Paciente de 63 años que acude a Urgencias por dolor intenso en el muslo derecho. No presentaba fiebre, síndrome seudogripal o pérdida de peso. La analítica es normal. Se observa un hematoma en el crural por rotura fibrilar con extensión a medio muslo. Pasado un mes, la paciente acude al servicio de urgencias por dolor y bloqueo brusco de la rodilla derecha. Ante la persistencia de los síntomas, se valora por el Servicio de Traumatología y se efectúa un estudio gammagráfico óseo y SPECT-TC de rodilla. Las imágenes muestran un derrame articular de rodilla agudo. Se objetiva un hematoma, sin aparente resolución desde hace 5 meses. La TC muestra la presencia de una colección adosada al fémur, sin estructuras sólidas en el interior (fig. 1A).
Evolución
Se ingresa a la paciente para buscar la causa de la cronificación. La analítica reveló una discreta leucocitosis y una ligera elevación de reactantes de fase aguda (PCR: 0,94mg/dl), sin otra anomalía. Se realiza desbridamiento del absceso y artrólisis de la rodilla afectada (fig. 1 B), evidenciándose la salida de un material purulento, que se remite al Laboratorio de Microbiología. A los 9 días, la paciente recibe el alta con una pauta de levofloxacino y rifampicina, a la espera de los resultados microbiológicos.
Se realizó un cultivo bacteriológico, micológico y de micobacterias, en los medios habituales. En la tinción de Gram se observaron abundantes leucocitos de origen mononuclear y ausencia de microorganismos. La PCR de Mycobacterium spp. resultó negativa. Debido a la peculiaridad del caso, se prolongó el tiempo de incubación. Pasados 15 días, se observó el crecimiento de una colonia de aspecto grisáceo (fig. 2). La tinción de Gram mostraba cocobacilos gramvariables. Las pruebas de la catalasa, oxidasa y ureasa resultaron fuertemente positivas. Ante la sospecha de Brucella spp., se remite el aislamiento a un centro de referencia para su identificación. El resultado del Maldi-Tof Vitek MS fue Brucella spp., con un nivel de confianza del 99,9%. Para completar el caso, se realizaron los test serológicos de rosa de Bengala, aglutinación en tubo y Coombs, siendo únicamente positivo este último con un título de 1/1.280 (fig. 3). El aislado mostró sensibilidad a rifampicina, doxiciclina, aminoglucósidos y fluoroquinolonas. El diagnóstico final fue artritis séptica crónica por Brucella spp. Se ajustó la terapia a doxiciclina 100mg/12 h y rifampicina 600mg/24 h. El seguimiento clínico de la paciente mostró informes de mejoría y desaparición del dolor.
Comentarios
El género Brucella está constituido por cocobacilos gramnegativos, pequeños e inmóviles, que actúan como patógenos intracelulares facultativos de crecimiento lento. Produce zoonosis por ingestión o contacto directo con animales infectados o sus fluidos1. Requiere baja dosis infecciosa para su transmisión y muestra facilidad para transmitirse por aerosoles. Por este motivo, ha sido catalogado como agente de bioterrorismo de categoría B por el CDC de los Estados Unidos2-4.
La brucelosis es una enfermedad multisistémica que abarca un gran espectro clínico, caracterizado por fiebre elevada que se manifiesta cíclicamente. No obstante, en la mayoría de los casos, la fase aguda es subclínica y tiende a la cronicidad, produciendo complicaciones como la artritis, la osteomielitis, la endocarditis y una amplia gama de sintomatología que se podría confundir con otras entidades nosológicas5. La falta de antecedentes epidemiológicos, el difícil aislamiento en cultivo, las infecciones asintomáticas y las infecciones crónicas con síntomas atípicos, son causa frecuente de infradiagnóstico6,7.
Su aislamiento en muestras clínicas se considera diagnóstico definitivo, limitado por su baja rentabilidad y el tiempo prolongado de crecimiento. La técnica MALDI-TOF ha mostrado buenos resultados para la identificación de Brucella spp., a partir de cultivos en placa o hemocultivos8. La PCR es una alternativa rápida y segura, ya que permite trabajar con bacterias no viables9. La serología aporta un diagnóstico presuntivo, no obstante, el principal inconveniente son las reacciones cruzadas y en infecciones crónicas, los falsos negativos10. En nuestro caso, solo se positivizó la prueba de Coombs, dado el carácter crónico de la infección.
La paciente fue diagnosticada de artritis séptica en el contexto de una brucelosis crónica. El planteamiento terapéutico fue adecuado, tras identificación del microorganismo. En España, siguen registrándose casos de brucelosis no relacionados con la exposición laboral, a pesar de los controles sanitarios. Es por ello que, en zonas endémicas, debería tenerse en cuenta esta entidad en pacientes con síntomas inespecíficos y sin antecedentes epidemiológicos.
