Leo con interés el artículo «Infección fúngica invasiva pulmonar y celulitis rinofacial con invasión de senos paranasales y fosa orbitaria en paciente inmunodeprimido» y me gustaría agradecer a los autores la descripción de casos de esta índole, ya que su incidencia es baja en nuestro medio y considero que su publicación contribuye a un mejor manejo de estos pacientes1.
Tal y como describen en el artículo, la rinosinusitis fúngica invasiva es una enfermedad potencialmente fatal, con tasas de mortalidad de hasta el 72%, según las series publicadas2. Esta patología se clasifica en tres categorías: granulomatosa, crónica y aguda fulminante. Esta última es la más grave y se presenta de forma prácticamente exclusiva en pacientes inmunodeprimidos3.
Los agentes causales más frecuentes de esta infección son Aspergillus, Rhizopus y Mucor spp., siendo la vía de diseminación mediante inhalación de esporas4. Existen otras presentaciones menos habituales como la conidiobolomicosis por Conidiobolus coronatus presentada en la publicación, donde la invasión de los senos paranasales puede producirse por inhalación o a través del espacio subcutáneo5.
Se tiene que sospechar esta enfermedad en pacientes con síntomas compatibles con rinosinusitis aguda, especialmente si asocian datos clínicos de complicación como edema facial, periorbitario, proptosis, disminución de la agudeza visual o parálisis de pares craneales. En estos casos, y aunque no se describa, es necesaria una exploración endoscópica nasal y la realización de TC cerebral y de senos paranasales. Se debe considerar la resonancia magnética si sospechamos complicaciones orbitarias o intracraneales.
Dado que la evolución puede empeorar rápidamente, como en el paciente descrito, una correcta valoración inicial es fundamental. En estas situaciones, sería recomendable consultar de forma urgente al especialista en Otorrinolaringología para descartar focos de asentamiento del hongo en vía aérea superior, además de pruebas de imagen dirigidas como las anteriormente mencionadas.
En todos los pacientes diagnosticados, o en cualquier paciente con sospecha de sinusitis fúngica invasiva, hay que considerar un desbridamiento endoscópico nasosinusal agresivo urgente, además del tratamiento antifúngico intravenoso y la reversión de la inmunosupresión subyacente6. En la figura 1 se muestra el último caso tratado en nuestro servicio. Se trata de una rinosinusitis fúngica invasiva por Aspergillus welwitschiae, con afectación clival y compromiso orbitario izquierdo, a la que se le realizó un desbridamiento etmoidal y esfenoidal y terapia antifúngica con anfotericina B 10mg/kg/día asociada con posaconazol 300mg/24h. La paciente evolucionó satisfatoriamente tras el tratamiento.
Se ha demostrado que el tratamiento quirúrgico de los senos paranasales precoz mejora la tasa de supervivencia, retrasa la progresión de la enfermedad, reduce la carga fúngica y proporciona una muestra para cultivo y diagnóstico histopatológico7. A pesar de estas medidas, el pronóstico es extremadamente malo si la respuesta inmunitaria del huésped no mejora8. En los casos donde el pronóstico del paciente es pobre debido a su enfermedad de base, y sea preciso un desbridamiento más agresivo que incluya maxilectomía externa o exenteración orbitaria, se debe consensuar de forma multidisciplinar y junto con el paciente la indicación de la intervención.
Cabe destacar la publicación de diversos artículos recientemente que describen un aumento en la incidencia de la sinusitis fúngica invasiva con relación a la enfermedad por SARS-CoV-2 (COVID-19). Hasta el momento la causa predisponente es desconocida. Se considera que varios factores pueden estar implicados, como el aumento del uso de corticoesteroides, antibióticos de amplio espectro o las infecciones nosocomiales. Por otra parte, el aumento de los niveles de ferritina sérica, el daño endotelial y la afección de los islotes pancreáticos en los pacientes con COVID-19 pueden estar también implicados9.
El conocimiento de esta creciente prevalencia de sinusitis fúngica invasiva en nuestro medio, y el manejo adecuado de esta patología, puede ayudar a un diagnóstico y tratamiento temprano, aspectos esenciales para mejorar el pronóstico de estos pacientes.
