023 Septiembre | 45 | 33 | 78 |
| 2023 Agosto | 37 | 10 | 47 |
| 2023 Julio | 70 | 53 | 123 |
| 2023 Junio | 40 | 15 | 55 |
| 2023 Mayo | 77 | 17 | 94 |
| 2023 Abril | 55 | 7 | 62 |
| 2023 Marzo | 61 | 7 | 68 |
| 2023 Febrero | 50 | 23 | 73 |
| 2023 Enero | 58 | 12 | 70 |
| 2022 Diciembre | 31 | 15 | 46 |
| 2022 Noviembre | 82 | 38 | 120 |
| 2022 Octubre | 49 | 10 | 59 |
| 2022 Septiembre | 50 | 23 | 73 |
| 2022 Agosto | 47 | 24 | 71 |
| 2022 Julio | 58 | 10 | 68 |
| 2022 Junio | 61 | 26 | 87 |
| 2022 Mayo | 52 | 19 | 71 |
| 2022 Abril | 80 | 18 | 98 |
| 2022 Marzo | 111 | 32 | 143 |
| 2022 Febrero | 107 | 19 | 126 |
| 2022 Enero | 106 | 35 | 141 |
| 2021 Diciembre | 57 | 22 | 79 |
| 2021 Noviembre | 96 | 12 | 108 |
| 2021 Octubre | 55 | 11 | 66 |
| 2021 Septiembre | 45 | 14 | 59 |
| 2021 Agosto | 42 | 12 | 54 |
| 2021 Julio | 47 | 22 | 69 |
| 2021 Junio | 27 | 18 | 45 |
| 2021 Mayo | 45 | 15 | 60 |
| 2021 Abril | 93 | 40 | 133 |
| 2021 Marzo | 71 | 11 | 82 |
| 2021 Febrero | 50 | 18 | 68 |
| 2021 Enero | 84 | 17 | 101 |
| 2020 Diciembre | 48 | 15 | 63 |
| 2020 Noviembre | 35 | 7 | 42 |
| 2020 Octubre | 35 | 13 | 48 |
| 2020 Septiembre | 45 | 27 | 72 |
| 2020 Agosto | 35 | 16 | 51 |
| 2020 Julio | 31 | 12 | 43 |
| 2020 Junio | 32 | 10 | 42 |
| 2020 Mayo | 47 | 23 | 70 |
| 2020 Abril | 26 | 9 | 35 |
| 2020 Marzo | 57 | 9 | 66 |
| 2020 Febrero | 43 | 12 | 55 |
| 2020 Enero | 51 | 28 | 79 |
| 2019 Diciembre | 76 | 34 | 110 |
| 2019 Noviembre | 44 | 20 | 64 |
| 2019 Octubre | 45 | 22 | 67 |
| 2019 Septiembre | 47 | 17 | 64 |
| 2019 Agosto | 56 | 16 | 72 |
| 2019 Julio | 52 | 32 | 84 |
| 2019 Junio | 133 | 45 | 178 |
| 2019 Mayo | 324 | 99 | 423 |
| 2019 Abril | 110 | 37 | 147 |
| 2019 Marzo | 17 | 10 | 27 |
| 2019 Febrero | 41 | 18 | 59 |
| 2019 Enero | 34 | 14 | 48 |
| 2018 Diciembre | 32 | 17 | 49 |
| 2018 Noviembre | 55 | 19 | 74 |
| 2018 Octubre | 83 | 25 | 108 |
| 2018 Septiembre | 65 | 5 | 70 |
| 2018 Agosto | 27 | 9 | 36 |
| 2018 Julio | 22 | 7 | 29 |
| 2018 Junio | 29 | 8 | 37 |
| 2018 Mayo | 41 | 11 | 52 |
| 2018 Abril | 39 | 7 | 46 |
| 2018 Marzo | 40 | 3 | 43 |
| 2018 Febrero | 32 | 0 | 32 |
| 2018 Enero | 21 | 5 | 26 |
| 2017 Diciembre | 26 | 9 | 35 |
| 2017 Noviembre | 33 | 5 | 38 |
| 2017 Octubre | 48 | 7 | 55 |
| 2017 Septiembre | 22 | 5 | 27 |
| 2017 Agosto | 37 | 14 | 51 |
| 2017 Julio | 36 | 7 | 43 |
| 2017 Junio | 27 | 6 | 33 |
| 2017 Mayo | 37 | 9 | 46 |
| 2017 Abril | 23 | 2 | 25 |
| 2017 Marzo | 34 | 41 | 75 |
| 2017 Febrero | 51 | 6 | 57 |
| 2017 Enero | 32 | 9 | 41 |
| 2016 Diciembre | 48 | 10 | 58 |
| 2016 Noviembre | 75 | 14 | 89 |
| 2016 Octubre | 78 | 27 | 105 |
| 2016 Septiembre | 61 | 8 | 69 |
| 2016 Agosto | 78 | 10 | 88 |
| 2016 Julio | 52 | 4 | 56 |
| 2016 Junio | 62 | 29 | 91 |
| 2016 Mayo | 72 | 40 | 112 |
| 2016 Abril | 49 | 21 | 70 |
| 2016 Marzo | 52 | 17 | 69 |
| 2016 Febrero | 59 | 23 | 82 |
| 2016 Enero | 44 | 15 | 59 |
| 2015 Diciembre | 28 | 10 | 38 |
| 2015 Noviembre | 52 | 9 | 61 |
| 2015 Octubre | 52 | 15 | 67 |
| 2015 Septiembre | 46 | 13 | 59 |
| 2015 Agosto | 86 | 10 | 96 |
| 2015 Julio | 91 | 7 | 98 |
| 2015 Junio | 48 | 3 | 51 |
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| 2015 Abril | 57 | 12 | 69 |
| 2015 Marzo | 70 | 12 | 82 |
| 2015 Febrero | 32 | 10 | 42 |
| 2015 Enero | 29 | 7 | 36 |
| 2014 Diciembre | 32 | 10 | 42 |
| 2014 Noviembre | 26 | 8 | 34 |
| 2014 Octubre | 47 | 13 | 60 |
| 2014 Septiembre | 129 | 34 | 163 |
| 2014 Agosto | 54 | 36 | 90 |
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