Varón de 7 años residente en Tenerife, que no refiere viajes recientes, consulta por presentar cuadro clínico de 3-4 semanas de evolución que se inició con conjuntivitis de ojo derecho y fue tratada a nivel local con colirio (gentamicina, dexametasona y tetrizolina) y, ante la mala evolución, con pomada oftálmica (oxitetraciclina e hidrocortisona). Posteriormente presenta tumefacción preauricular ipsilateral, dura, dolorosa, no adherida a planos profundos, levemente eritematosa (fig. 1) y con adenopatías satélites. La ecografía de la región laterocervical muestra un aumento difuso de la parótida derecha, múltiples adenopatías con aspecto abscesificado y edema de tejidos adyacentes (fig. 2). Se realiza drenaje por eco-PAAF, y cultivo bacteriológico y micobacteriano del aspirado, así como hemocultivo obteniendo cultivos negativos. Asimismo se realiza análisis serológico frente a: Toxoplasma spp., virus Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus, Brucella spp., Coxiella spp., Chlamydia pneumoniae, Borrelia burgdorferi y Bartonella henselae (B. henselae). La serología a B. henselae resultó positiva tanto para IgM como IgG (título 1/256) mediante técnica de inmunofluorescencia indirecta, mostrando un perfil serológico compatible con infección aguda.
Evolución
El paciente recibió tratamiento sintomático, así como amoxicilina/clavulánico (100/12,5mg: 6,2ml/8h) y clindamicina (150mg/8h) durante 4 semanas con remisión completa (fig. 3). Al rehistoriar, nos refieren que tiene 2 gatos con los que juega habitualmente y no recuerda ninguna picadura por insecto, ni arañazo.
Comentario
La enfermedad de arañazo de gato (EAG) es causada por B. henselae y presenta un patrón estacional predominante en otoño e invierno1. Su distribución es cosmopolita aunque la seroprevalencia en la población general difiere de unos países a otros, concretamente en España se observan diferentes tasas entre comunidades: 8,7% en Cataluña2 y 24,7% en Sevilla3. Una de las manifestaciones atípicas más frecuentes de esta enfermedad es el síndrome oculoglandular de Parinaud (SOGP), que ocurre en un 5-10% de los casos y cursa con una conjuntivitis folicular unilateral palpebral no supurativa con un área de reacción local granulomatosa, asociada a linfoadenopatía regional que afecta a los ganglios preauriculares y/o submandibulares. La lesión conjuntival puede involucrar tanto a la superficie palpebral como bulbar, y su ulceración y necrosis es común4,5. Los síntomas típicos incluyen; hiperemia conjuntival, sensación de cuerpo extraño, edema palpebral, epífora y secreción acuosa5.
Se postula que la vía de transmisión en pacientes con SOGP ocurre por contaminación de la conjuntiva con heces infectadas de la pulga Ctenocephalides felis4 tras la inoculación directa o después de frotarse los ojos con manos contaminadas6. Otros posibles agentes infecciosos causantes del mismo síndrome son: Francisella tularensis, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Sporothrix spp. y Chlamydia tracomatis4. El diagnóstico microbiológico se realiza principalmente mediante determinaciones serológicas a partir de la técnica IFI, siendo IgG 1/64 el punto de corte diagnóstico para pacientes con EAG y 1/800 para los casos de endocarditis. Sin embargo, existe la posibilidad de reacciones cruzadas con otras especies (Chlamydia, Coxiella burnetii). La técnica de PCR en tiempo real presentan una mayor especificidad, y es especialmente útil en pacientes con endocarditis por Bartonella spp. en los que solo se dispone de muestra de suero7.
La mayoría de los casos de EAG se resuelven de modo espontáneo, aunque el tratamiento recomendado en la actualidad es la azitromicina ajustada al peso durante 5 días. La alternativa en casos complicados sería la combinación de doxiciclina más rifampicina durante un periodo mínimo de 4 semanas8. Recientemente, también se han descrito casos de abscesos hepáticos tratados simplemente con 5 dosis de azitromicina (500mg/24h durante 5 días)9.
Consideramos que el caso expuesto corresponde con un proceso autolimitado, que recibió tratamiento antibiótico prolongado inadecuado y que realmente mejoró tras drenaje del absceso y tratamiento con AINE. Muestra la importancia de realizar una buena historia clínica que permita la sospecha de bartonelosis en personas que conviven con gatos, aunque como en este caso, el niño asegura no haber sufrido arañazos.
Las manifestaciones de la «enfermedad por arañazo de gato» pueden ser atípicas, consideramos se debe insistir en el cumplimiento de las medidas preventivas como el lavado de manos y la erradicación de ectoparásitos en animales de compañía10.
