Niño de 5 años con agenesia de conducto auditivo externo y malformación de la cadena osicular izquierda, que acude a urgencias por fiebre, empastamiento mandibular izquierdo, dolor preauricular y trismus de 24h de evolución. En la exploración presenta inflamación preauricular y parotídea izquierda, sin objetivarse otorrea en el conducto auditivo externo, el cual termina en un fondo de saco. En la analítica destaca leucocitosis de 15.900/mm3 con 53% neutrófilos, proteína C reactiva (PCR) de 175mg/l y amilasa normal. La ecografía muestra inflamación parotídea sin colecciones. Ante la sospecha de parotiditis aguda se decide ingreso con amoxicilina-clavulánico intravenoso. Tras 4 días de tratamiento presenta mejoría clínica, permanece afebril, se normaliza analítica y es dado de alta con amoxicilina-clavulánico oral hasta completar 10 días.
A los 5 días del alta, estando aún con tratamiento antibiótico, consulta por reaparición de signos inflamatorios en región parotídea izquierda y otorrea purulenta abundante, objetivándose fístula cutánea retroauricular izquierda de reciente aparición (fig. 1). Se realiza tomografía que visualiza absceso parotídeo izquierdo extenso, ocupación de oído medio y externo por material purulento, y fístula comunicante entre absceso parotídeo y piel retroauricular (fig. 2). Se extrae hemocultivo y muestra de exudado ótico, decidiéndose ingreso.
Evolución
Se inicia de nuevo tratamiento con amoxicilina-clavulánico intravenoso con escasa respuesta, por lo que se sustituye por meropenem y se realiza drenaje quirúrgico del absceso.
En el hemocultivo, exudado ótico y material de drenaje se aísla Actinomyces odontolyticus (A. odontolyticus), por lo que se sustituye el meropenem por penicilina intravenosa. Tras una semana de tratamiento aparece dolor y fluctuación en la región preauricular, objetivándose en las pruebas de imagen nuevos abscesos parotídeos y signos radiológicos de mastoiditis izquierda. Se reinterviene para limpieza y desbridamiento, cierre de fístulas, y reconstrucción del oído medio y externo. El tratamiento con penicilina intravenosa se mantiene hasta completar 21 días y, posteriormente, recibe tratamiento ambulatorio con penicilina oral 6 meses, con evolución favorable sin recurrencias.
ComentarioActinomyces sp. es un bacilo grampositivo anaerobio que coloniza habitualmente la orofaringe, el intestino y los tractos genital y urinario. La actinomicosis cervicofacial es la forma clínica más frecuente, representando un 50-60% de los casos1,2. Suele aparecer en adultos con lesiones previas en mucosa oral, infecciones gingivales, caries, extracciones dentales, traumatismos o historia de cirugía reciente1,2. Se presenta habitualmente como celulitis, abscesos o masas perimandibulares y cervicales, muchas veces asociadas con osteomielitis mandibular2,3 y formación de fístulas, siendo muy rara la afectación parotídea4 o del oído medio5. En nuestro caso la infección se asoció a una malformación congénita del oído medio y externo. La presencia de malformaciones de localización cercana ha sido descrita por algunos autores como posible origen de la infección, y debe sospecharse en casos recurrentes que no presenten lesiones orales aparentes3,6.
El diagnóstico definitivo de la actinomicosis se realiza mediante cultivo microbiológico o visualización de la bacteria en muestras histológicas1,2. El aislamiento es difícil, debido a la frecuente administración previa de antibióticos, la coinfección con otras bacterias, por su lento crecimiento o por la toma inadecuada de muestras para cultivo1,2. La especie que con mayor frecuencia causa enfermedad es Actinomyces israelii1,2. A. odontolyticus es poco frecuente2,7, afectando los casos comunicados en población adulta7. Su aislamiento en hemocultivo7 es excepcional, ya que tan solo un 12% de las infecciones por A. odontolyticus comunicadas en la literatura asocian bacteriemia7.
Para la curación de la infección y la prevención de recurrencias es preciso un tratamiento antibiótico prolongado con altas dosis de penicilina durante 6 a 12 meses1,2. Sin embargo, en muchos casos, y a pesar de establecer un tratamiento adecuado, la infección tiende a fistulizar y a extenderse localmente de manera rápida y agresiva1,2 por lo que es necesario un abordaje quirúrgico asociado1,2. Además, en casos como el nuestro, con afectación mastoidea, existe el riesgo de extensión a SNC5, forma clínica con mayor mortalidad2,5.
Por ello, es fundamental establecer una sospecha diagnóstica precoz. Sin embargo, no es habitual considerar la actinomicosis en el diagnóstico diferencial de las infecciones cervicofaciales en niños8 y, tan solo en el 10% de los casos pediátricos, la actinomicosis fue sospechada al establecer el juicio diagnóstico inicial8.
Nuestro caso es excepcional al tratarse de una infección por A. odontolyticus en la edad pediátrica1,6, con bacteriemia asociada, sobre una malformación congénita, y afectando a la parótida y al oído medio. Sin embargo, la evolución clínica es típica de esta bacteria, por lo que es importante considerar la actinomicosis en procesos supurativos crónicos recurrentes cervicofaciales en el niño.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses en relación con el artículo publicado.
